Supreme Court allows health insurance reimbursement claim based on old law, rejecting application of new conditions.

I. Reviziji se ugodi, sodba sodišča druge stopnje se spremeni tako, da se pritožbi tožeče stranke ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se glasi:

„Odpravita se odločbi tožene stranke z dne 26. 7. 2016 in z dne 9. 5. 2016. Tožena stranka mora tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 34.645,72 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 10. 5. 2016 dalje do plačila, v roku 8 dni.“

II. Tožena stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe tožeči stranki povrniti stroške revizije v višini 1.068,33 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila.

[JEDRO]

Pravno podlago je v relevantnem obdobju predstavljala zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, iz katere jasno izhaja, da ima zavarovanec pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini na podlagi samega zakona in to brez kakršnihkoli dodatnih pogojev in omejitev. Zato sta sodišči druge in prve stopnje ter tožena stranka zmotno ugotavljali, ali je tožnik izpolnjeval pogoje za pridobitev pravice do zdravljenja v tujini. Tožnik je zdravljenje v tujini že opravil, pravico do povračila stroškov tega zdravljenja pa je pridobil že s samim tem dejstvom, brezpogojno in na podlagi samega zakona. V konkretnem primeru tako ne gre za situacijo, ko bi tožnik pravico pridobil šele z odločbo upravnega organa (tožene stranke).

[OBRAZLOŽITEV]

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke z dne 26. 7. 2016 in z dne 9. 5. 2016 ter na ugotovitev, da je tožnik upravičen do zdravljenja v tujini in do plačila že izvršenih zdravstvenih storitev v tujini v višini 34.645,72 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 10. 5. 2016 dalje. Presodilo je, da sta izpodbijana zavrnilna upravna akta pravilna in zakonita.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnika zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Tožnik je vložil predlog za dopustitev revizije, ki mu je Vrhovno sodišče s sklepom VIII DoR 244/2018 z dne 23. 1. 2019 ugodilo in revizijo dopustilo glede vprašanja, ali je sodišče pri odločitvi o povrnitvi stroškov zdravljenja, nastalih pred uveljavitvijo Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju 1 (v nadaljevanju ZZVZZ-M), pravilno uporabilo ta zakon.

4. Tožnik je zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vložil revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da sta sodišči druge in prve stopnje kot pravno podlago za odločitev o njegovem zahtevku zmotno uporabili določbo 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju 2 (v nadaljevanju ZZVZZ), ki je bil dodan z novelo ZZVZZ-M. Tožnik je zdravljenje v tujini opravil v poletnih mesecih leta 2013. Res je, da je vlogo za povrnitev stroškov tega zdravljenja vložil šele leta 2016, ko je že veljala novela ZZVZZ-M, vendar pa trenutek vložitve vloge ne bi smel vplivati na njegovo pravico. Pravica do povračila stroškov naj bi predstavljala jedro pravice do zdravljenja v tujini. Če bi novela ZZVZZ-M ali razlaga le-te tožniku odrekla pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki mu je bila v času zdravljenja brezpogojno zagotovljena, zgolj zato, ker je vlogo za povračilo stroškov vložil kasneje, bi to pomenilo nedopusten retroaktiven poseg v njegove ustavne pravice. Razlaga sodišča naj bi pomenila pravo retroaktivnost, saj se z njo posega v že pridobljene pravice tožnika oziroma v pravna dejstva, ki so bila zaključena že pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-M. Tožnik naj bi namreč svojo pravico do zdravljenja v tujini že pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-M v celoti realiziral, zaradi česar naj bi nastalo tudi njegovo upravičenje do povrnitve stroškov.

5. Tožena stranka je vložila odgovor na revizijo in predlagala njeno zavrnitev.

6. Na podlagi drugega odstavka 371. člena Zakona o pravdnem postopku 3 (v nadaljevanju ZPP) sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena.

7. Revizija je utemeljena.

8. V konkretni zadevi gre za vprašanje, ali je treba tožnikov zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini presojati pod pogoji, ki so veljali v času, ko je bilo zdravljenje opravljeno ali pod pogoji, ki so veljali v času vložitve zahtevka. Pri odgovoru na to vprašanje je bistveno, kdaj oz. v katerem trenutku je tožnik pridobil pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini.

9. Iz dejanskih ugotovitev sodišč druge in prve stopnje izhaja da je bil tožnik od 8. 9. 2013 do 20. 9. 2013 hospitaliziran v nemški kliniki. Izvedena sta bila dva operativna posega na vratnih vretencih, pred tem pa 6. 8. 2013 in 7. 8. 2013 prva pregleda. Tožnik za zdravljenje ni pridobil predhodne odobritve s strani pristojnega organa. Zahtevo za povračilo stroškov hospitalizacije in kirurška posega v tujini je pri toženi stranki vložil 7. 3. 2016.

