Insurance Benefit Claim Preclusion and Prescription Ruling
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertFollowing a partial allowance of an appeal by the Federal Supreme Court that remanded the case for further fact-finding and a new decision regarding potential preclusion, the cantonal social insurance court examined the issue of prescription, determining that since the defendant insurance company did not raise the defense of statutory limitation (governed by private law principles from the Code of Obligations because the relevant supplementary insurance law was silent), the original claim from 2006 must be fully upheld based on the Federal Supreme Court's ruling that the contract clause for benefit reduction upon termination was inapplicable due to insufficient notification at the time of contracting, thus ordering the insurer to pay the plaintiff CHF 33,200 plus interest and award legal costs.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 22 Abs. 2 AVB, Art. 22 Abs. 2 nichts, Art. 12 Abs. 2 KVG, Art. 100 Abs. 1 VVG, Art. 142 OR, Art. 46 BGG; Insurance Benefit Claim Preclusion and Prescription Ruling: Gemäss Art. 142 OR darf der Richter die Verjährung nicht von Amtes wegen berücksichtigen. Diese Regel schliesst jedoch die Anwendung der richterlichen Fragepflicht (§ 55 ZPO) beziehungsweise der Untersuchungsmaxime insoweit nicht aus, als das Gericht sich darüber Klarheit verschaffen können muss und darf, ob die Verjährungseinrede erhoben wurde (Frank/Sträuli/Messmer, Kommentar zur zürcherischen Zivilprozessordnung, 3. Auflage, § 55 N 9). Dem wurde mit Entgegennahme der diesbezüglichen Eingabe der Klägerin vom 23. März 2009 (Urk. 3/1) sowie der Aufforderung an die Beklagte, dazu Stellung zu nehmen (Verfügung vom 24. März 2009; Urk. 4), Genüge getan. Die Beklagte verzichtete auf Stellungnahme (Urk. 6).
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KI-generiertCited in the dispositive order (No. 5) to indicate the possibility and procedural basis for filing an appeal to the Federal Supreme Court.
Cited in the dispositive order (No. 5) in conjunction with Art. 90 ff. BGG to establish the jurisdiction for filing an appeal to the Federal Supreme Court.
Cited in the dispositive order (No. 5) to define the suspension periods for the appeal deadline.
Cited in the dispositive order (No. 5) to specify the formal requirements for the appeal brief to the Federal Supreme Court.
Volltext
KK.2009.00012
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretärin Lienhard
Urteil vom 2. Juni 2009
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Advokat Markus Schmid
Rechtsanwälte Schmid Hofer
Lange Gasse 90, 4052 Basel
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
Mit Urteil vom 27. Juni 2008 (Prozess-Nr. KK.2007.00002; Urk. 2/17) wies das hiesige Gericht die Klage von X.___ gegen die Helsana Zusatzversicherungen AG vom 29. Dezember 2006 (Urk. 2/1) ab. Die dagegen am 15. September 2008 beim Bundesgericht erhobene Beschwerde hiess dieses am 28. Januar 2009 teilweise gut, indem es das angefochtene Urteil aufhob und die Sache zur Ergänzung des Sachverhalts und zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurückwies (Urk. 2/21 = Urk. 1).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Das Bundesgericht hielt im Urteil vom 28. Januar 2009 fest, die globale Übernahme der Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB), Ausgabe 2002 (Urk. 2/2/5) genüge nicht, um die in Art. 22 Abs. 2 AVB vorgesehene Kürzung der Leistungen bei Kündigung des Vertrages zur Anwendung kommen zu lassen. Dass die Klägerin bei Vertragsschluss auf diese Klausel speziell hingewiesen worden wäre, sei nicht festgestellt. Daher könne die Beklagte aus Art. 22 Abs. 2 nichts zu ihren Gunsten ableiten, und es könne offen bleiben, ob die Bestimmung hinreichend klar und überhaupt zulässig sei (Urk. 1 Erw. 1.5).
Dementsprechend erweise sich die Beschwerde als begründet. Das hiesige Gericht wurde jedoch angewiesen, die Frage der Verjährung zu prüfen, den Sachverhalt diesbezüglich zu ergänzen und über den Umfang des Anspruchs der Klägerin zu entscheiden (Urk. 1 Erw. 2).
2. Gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die daraus herrührende Streitigkeit ist daher zivil- und vermögensrechtlich (BGE 124 III 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG; in der ab 1. Januar 2006 gültigen Fassung; bis 31. Dezember 2005: Art. 47 Abs. 2) für das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung von Bundesrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren sowie die Untersuchungsmaxime vorschreibt. Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist im Kanton Zürich das hiesige Gericht sachlich zuständig (§ 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind dem Privatrecht zuzuordnen (BGE 124 III 46 Erw. 1a). Das Vertragsrecht wird zur Hauptsache durch das Schweizerische Obligationenrecht (OR) geregelt. Das OR gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).
Bezüglich der Frage der Verjährungseinrede enthält das VVG keine einschlägige Bestimmung, weshalb das OR zur Anwendung kommt.
3. Gemäss Art. 142 OR darf der Richter die Verjährung nicht von Amtes wegen berücksichtigen. Diese Regel schliesst jedoch die Anwendung der richterlichen Fragepflicht (§ 55 ZPO) beziehungsweise der Untersuchungsmaxime insoweit nicht aus, als das Gericht sich darüber Klarheit verschaffen können muss und darf, ob die Verjährungseinrede erhoben wurde (Frank/Sträuli/Messmer, Kommentar zur zürcherischen Zivilprozessordnung, 3. Auflage, § 55 N 9). Dem wurde mit Entgegennahme der diesbezüglichen Eingabe der Klägerin vom 23. März 2009 (Urk. 3/1) sowie der Aufforderung an die Beklagte, dazu Stellung zu nehmen (Verfügung vom 24. März 2009; Urk. 4), Genüge getan. Die Beklagte verzichtete auf Stellungnahme (Urk. 6).
Die Einrede der Verjährung wurde somit nicht erhoben. Weitere Abklärungen sind nicht vorzunehmen.
4.
4.1 Gestützt auf das Urteil des Bundesgerichts vom 28. Januar 2009 ist die Klage vom 29. Dezember 2006 vollumfänglich gutzuheissen. Die Beklagte ist zu verpflichten, der Klägerin Fr. 33'200.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 1. Januar 2005 zu bezahlen.
4.2 Ausgangs- und antragsgemäss ist die Beklagte zu verpflichten, der obsiegendenen Klägerin eine Prozessentschädigung auszurichten. Diese ist nach § 34 GSVGer ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Mass des Obsiegens dem Zeitaufwand und den Barauslagen zu bemessen und beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- auf Fr. 2'500.-- (inkl. MWSt und Barauslagen) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutgeheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Fr. 33'200.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 1. Januar 2005 zu bezahlen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Helsana Versicherungen AG wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Advokat Markus Schmid unter Beilage einer Kopie von Urk. 6
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt für Privatversicherungen
5. Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).