Contractual scope of health insurance reimbursement: fixed budget cap vs. unconditional payment for services rendered with defective referral forms

asupra cauzei de față, constată următoarele:

Prin acțiunea înregistrată la 6 martie 2007 și modificată la 19 aprilie 2007, reclamanta SC C.M. "M." S.R.L. Pitești a chemat-o în judecată pe pârâta C.A.S. Argeș, solicitând instanței, ca prin hotărârea ce o va pronunța, să o oblige pe pârâtă la plata sumei de 618.468,18 RON reprezentând contravaloarea serviciilor medicale nedecontate pentru luna decembrie 2006, a sumei de 149.568,98 RON eferentă serviciilor prestate în luna ianuarie 2007 și a penalităților de întârziere.

În drept, a precizat că este "o acțiune în pretenții contractuale" și a invocat art. 56 și 893 C. com.

Prin Sentința comercială nr. 711 din 21 iunie 2007, Tribunalul Comercial Argeș a admis acțiunea astfel cum a fost completată și modificată ulterior și a obligat-o pe pârâtă la plata sumei de 767.385,16 RON contravaloare servicii medicale, a sumei de 50.000 RON penalități de întârziere și a sumei de 15.107 RON cheltuieli de judecată către reclamantă.

Prin Decizia nr. 4 din 24 ianuarie 2008, Curtea de Apel Brașov - la care s-a strămutat judecata - a admis apelul declarat de pârâtă, a anulat sentința și a trimis cauza spre rejudecare la tribunalul Brașov - secția civilă, reținând natura civilă a litigiului.

Această decizie a fost menținută de secția comercială a Î.C.C.J. care, prin Decizia nr. 2111 din 12 iunie 2008 a respins ca nefondat recursul declarat de reclamantă.

Judecata în primă instanță

Prin Sentința civilă nr. 279/D din 19 septembrie 2008, Tribunalul Brașov a admis acțiunea, astfel cum a fost modificată și precizată, formulată de reclamanta SC C.M. "M." S.R.L. Pitești în contradictoriu cu pârâta C.A.S. Argeș.

A obligat pe pârâtă să plătească reclamantei suma de 767.385,16 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale efectuate și nedecontate, precum și suma de 27.007 RON, cheltuieli de judecată.

Pentru a pronunța această sentință, tribunalul a reținut următoarele:

Între părți s-a încheiat la data de 16 mai 2006 contractul nr. 3928, având ca obiect furnizarea de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice.

Potrivit prevederilor art. 6 lit. c) și f) din contract, pârâtei îi revine sarcina de a deconta furnizorului de servicii medicale, respectiv reclamantei, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale efectuate și raportate pe baza facturii însoțită de desfășurătoarele privind activitatea realizată, precum și obligația de a deconta aceleiași pârâte, în calitate de furnizor de servicii medicale paraclinice, întreaga activitate desfășurată pentru asigurați, indiferent de C.A.S. la care este luat în evidență asiguratul.

Prin contract, reclamanta și-a asumat obligația de a nu refuza acordarea asistenței medicale în caz de urgență, obligația de a acorda servicii medicale paraclinice asiguraților numai pe baza biletului de trimitere, obligația de a asigura servicii medicale paraclinice tuturor asiguraților, indiferent de C.A.S. la care aceștia sunt luați în evidență, precum și obligația de a respecta dreptul pacienților de a-și alege furnizorul de servicii medicale.

Părțile au stipulat în contract că numărul negociat de servicii este orientativ, cu obligația încadrării în valoarea de contract, care a fost stabilită la suma de 1.597.313,45 RON, reclamanta asumându-și obligația de a întocmi liste de așteptare în cazul în care cererea de servicii medicale depășește valoarea lunară.

Ulterior momentului încheierii contractului, între părți au intervenit mai multe acte adiționale, prin care au majorat valoarea de contract stabilită inițial.

Din derularea raporturilor contractuale dintre părți reiese că reclamanta a emis factura fiscală nr. 4876156 din 29 decembrie 2006, în valoare de 850.374,50 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale prestate în luna decembrie 2006, valoare din care pârâta a achitat suma de 231.906,32 RON, fiind refuzată achitarea diferenței de 618.468,18 RON, întrucât: suma de 232.813,70 RON, reprezintă contravaloarea unor bilete de trimitere nevalide, suma de 52.533,60 RON, reprezintă contravaloarea unor servicii facturate cu tarife mai mari decât cele convenite de părți, suma de 1299,10 RON reprezintă contravaloarea investigațiilor paraclinice prescrise de medici care nu se află în relație contractuală cu pârâta, iar suma de 351.821,78 RON reprezintă contravaloarea unor bilete de trimitere facturate peste plafonul anului 2006.

La data de 5 februarie 2007, reclamanta a emis factura nr. 4876166, în valoare de 376.468,70 RON, pentru decontarea serviciilor medicale aferente lunii ianuarie 2007, din care pârâta a achitat doar suma de 226.899,72 RON.

Pârâta nu a contestat prestarea de către reclamantă a serviciilor medicale a căror contravaloare a fost solicitată, după cum, pe de altă parte, s-a apreciat că suma indicată în contract are caracter orientativ. Legat de acest din urmă caracter, cuprinsul părții expozitive a hotărârii întreprinde o largă analiză a naturii specifice a contractului încheiat de părți, al cărui obiect - prestarea unor servicii medicale - nu poate admite cunoașterea cu exactitate a numărului de asigurați care vor solicita serviciile furnizorului și, implicit, valoarea acestor servicii, elemente care pot deveni cunoscute doar la momentul expirării duratei de valabilitate a contractului.

În sprijinul caracterului orientativ a sumei din contract, în opinia instanței au pledat și clauza din convenția părților, potrivit căreia valoarea din contract poate fi majorată prin acte adiționale, între părți încheindu-se asemenea acte adiționale care purtau tocmai asupra majorării valorii inițiale din contract.

