Appeal dismissed; court upheld first instance ruling on timing of spinal fracture for medical treatment eligibility.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

[JEDRO]

Glede na pritožbene navedbe je sporen zgolj zaključek, kdaj je prišlo do navedenih zlomov. Ker sodišče presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijanih odločb, pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča prve stopnje, da je do zlomov vretenc prišlo že v času pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe toženca. Na to kaže dejstvo, da so bili zlomi 19. 7. 2023 že zaraščeni. Po pojasnilu izvedenca se taki zlomi zaraščajo tri do štiri mesece, včasih tudi eno leto. Nenazadnje na to, da so bili zlomi podani že v času odločanja toženca, kažejo tudi obravnave v bolnišnici B. 10. 3. 2023, 16. 3. 2023 in 29. 3. 2023. Glede upoštevanja izvidov iz kasnejšega obdobja, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v tem primeru ne gre za nove izvide, ki bi izkazovali novo stanje, ki je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe, temveč gre za izvid, ki enako kot na primer osebni pregled lahko pokaže, kdaj je določeno zdravstveno stanje že nastalo. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje, ki je nastalo šele po izdaji izpodbijanih odločb toženca.

[OBRAZLOŽITEV]

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca številka: ... z dne 7. 4. 2023 in številka: ... z dne 8. 3. 2023. Tožnici je priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način v trajanju 14 dni. Nadalje je odločilo, da je toženec dolžan tožnici izdati napotnico za zdravljenje v zdravilišču v roku 8 dni po pravnomočnosti sodbe.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje napačno ugotovilo, da je bil v času odločanja organov toženca izpolnjen pogoj, kot ga zahteva 45. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ). 1 Tudi član izvedenskega organa je zaslišan na naroku pojasnil, da v času odločanja toženca tedaj dostopna dokumentacija takega stanja ni izkazovala. V tem primeru je bila odločitev toženca pravilna in zakonita. Tudi če je sodišče zadevo presojalo širše in upoštevalo tudi kasnejšo dokumentacijo, bi moralo tožbeni zahtevek zavrniti.

Tudi iz izvida z dne 19. 7. 2023, iz katerega naj bi po mnenju člana izvedenskega organa izhajala potreba po zdraviliškem zdravljenju, takšna potreba ni bila izkazana za čas pred 7. 4. 2023. Tudi če se taki zlomi, kot so bili podani pri tožnici, po pojasnilu izvedenca zacelijo najprej v treh mesecih, pa je od odločanja zdravstvene komisije pa do izdaje izvida z dne 19. 7. 2023, preteklo več kot tri mesece. To pa pomeni, da tudi iz kasnejših izvidov ni mogoče ugotoviti, da je bilo stanje, kot ga zahtevajo predpisi, podano že v času odločanja imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije.

Nadalje tudi ne drži, da gre pri zdravstvenem stanju, na katerega sodišče opira utemeljenost zahtevka, za težjo funkcionalno prizadetost. Le-ta namreč pri tožnici ni bila podana. Zgolj bolečine namreč ne pomenijo težje funkcionalne prizadetosti. Težja funkcionalna prizadetost je za več kot 50 % zmanjšana zmogljivost funkcije organa ali organskega sistema, ki se ocenjuje na podlagi splošne kvantifikacijske lestvice Mednarodne klasifikacije funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja, kot to določa a 41. a točka 2. člena Pravil OZZ.

Prav tako tudi ni izpolnjen pogoj po 44. členu Pravil OZZ. Sodišče je upoštevalo zgolj mnenje člana izvedenskega organa, ne pa tudi drugih dokazov, ki temu mnenju nasprotujejo. Tako ni upoštevalo pripomb zdravstvene komisije, podanih v mnenju z dne 23. 4. 2024, niti ni upoštevalo pojasnil izbranega osebnega zdravnika tožnice, ki je v odgovoru na poizvedbo sodišča z dne 5. 10. 2023 pojasnil, da bi s fth. na ambulanten način s hidroterapijo lahko dosegli enak učinek kot z zdraviliškim zdravljenjem. Tudi iz podanega izvedenskega mnenja ne izhaja, da bi pri tožnici prišlo do povrnitve funkcionalnih sposobnosti, temveč zgolj do delne povrnitve funkcionalnih sposobnosti, kar pa ne ustreza zahtevam 44.

