Supreme Court allows medical malpractice claim revision regarding duty to inform about surgical procedure changes.

I. Reviziji se ugodi, sodba sodišča druge stopnje se v delu, v katerem je sodišče odločilo o tožničini pritožbi, razveljavi in se zadeva vrne temu sodišču v novo sojenje.

II. Odločitev o revizijskih stroških se pridrži za končno odločbo.

[JEDRO]

Pri spremembi iz laparoskopske metode odstranitve maternice v metodo s prerezom trebuha sicer ne gre za razširitev posega, ampak za spremembo metode oziroma postopka zdravljenja (ne gre torej za to, da je potreben dodaten, ampak drugačen poseg), a Vrhovno sodišče sodi, da glede na zahteve 20. člena ZPacP in njihov ustavnopravni namen razlogov za drugačno terapevtsko pojasnilo ter pojasnilo tveganja, kot v primeru (predvidljive) razširitve posega, ni.

[OBRAZLOŽITEV]

1. Sodišče obravnava tožbeni zahtevek za plačilo odškodnine za premoženjsko in nepremoženjsko škodo, ki jo je utrpela tožnica po operativni odstranitvi maternice v posegu, izvedenem 23. 10. 2013 pri drugi toženki, zavarovanki prve toženke.

2. Sodišče prve stopnje je tožbenemu zahtevku delno ugodilo in toženkama naložilo, da morata tožnici v 15 dneh plačati 28.475 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5. 7. 2015 in 4.497,22 EUR stroškov pravdnega postopka, na račun Okrožnega sodišča v Celju pa nerazdelno plačati 748 EUR, 89,94 EUR in 926,64 EUR. V preostalem delu, torej za plačilo nadaljnjih 55.002,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi in glede plačila mesečnih izgub na zaslužku od 1. 10. 2013 do 1. 4. 2017 ter mesečne rente 108,50 EUR od 1. 5. 2017, je tožbeni zahtevek zavrnilo; tožnici pa še naložilo, da prvi toženki povrne 289,26 EUR in drugi toženki 278,16 EUR pravdnih stroškov.

3. Zoper takšno sodbo sta se pritožili obe pravdni stranki.

4. Sodišče druge stopnje je pritožbi zavrnilo in sodbo sodišča prve stopnje potrdilo.

5. Sodišči prve in druge stopnje sta zaključili, da je druga toženka (oziroma njen zdravnik) izbral(a) strokovno pravilno metodo zdravljenja - laparoskopsko, da je bila operacija v celoti izvedena strokovno pravilno, ob tem pa je prišlo do zapletov - poškodbe sečevoda in mehurja, zato se je operater v skladu s pravili stroke odločil za spremembo operativnega pristopa. Ker je ugotovilo, da je posledica operacije pri tožnici inkontinenca oziroma njeno poslabšanje, na to možnost pa tožnica pred operacijo ni bila opozorjena, je delno ugodilo tožbenemu zahtevku; v preostanku ga je zavrnilo, ker je ugotovilo, da napake niso bile storjene, zdravniško pojasnilo (z izjemo možnega poslabšanja inkontinence) pa je bilo ustrezno.

6. Vrhovno sodišče je s sklepom II DoR 98/2024 s 4. 9. 2024 na predlog tožnice dopustilo revizijo glede vprašanja, ali je bila v konkretnem primeru kršena pojasnilna dolžnost glede tveganj operacije, v preostalem delu pa predlog za dopustitev revizije zavrglo.

7. Revidentka povzema dejanske ugotovitve sodišč prve in druge stopnje, da je sicer bila seznanjena s tveganjem, da bo med laparoskopsko operacijo metodo morda treba spremeniti v klasično metodo, ni pa bila seznanjena s tveganji klasične operacije, ki izhajajo iz prereza trebušne votline, torej z možnostjo nastopa trajne nezmožnosti dviganja in prenašanja težjih bremen, pripogibanja, sklanjanja, da ne bo zmogla dlje trajajočega sedenja, stanja, da bo imela bolečine v trebuhu, križu in da bo prizadeta na spolnem področju. Nerazumna in neskladna z Zakonom o pacientovih pravicah (ZPacP) je argumentacija sodišč, da v dolžnost pojasnila tveganj in negativnih posledic posega pred operacijo to ne spada, ampak zadošča pojasnilo ob odpustu. Takšno pojasnilo mora pacient prejeti pred posegom, takrat ga rabi, da se lahko ustrezno premišljeno odloči, ali sprejema rizik potencialnih negativnih posledic. Če bi tožnica bila seznanjena z zgoraj naštetimi tveganji, soglasja za poseg ne bi dala. Ker tožnica zaradi neizvedene pojasnilne dolžnosti ni podala osveščenega pristanka v operativni poseg, so vsi posegi, ki so bili škodna posledica prvega, nedopustni posegi v njeno telo.

