Appeal dismissed; prior drug therapy right valid despite non-use due to cancer treatment under mandatory health insurance rules.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

[JEDRO]

Tožnik pravice do zdraviliškega zdravljenja, priznane z odločbo tožene stranke, ni mogel uresničiti iz objektivnih razlogov, ker je bilo po operativnem posegu rektuma zaradi karcinoma uvedeno nadaljnje postoperativno zdravljenje s kemoterapijo. Kljub temu, da mu je bila formalno priznana pravica do zdraviliškega zdravljenja v mesecu avgustu 2013, do njene realizacije ni prišlo. To pomeni, da v predsodnem postopku ponovnega predloga tožnikovega osebnega zdravnika za odobritev zdraviliškega zdravljenja ni bilo dopustno reševati ob uporabi 3. odstavka 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ta sicer določa, da lahko zavarovanec zaradi iste bolezni zdraviliško zdravljenje uveljavlja največ enkrat na dve leti, vendar je ponovno priznanje pravice dopustno izključiti le, če je bila prvotno priznana pravica dejansko realizirana. V kolikor ni bila, četudi je bila formalno priznana, ne more iti za dejanski stan po 3. odstavku 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato je sodišče prve stopnje izpodbijani zavrnilni odločbi utemeljeno odpravilo in tožniku priznalo pravico do 14 - dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način.

[OBRAZLOŽITEV]

1. Sodišče prve stopnje je kot nezakoniti odpravilo zavrnilni odločbi tožene stranke št. ... z dne 20. 2. 2014 in št. ... z dne 26. 3. 2014 (I. točka izreka) in posledično razsodilo, da je tožnik upravičen do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način (II. točka izreka).

2. Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga spremembo sodbe in zavrženje tožbe oziroma podrejeno razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Izpostavlja, da je že v odgovoru na tožbo opozarjala, da je tožba vložena prepozno. Tožniku je bila drugostopenjska odločba zdravstvene komisije vročena 3. 4. 2014, iz štampiljke sodišča pa izhaja, da je bila tožba vložena šele 13. 5. 2014. Ker bi morala biti vložena najkasneje do 3. 5. 2014, je vložena prepozno, zato bi jo moralo sodišče zavreči. Sodišče tega ni storilo, zato je prišlo tudi do procesne kršitve, saj sodba glede tega vprašanja kljub opozorilu, sploh nima razlogov in se je ne da preizkusiti.

Podrejeno in zgolj iz previdnosti pa meni, da je bilo dejansko stanje napačno ugotovljeno, ker ni bilo upoštevano, da je bilo tožniku zdraviliško zdravljenje predhodno že odobreno z odločbo 6. 8. 2013. Glede na 199. člen Pravil o ZZ bi moral tožnik obvestiti, da zdraviliškega zdravljenja ne more koristiti, prav tako pa isti člen določa, da sme zavarovana oseba v utemeljenih primerih s soglasjem imenovanega zdravnika pravico uresničiti v poznejšem roku, vendar najpozneje v treh mesecih. Ker tožnik tožene stranke ni obvestil o tem, da zdraviliškega zdravljenja ne bo mogel koristiti, je bil ponovni predlog, vložen 13. 2. 2014 v predsodnem postopku utemeljeno zavrnjen.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Tožena stranka ne navaja nobenih takšnih dejstev ali dokazov, da bi lahko sploh nastal dvom v pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu.

V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odstavka 350. člena v zvezi z 2. odstavkom 339. členom Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 in 45/2008; v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti.

Ugoditvena sodba je utemeljena z bistveno pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne navaja znova, temveč na pritožbeno izvajanje dodaja le še naslednje.

Glede prerekane procesne predpostavke za vsebinsko sojenje v zadevi

5. Iz razpoložljive listinske dokumentacije v upravnem spisu dejansko izhaja, da je bil drugostopenjski upravni akt tožniku vročen 3. 4. 2014, kar pomeni, da se je 30-dnevni rok za vložitev tožbe glede na 1. odstavek 72. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004; v nadaljevanju ZDSS-1) dejansko iztekel 3. 5. 2014. Vendar pa tožba, iz katere sicer izhaja, da je na sodišče dopolnjena in popravljena prispela 14. 5. 2014, v okoliščinah konkretnega primera ni zamujena.