člena Pravil OZZ. Ker sodišče navedenih nasprotnih stališč zdravstvene komisije in izbranega osebnega zdravnika ni upoštevalo, niti se do njih ni opredelilo in posledično ni naredilo vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj, je tako ravnanje vplivalo na zakonitost in pravilnost sodbe. Podana je procesna kršitev po prvem odstavku 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP), 2 v povezavi z 8. členom ZPP. Iz pojasnil izvedenskega organa niti iz drugih dokazov tudi ne izhaja, da bi z zdraviliškim zdravljenjem prišlo do vzdrževanja obstoječega stanja in da naj bi to zadostovalo za izpolnitev pogoja po 44.

členu Pravil OZZ. Toženec predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica nasprotuje pritožbenim navedbam. Opisuje težko zdravstveno stanje ter smiselno predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena ZPP v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1) 3 je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter tudi sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo pravilnost in zakonitost drugostopenjske odločbe toženca številka: ... z dne 7. 4. 2023, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo številka: ... z dne 8. 3. 2023. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

7. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ) 4 v 4. točki 23. člena določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo medicinske rehabilitacije, vključno z zdraviliškim zdravljenjem. V 26. členu pa je določeno, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena ter 23.c člena zakona, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Navedena določba tako odkazuje na uporabo Pravil OZZ, ki v prvem odstavku 43. člena določajo, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Skladno s 44. členom Pravil OZZ ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil OZZ, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

8. Ali je pri tožnici podano katero od zdravstvenih stanj, določenih v 45. členu Pravil OZZ, je sodišče prve stopnje razčiščevalo s postavitvijo izvedenskega organa Splošne bolnišnice A., za katerega izvedensko delo je opravil član tega organa specialist ortoped. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja in tudi iz izpovedbe člana izvedenskega organa izhaja, da je tožnica konec meseca januarja 2023 opravila MRI preiskavo, ki sicer zlomov ni pokazala, v mesecu juliju 2023 in še kasneje pa je vidnih več osteoporotičnih zlomov na ledveni hrbtenici in prsni hrbtenici. Ob osebnem pregledu izvedenec ugotavlja, da gre pri tožnici za stanje po osteoporotičnem zlomu petih vretenc z zmerno deformacijo predvsem na nivoju prvega in drugega ledvenega vretenca in manjšo utesnitvijo živčnih struktur. Po mnenju izvedenca časovni okvir, kdaj je prišlo do zlomov večjih vretenc, ni mogoče natančno določiti, zelo verjetno pa je do zlomov prišlo vsaj nekaj mesecev pred 19. 7. 2023. Po mnenju izvedenca gre za stanje po hujši poškodbi - zlomih vretenc ledvene in prsne hrbtenice in posledično nastali deformaciji in funkcionalnimi motnjami, kar ustreza opredelitvi iz 45. člena Pravil OZZ. Gre za zlom hrbtenice, izjemoma brez operativnega posega po 3. alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ. Pritožbeno sodišče soglaša z obrazložitvijo sodišča prve stopnje, da gre za strokovno prepričljivo izvedensko mnenje. Izvedenec je upošteval predloženo medicinsko dokumentacijo ter osebno pregledal tožnico.

9. Da gre za zlome več vretenc (po ugotovitvah sodnega izvedenca zlome petih vretenc) niti ni sporno. Glede na pritožbene navedbe je sporen zgolj zaključek, kdaj je prišlo do navedenih zlomov. Ker sodišče presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijanih odločb, pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča prve stopnje, da je do zlomov vretenc prišlo že v času pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe toženca. Na to kaže dejstvo, da so bili zlomi 19. 7. 2023 že zaraščeni. Po pojasnilu izvedenca se taki zlomi zaraščajo tri do štiri mesece, včasih tudi eno leto. Nenazadnje na to, da so bili zlomi podani že v času odločanja toženca, kažejo tudi obravnave v bolnišnici B. 10. 3. 2023, 16. 3. 2023 in 29. 3. 2023. Glede upoštevanja izvidov iz kasnejšega obdobja, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v tem primeru ne gre za nove izvide, ki bi izkazovali novo stanje, ki je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe, temveč gre za izvid, ki enako kot na primer osebni pregled lahko pokaže, kdaj je določeno zdravstveno stanje že nastalo. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje, ki je nastalo šele po izdaji izpodbijanih odločb toženca.

