Insurer Denied Accident Benefits Due to Pre-existing Total Incapacity

KK.2004.00012

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter

Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt

Urteil vom 4. Januar 2005

in Sachen

N.___

Kläger

vertreten durch Rechtsanwältin Doris Affentranger-Brunner

Bergstrasse 4,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beklagte

Sachverhalt:

1. N.___, geboren 1948, verfügt bei der SWICA Krankenversicherung AG über eine Krankentaggeldversicherung VVG von Fr. 200.-- ab 91. Tag sowie über eine Unfalltaggeldversicherung von Fr. 100.-- ab 3. Tag, von Fr. 50.-- ab 8. Tag und von Fr. 50.-- ab 31. Tag (Urk. 6/12). Seit 12. Januar 2004 ist der Versicherte krankheitsbedingt arbeitsunfähig (Urk. 19/1). Am 24. Februar 2004 rutschte der Versicherte auf Glatteis aus und verletzte sich das rechte Handgelenk und die rechte Schulter (Urk. 6/6).

Am 17. März 2004 lehnte die SWICA Krankenversicherung AG Taggelder für den erlittenen Unfall vom 24. Februar 2004 ab, da seit 12. Januar 2004 eine bleibende krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vorliege, somit eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vorbestanden habe (Urk. 6/3).

2. Am 8. Mai 2004 erhob der Versicherte Klage und beantragte sinngemäss die Ausrichtung eines Unfalltaggelds (Urk. 1). Mit Klageantwort vom 7. Juni 2004 beantragte die SWICA Krankenversicherung AG die Abweisung der Klage (Urk. 5). Am 24. Juni 2004 wurde zu einer Referentenaudienz mit persönlicher Befragung des Klägers vorgeladen (Urk. 7). Mit Verfügung vom 27. September 2004 wurde die Ladung für die am 24. Juni 2004 angesetzten Verhandlung vom 4. Oktober 2004 abgenommen und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet, da die SWICA Krankenversicherung AG ein Verschiebungsgesuch gestellt hatte und der Versicherte zwischenzeitlich anwaltlich vertreten war (Urk. 16). In der Replik vom 28. Oktober 2004 hielt der Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Doris Affentranger-Brunner, an seinen Anträgen fest (Urk. 18). Die SWICA Krankenversicherungen AG beantragte in der Duplik vom 8. November 2004 weiterhin die Abweisung der Klage (Urk. 22) Am 16. November 2004 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 23).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1. Der Kläger macht eine Forderung von insgesamt Fr. 12'709.50 geltend, nämlich Unfalltaggelder im Betrag von Fr. 5'362.50 und Krankentaggelder im Betrag von Fr. 7'347.-- (vgl. Urk. 18 S. 7 f.). Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.

2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige Ansprüche darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsätze von Art. 47 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) zu regeln haben. Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zuständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

2.2 Gemäss Versicherungspolice vom 17. Oktober 2003 sind für die Taggeldversicherung des Klägers die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) 2002, massgebend (Urk. 6/12). Nach Art. 1 Abs. 1 der massgebenden Zusatzbedingungen (ZB) für die Taggeldversicherung SALARIA VVG, Ausgabe 2002 (nachfolgend ZB SALARIA; Urk. 6/13), bilden Grundlagen der Taggeldversicherung die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Zusatzbedingungen sowie die Bestimmungen in Police und allfällige Nachträge. Die zur Diskussion stehende Taggeldversicherung untersteht dem VVG (Art. 1 Abs. 2 ZB SALARIA). Sie ist daher als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung zu qualifizieren. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ist demnach für die Beurteilung der vorliegenden Klage sachlich zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ist ebenfalls gegeben, da Art. 29 Abs. 2 der ZB SALARIA für Klagen gegen den Versicherer neben dem gesetzlichen Gerichtstand des Sitzes des Versicherers (Art. 3 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über den Gerichtsstand in Zivilsachen, GestG, gültig ab Anfang 2001) den Wahlgerichtstand des Wohnortes der versicherten Person vorsieht.

3.

3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Kläger Anspruch auf Ausrichtung eines Unfalltaggelds hat.

3.2 Der Anspruch auf Versicherungsleistungen entsteht, wenn sich die versicherte Gefahr am versicherten Gegenstand verwirklicht, wenn also die versicherte Person einen gedeckten Unfall erleidet, wenn der gegen Haftpflicht Versicherte aus einem Ereignis für den Schaden eines Dritten haftbar wird und so weiter (Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Auflage, Bern 1995, S. 327). Der Versicherungsfall "Krankheit" umfasst die Gesundheitsstörung einerseits und die Arbeitsunfähigkeit andererseits. Als Krankheit gilt jede Gesundheitsstörung, welche die versicherte Person unfreiwillig erleidet, kein Unfall oder keine Unfallfolge ist und ärztlich bestätigt wird (Art. 3 Abs. 1 ZB SALARIA). Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen ganz oder teilweise ausser Stande ist, ihren Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben (Art. 9 ZB SALARIA). Anspruch auf Taggeldleistungen besteht nach ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ZB SALARIA).