În fine, acest caracter orientativ se desprinde din obligațiile contractuale, dar și legale ale reclamantei, câtă vreme prin art. 7 lit. g), 1 din contract, în calitate de furnizor de servicii medicale, aceasta a trebuit să respecte dreptul pacienților, indiferent de casa de asigurări în evidențele căreia figurează, de a-și alege furnizorul de servicii medicale, prevederile art. 281 alin. (2) din Legea nr. 25/2006 împiedicând furnizorul de servicii medicale să refuze prestarea unor asemenea servicii după data la care s-a atins plafonul menționat în contractul încheiat cu C.A.S.

Cât privește refuzul de plată al pârâtei, întemeiat pe completarea necorespunzătoare a unor bilete de trimitere, tribunalul a apreciat că și acesta este nefondat, pe considerentul că reclamanta, în calitate de furnizor de servicii medicale, potrivit legii și contractului, are obligația de a efectua analize tuturor asiguraților care au ales-o ca furnizor de asemenea servicii, nefiind abilitată să verifice corectitudinea completării biletelor de trimitere întocmite de medici, responsabilitate care revine însăși pârâtei în baza raporturilor avute cu medicii.

În mod corespunzător a fost respins și motivul purtând asupra facturării cu tarife mai mari decât cele negociate prin contract a unor servicii de prestate de reclamantă, judecata reținând că acest motiv, invocat în întâmpinare, nu a mai fost susținut în concluziile orale ale reprezentantului pârâtei, precum și faptul că prin factura nr. 4876178 reclamanta a corectat tariful în limitele clauzelor contractuale.

Judecata în apel

Prin Decizia civilă nr. 98 din 6 iulie 2009, Curtea de Apel Brașov, secția civilă și pentru cauze cu minori și de familie și conflicte de muncă și asigurări sociale, a admis apelul declarat de pârâta C.A.S. Argeș, a schimbat sentința și a obligat-o la plata către reclamantă a sumei de 533.421,66 RON reprezentând contravaloarea serviciilor medicale efectuate și nedecontate; a respins restul pretențiilor, a redus cuantumul cheltuielilor de judecată stabilite în sarcina pârâtei la suma de 1.000 RON și a compensat între părți restul cheltuielilor de această natură în primă instanță; a obligat-o pe pârâtă să plătească reclamantei suma de 2.000 RON cheltuieli de judecată parțiale în apel.

Pentru a pronunța această decizie, Curtea a reținut următoarele:

Primul motiv de apel, circumscris încălcării normelor de ordin procedural intern dar și comunitar care garantează dreptul la apărare al părții în procesul civil, considerentele invocate de pârâtă în configurarea acestei critici sunt neîntemeiate.

Aceasta întrucât, prima instanță a respectat drepturile procesuale ale părților, primind întâmpinarea depusă de pârâtă la termenul din 5 septembrie 2008 și luând act că reprezentantul reclamantei nu a solicitat termen pentru studiul apărărilor formulate, cerând doar lăsarea cauzei la a două strigare. La acest din urmă moment, instanța a dat cuvântul părților asupra cererilor de formulat, după care, constatând că părțile nu au de formulat alte cereri, a închis dezbaterile, luând concluziile orale și contradictorii ale părților din litigiu.

În derularea acestor etape, pârâta nu a solicitat încuviințarea și administrarea unor probe, asupra cărora instanța să se pronunțe prin respingerea lor, așa cum nu se poate susține că raportului litigios îi lipsește materialul probator util, concludent și pertinent soluționării, administrat sub forma înscrisurilor și interogatoriilor în fața instanțelor sesizate anterior, până la stabilirea instanței competente material, cu menținerea actelor întocmite.

Nu în ultimul rând, procedura desfășurată în calea de atac a apelului, dând valoare efectului devolutiv al controlului judiciar, a răspuns cererilor în probațiune formulate de apelanta pârâtă, complinind necesitate exprimată de apelantă în verificarea legalității întocmirii biletelor de trimitere, considerente pentru care, cu ocazia concluziilor asupra apelului, acest motiv nu a mai fost reiterat.

Pe fond, în analiza efectelor contractului nr. A038.P/2006 de furnizare de servicii medicale, care reflectă drepturile și obligațiile părților, primează calificarea unor caractere ale acestui contract, dintre acestea fiind recunoscute caracterul oneros, comutativ și cel al executării succesive în timp.

Principala obligație convențională a casei de asigurări de sănătate este înscrisă în art. 6 lit. h) din contract și constă în decontarea "furnizorilor de servicii medicale paraclinice pentru întreaga activitate desfășurată pentru asigurați, indiferent de C.A.S. la care este luat în evidență asiguratul".

Pentru furnizorul de servicii medicale, dispozițiile art. 7 din contract stipulează următoarele obligații principale: b) "să informeze asigurații despre pachetul de servicii de bază"; d) "să factureze lunar, în vederea decontării de către C.A.S., activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice"; l) "să acorde servicii medicale tuturor asiguraților fără nicio discriminare"; s) "să furnizeze servicii medicale paraclinice tuturor asiguraților, indiferent de C.A.S. la care este luat în evidență asiguratul".

Luând în considerare aceste principale obligații, este în afara oricărei îndoieli că întinderea și conținutul drepturilor și obligațiilor inserate de părți în cuprinsul convenției lor au fost încă de la momentul încheierii actului cunoscute, determinate.

Obiectul contractului, constând în prestarea serviciilor medicale, evidențiază natura deosebită, specială domeniului, în care nu s-a putut stabili și nu se va putea stabili vreodată cu certitudine într-un asemenea contract, numărul pacienților asigurați care vor apela la serviciile medicale ale unui furnizor.

În felul acesta, valoarea contractului, element definitoriu al caracterului oneros, se află în strânsă corelație cu dinamica executării succesive, în timp, a prestațiilor de către furnizorul de servicii medicale, înscrise în obiectul contractului.

