Health Insurer Reimbursement Decision Overturned Due to Lack of Clarity

Versicherungsgericht

3. Kammer

VBE.2020.140 / gh / fi

Art. 161

Urteil vom 14. September 2020

Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Peterhans Gerichtsschreiber Hüni

Beschwerde- A.________ führerin 1

Beschwerde- B. ________ führer 2

Beschwerde- C. ________ führer 3 1, 2 und 3 vertreten durch D.________

Beschwerde- Z. ________ gegnerin

Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG-Prämienverbilligung (Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020)

Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:

1. 1.1. Die [...] geborene Beschwerdeführerin 1 und der [...] geborene Beschwerdeführer 2 sind verheiratet und Eltern des [...] geborenen Beschwerdeführers 3. In den Jahren 2017, 2018 und 2019 bezogen sie teilweise Prämienverbilligungen in unterschiedlicher Höhe.

1.2. Mit Mutationsmeldung vom 18. Juli 2019 wurde der Beschwerdegegnerin gemeldet, dass die Ergänzungsleistungen der Eltern per Ende Juni 2019 eingestellt würden. Weiter erlangte die Beschwerdegegnerin Kenntnis davon, dass der Sohn gemäss Steuerveranlagung 2017 ein höheres Einkommen erzielt hatte, als bisher bekannt war. In der Folge erliess die Beschwerdegegnerin im Zeitraum von 23. August bis 13. November 2019 vierzehn Verfügungen und berechnete damit jeweils den Prämienverbilligungsanspruch der Beschwerdeführenden in den Bezugsjahren 2017, 2018, 2019 und 2020 neu. Letztmals am 13. November 2019 erliess die Beschwerdegegnerin fünf Verfügungen, davon drei betreffend den Prämienverbilligungsanspruch des Sohnes (allein) in den Jahren 2017, 2018 und 2019, und zwei betreffend den Prämienverbilligungsanspruch der Eltern gemeinsam ab Juli 2019 sowie im Jahr 2020.

1.3. Gegen die "Verfügung Prämienverbilligung" erhoben die Beschwerdeführenden am 25. November 2019 (Eingangsdatum bei der Beschwerdegegnerin: 28. November 2019) Einsprache. Die Beschwerdegegnerin wies diese mit Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020 ab.

2. 2.1. Gegen diesen Einspracheentscheid erhoben die Beschwerdeführenden am 9. März 2020 (Eingangsdatum: 16. März 2020) fristgerecht Beschwerde und beantragten sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheides oder den Erlass der geltend gemachten Rückforderungen.

2.2. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 7. Mai 2020 die Abweisung der Beschwerde.

Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. [...]

2. [...]

3. 3.1. Mit Verfügung vom 13. November 2019 berechnete die Beschwerdegegnerin den Prämienverbilligungsanspruch des Beschwerdeführers 3 im Jahr 2017 gestützt auf seine Steuerveranlagung 2017 neu und gab am Schluss der Verfügung, nach den Rechtsmittelbelehrungen, unter dem Titel "Folgen der Verletzung der Meldepflicht" an, zu Unrecht bezogene Prämienverbilligungen seien zurückzuerstatten (VB3 50 ff.). Diese Verfügung bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020, wo sie ausführte, dass der Beschwerdeführer 3 seine Meldepflicht verletzt habe, dass zu Unrecht bezogene Prämienverbilligungsbeiträge zurückerstattet werden müssten, dass die einjährige Verwirkungsfrist gemäss § 37 Abs. 2 KVGG nicht zum Tragen komme, und dass ein Erlass der Rückforderung gesetzlich nicht vorgesehen sei. Offenbar geht die Beschwerdegegnerin somit davon aus, dass dem Beschwerdeführer 3 im Bezugsjahr 2017 Prämienverbilligungen in ungenannter Höhe zu Unrecht erbracht worden sind und diese zurückerstattet werden müssen.

3.2. Hinsichtlich der Rückforderung von zu Unrecht ausgerichteten Prämienverbilligungsleistungen hat damit die Beschwerdegegnerin die Rückforderung in der Verfügung, mit welcher die Prämienverbilligung rückwirkend herabgesetzt oder aufgehoben wurde, nicht beziffert, sondern lediglich im Rahmen des Standardtextes nach der Rechtsmittelbelehrung allgemein darauf hingewiesen, dass zu Unrecht bezogene Prämienverbilligung zurückzuerstatten sei (vgl. VB2 38, VB3 51). Eine Bezifferung des Rückforderungsbetrags und insbesondere auch dessen Herleitung fehlt in diesen Verfügungen. Im Wesentlichen setzt die Beschwerdegegnerin damit rückwirkend ihre Leistungen herab, fordert die ihres Erachtens zu Unrecht erbrachten Leistungen jedoch nicht vom Leistungsbezüger zurück.

