Social court dismisses appeal; heir lacks standing to claim wage replacement without prior disability recognition.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške odgovora na pritožbo nosi tožeča stranka sama.

[JEDRO]

Kot zakoniti dedič je tožnik uveljavljal premoženjsko pravico iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ki je v trenutku smrti pokojne prešla nanj. Za izplačilo nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela ni potreben noben formalni zahtevek, mora pa biti predhodno priznana začasna nezmožnost za delo.

[OBRAZLOŽITEV]

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 4. 3. 2024 in št. ... z dne 24. 1. 2024 ter zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. Hkrati je tožencu naložilo, da mora v roku 30 dni po pravnomočnosti te sodbe izdati nov upravni akt o zahtevi tožnika za izplačilo nadomestila plače za čas od 1. 12. 2023 do vključno 17. 12. 2023. Odločilo je, da toženec nosi stroške postopka v celoti.

2. Zoper takšno sodbo se pritožuje toženec zaradi zmotno uporabljenega materialnega prava. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnika zavrne. Napačno je stališče sodišča, da je pravica do izplačila nadomestila plače izvedena premoženjska pravna pravica iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ki je v trenutku smrti prešla na tožnika. Potrebno je ločiti med postopkom, ko pristojni organ ugotavlja začasno nezmožnost za delo in postopkom, ko se ugotavlja pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela in nato izvede izplačilo nadomestila plače. Odločanje o začasni zadržanosti od dela, ki je v pristojnosti imenovanega zdravnika toženca po 81.

členu ZZVZZ, je predpogoj za kasnejše uveljavljanje pravice do nadomestila plače po 84. členu ZZVZZ. Odločba imenovanega zdravnika ne pomeni, da je zavarovanec avtomatsko upravičen do nadomestila plače v breme toženca. Pogoje za to ugotavlja šele pristojna služba toženca za nadomestila in povračila. Tožnik ne more biti stranka v postopku, ker ni nosilec pravic in obveznosti, o katerih se odloča v upravnem postopku, pravice nekoga drugega v svojo korist pa ni dopustno uveljavljati. Izjema je določena v 50. členu ZUP za postopke, ki so se že začeli po volji zavarovanca, pa ta med postopkom umre in gre v postopku za pravico, obveznost ali pravno korist, ki lahko preide na pravne naslednike.

V tem primeru ne gre za takšen primer, saj je bil zahtevek za izplačilo nadomestila plače s strani tožnika vložen po smrti pokojnice. Tožnik ni izkazal obstoja stvarne legitimacije, da lahko v tem postopku uveljavlja kakšno pravico, ki mu gre po določbah ZZVZZ. Lastnost stranke ima v upravnem postopku lahko samo oseba, o katere pravici, obveznosti ali pravni koristi se odloča v tem postopku. Pravico do nadomestila plače za sporno obdobje bi tako lahko uveljavljala zgolj pokojnica v času življenja. Za prenos te pravice na dediče ni nobene zakonske podlage.

ZZVZZ in Pravila ne vsebujejo določb, ki bi pravnim naslednikom omogočale, da lahko po smrti zapustnikov začnejo upravni postopek v zvezi s pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, med katere spada tudi pravica do neposrednega izplačila nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo. Ker se postopek presoje upravičenosti do nadomestila plače za sporno obdobje (od 1. 12. 2023 do 17. 12. 2023) v času življenja zapustnice še ni začel, tudi ni mogoče govoriti o obstoju terjatev, ki naj bi s smrtjo pokojnice prešle na tožnika.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica soglaša s stališčem sodišča, da gre za tožnikovo izvedeno premoženjsko pravno pravico. Z ugotovljeno začasno nezmožnostjo za delo tako zaposlena kot samozaposlena oseba pridobi najmanj pričakovano pravico do izplačila nadomestila zaradi začasne nezmožnosti za delo. Če pokojna A. A. v decembru 2023 ne bi umrla, bi bila upravičena do izplačila nadomestila za vtoževano obdobje, ki je bilo za predhodno obdobje že izplačano. Tudi pričakovana pravica je dedna pravica. Stališče toženca, ko razlikuje pravni položaj zaposlenih od samozaposlenih v primeru uveljavljanja izplačil nadomestil med začasno zadržanostjo od dela za zadnji mesec bolniške odsotnosti v primeru njegove smrti iz razloga, ker v prvem primeru zahtevek za izplačilo poda delodajalec (kot aktivno legitimiran), v drugem primeru pa dedič samozaposlene osebe, je diskriminatorno in pomeni kršitev načela enakosti. Da bi takšno razlikovanje pomenilo neutemeljeno neenako obravnavanje zaposlenih od samozaposlenih, opozarja tudi sodišče.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožba ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na zakonitost izpodbijane sodbe, ki je izdana v dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno ugotovljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 s spremembami - v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravno pravilnimi razlogi.

6. Stališče toženca, da je potrebno tožnikovo zahtevo za izplačilo nadomestila v zvezi z začasno nezmožnostjo za delo zaradi bolezni za obdobje od 1. 12. 2023 do vključno 17. 12. 2023 na podlagi 1. odstavka 129. člena ZUP zaradi pomanjkanja aktivne legitimacije iz procesnih razlogov zavreči, ni sprejemljivo.

7. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je tožnik kot zakoniti dedič po pokojni A. A. aktivno legitimiran za podajo zahteve za izplačilo nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela za sporno obdobje.