Modalitatea de plată pentru serviciile paraclinice efectuate de furnizor a fost înscrisă în art. 8 din contract, alin. (1) al textului prevăzând că numărul negociat de servicii este orientativ, cu obligația încadrării furnizorului de servicii medicale de a se încadra în valoarea contractului. Dispoziția amintită, care constituie clauza hotărâtoare de care s-a prevalat apelanta pârâtă, se impune a fi interpretată în concordanță cu celelalte clauze din contract, cea mai relevantă dintre acestea fiind cea înscrisă în art. 17 alin. (2) din convenție, în conformitate cu care valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiționale.

Coroborând textele menționate cu cele care stabilesc obligațiile părților, în mod special cu obligația principală a apelantei pârâte de a deconta furnizorilor de servicii medicale întreaga activitate desfășurată pentru asigurați, ceea ce primează în interpretarea caracterului valorii contractului este prioritatea voinței reale a părților, în esență, pentru furnizor de a presta serviciile medicale, iar pentru C.A.S. de a plăti contravaloarea acestor servicii pentru întreaga activitate desfășurată. Rezultatul acestei interpretări a clauzelor contractului se regăsește de altfel în practica adoptată de părți, cea a decontării pentru suma ce depășește valoarea stabilită prin acte adiționale.

Derularea raporturilor contractuale este supusă și unor obligații legale pe care părțile sunt ținute să le îndeplinească.

În ceea ce o privește pe apelanta pârâtă, dispozițiile art. 6 alin. (5) din O.G. nr. 681/2006, care, după ce recunosc că numărul investigațiilor paraclinice negociat este orientativ, existând obligația încadrării în valoarea contractului/actului adițional, defalcată pe trimestre și luni, prevăd: "Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2006 cu destinația servicii medicale paraclinice se contractează de casele de asigurări de sănătate prin încheierea de acte adiționale la contractele inițiale și vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraților la data semnării acestora."

Cât privește atitudinea intimatei reclamante în raporturile cu asigurații, aceasta este supusă obligației legale de a respecta drepturilor înscrise în art. 217, art. 218, art. 226, art. 227 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Dispozițiile normative evocate fac referire la dreptul asiguraților la un pachet de servicii de bază, în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, precum și dreptul de a-și alege furnizorul de servicii medicale și C.A.S. la care să se asigure, să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu. Asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicațiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferinței, din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate fiind suportate serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecțiunii, între acestea înseriindu-se și examenele de investigații paraclinice.

În fine, art. 2 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, recunoaște dreptul la îngrijire medicală de cea mai înaltă calitate de care societatea dispune, potrivit resurselor umane, financiare și materiale, pentru ca art. 37 din aceeași lege să se refere la angajarea răspunderii disciplinare, contravenționale sau penale, după caz, a personalului medico-sanitar care nu respectă drepturile pacientului.

Nici motivul invocat în apel, referitor la neîndeplinirea obligației de către intimata reclamantă de a întocmi liste de așteptare, nu poate fi acceptat.

Pe de o parte, potrivit art. 7 lit. r) din contract, listele de așteptare se întocmesc pentru serviciile medicale programabile, apelanta pârâtă nefiind în măsură să determine care anume din serviciile medicale prestate de furnizor ar fi putut avea această însușire.

Pe de altă parte, spiritul reglementărilor mai sus amintite, privind drepturile pacienților și al asiguraților în sistemul asigurărilor de sănătate, dă valoare respectului demnității umane, în speță al asiguratului, contribuabilului la fondurile asigurărilor de sănătate care apelează, justificat de starea sănătății, la exercițiul unui drept, într-un domeniu în care scurgerea timpului, oricât de scurtă - determinată de liste de așteptare concepute ca soluție a unei deficitare gestionări a fondurilor - poate conduce la agravarea afecțiunilor.

Valorificând elementele definitorii ale considerentelor expuse, reținând voința părților exprimată în contract, obligațiile apelantei pârâte, precum și cele ale intimatului reclamant în respectarea drepturilor legale ale asiguraților, concluzia care se desprinde este cea a caracterului orientativ, estimativ a valorii din contract.

În legătură cu critica adusă hotărârii privind admiterea pretențiilor reclamantei pentru biletele de trimitere refuzate la plată ca urmare a completării necorespunzătoare, curtea apreciază că motivul este întemeiat, prima instanță făcând în această privință o greșită aplicare a legii.

Punctul de plecare în această analiză pornește tot de la obligațiile contractuale și legale ale părților.

Pentru C.A.S., prevederile art. 6 lit. b) din contract, corespunzătoare dispozițiilor art. 17 lit. b) din H.G. nr. 706/2006, impun obligația "să controleze furnizarea serviciilor medicale paraclinice care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare", art. 6 din aceeași hotărâre stabilind cu caracter general că "organizarea și efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale ... acordate asiguraților în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate se realizează de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate ...".

Prevederile art. 7 din H.G. nr. 706/2006 stabilesc în sarcina furnizorilor de servicii medicale obligația de a pune la dispoziția organelor de control actele de evidență financiar-contabilă a serviciilor furnizate și documentele justificative privind realizarea serviciilor raportate, în baza cărora se face decontarea, prin clauza înscrisă în art. 7 lit. n) din contract, reclamanta asumându-și obligația "să acorde servicii medicale paraclinice asiguraților numai pe baza biletului de trimitere", iar prin art. 24 din contract obligația să depună lunar, odată cu factura și centralizarea serviciilor contractate, biletele de trimitere centralizate pe zile.

Regimul biletelor de trimitere este reglementat de Ordinul comun M.S.P/C.N.A.S. nr. 1288/2006 pentru aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigații paraclinice, instrucțiunile date în aplicarea ordinului fiind obligatorii (art. 3 alin. (2)).

Aceste instrucțiuni sunt diferențiate, după cum se referă la utilizarea formularelor biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice ori la completarea formularelor de bilet de trimitere pentru asemenea investigații.