Offenbar teilt die Beschwerdegegnerin jeweils lediglich die rückwirkende Aufhebung oder Herabsetzung der Prämienverbilligungsbeiträge dem zuständigen Krankenversicherer mit, woraufhin dieser wiederum rückwirkend die entsprechenden Beträge vom Leistungsbezüger einfordert. Der Prämienrechnung und dem Kontoauszug des Krankenversicherers der Beschwerdeführenden ist zu entnehmen, dass dieser nach der Reduktion der

Prämienverbilligung durch die Beschwerdegegnerin eine neue Prämienabrechnung erstellt und den von der Beschwerdegegnerin gekürzten Betrag nachträglich als ausstehende Versicherungsprämie der obligatorischen Krankenversicherung einfordert, ohne dass die Beschwerdegegnerin vorgängig eine diesbezügliche Verfügung erlassen hat (vgl. VB 61 ff.). Diese Praxis ist, wie nachfolgend dargelegt, nicht haltbar.

4. 4.1. Die gestützt auf Art. 65 KVG erlassenen kantonalen Regelungen über die individuelle Prämienverbilligung sind autonomes kantonales Recht (BGE 131 V 202 E. 3.2 S. 207, 124 V 19 E. 2 S. 20 f.). Dies gilt auch für die Rückerstattung zu Unrecht erhaltener Verbilligungen (BGE 125 V 183 E. 2c

S. 186). Der Anspruch der Versicherten auf Prämienverbilligung besteht gegenüber dem Kanton (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016,

S. 818 Rz 1392). Gemäss § 37 KVGG (mit der Marginalie "Rückerstattung") sind zu Unrecht bezogene Prämienverbilligungen zurückzuerstatten. Die SVA Aargau macht die Rückforderung geltend. Es werden Verzugszinsen verlangt (Abs. 1). Gemäss § 34 Abs. 1 lit. c KVGG erlässt die SVA Aargau eine Verfügung, wenn zu Unrecht ausgerichtete Leistungen zurückgefordert werden.

4.2. Aus den vorgenannten Gesetzesbestimmungen geht klar hervor, dass bei zu Unrecht ausgerichteten Prämienverbilligungen die Beschwerdegegnerin tätig werden und diese (mittels Verfügung) zurückfordern muss. Hingegen kann den Bestimmungen nicht direkt entnommen werden, wer ihr gegenüber rückerstattungspflichtig ist; der Versicherer oder die vermeintlich anspruchsberechtigte Person.

4.3. 4.3.1. Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG werden die Prämienverbilligungsbeiträge von den Kantonen direkt dem Versicherer der anspruchsberechtigten Personen ausbezahlt.

4.3.2. Werden Leistungen einer Drittperson oder einer Behörde ausgerichtet, wird rechtsprechungsgemäss in der Regel die Drittperson respektive die Behörde rückerstattungspflichtig, wenn ein unrechtmässiger Bezug vorliegt. Anders verhält es sich bei Drittpersonen oder Behörden, welche die Leistungen lediglich im Auftrag des Berechtigten als Inkassooder Zahlstelle entgegennehmen: Dabei ergeben sich nämlich bezogen auf die Drittperson bzw. -stelle keine eigenen Rechte oder Pflichten aus dem Rechtsverhältnis,

weshalb es sich auch nicht rechtfertigen lässt, sie als rückerstattungspflichtig zu erachten (vgl. BGE 110 V 10 E. 2b S. 14 f.). Erfolgt eine Drittauszahlung einer Leistung im Rahmen eines solchen Zahlstellenverhältnisses, ist die vermeintlich leistungsberechtigte Person – und nicht die leistungsempfangende Zahlstelle – zur Rückerstattung verpflichtet (zum Ganzen: UELI KIESER, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. 2020, N. 49 zu Art. 52 ATSG; vgl. auch BGE 142 V 358 E. 6.4 S. 366 f. [betreffend der Vorsorgeeinrichtung überwiesene Freizügigkeitsleistungen]; BGE 140 V 233 [betreffend dem Arbeitgeber zu Unrecht ausgerichtete Familienzulagen]).

4.3.3. Die Versicherer haben aufgrund der Direktauszahlung gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG lediglich die Rechtsstellung einer Zahlstelle, welche die Prämienverbilligungen des Kantons zur Tilgung ihrer Prämienforderung gegenüber dem Versicherten entgegennimmt. Ist der Prämienverbilligungsanspruch noch nicht abgeklärt oder die Prämienverbilligung noch nicht bei ihm eingetroffen, ist der Krankenversicherer nach wie vor berechtigt und verpflichtet, die vollen Prämienbeiträge einzufordern (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 5 zu Art. 65 KVG). Es kommen den Versicherern deswegen nach Bundesrecht im Rechtsverhältnis zwischen dem Kanton und dem Bezüger von Prämienverbilligungen keine Rechte und Pflichten zu (vgl. ROLF FRICK, Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, N 34 zu Art. 65 KVG; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 13/06 vom 29. Juni 2007 E. 4.5.). Bei zu Unrecht bezogenen Prämienverbilligungen ist daher im Kanton Aargau – mangels anderer kantonaler Regelung – nicht der Krankenversicherer, sondern die zunächst vermeintlich anspruchsberechtigte Person gegenüber dem Kanton rückerstattungspflichtig (vgl. ROLF FRICK, Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, N 34 zu Art. 65 KVG).