10. Glede na ugotovljena dejstva je tožnikovo zdravljenje v tujini potekalo v obdobju med 6. 8. 2013 do 20. 9. 2013 (v nadaljevanju: relevantno obdobje). V relevantnem obdobju je pogoje za pridobitev pravice do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini urejala določba prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja 4 (v nadaljevanju: Pravila), ki jo je Ustavno sodišče kasneje z odločbama Up-1303/11 in U-I-25/14 z dne 21. 3. 2014 razveljavilo. Razveljavljena določba Pravil je določala, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so bile v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je bilo utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Z razveljavitvijo te določbe je bila dejansko razveljavljena tudi določba 225. člena Pravil, ki se je nanašala na izvrševanje razveljavljenega prvega odstavka 135. člena Pravil in je to pravico vezala tudi na predhodno odobritev Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

11. Na podlagi 44. v zvezi s tretjim odstavkom 45. člena Zakona o ustavnem sodišču 5 (ZustS) se del podzakonskega predpisa, ki ga je Ustavno sodišče razveljavilo, ne uporablja za razmerja, nastala pred dnem, ko je razveljavitev začela učinkovati, če do tega dne o njih ni bilo pravnomočno odločeno. O tožnikovi pravici na dan, ko je začela učinkovati razveljavitev prvega odstavka 135. člena Pravil (12. 4. 2014), še ni bilo pravnomočno odločeno, zato v njegovem primeru uporaba razveljavljene določbe Pravil ne pride v poštev. Pravno podlago je v relevantnem obdobju predstavljala zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, ki se je glasila: „Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v višini najmanj 90% vrednosti zdravljenja v tujini.“ Ta določba se je od trenutno veljavne določbe 44.a člena ZZVZZ razlikovala v tem, da ni govorila o pravici do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini in o povrnitvi stroškov teh storitev pod določenimi pogoji, pač pa je decidirano določala zgolj to, da imajo zavarovane osebe zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini. Iz določbe takrat veljavnega 23. člena ZZVZZ tako jasno izhaja, da ima zavarovanec pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini na podlagi samega zakona in to brez kakršnihkoli dodatnih pogojev in omejitev. Zato sta sodišči druge in prve stopnje ter tožena stranka zmotno ugotavljali, ali je tožnik izpolnjeval pogoje za pridobitev pravice do zdravljenja v tujini. Tožnik je zdravljenje v tujini že opravil, pravico do povračila stroškov tega zdravljenja pa je pridobil že s samim tem dejstvom, brezpogojno in na podlagi samega zakona. V konkretnem primeru tako ne gre za situacijo, ko bi tožnik pravico pridobil šele z odločbo upravnega organa (tožene stranke). Ta bi z z upravno odločbo lahko ugotovila zgolj višino stroškov, do povračila katerih je upravičen.

12. Ker je bila tožnikova pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini že pridobljena, naknadno ugotavljanje pogojev za pridobitev te pravice pomeni ustavno nedopusten poseg v že pridobljene pravice. Od tožnika se zahteva, da zadosti pogojem po noveli ZZVZZ-M, pri čemer se ti časovno nanašajo na obdobje pred opravljenim zdravljenjem, takrat pa v tožnikovem primeru veljavne pravne podlage za izpolnitev le-teh ni bilo. Pri tem ni pomembno, da je do takšnega položaja prišlo šele z odločitvijo Ustavnega sodišča in da so v relevantnem obdobju še veljali pogoji iz Pravil, bistveno podobni tem, ki jih določa trenutno veljavni ZZVZZ. Situacijo, do katere je prišlo zaradi naknadne razveljavitve prvega odstavka 135. člena Pravil je namreč v tožnikovem primeru treba presojati popolnoma enako, kot če te določbe že od začetka ne bi bilo.

13. Ker je tožnik pridobil pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini že v trenutku, ko so ti nastali, bi pomenila uporaba kasnejše zakonske novele poseg v njegove že pridobljene pravice. Prav tako bi prišlo do neenakega položaja med tožnikom in zavarovanci, ki so zdravstvene storitve pri tujih izvajalcih opravili v istem obdobju, vendar so povračilo stroškov od tožene stranke zahtevali še pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-M. Za tako razlikovanje ni nobenega ustavno dopustnega razloga.

14. Glede na navedeno je revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in odločilo kot je razvidno iz izreka te sodbe.

15. Odločitev o stroških temelji na 154. členu Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). V skladu z Zakonom o odvetniški tarifi (ZOdvT, Ur. l. RS, št. 67/2008 in nadaljnji) mora toženka tožnici povrniti stroške revizije v znesku 1.068,33 EUR (sodna taksa, nagrada za predlog za dopustitev revizije in za revizijo ter administrativni stroški, skupaj z 22% DDV). Tožniku stroški postopka na prvi in drugi stopnji niso nastali.

1 Ur. l. RS št. 91/2013.

2 Ur. l. RS št. 9/92 in nadaljnji.

3 Ur. l. RS, št. 26/99 in nadaljnji.

4 Ur. l. RS, št. 79/1994 in nadaljnji.

5 Ur. l. RS, št. 15/94.