Insured vs. Health Insurer (Premature Claim for Disability Benefits)

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

KK.2013.00034

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter

Gerichtsschreiberin Fonti

Verfügung vom 15. Mai 2014

in Sachen

X.___

Kläger

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation

Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beklagte

1. Am 7. Oktober 2013 reichte X.___ gegen die Swica Gesundheitsorganisation (nachfolgend: Swica) eine „Zivilklage“ ein mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1):

„Es sei der/die Beklagte zu verpflichten, dem/der Klägerin zu bezahlen:

CHF 14‘410.-- nebst 5 % Zins seit 17. September 2013

CHF 103.-- Betreibungskosten in der Betreibung: Y.___

Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. Z.___ des Betreibungsamtes A.___ sei aufzuheben.

Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des/der Beklagten.“

Mit Eingabe vom 28. Januar 2014 (Urk. 5) legte der Versicherte weitere Unterlagen ins Recht (Urk. 6/1-7).

2. Mit Eingabe vom 5. Mai 2014 beantragte die Swica, auf die Klage sei nicht einzutreten, eventuell sei diese abzuweisen (Urk. 11). Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, es fehle einerseits bereits an einer rechtsgenüglichen Begründung der Klage des Versicherten (S. 5 f. Ziff. IV.1). Andererseits sei sodann insbesondere zu berücksichtigen, dass bis anhin über die Versicherungsansprüche des Versicherten aus den beiden bei der Swica bestehenden Krankentaggeldversicherungen SALARIA nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) keine anfechtbare Verfügung erlassen worden sei. Dies liege darin begründet, dass der Versicherte als einzige Reaktion auf das Schreiben der Swica vom 19. August 2013 - mit welchem sie ihm mitteilte, dass er zwischen dem 16. August 2012 und dem 1. April 2013 keinen Lohnausfall erlitten habe, so dass man ihm die Aufhebung des Versicherungsvertrags SALARIA KVG Fix Fr. 110.-- empfehle (vgl. Urk. 11 S. 5 Ziff. 4) - ohne grösseren Verzug eine Betreibung und (nach Eingang des Rechtsvorschlages dagegen) die vorliegende Klage erhoben habe. Richtigerweise hätte der Versicherte allerdings gestützt auf Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) eine anfechtbare Verfügung verlangen müssen, wogegen er Einsprache hätte erheben können. Im Falle eines abweisenden Einspracheentscheides hätte der Versicherte mit Beschwerde ans hiesige Gericht gelangen können, um seine Taggeldansprüche geltend zu machen. Nach Abschluss des vorliegenden Verfahrens werde die Swica das Verwaltungsverfahren korrekt mit einer anfechtbaren Verfügung abschliessen (S. 6 Ziff. 2).

3.

3.1 Da es in der vorliegenden Sache um eine Streitigkeit aus einer Krankentaggeldversicherung nach KVG geht (vgl. Urk. 12/1 sowie Urk. 12/2 S. 9), ist das ATSG anwendbar (Art. 1 Abs. 1 KVG).

Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. Die Einspracheentscheide sind innert angemessener Frist zu erlassen (Abs. 2). Erst gegen den Einspracheentscheid steht die Beschwerde ans Sozialversicherungsgericht offen (Art. 56 Abs. 1 ATSG).

3.2 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

4. Das gerichtliche Beschwerdeverfahren nach KVG erfordert vor der Beschwerdeerhebung das Durchlaufen des Verwaltungsverfahrens. Da vorliegend das Verwaltungsverfahren nicht abgeschlossen ist und bisher weder eine Verfügung noch ein vor Gericht anfechtbarer Einspracheentscheid ergangen ist, ist auf die Eingabe des Versicherten vom 7. Oktober 2013 nicht einzutreten.

Der Einzelrichter verfügt:

1. Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 11 (Beschwerdeantwort)

- SWICA Gesundheitsorganisation

- Bundesamt für Gesundheit

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die Gerichtsschreiberin

Fonti