4.3.4. Im Übrigen macht es für die Rechtsstellung des Betroffenen bei einer nachträglichen Herabsetzung oder Aufhebung von Prämienverbilligungen einen erheblichen Unterschied, ob er in der Folge der Beschwerdegegnerin gegenüber rückleistungspflichtig ist, oder ob er seiner Krankenversicherung Versicherungsprämien in derselben Höhe schuldet. Hat er der Krankenkasse Prämienforderungen nachzuzahlen, kann dies gerade bei knappen finanziellen Verhältnissen dazu führen, dass die Krankenkasse nach dem gesetzlich zwingend vorgesehenen Mahnund Betreibungsverfahren (Art. 64a Abs. 1 und 2 KVG) die Kostenübernahme für Leistungen mit Ausnahme von Notfallbehandlungen aufschiebt (Art. 64a Abs. 7 KVG i.V.m. §§ 22 ff. KVGG und §§ 8 ff. V KVGG). Weiter kann dem Leistungsbezüger

bei Prämienausständen der Wechsel der Krankenversicherung verwehrt bleiben (Art. 64a Abs. 6 KVG).

4.4. Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin zusammenfassend allfällig zu Unrecht bezogene Prämienverbilligungsbeiträge jeweils direkt gegenüber der anspruchsberechtigten Person geltend zu machen und diesbezüglich eine Verfügung zu erlassen, aus der sich unter Gewährung des rechtlichen Gehörs die nachvollziehbare Herleitung des unberechtigten Leistungsbezuges und die genaue Bezifferung des zurückgeforderten Betrages ergibt. Andernfalls verunmöglicht sie es den vermeintlich rückerstattungspflichtigen Personen, die Rückforderungsverfügung sachgerecht anfechten zu können (vgl. dazu auch nachfolgende E. 5.).

Weder in der Verfügung vom 13. November 2019 noch im Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020 wird indessen eine Rückforderung geltend gemacht oder auch nur der Betrag beziffert, welcher nach Ansicht der Beschwerdegegnerin zu Unrecht bezogen worden sei. Der Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020 ist daher aufzuheben und die Sache ist diesbezüglich zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese neu über die Rückforderung von dem Beschwerdeführer 3 im Bezugsjahr 2017 allfällig zu Unrecht ausgerichtete Prämienverbilligungsbeiträge verfüge, wobei die nachfolgenden Erwägungen zu beachten sind.

5. [...]

6. 6.1. Zusammenfassend ist – in teilweiser Gutheissung der Beschwerde – der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese hinsichtlich der Verfügungen vom 13. November 2019 betreffend den Prämienverbilligungsanspruch des Beschwerdeführers 3 in den Jahren 2018 (VB3 53 ff.) und 2019 (VB3 56 ff.) sowie der Beschwerdeführenden 1 und 2 im Jahr 2019 (ab Juli; VB2 36 ff.) einen das Einspracheverfahren abschliessenden Einspracheentscheid erlässt und im Sinne der Erwägungen neu über die Rückforderung von zu Unrecht erbrachten Leistungen im Zusammenhang mit dem Prämienverbilligungsanspruch des Beschwerdeführers 3 im Jahr 2017 verfügt.

6.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG i.V.m. § 35 Abs. 6 KVGG).

6.3. Den nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführenden ist im Beschwerdeverfahren kein übermässiger Aufwand entstanden, der über das hinausgeht, was für die Besorgung persönlicher Angelegenheiten üblicherweise zu betreiben ist. Es ist ihnen daher keine Parteientschädigung zuzusprechen (BGE 127 V 207 E. 4b; 110 V 82 E. 7; 110 V 135 E. 4d).

Das Versicherungsgericht erkennt:

1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese hinsichtlich der Verfügungen vom 13. November 2019 betreffend den Prämienverbilligungsanspruch des Beschwerdeführers 3 in den Jahren 2018 und 2019 sowie der Beschwerdeführenden 1 und 2 im Jahr 2019 (ab Juli) einen das Einspracheverfahren abschliessenden Einspracheentscheid erlässt und zudem im Sinne der Erwägungen neu über die Rückforderung von allfällig zu Unrecht erbrachten Leistungen im Zusammenhang mit dem Prämienverbilligungsanspruch des Beschwerdeführers 3 im Jahr 2017 verfügt.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

Zustellung an: die Beschwerdeführerin 1 (Vertreterin) den Beschwerdeführer 2 (Vertreterin) den Beschwerdeführer 3 (Vertreterin) die Beschwerdegegnerin

Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Aarau, 14. September 2020

Versicherungsgericht des Kantons Aargau

3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:

Gössi Hüni