În primul caz, al instrucțiunilor de utilizare, dispozițiile Bl din instrucțiuni indică modul de tipărire al biletelor, concepute pe hârtie autocolantă în 3 culori, din care exemplarul 3 (verde) rămâne în carnet, la medicul care a făcut trimiterea, iar exemplarele 1 (alb) și 2 (roz) se predau asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii paraclinice care va efectua investigațiile recomandate. Furnizorul de servicii paraclinice va păstra exemplarul roz, iar exemplarul alb (originalul) va fi înaintat casei de asigurări de sănătate împreună cu factura și desfășurătorul activității prestate.

Cât privește instrucțiunile de completare a formularelor biletelor de trimitere, prevederile pct. C din instrucțiuni cuprind în amănunt modul de întocmire al biletelor, corespunzător celor cinci câmpuri: 1. unitate medicală; 2. date identificare asigurat; 3. cod diagnostic; 4. cod investigație/investigații recomandate/investigații efectuate; 5. numele și semnătura persoanei desemnate de laborator; 6. data prezentării asiguratului.

Intimata reclamantă a invocat în apărările formulate în primă instanță precum și în apel dispozițiile art. 4 ale Ordinului comun nr. 1288/2006, arătând că responsabilitatea pentru completarea datelor din rubricile biletelor de trimitere revine exclusiv medicului care le eliberează. Această apărare, însușită de tribunal, este contrazisă de dispozițiile normative citate ale ordinului și instrucțiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice. Caracterul obligatoriu al acestor instrucțiuni se reflectă asupra tuturor factorilor implicați în actul medical, pe relația medic prescriptor - furnizor de servicii medicale paraclinice - casă de asigurări de sănătate, rostul dispoziției imperative fiind tocmai de a asigura decontarea de către casele de asigurări a prestațiilor medicale în sistemul asigurărilor de sănătate, de unde și rolul caselor în efectuarea controalelor asupra modului de realizare și evidență a serviciilor în domeniu.

Deloc întâmplător, modelul de tipărire a biletului de trimitere cunoaște trei exemplare, unul dintre acestea rămânând în păstrarea furnizorului de servicii medicale. Pe de altă parte, susținerea că furnizorului de servicii medicale paraclinice nu îi revine nicio îndatorire cu privire la completarea biletelor de trimitere este infirmată de aceleași prevederi normative evocate. Mențiunile din câmpurile 4, 5 și 6 ale formularului biletului de trimitere cad în sarcina prioritară a furnizorului de servicii medicale, căruia îi revine sarcina indicării codurilor proprii investigațiilor efectuate, arătării numelui și semnăturii persoanei desemnate de laborator, aplicarea ștampilei furnizorului de servicii paraclinice, precum și verificarea consemnării datei prezentării asiguratului pentru analize și semnătura acestuia.

Nu pot fi omise din această verificare arătarea unității medicale, mai precis a cabinetului medical care a eliberat biletul de trimitere - câtă vreme asigurații aflați în internare beneficiază de analize în cadrul unității spitalicești - datele de identificare ale asiguratului, din moment ce decontarea serviciilor se realizează din sistemul public al asigurărilor de sănătate, precum și codul de diagnostic. Deși acest din urmă element revine spre completare medicului prescriptor, lipsa acestui cod, cuprins în câmpul 3 al modelului unic de formular, nu poate conduce la admiterea validă a unui astfel de document, în condițiile caracterului obligatoriu al aplicării instrucțiunilor de completare.

Așadar, împrejurarea că intimata reclamantă este organizată pe baze private de activitate, nu o exonerează de la respectarea dispozițiilor legale imperative domeniului strict de specialitate, neputând fi îngăduit ca, astfel cum a constatat Corpul de Control al C.N.A.S. în raportul de verificare încheiat la data de 24 aprilie 2007, asistenta furnizorului de servicii să accepte orice bilet de trimitere emis de către unii medici de familie.

În aplicarea prevederilor și argumentelor mai sus arătate, este îndatorirea furnizorului de servicii medicale paraclinice să procedeze la instruirea personalului de la recepție pentru ca biletele de trimitere medicală prezentate de pacienții asigurați să corespundă în întocmire. Pentru a da eficiență și prioritate actului medical și implicit dreptului pacienților, serviciile medicale pot fi prestate, urmând ca biletul de trimitere să fie restituit medicului care l-a eliberat pentru a fi trimis cu toate mențiunile obligatorii.

Astfel cum s-a arătat în considerentele anterioare, părțile din litigiu și-au însușit concluziile Raportului de control întocmit de Direcția Monitorizare și Corp Control din cadrul C.N.A.S., înregistrat sub nr. 16 din 08 aprilie 2009, de natură a suplini administrarea probei prevăzută de art. 201 alin. (3) C. proc. civ., imposibil de efectuat din motive obiective.

Examinând concluziile raportului, se desprinde că un număr de 4932 bilete de trimitere au fost completate necorespunzător, lipsind parte din elementele obligatorii prevăzute în Instrucțiuni, descrise în Anexa 2 la raport., bilete în valoare totală de 233.963,5 RON.

Pe cale de consecință, refuzul apelantei pârâte în decontarea valorii acestor bilete este justificat, fiind întemeiat pe dispozițiile art. 4 alin. (2) din H.G. nr. 706/2006.

Judecata în recurs

Împotriva deciziei curții de apel, în termen legal au declarat recurs reclamanta SC C.M. "M." S.R.L. și pârâta C.A.S. Argeș.

1. Recurenta reclamantă SC C.M. "M." S.R.L. își întemeiază criticile aduse deciziei recurate pe dispozițiile art. 304 pct. 9 C. proc. civ., susținând următoarele:

Deși decizia este în ansamblu este temeinică și legală, este greșită cu privire la motivul de apel privitor la analizele medicale efectuate de reclamantă unor pacienți în temeiul unor bilete de trimitere care nu erau completate corect, ceea ce ar fi creat dubii privind prestarea serviciilor medicale.

1.1. În legătură cu această chestiune, în urma probelor administrate în apel orice îndoieli cu privire la prestarea efectivă a serviciilor medicale a căror decontare s-a solicitat au fost spulberate, ceea ce a determinat partea adversă să nu mai facă nicio referire la acest motiv de apel cu prilejul acordării cuvântului pe fondul cauzei.

Orice C.A.S. are obligația decontării serviciilor medicale prestate asiguraților, ceea ce înseamnă că orice furnizor de servicii medicale trebuie să facă dovada prestării serviciilor și să depună documentele justificative, or, ea și-a îndeplinit obligațiile asumate prin contract, inclusiv în sensul prezentării documentelor justificative. Realitatea efectuării serviciilor medicale rezulta din cel puțin următoarele aspecte:

Reprezentantul apelantei-parate a recunoscut prestarea serviciilor medicale, așa cum rezultă din procesul-verbal încheiat la 29 martie 2007 cu ocazia întâlnirii în vederea soluționării pe cale amiabilă a neînțelegerilor apărute cu privire la decontarea serviciilor medicale efectuate și nedecontate din lunile decembrie 2006, ianuarie 2007 și februarie 7, în care se menționează ca dl. C. (director general al SC C.M.M. S.R.L.) a întrebat dacă "exista vreun dubiu ca serviciile efectuate în lunile a XII, I, II nu ar fi efectiv efectuate", dl. A., Director general al C.A.S. Argeș, a răspuns că "Nu există argumente de a spune acest lucru pentru lunile XII și I. Pentru luna II nu au fost depuse documentele.

Deși a fost "provocată" în repetate rânduri pe parcursul procesului, CAS Argeș nu a identificat niciun medic prescriptor care să fi pretins că a prestat servicii medicale ce presupun și efectuarea de analize și care în realitate să nu le fi prestat (desfășurarea în timp a prestațiilor medicale presupune, mai întâi, stabilirea unui diagnostic prezumtiv de către medicul de familie, apoi efectuarea analizelor medicale și în final stabilirea diagnosticului și a tratamentului adecvat de către medicul de familie, pe baza buletinului de analize medicale. Dacă plățile au fost efectuate pentru prestarea de către medicul de familie a activității care se finalizează cu stabilirea diagnosticului și a tratamentului, iar efectuarea analizelor este o activitate premergătoare stabilirii diagnosticului și a tratamentului, rezultă în mod logic că analizele au fost efectuate).

De asemenea, nu a fost identificat niciun pacient asigurat care să nege ca i s-ar fi luat analize medicale. Dacă ar fi găsit un singur pacient din cele câteva zeci de mii cărora li s-au efectuat analize medicale care măcar să pretindă ca nu i s-au efectuat analizele medicale, este evident că pârâtă nu ar fi ezitat nicio clipă să înfățișeze o asemenea situație și să sesizeze organele competente.

Cel mai important argument constă însă în probele administrate în fața instanței de apel. Un control de către doi inspectori ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, la sediul intimatei, cât și la sediul apelantei a constatat că "serviciile medicale paraclinice din pachetul de bază efectuate în baza biletelor de trimitere date de medicii prescriptori se regăsesc în totalitate în desfășurătoarele lunare ale investigațiilor paraclinice efectuate pentru perioada controlată și depuse la C.A.S. Argeș în vederea decontării. De asemenea, s-a reținut că "există concordanță între analizele menționate pe biletele de trimitere, dovada efectuării acestora în buletinele de analize și registrele interne de laborator.

1.2. În legătură cu biletele de trimitere care nu au fost corect completate, cu privire la o parte din aceste bilete, recurenta recunoaște culpa necompletării corespunzătoare și arată că, dacă instanța de apel ajungea la concluzia că nu trebuiau decontate în baza actului de furnizare de servicii acele servicii prestate în baza unor bilete de trimitere incorect completate, ar fi trebuit să se limiteze doar la acele bilete de trimitere, iar nu să ia în considerare toate cele 4932 de bilete de trimitere, ca și când subscrisa este ținută să răspundă pentru incorecta completare a biletelor de către alte persoane.

Cu toate cestea, recurenta consideră că, deși unele bilete de trimitere nu au fost completate corect, serviciile medicale trebuie decontate pentru că:

- aceste servicii medicale au fost prestate efectiv, astfel cum s-a constatat și de către CNSA;

- C.A.S. trebuie să plătească serviciile medicale efectiv prestate de asigurat, chiar dacă biletul de trimitere nu a cuprins anumite mențiuni, în caz contrar operând o îmbogățire fără justa cauză;

- medicilor prescriptori le-au fost decontate serviciile prestate, chiar dacă majoritatea biletelor de trimitere nu au fost completate corect (și) de către aceștia;

- ținând seama de obligațiile pe care le au medicii de laborator potrivit art. 374 - 378 ale Legii nr. 95/2006, necompletarea corespunzătoare a unui bilet de trimitere nu trebuie să fie un impediment în prestarea serviciilor medicale. Este vorba de situații în care biletul de trimitere poartă semnătura și parafa medicului prescriptor, este identificat pacientul și se atestă calitatea de asigurat a acestuia. De regulă, omisiunile intervin din cauza ritmului în care se lucrează, concentrării pe problemele medicale de specialitate, pe calitatea actului medical și mai puțin pe bifarea unor rubrici din biletul de trimitere.

De altfel, într-o speță soluționată de secția comercială a instanței supreme - Decizia nr. 2094 din 4 aprilie 2003 depusă la instanța de apel, odată cu concluziile scrise - s-a decis că nu se poate susține că furnizorul de servicii medicale nu a dovedit pretențiile efectuate. Alături de centralizatorul lunar al actelor terapeutice, s-au depus la dosar listele de asigurați și separat recapitulația asiguraților săi. De altfel, chiar pârâta menționează existența unui caiet cu semnăturile asiguraților, chiar dacă nu este întocmit pe grupe de vârste, face dovada efectuării serviciilor ale.

Cu alte cuvinte, deși furnizorul de servicii medicale nu a îndeplinit toate formalitățile, instanțele de judecată au obligat C.A.S. la plata serviciilor medicale, în condițiile în care s-a făcut pe deplin dovada efectuării acestora, ca și în cauza ce formează obiectul prezentului dosar.

