Insurer Appeal Regarding Retroactive Disability Coverage for Congenital Malformation

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2015.00523

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Naef

Urteil vom 30. September 2015

in Sachen

Sanitas Grundversicherungen AG

Hauptsitz

Jägergasse 3, 8004 Zürich

Beschwerdeführerin

Zustelladresse: Sanitas

Rechtsdienst Versicherungsrecht

Postfach 2010, 8021 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 13. April 2015 die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 412 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen von X.___ für die Zeit vom 12. Dezember 2013 bis am 31. Dezember 2023 übernommen hat (Urk. 2),

nach Einsicht in die Beschwerde vom 11. Mai 2015, mit welcher die Sanitas Grundversicherungen AG, die obligatorische Krankenpflegeversicherung des Versicherten, die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Übernahme der Kosten der medizinischen Massnahmen durch die Beschwerdegegnerin ab dem 15. Dezember 2004, mindestens aber ab dem 10. Mai 2005 beantragt hat (Urk. 1),

nach Einsicht in die Verfügung vom 20. Juli 2015, mit welcher die Beschwerdegegnerin die angefochtene Verfügung vom 13. April 2015 wiedererwägungsweise aufgehoben und festgehalten hat, dass weitere Abklärungen notwendig seien, um den Anspruch auf medizinische Massnahmen abschliessend zu klären (Urk. 8), sowie in die Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 21. Juli 2015, in welcher diese beantragte, die Beschwerde als gegenstandslos geworden abzuschreiben (Urk. 9),

und nach Einsicht in die Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 27. Juli 2015, in welcher diese sich mit einer Rückweisung an die IV-Stelle zur weiteren Sachverhaltsabklärung einverstanden erklärte (Urk. 13),

in Erwägung,

dass die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 11. Mai 2015 unter anderem geltend macht, die Diagnose eines unklaren Dysmorphiesyndroms mit Ptose und Blepharophimose beidseits sei bereits im Mai 2005 gestellt worden und das Gesuch vom 12. Dezember 2014 sei daher von der Anmeldung des Versicherten vom 15. Dezember 2004 oder vom 10. Mai 2005 miterfasst (Urk. 1 S. 5-6)

dass die IV-Stelle in der Vernehmlassung vom 21. Juli 2015 ausführte, sie habe im Rahmen des Beschwerdeverfahrens gestützt auf eine ausführliche Stellungnahme ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) festgestellt, dass weitere medizinische Abklärungen notwendig seien und aktuell keine abschliessende Beurteilung über den Anspruch auf Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 412 möglich sei (Urk. 9),

dass Dr. med. Y.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, vom RAD in seiner Stellungnahme vom 30. Juni 2015 festhielt, dass zur abschliessenden Einschätzung, ob es sich bei der in Frage stehenden Ptose um eine kongentiale oder erworbene Ptose handle, die Prüfung von weiteren Arztberichten ratsam sei (Urk. 10),

dass die IV-Stelle weitere Abklärungen vornehmen will (Urk. 9) und die Beschwerdeführerin sich damit einverstanden erklärt hat (Urk. 13),

dass die IV-Stelle zwar eine Abschreibung infolge Gegenstandslosigkeit beantragt hat (Urk. 9), jedoch keine Gegenstandslosigkeit vorliegt, da die wiedererwägungsweise Aufhebung der angefochtenen Verfügung (Urk. 10) nicht dem Hauptantrag der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten der medizinischen Massnahmen durch die Beschwerdegegnerin ab dem 15. Dezember 2004, mindestens aber ab dem 10. Mai 2005 (Urk. 1) entspricht (vgl. Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Kommentar, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2009, S. 216),

dass die Beschwerde daher in dem Sinne gutzuheissen ist, dass die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhalts und zur anschliessend neuen Entscheidung über die Übernahme von medizinischen Massnahmen an die IV-Stelle zurückzuweisen ist,

dass die Kosten des Verfahrens im Rahmen der gesetzlichen Vorgabe nach Art. 69 Abs. 1bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung auf Fr. 400.-- anzusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind,

dass dieser Entscheid auch dem Versicherten respektive seiner gesetzlichen Vertretung mitzuteilen ist,

erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach ergänzender Abklärung des Sachverhalts, neu verfüge.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Sanitas

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage eines Doppels von Urk. 13

- Bundesamt für Sozialversicherungen

- X.___

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigNaef