Eligibility for E 112 reimbursement of foreign medical expenses: dual condition of domestic basic coverage and unavailability within normal timeframe

Dreptul persoanelor asigurate de a beneficia de tratament medical în spaţiul Uniunii Europene. Condiţii de eliberare a formularului E 112.

Regulamentul Consiliului European (CEE) nr. 1408/71

Regulamentul Consiliului European (CEE) nr. 574/72

Pentru a putea beneficia de tratament medical în spaţiul Uniunii Europene, în temeiul formularului E 112, este necesară îndeplinirea a două condiţii cumulative, respectiv ca tratamentul să se regăsească printre serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, și ca acest tratament să nu se poată acorda pacientului în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obţinerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de sănătate a persoanei solicitante și evoluţia probabilă a bolii.

Neîndeplinirea uneia dintre cele două condiţii prevăzute de reglementările europene în materie face ca refuzul rambursării integrale a cheltuielilor aferente serviciilor medicale de care o persoană a beneficiat în străinătate, să aibă un caracter justificat.

Decizia nr. 889 din 21 februarie 2012

Prin acţiunea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Timișoara-Secţia Contencios Administrativ și Fiscal, reclamantul TM a solicitat în contradictoriu cu pârâtele Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Timiș și Casa Naţională de Asigurări de Sănătate București, obligarea în solidar a acestora din urmă la plata sumei de 12.548,10 euro, sau a echivalentului în lei la data plăţii, cu titlu de despăgubiri pentru prejudiciul cauzat prin neplata contravalorii serviciilor medicale de care a beneficiat în străinătate, la Spitalul General al Orașului Viena din Austria.

În motivarea acţiunii, în esenţă, reclamantul a susţinut că urmare a diagnosticului medical a beneficiat de o intervenţie chirurgicală la Spitalul General al Orașului Viena din Austria, totalul costurilor fiind reprezentat de suma de 12.548,10 euro.

Mai susţine că la data de 10.12.2008 a solicitat pârâtei Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Timiș, cu cererea înregistrată sub nr.52344/10.12.2008, rambursarea acestei sume,însă pârâta i-a solicitat să depună factura detaliată care să ateste contravaloarea serviciilor medicale primite în Austria, precum și dovada achitării sumei.

În drept a invocat prevederile art.8 alin.1 și urm. din Legea nr.554/2004.

Prin întâmpinarea formulată, pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Timiș a solicitat , în principal, admiterea excepţiei de necompetenţă materială a instanţei de contencios administrativ și fiscal iar, în subsidiar, respingerea acţiunii ca neîntemeiată.

În susţinerea excepţiei, pârâta a arătat că obiectul dedus

judecăţii este de natură civilă întrucât, reclamantul nu a fost

vătămat într-un drept al său sau într-un interes legitim, de către

pârâţi, printr-un act administrativ sau prin nesoluţionarea în

termen legal a unei cereri, în cauză fiind vorba despre o solicitare

de rambursare a unei sume de bani, deci o acţiune în

pretenţii, situaţie în care, competenţa revine Judecătoriei Timișoara

- secţia civilă.

2.1. Curtea de Apel Timișoara, printr-o primă sentinţă, cu nr.413/26.11.2009, a declinat competenţa soluţionării acţiunii formulate de reclamantul TM în contradictoriu cu pârâtele Casa de Asigurări de Sănătate Timiș și Casa Naţională de Asigurări de Sănătate București, în favoarea Judecătoriei Timișoara - Secţia civilă.

În motivarea soluţiei pronunţate, instanţa a indicat că obiectul dedus judecăţii este o acţiune în pretenţii, ce nu se încadrează la dispoziţiile art. 8 din Legea nr. 554/2004 a contenciosului administrativ, situaţie în care, competenţa materială de soluţionare a cauzei revine, instanţei de drept comun, respectiv Judecătoriei Timișoara - Secţia civilă.

Prin recursul declarat de reclamantul TM Înalta Curte de Casaţie și Justiţie - Secţia Contencios Administrativ și Fiscal, prin decizia nr.2633/19.05.2010, a admis recursul și a dispus casarea sentinţei atacate și trimiterea cauzei la aceeași instanţă iniţial sesizată pentru continuarea judecăţii.

