Supreme Court allows review of health insurance billing dispute regarding supplementary coverage verification and service itemization.
Slovenia (SI)
Legislator summary
AI generatedThe Supreme Court of Slovenia granted the request for permission to appeal a second-instance judgment in a dispute between a hospital and a patient over health insurance billing. The patient argued that the hospital incorrectly applied guidelines requiring detailed itemization of services and verification of supplementary insurance coverage, which he lacked at admission. The lower courts had dismissed the claim for the full amount, ruling that the hospital must separately value and date each service and verify insurance status upon discharge. The Supreme Court determined that these legal questions are significant for ensuring legal certainty and uniform application of the law, thus permitting the review.
Legislator headnote
AI generatedArt. 63 in conjunction with Art. 75 of the Act on Health Care and Health Insurance; Art. 367.a and 367.c of the Act on Civil Procedure: The Supreme Court may permit an appeal when the decision raises a legal issue of significant importance for legal certainty, uniform application of law, or the development of law.
Keywords
AI generatedCited Legislation
AI generatedRelated Decisions
AI generatedFull text
Predlogu se ugodi in se dopusti revizija glede vprašanj:
– Ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev?
– Ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil?
[JEDRO]
Revizija se dopusti glede vprašanj:
- ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom ZZVZZ predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev,
- ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil.
[OBRAZLOŽITEV]
1. Tožnik je tožencu izstavil račun za celotno obdobje hospitalizacije v višini 2.348,54 EUR s pojasnilom, da ob sprejemu 23. 1. 2019 ni imel urejenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Toženec je bil pri tožniku hospitaliziran od 23. 1. 2019 do 6. 5. 2019 z vmesnim odpustom od 30. 4 do 3. 5. 2019. Na dan hospitalizacije ni imel urejenega dopolnilnega zavarovanja. Uredil si ga je s sklenitvijo zavarovalne police dne 24. 1. 2019. Iz vsebine police dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja izhaja, da je začela veljati od 1. 2. 2019 do preklica in da je bila določena čakalna doba treh mesecev, in sicer od 1. 2. do 1. 5. 2019. S sklenitvijo dopolnilnega zavarovanja je bila zavarovalnica dolžna kriti storitve, ki so bile opravljene od 2. 5. 2019 dalje.
2. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo tožencu naložilo, da mora v roku 15 dni tožniku plačati 46,01 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 5. 2019 dalje do plačila. Zavrnilo je zahtevek za plačilo zneska 2.306,70 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 5. 2019 dalje ter odločilo o stroških postopka. Pojasnilo je, da je bilo na tožniku breme, da dokaže katere storitve po izstavljenem računu so bile opravljene do 2. 5. 2019.
3. Sodišče druge stopnje je pritožbi obeh pravdnih strank zavrnilo in odločilo o stroških postopka. Presodilo je, da se toženčeva akutna bolnišnična obravnava ne more šteti kot celota oziroma ena sama storitev, ampak bi bilo treba vsako posamezno zdravstveno storitev, ki jo je bil deležen tožnik, opredeliti in vrednotiti ločeno po zneskih in datumih.
4. Zoper sodbo sodišča druge stopnje je tožnik vložil predlog za dopustitev revizije glede vprašanj:
– Ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev?
– Ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil?
5. Predlog je utemeljen.
6. Vrhovno sodišče dopusti revizijo, če je od njegove odločitve mogoče pričakovati odločitev o pravnem vprašanju, pomembnem za zagotovitev pravne varnosti, enotne uporabe prava ali za razvoj prava preko sodne prakse (prvi odstavek 367.a člena Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP). 1 Vrhovno sodišče zaključuje, da so pogoji za dopustitev revizije izpolnjeni, zato je revizijo dopustilo (tretji odstavek 367.c člena ZPP). Senat je odločitev sprejel soglasno (sedmi odstavek 324. člena ZPP).
1 Uradni list RS, št. 26/99 s spremembami in dopolnitvami.