1.3. Instanța de apel a apreciat că întreaga răspundere pentru incorecta completare a lor de trimitere revine reclamantei, căreia nu trebuie să i se deconteze serviciile prestate.

În aceste condiții au fost ignorate prevederile art. 4 (medicul care eliberează biletele de trimitere pentru investigații paraclinice este responsabil de realitatea datelor înscrise în rubricile completate) din ORDINUL comun MSP/CNAS nr. 1288/489/2006 pentru aprobarea modelului unic al biletului de trimitere cu investigații paraclinice, utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. În lumina Instrucțiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice, obligația completării corecte a biletului de trimitere revine medicului prescriptor (medicul care a recomandat analizele), neexistând stipulată în niciun act normativ sau în contract obligația reclamantei de a verifica dacă acestea sunt sau nu complet întocmite. Această atribuție revine casei de asigurări, care are obligația de a organiza întâlniri cu medicii prescriptori în vederea instruirii acestora.

Pentru întărirea celor afirmate, recurenta prezintă spre comparație situația furnizorilor de medicamente - farmacii -, pentru care există stipulată în contract această obligație - "să verifice prescripțiile medicale cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă pentru a fi eliberate și decontate de casele de asigurări ".

Furnizorul de servicii medicale are obligația să verifice identitatea celui care se prezintă pentru efectuarea analizelor medicale (pentru a constata dacă este cel înscris în biletul de trimitere), de a verifica dacă această persoană are calitatea de asigurat și de a verifica dacă biletul poartă parafa medicului.

Cenzura biletelor de trimitere sub alte aspecte nu poate fi efectuată de către laboratorul de analize medicale, care nu poate să-l controleze pe medic, ci trebuie să procedeze imediat la efectuarea analizelor recomandate în biletul de trimitere.

Instanța de apel a reținut că "pentru a da eficiență și prioritate actului medical și implicit dreptului pacienților, serviciile medicale pot fi prestate, urmând ca biletul de trimitere să fie restituit medicului care l-a eliberat pentru a fi trimis cu toate mențiunile obligatorii". O asemenea susținere nu poate fi primită, deoarece, potrivit art. 14 din Anexa nr. 9 din ORDINUL nr. 681 din 13 iunie 2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, reprezentantul legal facturează caselor de asigurări de sănătate lunar și depune la C.A.S. în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, activitatea realizată conform contractului încheiat cu C.A.S., care se verifică de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate pentru perioada respectivă.

Tot astfel, în Anexa nr. 15 din ORDINUL 681/2006, precum și în art. 7 din contractul nr. A 38.P. 10/2006, la Capitolul "Obligațiile furnizorului de servicii medicale", se menționează că furnizorul de servicii medicale are următoarele obligații: d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice; factura va fi însoțită de desfășurătoarele privind activitățile realizate, care cuprind și codul numeric personal al asiguraților care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atât pe suport de hârtie cât și pe suport magnetic, în formalul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Desfășurătoarele se stabilesc prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și se pun la dispoziția furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice.

Cu alte cuvinte, dacă biletele de trimitere împreună cu celelalte documente nu sunt depuse în termen se poate ajunge chiar la rezilierea contractului.

În plus, instanța de apel nu precizează care este actul normativ care impune furnizorului de servicii medicale obligația returnării biletelor de trimitere către medicii de familie, după prestarea serviciilor medicale.

4. În legătură cu lipsa semnăturii unor asigurați, apelanta-pârâta a susținut că de pe anumite bilete de trimitere ar lipsi semnătura asiguratului sau că există aceeași semnătura pe un număr foarte mare de bilete de trimitere ori ca lipsește data efectuării analizelor și că toate acestea ar ridica semne de întrebare cu privire la efectuarea analizelor. Nici această susținere nu poate fi primită, pentru că exista posibilitatea ca în cazul persoanelor în vârstă, greu transportabile sau netransportabile (cu deosebire din mediul rural), a celor aflate la mare depărtare de reședința de județ etc. recoltarea probelor biologice să se facă în cabinetul medicului de familie sau chiar la domiciliu, urmând ca rezultatul să fie comunicat medicului de familie în vederea stabilirii diagnosticului. După efectuarea analizelor, buletinul de analize se preda de către laborator, pe baza de borderou, medicului prescriptor.

Deși reclamanta a arătat aspecte prin întâmpinare, iar partea adversă nu le-a contrazis susținerile, instanța de apel nu a ținut seama de aceste realități. Toate lipsurile de pe biletele de trimitere au fost puse în seama subscrisei, indiferent de motivele completării necorespunzătoare a acestor bilete.

În legătură cu referirea la raportul Corpului de control al C.N.A.S. din anul 2007, recurenta arată că acest raport a fost contestat de ea, litigiul fiind în curs. Firesc ar fi fost ca instanța de apel să se refere doar la raportul Corpului de control al CNAS din anul 2009 întocmit la solicitarea instanței de judecată. În cadrul acestui raport s-a reținut, în primul rând, faptul că toate serviciile medicale au fost prestate de reclamantă, chiar dacă unele bilete de trimitere nu au fost în mod corect completate. Instanța de apel nu a făcut nicio referire la faptul ca serviciile au fost efectuate, deși probatoriul din apel s-a concentrat pe acest aspect.

În privința modului de completare a biletelor de trimitere, recurenta arată că în perioada decembrie 2006 - februarie 2007 s-a purtat o corespondență între ea și pârâtă, pe care o va depune în fața instanței de recurs și din care rezultă că o culpa însemnată în necompletarea sau completarea unor rubrici din biletele de trimitere revine chiar pârâtei.

Recurenta reclamantă solicită admiterea recursului, modificarea deciziei și respingerea apelului declarat de pârâră împotriva sentinței.

2. Recurenta pârâtă C.A.S. Argeș, critică decizia tot în temeiul art. 304 pct. 9 C.proc.civ., susținând că instanța de apel nu a avut în vedere dispozițiile legale speciale aplicabile în speță și nici pe cele ale art. 969 și urm. C. civ.