8. Toženki v odgovoru na revizijo poudarjata, da tožnica dejanskih ugotovitev ne predstavi popolno. Tožnica je bila ustrezno opozorjena na možen zaplet. Zdravnik je v skladu z določbami ZPacP dolžan pojasniti tveganje, ne pa tudi posledic uresničenega tveganja v smislu zmanjšanja življenjske aktivnosti.

9. Revizija je utemeljena.

10. Sodišči prve in druge stopnje sta ugotovili:

‒ da je bil pri tožnici načrtovan laparoskopski poseg in da ji je zdravnica A.A. pojasnila z njim povezana tveganja (vnetje, krvavitev, poškodbe notranjih organov), pa tudi možnost, da bo treba opraviti laparatomijo oziroma prerezati trebuh in opraviti klasično operacijo;

‒ da je tožnica podpisala obrazec o privolitvi v operativni ali diagnostični poseg, na katerem je med drugim navedeno, da je predlagani poseg LSH (kar pomeni laparoskopsko supracervikalno histerektomijo torej laparoskopsko odstranitev maternice), a lahko med posegom postane nujen drug postopek - laparatomija,

‒ da je pri tožnici prišlo med laparoskopskim posegom do zapleta - poškodbe mehurja in sečevoda, ko je operater opazil poškodbo mehurja, se je odločil za prekinitev laparoskopskega posega in izvedbo klasične operacije s prečnim rezom;

‒ da je bila tožnica 6. 2. 2015 uvrščena v III. kategorijo invalidnosti in da so v odločbi komisije ugotovljene nezmožnosti posledica obravnavanih posegov ter da ima prerez trebušne stene lahko vpliv na dvigovanje bremen in prenašanje težjih bremen ter bolečine v trebuhu, delno pa vpliv na bolečine v križu.

11. Odraz človekovega dostojanstva (34. člen Ustave RS) in pravice do svobodnega razvoja osebnosti (35. člen Ustave RS) je prepoved prisilnega zdravljenja. Izhaja iz stališča, da je posameznik subjekt in ne le objekt zdravljenja. Vsakomur je treba zagotoviti aktiven položaj v primeru, ko potrebuje zdravstvene storitve; za zdravljenje je potrebno soglasje pacienta. Negativni vidik pravice do zdravljenja, torej pravico zavrniti zdravljenje (kar na drugi strani pomeni, da mora biti za vsakršno zdravljenje podano soglasje pacienta), je mogoče učinkovito uresničevati le, če je zagotovljena tudi ustrezna obveščenost posameznika o njegovem zdravstvenem stanju, primernih zdravstvenih ukrepih in možnih posledicah ter učinkih zdravljenja. Iz pravice zavrniti zdravljenje torej kot nujni predpogoj izhaja tudi pravica do obveščenosti pacienta. Ta na drugi strani pomeni obveznost tistega, ki nudi zdravstveno oskrbo, da pacientu posreduje informacije o zdravju in zdravljenju, ki so potrebne za njegovo odločitev za zdravljenje ali proti predvidenemu zdravljenju (t. i. pojasnilna dolžnost zdravnika). 1

12. V skladu s prvim odstavkom 20. člena ZPacP ima pacient pravico, da je zaradi uresničevanja pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju in pravice do sodelovanja v procesu zdravljenja obveščen o: - svojem zdravstvenem stanju in verjetnem razvoju ter posledicah bolezni ali poškodbe, - cilju, vrsti, načinu izvedbe, verjetnosti uspeha ter pričakovanih koristih in izidu predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja, - možnih tveganjih, stranskih učinkih, negativnih posledicah in drugih neprijetnostih predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja, vključno s posledicami njegove opustitve. V skladu z drugim odstavkom 20. člena ZPacP mora zdravnik, odgovoren za zdravljenje, pojasnila podati pacientu v neposrednem stiku, obzirno, na pacientu razumljiv način oziroma skladno z individualnimi sposobnostmi sprejemanja informacij, v celoti in pravočasno. V skladu s tretjim odstavkom 24. člena ZPacP ima pacient ob odpustu iz bolnišnice ali drugega zavoda pravico do pisnega poročila o diagnozi, zdravljenju in zdravstveni negi ter do navodil za nadaljnje zdravljenje in ravnanje do prvega obiska pri osebnem zdravniku, vključno s potrebnimi zdravili ali medicinskimi pripomočki.

