Child's Claim for Congenital Disorder Medical Benefits Denied

Versicherungsgericht

4. Kammer

VBE.2022.386 / pm / fi Art. 84

Urteil vom 13. Juli 2023

Besetzung Oberrichter Roth, Präsident Oberrichterin Fischer Oberrichterin Merkofer Gerichtsschreiber Meier

Beschwerde- A._____ führer gesetzlich vertreten durch B._____

Beschwerde- SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau gegnerin

Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein; medizinische Massnahmen (Verfügung vom 20. September 2022)

Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:

1. Der 2014 geborene Beschwerdeführer wurde im Juli 2014 durch seine Mutter zum Bezug von Leistungen ("Medizinische Massnahmen, z.B. Geburtsgebrechen") der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) angemeldet. Mit Mitteilung vom 14. August 2014 erteilte die Beschwerdegegnerin Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gemäss (bis 31. Dezember 2021 in Kraft gestandener) Ziff. 497 GgV-Anhang (Schwere respiratorische Adaptationsstörungen […]). Im Rahmen der zusätzlich erfolgten Abklärungen prüfte die Beschwerdegegnerin sodann einen Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit einem allfällig vorliegenden Geburtsgebrechen im Sinne von (seit 1. Januar 2022 in Kraft stehender) Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang (Angeborene Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung […]). Nach Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) und nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren verneinte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom

20. September 2022 einen solchen Anspruch.

2. 2.1. Dagegen erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 17. Oktober 2022 fristgerecht Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und Kostengutsprache für medizinische Massnahmen.

2.2. Mit Vernehmlassung vom 28. November 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.

2.3. Am 9. Dezember 2022 nahm der Beschwerdeführer erneut Stellung.

Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Streitig und zu prüfen ist die Rechtmässigkeit der Verfügung vom 20. September 2022 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 39).

2. 2.1. Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht

auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind.

2.2. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Gemäss Abs. 2 werden medizinische Massnahmen nach Absatz 1 für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie präund perinatal aufgetretener Leiden gewährt, wenn sie (nebst weiteren Voraussetzungen) fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a).

3. 3.1. Ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang liegt vor bei angeborenen Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung mit kumulativem Nachweis von Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, Störungen des Antriebs, Störungen des Erfassens (perzeptive Funktionen), Störungen der Konzentrationsfähigkeit sowie Störungen der Merkfähigkeit. Die Diagnosestellung und der Beginn der Behandlung müssen vor der Vollendung des 9. Lebensjahres erfolgt sein.

3.2. Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit Ziff. 404 GgV- EDI-Anhang mit der Begründung, es liege kein Geburtsgebrechen gemäss besagter Ziffer vor. Dabei stützte sie sich auf die Beurteilung der RAD-Ärztin Dr. med. C., Fachärztin für Kinderund Jugendpsychiatrie und - psychotherapie. Diese führte in ihrem Bericht vom 20. Juni 2022 aus, der Beschwerdeführer habe sich aufgrund erlebter häuslicher Gewalt des Vaters gegenüber der Mutter von Juni 2019 bis November 2021 in der Praxis von Dr. med. D., Facharzt für Kinderund Jugendpsychiatrie und - psychotherapie, in Behandlung befunden. Er sei durch die Erlebnisse traumatisiert. Ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang liege nicht vor (VB 27 S. 2). Dieser Einschätzung kann ohne Weiteres gefolgt werden, denn eine entsprechende Diagnose wurde in keinen der aktenkundigen fachärztlich-medizinischen Unterlagen gestellt. Dr. med. D. ging in seinem Bericht vom 18. Mai 2022 zwar davon aus, es liege ein Geburtsgebrechen gemäss GgV-EDI vor, dieses sei aufgrund der erlebten Traumata (interpersonelle Gewalt) aber nicht sicher abgrenzbar (VB 23

S. 5). Zwar diagnostizierte er eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) sowie eine motorische Entwicklungsstörung (grobund feinmotorisch; ICD-10 F94.1), dabei handelt es sich indes nicht um angeborene Störungen gemäss Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang (vgl. E. 3.1.). Es sind auch

den übrigen medizinischen Akten keine Anhaltspunkte zu entnehmen, wonach der Beschwerdeführer an einem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang leiden würde. Vor diesem Hintergrund hat die Beschwerdegegnerin einen Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang mit Verfügung vom 20. September 2022 zu Recht verneint.

4. 4.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen.

4.2. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensausgang dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.

4.3. Dem Beschwerdeführer steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozialversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu.

Das Versicherungsgericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Aarau, 13. Juli 2023

Versicherungsgericht des Kantons Aargau

4. Kammer Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Roth Meier