În esență, curtea de apel reține că valoarea contractului este una orientativă având în vedere dispozițiile art. 17 alin. (2) al acestuia, în conformitate cu care valoarea contractului poate fi majorată prin acte adiționale, text din care, prin coroborarea cu art. 6 lit. h), instanța trage concluzia ca C.A.S. Argeș obligația de a deconta analizele efectuate în totalitatea lor.

Concluzia instanței de apel este nelegală, deoarece contractul nr. A038/P/2006 de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate în ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice modificat în condițiile Cap. XII art. 17 alin. (1) din contract prin Actul adițional A38P2/2006 este supus următoarelor dispoziții legale:

- H.G. nr. 52/2005 privind aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate 2005 prelungit prin H.G. nr. 374/2006; H.G. nr. 706/2006;

- Ordinul comun al M.S.P./C.N.A.S. nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în sistemul asigurărilor de sănătate;

- Ordinul comun al M.S.P./C.N.A.S. nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru anul 2007;

- H.G. nr. 1842/2006 aprobarea Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Actele normative în baza cărora se stabilește valoarea unui contract ce urmează a fi încheiat între un furnizor de servicii medicale și o C.A.S. sunt:

- Ordinul MSP/CNAS nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a contractului cadru;

- Ordinul nr. 408/160 din 12 aprilie 2006 pentru modificarea și completarea OMS nr. 56/45/2005

- Ordinul nr. 411/158 din 14 aprilie 2006 privind aprobarea criteriilor de selecție a furnizorilor de servicii medicale paraclinice, laboratoare de analize medicale precum și metodologiei de evaluare a furnizorilor de investigații medicale;

- Ordinul nr. 412/159 din 14 aprilie 2006 pentru aprobarea criteriilor de selecție a furnizorilor de investigații medicale - paraclinice - radiologie și imagistică medicală, precum și a metodologiei de evaluare a furnizorilor de investigații medicale paraclinice - radiologie și imagistică medicală.

Orice interpretare a clauzelor contractuale este subordonată și urmează a se realiza numai prin raportare la dispozițiile legale care reglementează raporturile dintre casele de asigurări și furnizorii de servicii medicale.

În acest sens, trebuie observat încă de la început că voința internă și reală a părților la încheierea contractului este subordonată prevederilor legale, iar drepturile și obligațiile lor sunt stabilite prin acte normative de la care acestea nu pot deroga, în principal, fiind vorba de obligații legale (stabilite prin acte normative) și, în subsidiar, de unele convenționale.

Din motivarea hotărârii atacate rezultă că instanța de apel face o interpretare și o aplicare greșită a legii și nu are în vedere dispozițiile legale invocate de către CAS Argeș.

În ceea ce privește contractul A038/P/2006 acesta trebuie să respecte legislația aplicabilă în materie, interpretarea contractului urmând a se face numai prin raportare la aceste dispoziții imperative.

Curtea de apel arată că valoarea stabilită prin contract este una orientativă și, pentru a ajunge la această concluzie, are în vedere dispozițiile art. 6 lit. h) și art. 17 alin. (2) din contract, în conformitate cu care "valoarea contractului poate fi majorata prin acte adiționale".

Obligațiile pe care C.A.S. Argeș și le poate asuma prin încheierea unui astfel de contract sunt strict prevăzute de dispozițiile legale speciale, astfel că voința internă a părții este limitată prin aceste acte normative.

Valoarea unui astfel de contract, astfel cum este ea stabilită la încheierea contractului, rezultă din aplicarea unei metodologii prevăzute de Ordinul comun MSP/CNAS nr. 56/45/2005 cu modificările și completările ulterioare care, în Anexa 11 și Anexa 11/1 stabilește criteriile privind repartizarea sumelor și defalcarea numărului de investigații paraclinice, radiologie și imagistică medicală. Aceste criterii se aplică fiecărui furnizor de servicii medicale care dorește să intre în relații contractuale cu C.A.S. și pentru fiecare criteriu în parte se acordă un punctaj.

Aceeași precizare expresă este dată de dispozițiile Ordinului nr. 408/160 din 12 aprilie 2006 care în art. 6 arată "valoarea actului adițional al contractul inițial se stabilește avându-se în vedere criteriile de contractare a sumelor inițiale".

În lumina dispozițiilor legale invocate mai sus rezultă că valoarea de contract astfel cum este ea stabilită prin contractul nr. A038/P/2006 în cuantum de 1.597.313,45 RON este o valoare fixă, atât timp cât a fost stabilită prin aplicarea unei metodologii legale, imperative și anterioare încheierii contractului.

Reclamanta nu putea dobândi o valoare mai mare de contract deoarece, în urma aplicării punctajului obținut, a rezultat valoarea înscrisă în contract.

Nu a existat o contestare legală de către reclamantă a punctajului obținut în urma aplicării criteriilor, punctaj care a stat la baza valorii contractului nr. A038/P/2006.

Instanța de apel, analizând art. 8 alin. (1) din contract, face trimitere la dispozițiile art. 17 alin. (2) și trage concluzia că valoarea contractului este una orientativă. Aceasta interpretare a contractului este eronată și încalcă prevederile legale.

Cele două articole trebuie interpretate și aplicate în mod separat, deoarece în legislație sunt reglementate în mod distinct, fiind vorba surse de finanțare distincte.

Art. 8 alin. (2) din contractul nr. A038/P/2006 prevede "numărul negociat de servicii este orientativ cu obligația încadrării în valoarea de contract".

Din cuprinsul textelor legale incidente rezultă în mod expres obligația furnizorului de servicii medicale - obligație legală - de a efectua un număr de analize medicale astfel încât să se încadreze în valoarea de contract defalcată pe trimestre și luni.

Obligația legală este transpusă și în cuprinsul contractului A038/P/2006 ca obligație contractuală, furnizorul urmând să respecte valoarea contractului, astfel cum rezultă din Capitolul VI art. 8 alin. (2), caz în care se aplică dispozițiile art. 969 C. civ. conform cărora "convențiile legal făcute au putere de lege între părțile contractante".