Sofern ein Unfall-Taggeld vereinbart wurde, gewährt die Beklagte auch Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Unfällen. Der Versicherungsfall "Unfall" umfasst das Unfallereignis einerseits, das bestimmte Merkmale aufweisen muss, und die Arbeitsunfähigkeit andererseits, die durch das Unfallereignis verursacht wird (Art. 28 Abs. 1 und Abs. 2 ZB SALARIA).

3.3 Bei der Beurteilung von Versicherungsfällen spielt der Kausalzusammenhang, die Kausalität, eine bedeutende Rolle. Dabei gilt - wie allgemein im Privatrecht - die Lehre von der adäquaten Kausalität (vgl. Maurer, a.a.O, S. 332). Adäquater Kausalzusammenhang ist gegeben, wenn die Ursache nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und den Erfahrungen des Lebens den eingetretenen Schaden objektiv begünstigt hat. Die Handlung muss nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge generell geeignet sein, eine derartige Folge herbeizuführen (Honsell, Schweizerisches Haftpflichtrecht, 3. Auflage, Zürich 2000, S. 32).

Überholende Kausalität liegt vor, wenn eine Ursache, die zum Schaden führen würde, ihre Wirkungen nicht entfaltet, weil vor Eintritt der Wirkung der Schaden von einer anderen Ursache hervorgerufen wird. Die nicht zum Zuge kommende Ursache nennt man auch Reserveursache. Grundsätzlich bleibt eine überholende Kausalität unberücksichtigt. Nach Eintritt des Schadens ist die Reserveursache nicht mehr zu berücksichtigen (vgl. zum Ganzen: Honsell, a.a.O., S. 40).

4.

4.1 Dr. med. A.___, Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 9. März 2004 zuhanden der Beklagten die Diagnose einer Osteochondrose mit foramineller Stenose C6 links und neurologischer Ausfälle ab 12. Januar 2004 und eines Sturzes auf Glatteis auf die rechte Schulter und die rechte Hand mit Handgelenksdistorsion ab 24. Februar 2004. Bezüglich der HWS-Stenose sei unter Physiotherapie und NASR eine Besserung und ein Nachlassen der neurologischen Defizite eingetreten. Hinsichtlich des Unfalls seien separate Physiotherapien erfolgt und Analgetika verschrieben worden.

Der Kläger sei seit 12. Januar 2004 krankheitsbedingt 75 % und unfallbedingt seit dem 24. Februar 2004 ebenfalls 75 % arbeitsunfähig. Eine Aufteilung der Arbeitsunfähigkeit nach den einzelnen Leiden sei nicht möglich. Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit werde schneller abgebaut werden können, so dass dann nur noch eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vorliege (Urk. 6/4).

4.2 Bei der Würdigung des Berichts von Dr. A.___ fällt ins Gewicht, dass er auf allseitigen Untersuchungen beruht und für die streitige Belange, namentlich der Frage der aktuellen Arbeitsunfähigkeit des Klägers umfassend ist. Die vom Kläger geklagten Beschwerden wurden wiedergegeben und berücksichtigt. Die Abgrenzung zwischen krankheitsbedingter und unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit geht unmissverständlich und klar hervor. Der Bericht erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c) vollumfänglich, so dass darauf abzustellen ist. Weitere medizinische Abklärungen erübrigen sich, da der rechtserhebliche Sachverhalt umfassend abgeklärt und der Bericht von Dr. A.___ eine hinreichende und schlüssige Beurteilung der krankheits- und unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit erlaubt.

4.3 Aufgrund des Berichts von Dr. A.___ steht damit fest, dass der Kläger sowohl vor dem Ereignis vom 24. Februar 2004 als auch danach krankheitsbedingt 75 % arbeitsunfähig war. Wohl erlitt der Kläger am 24. Februar 2004 einen Unfall. Dieses Ereignis wirkte sich auf die Arbeitsfähigkeit jedoch nicht aus, denn die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 75 % war bereits zuvor eingetreten und der Unfall verursachte keine zusätzliche Arbeitsunfähigkeit. Unerheblich ist daher, ob aufgrund des Unfalls vom 24. Februar 2004 eine separate Physiotherapie angeordnet und durchgeführt wurde. Der Kläger kann auch aus Art. 5 Abs. 3 ZB SALARIA, Ausgabe 1999, nichts zu seinen Gunsten ableiten, denn eine Teilkausalität der Krankheit fällt nicht in Betracht. Die Arbeitsunfähigkeit wurde durch die bleibende Krankheit verursacht und durch den Unfall nicht zusätzlich beeinflusst (vgl. vorstehend Erw. 3.3 zur überholenden Kausalität). Damit muss sich die Beklagte auch nicht die Unklarheitenregel entgegenhalten lassen, denn es liegt nicht eine unklare Bestimmung vor, vielmehr ist vorliegend die Frage nach der Kausalität zu prüfen. Es muss die Kausalität zwischen Unfall und Arbeitsunfähigkeit gegeben sein. Die Krankheit führte erwiesenermassen zu einer Arbeitsunfähigkeit von 75 %, und zwar alleine und bleibend, unabhängig vom Ereignis vom 24. Februar 2004.