8. Sodišče je presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. zadeve: ... z dne 4. 3. 2024 v zvezi s sklepom toženca št. ... z dne 24. 1. 2024, s katerim je bila zavržena zahteva tožnika za izplačilo nadomestila med začasno zadržanostjo od dela z dne 16. 1. 2024. Drugostopni organ je zavrnil pritožbo zoper procesno odločitev prvostopnega organa o zavrženju zahteve na podlagi 2. točke prvega odstavka 129. člena ZUP.

9. Nastop bolezni pri zavarovancu povzroči potrebo po medicinski oskrbi in po nadomestitvi izpadlega dohodka. Zavarovane osebe imajo pravico do zdravstvenih storitev in stvari ter pravico do denarnega nadomestila. Ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo je povezano s pravico zdravljenja v ožjem smislu ter z izplačilom nadomestila. 1 Že sodišče prve stopnje v 8. točki pravilno razloguje, da pri nadomestilu plače za čas začasne zadržanosti od dela ne gre le za pravico po ZZVZZ, temveč tudi po 137. členu ZDR-1. 2 Gre za premoženjsko pravico delavca zavarovanca kot materialni odraz začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni. Predpogoj za izplačilo nadomestila za začasno nezmožnost za delo, je priznana začasna nezmožnost zavarovanca in plačani prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje. Kot pravilno ugotavlja sodišče v 8. točki obrazložitve denarno dajatev praviloma obračunava in izplačuje delodajalec, izplačane zneske za odsotnost daljšo od 30 dni, pa refundira od toženca. 3 Plača predstavlja premoženjsko pravno pravico delavca, zato lahko razlogujemo, da velja enako tudi za nadomestilo plače.

10. Zavarovana oseba je v socialnozavarovalnem razmerju do nosilca OZZ (toženca). Nadomestilo plače nosilec izplača praviloma na podlagi potrdila o nezmožnosti za delo (ali drugega razloga) brez posebnega zahtevka zavarovane osebe in brez posebne formalne odločbe nosilca. 4 Kot zakoniti dedič je tožnik uveljavljal premoženjsko pravico iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ki je v trenutku smrti pokojne A. A. prešla nanj. Za izplačilo nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela ni potreben noben formalni zahtevek, mora pa biti predhodno priznana začasna nezmožnost za delo. In ravno za tak primer gre v tem socialnem sporu. Kot ugotavlja sodišče v 7. točki obrazložitve je iz evidence izdanih elektronskih bolniških listov razvidno, da je nadomestni zdravnik 28. 12. 2023 za pokojno A. A. izdal potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela za polni delovni čas od 1. 12. 2023 do 17. 12. 2023. Ključno v tem socialnem sporu je, da je bila pokojna zavarovanka A. A. v času priznane začasne nezmožnosti za delo samozaposlena in da je imela za 17 dni v mesecu decembru 2023 poravnane vse prispevke.

11. Pritožbeni očitek toženca, da odločba imenovanega zdravnika o priznani začasni nezmožnosti za delo še ne predstavlja avtomatičnega izplačila nadomestila, je potrebno umestiti v ustrezen kontekst, saj služba toženca ugotavlja le še obstoj plačanih prispevkov. In za pokojno zavarovanko A. A. je bil ta pogoj nesporno izpolnjen.

12. Nenazadnje kot pravilno opozarja sodišče v 8. točki obrazložitve morajo biti pravice do nadomestila za samostojne zavezance izenačene z osebami v delovnem razmerju, saj bi v nasprotnem lahko prišlo do neutemeljenega neenakega obravnavanja zaposlenih in samozaposlenih. Za obe vrsti zavarovancev 5 se zagotavlja enaka raven varstva oziroma obseg pravic iz obveznega zavarovanja. 6 Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pridobi zavarovanec na podlagi plačila prispevkov, če za posamezne primere zakon ne določa drugače. Tako ne sme priti do različnih pravic iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja zgolj zaradi oblike zaposlitve.

13. Upoštevajoč obrazloženo je potrebno na podlagi 353. člena pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo.

14. Stroške odgovora na pritožbo nosi tožnik sam, saj s svojim odgovorom na pritožbo ni prispeval k rešitvi zadeve in so zato stroški nepotrebni (prvi odstavek 155. člena ZPP).

1 Kaj je bolezen in potreba po zdravniški obravnavi je strokovno medicinsko vprašanje, čeprav je zvezano s pravnimi pojmi.

2 Pravice primarno izvirajo iz dela, kar pomeni, da je zavarovančevo delo oziroma plačilo zanj, podlaga za plačilo prispevkov in obseg pravic, ki iz njih izhajajo. Z obveznim zavarovanjem se zagotavlja v primeru začasne nezmožnosti za delo pravica do plačila nadomestila.

3 Po 137. členu ZDR-1 je delavec upravičen do nadomestila plače za čas odsotnosti v primerih in v trajanju, določenem z zakonom, ter primerih odsotnosti z dela, ko ne dela iz razlogov na strani delodajalca. Gre za primere upravičene odsotnosti z dela na strani delavca, za primere, ko je delavec na razpolago delodajalcu, vendar ne opravlja dela zaradi razlogov na strani delodajalca ter zaradi višje sile.

4 Strban, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, Cankarjeva založba, 2005, str. 255.

5 Tako za zavarovance, zavarovane na podlagi delovnega razmerja in za zavarovance, zavarovane na podlagi opravljanja samostojne dejavnosti.

6 Vrhovno sodišče v zadevi VIII Ips 21/2023 z dne 13. 2. 2024 med drugim ugotavlja, da ne glede na to, da zagotavljanje plačila nadomestila ni predmet urejanja razmerja med delodajalcem in delavcem, gre primarno za pravice iz naslova zdravstvenega zavarovanja ne glede na to, kdo jo izplača, delodajalec ali toženec.