10. Naslednje vprašanje, ki ga je razčiščevalo sodišče prve stopnje je, ali gre pri tožnici za težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetost. Sodni izvedenec je pri tem pojasnil, da je pri zlomu predvsem na nivoju prvega in drugega ledvenega vretenca prišlo do pomembne deformacije na tem delu hrbtenice z začetno utesnitvijo živčnih struktur, ki lahko pomembno vpliva na pojavljanje bolečin ob sicer že degenerativno spremenjeni hrbtenici. Gre torej za stanje po hujši poškodbi - zlomih vretenc ledvene in prsne hrbtenice in posledično nastalimi deformacijami in funkcionalnimi motnjami, kar glede na mnenje izvedenca ustreza opredelitvi iz 45. člena Pravil OZZ. Sodni izvedenec se pri tem sicer res ni skliceval na določbo a 41. a Pravil OZZ, ki govori, kdaj je podana težja funkcionalna prizadetost, vendar je s tem v zvezi prepričljivo pojasnil, da se pri tožnici zaradi takega zdravstvenega stanja pojavlja sprememba statike in bolečine. Izvedenec je tudi pojasnil, da toženec odobri zdraviliško zdravljenje pri enakih zdravstvenih stanjih, recimo, če je narejena operacija, v okviru katere pride do zatrditve vretenca (zapolnitve s cementom). S tem se prav tako ne popravi funkcionalne prizadetosti, le pacient ne čuti več bolečin. Kot že omenjeno, je sodišče prve stopnje ob presoji izvedenih dokazov tudi po stališču pritožbenega sodišča kot strokovno prepričljivo sprejelo izvedensko mnenje sodnega izvedenca, da je pri tožnici podana težja a popravljiva funkcionalna prizadetost.

11. Iz izvedenskega mnenja tudi prepričljivo izhaja, da je izpolnjen tudi pogoj po 44. členu Pravil OZZ, torej da je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. V tem primeru nikakor ne gre za povrnitev funkcionalnih sposobnosti v celoti, torej kot da zlomov ne bi bilo, temveč, kot je izvedenec pojasnil, je še vedno možna dobra povrnitev funkcionalne sposobnosti oziroma zmanjšanje funkcionalne motnje, ki je podana pri tožnici. Kostne strukture ostanejo posedene in statika hrbtenice ostane spremenjena, vendar pa, če so mišice močne, potem te vzdržujejo statiko in je potem bolečin manj in se tudi funkcionalnost oziroma gibljivost izboljša.

12. Sodni izvedenec je tudi jasno pojasnil razliko med ambulantno terapijo oziroma ambulantno fizioterapevtskim zdravljenjem in pa zdraviliškim zdravljenjem. Po mnenju sodnega izvedenca ambulantna obravnava ne bi prinesla enakovrednih rezultatov. Le-ta namreč traja osem terapij po 45 minut oziroma po eno uro, kar pa nikakor ni primerljivo s 14-dnevnim zdraviliškim zdravljenjem.

13. Neutemeljene so torej pritožbene navedbe, da sodišče prve stopnje ni ustrezno razčistilo dejansko stanje. Sodni izvedenec je odgovoril na vsa ključna vprašanja tako sodišča kot tudi strank. Sodišče prve stopnje je pri tem pravilno uporabilo tudi 8. člen ZPP, ki določa, da katera dejstva se štejejo za dokazana, odloči sodišče po svojem prepričanju, na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka. To je sodišče prve stopnje tudi storilo in svojo odločitev tudi ustrezno obrazložilo, tako glede ugotovljenega dejanskega stanja kot tudi uporabljenega materialnega prava. V tem primeru ni prišlo do relativne kršitve določb postopka, kot to v pritožbi neutemeljeno uveljavlja toženec. Pritožbeno sodišče je že v drugi podobni zadevi 5 poudarilo, da je potrebno vsak primer posebej obravnavati. Ker gre za medicinsko vprašanje, je za presojo zadeve odločilno tudi izvedensko mnenje specialista medicinske stroke. Zakon je natančnejšo določitev pogojev prepustil podzakonskemu predpisu, vendar ne v smeri, da bi s tem onemogočal priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.

2 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.

3 Ur. l. RS, št. 2/2004.

4 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.

5 Glej Psp 214/2022 z dne 15. 9. 2022.