2.2.Reînvestită cu soluţionarea cauzei, Curtea de Apel Timișoara, prin sentinţa nr. 138 pronunţată în data de 29 martie 2011, a admis numai în parte acţiunea formulată de reclamant în contradictoriu cu pârâtele Casa de Asigurări de Sănătate Timiș și Casa Naţională de Asigurări de Sănătate București și, în consecinţă, a obligat pârâtele la plata către reclamant a sumei de 4.061,64 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale de care a beneficiat reclamantul în străinătate.

În ceea ce privește excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Casa Naţională de Asigurări de Sănătate București, excepţie invocată de această pârâtă prin întâmpinare, instanţa a respins-o ca neîntemeiată, întrucât cererea reclamantului este supusă verificării și aprobării acestei instituţii, care transmite la nivelul pârâtei C.J.A.S. Timiș situaţia centralizatoare a solicitărilor pentru aprobare de prevederi bugetare, și numai după această procedură C.A.S. Timiș deschide necesarul de credite bugetare ce urmează să fie achitate începând cu luna următoare.

Pe fondul cauzei, instanţa a constatat că reclamantul se încadrează la dispoziţiile art. 7 ind. 1 alin. 1 și 2 din Ordinul nr. 122/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte.

A mai reţinut prima instanţă, că potrivit expertizei medicale efectuată în cauză, s-a stabilit fără dubii că intervenţia suferită de reclamant în Austria se putea efectua oriunde în România, în cele 6 centre mari de neurochirurgie, în aceleași condiţii de risc și cu aceleași mijloace tehnice ca și la Spitalul General al Orașului Viena, astfel că nu se impune decontarea în totalitate a sumei solicitate de către reclamant.

Împotriva acestei sentinţe, reclamantul a declarat recurs.

Invocând ca temei legal al căii de atac promovate prevederile art. 304 pct.7, 8 și 9 Cod procedură civilă, recurentul a arătat că soluţia primei instanţe de admitere în parte a acţiunii, în sensul obligării intimatelor-pârâte numai la plata în favoarea sa a sumei de 4.061,64 lei este criticabilă, în esenţă, în considerarea următoarelor aspecte și critici prezentate:

- instanţa de fond a interpretat greșit actele normative incidente în cauză pentru a concluziona că nu se impune decontarea în totalitate a sumelor suportate pentru intervenţia chirurgicală și serviciile aferente, în perioada 23 octombrie 2008 – 27 octombrie 2008, realizate la Spitalul General al Orașului Viena, în cuantum de 12.548,01 Euro;

- dispoziţiile art. 71 alin.1 și 2 din Ordinul nr. 122/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale, au fost greșit reţinute de prima instanţă întrucât acest text de lege a fost abrogat prin Ordinul CNAS nr. 729/2009;

-prevederile art. 236 din Legea nr. 95/2006, modificată prin Legea nr. 264/2007, coroborate cu dispoziţiile art. 2 din Normele aprobate prin Ordinul CNAS nr. 729/2009 și cu prevederile regulamentului CEE nr. 1408/1971 conduc la interpretarea conform căreia nu exista obligaţia pentru recurent de a solicita aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate pentru a primi tratament medical într-un stat membru al Uniunii Europene și nici de a face dovada că acest tratament s-ar fi putut acorda și în România, cum greșit a reţinut instanţa de fond;

-în fine, s-a susţinut că atâta vreme cât recurentul a suportat cheltuielile medicale aferente intervenţiei chirurgicale, în vederea respectării dreptului său la asigurarea asistenţei medicale gratuite, în calitate de asigurat în sistemul naţional de asigurări, acesta era îndreptăţit la rambursarea întregii sume achitate.

Recursul nu este fondat.

Examinând sentinţa atacată prin prisma criticilor ce i-au fost aduse, raportat la prevederile legale incidente din materia supusă verificării și sub toate aspectele, conform art. 3041 Cod procedură civilă, Înalta Curte reţine că nu subzistă în cauză motive de nelegalitate de natură a atrage fie casarea, fie modificarea hotărârii primei instanţe, în considerarea celor în continuare arătate.