13. Načeloma torej pojasnilna dolžnost zdravnika zavezuje, da pacienta seznani z njegovim zdravstvenim stanjem (pojasnilo diagnoze), s predlaganimi metodami in postopki zdravljenja in morebitnimi drugimi možnostmi zdravljenja (terapevtsko pojasnilo), z mogočimi tveganji in koristmi posameznega postopka (pojasnilo tveganja) ter posledicami opustitve zdravljenja (pojasnilo diagnoze). 2

14. Zdravnik ali zdravstvena ustanova mora tudi pri podajanju pojasnil pacientu ravnati z večjo skrbnostjo in po pravilih zdravniške znanosti ter stroke. Gre za pravni standard skrbnosti dobrega strokovnjaka, opredeljen v 6. členu Obligacijskega zakonika (OZ), ki določa, da morajo udeleženci v obligacijskem razmerju pri izpolnjevanju obveznosti iz svoje poklicne dejavnosti ravnati z večjo skrbnostjo, po pravilih stroke in običajih.

15. Obseg in vsebina pojasnila sta odvisna od okoliščin primera, zato ju ni mogoče natančno opredeliti vnaprej za nedoločeno število primerov. Pravna teorija in sodna praksa sta izdelali splošne kriterije, ki omogočajo presojo pravilnosti izpolnitve pojasnilne dolžnosti v vsakem posamičnem primeru. Odločilno je izhodišče, da se pacienta pouči o vprašanjih, ki mu omogočajo, da spozna pomen svoje privolitve ter da mu nudijo dovolj podlage za odločitev z namenom, da ga morebitne škodljive posledice ne bi presenetile, ker z njimi ni računal. Načeloma velja, da 1.) mora biti obseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega, 2.) se mora opozorilo nanašati na redna tveganja posameznega medicinskega posega, kamor spadajo tipična in statistično pogostejša tveganja, 3.) mora opozorilo upoštevati tudi redka tveganja predvidenega posega, če ta lahko v primeru njihove realizacije tako ogrožajo pacientovo življenje in zdravje, da so primerljiva z naravnim potekom zdravljene bolezni ali ga celo presegajo in bi zato lahko vplivala na pacientovo privolitev. 3

16. S tem, ko pacient privoli v osnovni operativni poseg, ne privoli tudi v morebitne dodatne posege, ki se zaradi zapletov izkažejo za potrebne. 4 V sodni praksi je utrjeno stališče, da mora zdravnik v primeru, ko med operacijo ugotovi, da je potreben dodaten poseg, operacijo prekiniti in dodatni poseg lahko izvede šele, če pacient z njim soglaša. Brez posebne privolitve lahko operacijo razširi le, če bi prekinitev posega pomenila resno nevarnost za pacientovo življenje in zdravje. 5 Kadar je razširitev posega predvidljiva, mora zdravnik pacienta na to možnost opozoriti in dobiti vnaprejšnje soglasje. 6

17. Pri spremembi iz laparoskopske metode v metodo s prerezom trebuha sicer ne gre za razširitev posega, ampak za spremembo metode oziroma postopka zdravljenja (ne gre torej za to, da je potreben dodaten, ampak drugačen poseg), a Vrhovno sodišče sodi, da glede na zahteve 20. člena ZPacP in njihov ustavnopravni namen razlogov za drugačne (nižje) standarde terapevtskega pojasnila in pojasnila tveganja kot v primeru razširitve posega, ni. Tako je zahteve ZPacP vsaj do neke mere razumela sama druga toženka, saj je pred operacijo pridobila tožničino soglasje tudi za poseg z drugačno metodo od predvidene - za "drug postopek" - laparatomijo.

18. Tožnica je torej soglašala z odstranitvijo maternice bodisi z laparoskopsko metodo, bodisi (če bo prišlo do zapleta) z laparatomijo. Ker je tako, bi moralo biti terapevtsko pojasnilo in pojasnilo tveganja opravljeno glede obeh predlaganih ji metod, tudi glede predvidljive laparatomije.