5.

5.1 Schliesslich ist zwischen den Parteien umstritten, ob eine Schaden- oder Summenversicherung vereinbart wurde. Der Kläger macht gestützt auf die ZB SALARIA, Ausgabe 1999, eine Summenversicherung geltend (Urk. 18 S. 7 ff.). Die Beklagte ist der Auffassung, dass eine Schadenversicherung vorliege und nur der entstandene und nachgewiesene Lohn- und Erwerbsausfall versichert sei (Urk. 22 S. 3 Ziff. 7).

5.2 Die Taggeldversicherung SALARIA ist gemäss Police, gültig ab 1. Januar 2004, als Erwerbsausfallversicherung beschrieben (Urk. 6/12). Gestützt auf die massgebenden ZB SALARIA, Ausgabe 2002 (Urk. 6/13), besteht gemäss Art. 8 Abs. 1 Anspruch auf Taggeld ab Eintritt der Arbeitsunfähigkeit entsprechend dem entstandenen und nachgewiesenen Lohnausfall. Die Beklagte bezahlt den entstandenen und nachgewiesenen Lohn- und Erwerbsausfall bis maximal zur Höhe des versicherten Taggeldes (Art. 2 Abs. 1). Gestützt auf die eindeutige Umschreibung in der Police und den zugehörenden ZB liegt eine Schadenversicherung für Lohn- und Erwerbsausfall vor und keine Summenversicherung, bei der die Versicherungsleistungen ohne weiteres bei Eintritt des Krankheitsfalles geschuldet sind.

Zu keinem anderen Ergebnis führt die Anwendung der ZB SALARIA, Ausgabe 1999, denn nach Art. 5 Abs. 1 und Art. 7 Abs. 1 besteht Anspruch auf Taggeld ab Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, die einen Lohn- und Erwerbsausfall zur Folge hat, und bezahlt die Beklagte den entstandenen und nachgewiesenen Lohn- und Erwerbsausfall in der Höhe des versicherten Taggeldes. Damit liegt ebenfalls eine Erwerbsausfallversicherung vor, liegen doch übereinstimmende Bestimmungen in den ZB SALARIA vor. Für die Beurteilung der Frage, ob eine Summen- oder eine Schadenversicherung vorliegt, ist daher nicht entscheidend, welche ZB anwendbar sind.

Entgegen der Ansicht des Klägers (vgl. Urk. 18 S. 9) ist sodann nicht bestritten, dass er einen Lohnausfall erlitten hat. Schliesslich wurde das von der Beklagten angenommene Taggeld betraglich nicht bestritten, weshalb von dessen Richtigkeit auszugehen ist. Die übrigen Vorbringen des Klägers vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern.

Dies führt zur Abweisung der Klage.

6. Die Beklagte hat für den Fall des Obsiegens den Antrag auf Ausrichtung einer Prozessentschädigung gestellt (Urk. 5 S. 1). Gemäss § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) haben die Parteien auf Antrag nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen steht dieser Anspruch gemäss § 34 Abs. 2 GSVGer in der Regel nicht zu. Da die Versicherer im Bereich der Zusatzversicherungen aber nicht als Verwaltungsorgane tätig sind (RKUV 1998 KV Nr. 37 S. 318), erfüllen sie in diesem Bereich keine öffentlichrechtlichen Aufgaben. In Abweichung von der Regel gemäss § 34 Abs. 2 GSVGer steht ihnen daher auch in diesen Prozessen auf Antrag eine nach § 34 Abs. 1 GSVGer in Verbindung mit § 9 Abs. 1 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen zu bemessende Prozessentschädigung zu. Anspruch auf Prozessentschädigung haben nach der Praxis aber nur vertretene Parteien, es sei denn, es liegen kumulativ besondere Voraussetzungen vor (BGE 110 V 134 f. Erw. 4d). Diese Rechtsprechung hat auch für die nicht extern vertretene Beklagte zu gelten. Da vorliegend nicht von einem besonders hohen Aufwand auszugehen ist, der den Rahmen dessen übersteigt, was vom internen Rechtsdienst einer Versicherung üblicher- und zumutbarerweise verlangt werden kann, fehlt es an den Voraussetzungen für eine Prozessentschädigung, weshalb dem diesbezüglichen Antrag der obsiegenden Beklagten nicht stattzugeben ist (Urteil des Bundesgerichts vom 7. Mai 1998, 5C.192/1997, nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 III 229).

Der Einzelrichter erkennt:

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Doris Affentranger-Brunner

- SWICA Krankenversicherung AG

- Bundesamt für Privatversicherungen

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne von Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (OG) durch eine dem Art. 55 OG entsprechend Eingabe Berufung gemäss Art. 50 OG an das Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.