6. Iz listin sodnega spisa je razvidno, da je bila v predmetni zadevi že 23. 4. 2014 vložena nepopolna vloga, s katero je bilo postopano po 108. členu ZPP. Sodišče je tožnika s sklepom opr. št. I R 8/2014 z dne 25. 4. 2014 pozvalo, da vlogo ustrezno dopolni in popravi v roku 15 dni od prejema sklepa in ga hkrati opozorilo na pravne posledice, v kolikor ne bo postopano po odredbi sodišča. Sklep je bil vložniku vročen 28. 4. 2014, popravljena in dopolnjena vloga, torej tožba z vsemi nujnimi sestavinami, pa priporočeno na pošto oddana 13. 5. 2014, kar je v okviru odrejenega 15-dnevnega roka.

Navedeno seveda pomeni, da je tožba vložena pravočasno, in da je v predmetni zadevi izpolnjena procesna predpostavka za meritorno sojenje, zato pritožba tožene stranke v tej smeri ni utemeljena.

Glede očitane nepravilne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava

7. Neutemeljeno je pritožbeno zatrjevanje nepravilne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava.

8. Za pritožbeno rešitev zadeve je odločilna zgolj bistveno pravilna dejanska ugotovitev prvostopenjskega sodišča, da tožnik pravice do zdraviliškega zdravljenja, priznane z odločbo z dne 6. 8. 2013 ni mogel uresničiti iz objektivnih razlogov, ker je po operativnem posegu rektuma zaradi karcinoma bilo uvedeno nadaljnje postoperativno zdravljenje s kemoterapijo. Kljub temu, da mu je sicer bila formalno res priznana pravica do zdraviliškega zdravljenja v mesecu avgustu 2013, do njene realizacije ni prišlo.

9. Pomeni, da v predsodnem postopku ponovnega predloga tožnikovega osebnega zdravnika za odobritev zdraviliškega zdravljenja z dne 13. 2. 2014 ni bilo dopustno reševati ob uporabi 3. odstavka 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: Pravila). Ta sicer res izrecno določa, da lahko zavarovanec zaradi iste bolezni zdraviliško zdravljenje uveljavlja največ enkrat na dve leti. Vendar te določbe seveda ni mogoče pravilno razlagati in uporabiti na način, kot se zavzema tožena stranka.

Ponovno priznanje pravice je dopustno izključiti le, če je bila prvotno priznana pravica dejansko realizirana. V kolikor ni bila, četudi je bila formalno priznana, ne more iti za dejanski stan po 3. odstavku 48. člena Pravil. Prav takšno dejansko stanje pa je podano v predmetni zadevi, kot logično povsem pravilno zaključuje sodišče prve stopnje.

10. Izpodbijani zavrnilni odločbi sta zato s prvostopenjsko sodbo kot nezakoniti utemeljeno odpravljeni in ob dejanski ugotovitvi, da tožena stranka v sodnem postopku ni zatrjevala nobenega drugega razloga, zaradi katerega tožnik ne bi bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja, tudi prizna pravica do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način.

11. Pravno povsem irelevantno je končno tudi toženkino sklicevanje na 199. člen Pravil, češ da bi jo moral tožnik obvestiti, da zdraviliškega zdravljenja ne more koristiti skladno z odločbo z dne 6. 8. 2013. Že sodišče prve stopnje namreč pravilno razloguje, da tožnik tedaj priznanega zdravljenja ni opravil in ga niti ni mogel opraviti. Ne v času, ki mu je bil določen za zdravljenje, ne v nadaljnjih treh mesecih, ki jih kot skrajni rok za uresničitev odobrene pravice do zdraviliškega zdravljenja določa 199. člen Pravil.

12. Zaradi obrazloženega je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in v skladu s 353. členom ZPP potrditi sodbo sodišča prve stopnje.