Actele dosarului atestă că la data de 23 octombrie 2008 recurentul-reclamant diagnosticat în anul 2008 în România cu prolaps discal C5/C6 și stenoză vertebrală a fost supus unei intervenţii chirurgicale la Viena, al cărei cost, incluzând serviciile suportate de acesta, s-a ridicat la suma de 12.548,1 Euro.

La data de 10 decembrie 2008, deci ulterior intervenţiei, recurentul a solicitat Casei de Asigurări de Sănătate Timiș rambursarea serviciilor medicale, documentaţia completă cerută de autoritatea sesizată reclamantului fiind înregistrată abia la data de 24 martie 2009, sub nr. 14512.

Nu este întemeiată critica recurentului vizând greșita aplicare de către prima instanţă a prevederilor legale menţionate, cu referire la Ordinul nr. 122/2007, publicat în Monitorul Oficial nr. 251 din 16 aprilie 2007 (art. 71) care a fost în vigoare și ca atare aplicabil la data efectuării intervenţiei chirurgicale în străinătate și la momentul plăţii serviciului medical de către reclamant. Acest ordin a fost abrogat de Ordinul nr. 729/2009 abia la data de 5 august 2009, deci ulterior datei la care a fost înregistrată și solicitarea de decontare a recurentului, la autoritatea română.

Rezultă așadar, fără îndoială, că la data acordării în favoarea recurentului a serviciului medical în străinătate, nu era în vigoare Ordinul președintelui CNAS nr. 729/2009, indicat prin motivele de recurs și care a servit ca temei al criticilor formulate.

Înalta Curte reţine că nu sunt întemeiate criticile recurentului și în condiţiile în care, în cuprinsul sentinţei atacate, raportat la dispoziţiile art. 71 alin.1 și 2 din Ordinul nr. 122/2007, aplicabil în situaţia recurentului pentru argumentele deja înfăţișate, s-a reţinut motivat că suma de 4.061,64 lei, oferită cu titlu de servicii medicale rambursate de pârâtele-intimate - și care de altfel a fost deja plătită recurentului - a fost corect calculată, conform indicilor și a formulei de calcul prevăzute în acel text de lege.

În fine, nefondate sunt și criticile vizând nesocotirea dreptului persoanelor asigurate de a beneficia de tratament medical în spaţiul Uniunii Europene, în temeiul formularului E 112, potrivit Regulamentului CEE nr. 1408/1971, privind aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor și familiilor acestora care se deplasează în cadrul comunităţii.

În acord cu cele înfăţișate și de prima instanţă, Înalta Curte arată că pentru eliberarea formularului E 112, în situaţia trimiterii la tratament medical, Regulamentele europene stipulează necesitatea îndeplinirii a două condiţii cumulative:

(i) tratamentul respectiv se regăsește printre serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România; și

(ii) acest tratament nu se poate acorda pacientului în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obţinerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de sănătate a persoanei solicitante și evoluţia probabilă a bolii.

Referitor la prima condiţie, Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, la art. 210 alin. 1 lit. c) reglementează în mod expres faptul că „pachetul de servicii de bază se acordă asiguraţilor și cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și alte servicii la care au dreptul asiguraţii și se suportă din fond, în condiţiile contractului-cadru".

În speţa de faţă această condiţie este îndeplinită având în

vedere faptul că asistenţa medicală acordată face parte din pachetul de servicii medicale de bază de care beneficiază asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate în România.

În ceea ce privește însă punctul (ii) al condiţiei cumulative prevăzute în regulamentele europene, după cum bine s-a reţinut, reclamanta nu a făcut dovada că acest tratament nu se putea acorda în intervalul de timp necesar, în mod normal, pentru obţinerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de sănătate și evoluţia probabilă a bolii. Astfel, rezultă că recurentul reclamant nu a urmat procedura stabilită de regulamentele europene, cât și cele reglementate de către actele normative naţionale, astfel că nu poate beneficia de rambursarea integrală a unor servicii medicale acordate în alte ţări, dacă nu a epuizat toate procedurile interne administrative de rezolvare a problemei medicale.

În ceea ce privește prezentarea temeiurilor legale din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare, aceste temeiuri nu au incidenţă directă în ceea ce privește rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale la care România este parte.

Faţă de toate cele mai sus arătate, recursul a fost respins ca nefondat.