19. Iz sodb sodišča prve in druge stopnje ni mogoče ugotoviti, ali so težave pri dvigovanju bremen, prenašanju težjih bremen ter bolečine v trebuhu in križu tipična ali statistično pogostejša tveganja in možni zapleti laparatomije ali morda tveganja, ki so primerljiva z naravnim potekom zdravljene bolezni ali ga celo presegajo in bi lahko vplivala na pacientkino privolitev, torej takšna tveganja, o katerih bi morala po zgoraj predstavljenih izhodiščih biti tožnica pred posegom seznanjena. Iz odločb sodišč prve in druge stopnje tudi ni mogoče ugotoviti, ali so bila tožnici kakršnakoli tveganja odstranitve maternice z laparatomijo predstavljena. Vrhovno sodišče iz ugotovitev sodišč prve in druge stopnje ne more razbrati, ali sta menili, da so pogosta tveganja in možni zapleti laparatomije in laparoskopskega posega enaki, torej ali so tudi tveganja in zapleti laparatomije (le) tisti, ki so navedeni v obrazcu o privolitvi in jih je tožnici zdravnica po ugotovitvah sodišč prve in druge stopnje pojasnila, ali pa se pojasnilo nanaša le na laparoskopsko metodo; laparotomijo pa je zdravnica razumela in predstavila kot zaplet. Če je tako, je treba poudariti, da (predvidljiva) izbira drugega posega oziroma druge metode ni zaplet, četudi gre za posledico zapleta.

20. Odgovor na dopuščeno vprašanje, ali je bila v konkretnem primeru kršena pojasnilna dolžnost glede tveganj operacije, je torej odvisen od tega, kakšna pojasnila o predvidljivi in kasneje opravljeni metodi operacije bi pacientki podal skrben zdravnik. Razlogi v izpodbijani sodbi, da spada pojasnilo o nezmožnosti prenašanja težjih bremen, sklanjanju, pripogibanju, dalj časa trajajočem sedenju in stanju ter o bolečinah v trebuhu in križu v čas po operaciji, ker gre za pojasnilo o življenjskem stilu po operaciji, in pravni sklep, da gre za pojasnilo, ki ga predpisuje tretji odstavek 24. člena ZPacP, so pravilni le, če pri opisanih (trajnih) težavah ne gre za tipična ali statistično pogostejša tveganja in zaplete oziroma posledice laparatomije, ali če ne gre za tveganja, ki so primerljiva z naravnim potekom zdravljene bolezni ali ga celo presegajo in bi lahko vplivala na pacientkino privolitev. Če pa gre za tveganja oziroma posledice, ki so pri laparatomiji tipična ali statistično pogostejša, ali tveganja, ki so primerljiva z naravnim potekom zdravljene bolezni ali ga celo presegajo, je bila pojasnilna dolžnost opravljena pomanjkljivo.

21. Vrhovno sodišče je zaradi opisanega na podlagi drugega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo, sodbo sodišča druge stopnje razveljavilo in zadevo vrnilo temu sodišču v novo sojenje, da bo ugotovilo, kakšna pojasnila o predvidljivi in kasneje opravljeni metodi operacije bi pacientki podal skrben zdravnik.

22. Ker je Vrhovno sodišče razveljavilo odločbo, zoper katero je bilo vloženo pravno sredstvo in je zadevo vrnilo v novo sojenje, je odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom pridržana za končno odločbo (tretji odstavek 165. člena ZPP).

23. Vrhovno sodišče je odločalo v senatu, navedenem v uvodu odločbe. Odločitev je sprejelo soglasno (sedmi odstavek 324. člena ZPP).

1 B. Kresal v: L. Šturm (ur.), Komentar Ustave Republike Slovenije, Fakulteta za podiplomske državne in evropske študije, Ljubljana 2002, stran 550.

2 A. Polajnar Pavčnik, Obligacijski vidiki med bolnikom in zdravnikom, Pravo in medicina, Cankarjeva založba, Ljubljana 1998, stran 110. Prim. tudi B. Novak, D. Korošec, J. Balažic v: D. Korošec (ur.), Zakon o pacientovih pravicah s komentarjem, GV Založba, Ljubljana 2009, stran 118.

3 Odločbe VS RS II Ips 99/2006 z 12. 6. 2006, II Ips 72/2009 s 13. 9. 2012, II Ips 174/2012 z 21. 3. 2013, II Ips 342/2014 z 22. 1. 2015, II Ips 94/2015 z 2. 7. 2015 in II Ips 207/2015 s 14. 1. 2016.

4 Odločba Ustavnega sodišča RS Up-2595/08-11 s 23. 9. 2010.

5 Sodbe Vrhovnega sodišča II Ips 9/2000 s 13. 4. 2000, II Ips 16/2003 s 3. 7. 20003, II Ips 716/2006 s 26. 2. 2009.

6 M. Ovčak Kos in A. Božič Penko, Dileme v primerih odškodninskega prava v zvezi z odgovornostjo za medicinsko napako (3. del), Odvetnik 3/2018.