Părțile, trebuie să respecte contractul în aceleași condiții ca și legea.

Interpretarea dată de către instanța de apel contractului, în sensul că acesta are o valoare orientativă datorită împrejurării că poate fi majorată prin acte adiționale, încalcă atât dispozițiile legale, cât și pe cele contractuale.

În conformitate cu art. 17 alin. (2) din contract, valoarea contractului poate fi majorată prin acte adiționale după caz, în condițiile aplicării art. 33 din Legea nr. 511/2004, deci doar în condițiile în care există o suplimentare de fonduri de la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.

Fondurile utilizate de casele de asigurări de sănătate sunt primite de la Bugetul CNAS și reprezintă bani publici administrați în condițiile legii bugetului de stat.

Prevederile art. 6 alin. (2) Anexa 9 din Ordinul comun MSP/CNAS 681/243/2006 arată că "pentru situații de urgență ce pot apărea în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, casele de asigurări de sănătate analizează aceste situații și, cu avizul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, la solicitarea acestora, vor încheia cu furnizorii de servicii medicale paraclinice un act adițional de suplimentare a valorii contractate, utilizând sume neconsumate de către alți furnizori de servicii paraclinice și/sau diferența de 10% din suma prevăzută pentru servicii medicale paraclinice ce nu a fost contractată, cu încadrarea în limita fondului aprobat cu această destinație".

Acest text se aplică numai pentru situațiile de urgență și vizează două categorii de sume: neutilizarea în totalitate a sumelor alocate de către un alt furnizor, și reprezintă sume neconsumate, și procentul de 10% de urgență reținut din buget la momentul contractării, pentru anumite situații de urgență în condițiile art. 6 alin. (1) din același act normativ". La acestea se adaugă eventualele rectificări de buget pentru Casa Națională de Asigurări de Sănătate realizate de la bugetul consolidat al statului.

Recurenta susține că prin actele depuse la dosar a făcut dovada executării în totalitate a obligațiilor asumate prin contract, referindu-se în concret la angajamentele de plată și facturile depuse, în onorarea obligațiilor inițiale, dar și a celor rezultate din actele adiționale, dar în limita valorii contractate și a biletelor de trimitere valabil întocmite.

În ceea ce privește facturarea de către reclamantă a contravalorii unor servicii peste valoarea contractată, aceasta a încălcat atât contractul, cât și dispozițiile art. 969 C. civ. precum și prevederile art. 6 Anexa 8 din Ordinul nr. 1781/CV/2006, act normativ aplicabil începând cu data de 1 ianuarie 2007 Actului adițional încheiat.

Astfel, art. 6 alin. (2) din Ordinul nr. 1781/CV/2006 prevede: "Numărul investigaților paraclinice negociat este orientativ, existând obligația încadrării în valoarea totală a contractului/a actului adițional defalcată pe trimestre și luni.

În cauză sunt aplicabile și dispozițiile art. 6 alin. (6) Anexa 8 din Ordinul nr. 1781/2006 care prevăd:

"În situații justificate furnizorii de servicii medicale paraclinice, analize medicale de laborator, respectiv investigații medicale paraclinice de radiologie și imagistică medicală pot efectua servicii medicale paraclinice peste valoarea lunară de contract/act adițional, în limita a maxim 5%, cu condiția ca această depășire să influențeze corespunzător în sensul diminuării valorii de contract/act adițional a lunii următoare cu încadrarea în valoarea contractată pentru anul respectiv".

Textul de lege prevede o dublă limitare în ceea ce privește depășirea valorii prevăzute în Actul adițional: este admisibilă numai în situații justificate, iar această depășire de maxim 5%, dacă se produce, va influența în mod corespunzător valoarea contractului sau a actului adițional prin diminuarea acestuia cu procentul de 5 % pentru luna următoare.

Or, se poate observa că suma solicitată de către reclamantă reprezintă o depășire de peste 60% .

În ceea ce privește interpretarea contractului în funcție de voința reală a părților, aceasta interpretare nu se poate face decât prin raportare la dispozițiile legale imperative aplicabile în materie, dispoziții care reprezintă norme speciale, fiind edictate de către legiuitor pentru reglementarea raporturilor contractuale între casa și furnizorul de servicii medicale.

În cauză sunt aplicabile și dispozițiile art. 983 C. civ., în sensul că o convenție se interpretează în favoarea celui ce se obligă. Cu alte cuvinte obligația de plată asumată de către pârâtă este limitată la valoarea stabilită în mod expres prin contract.

Instanța face o interpretare greșită și a dispozițiilor contractuale care reglementează listele de așteptare - art. 7 lit. r) din contract, care prevede în sarcina furnizorului obligația "să întocmească listele de așteptare pentru serviciile medicale programabile", articol care se coroborează cu dispozițiile art. 27 alin. (1) din contract: "în cazul în care cererea de investigații paraclinice conduce la depășirea valorii unei luni din valoarea contractului, furnizorii de investigații paraclinice întocmesc liste de așteptare".

Acest articol contractual reflectă obligația impusă furnizorului de servicii medicale de către dispozițiile legale, și anume art. 6 alin. (2) din Ordinul nr. 681/2006 în care se arată:

"Pentru servicii medicale paraclinice programabile furnizorii întocmesc liste de așteptare", precum și art. 6 alin. (2) din Ordinul nr. 81/2006 al Ministerului Sănătății Publice conține aceeași prevedere.

Furnizorii de servicii medicale cunosc care sunt acele servicii medicale care pot fi programabile și aceasta deoarece în cuprinsul biletului de trimitere există o rubrică specială care se completează de către medicul prescriptor privitor la nivelul de prioritate. În aceste condiții, în cazul în care nu este vorba de urgențe medicale, furnizorul de servicii pentru un nivel de prioritate "curent" este obligat să întocmească liste de așteptare.

În ceea ce privește motivarea dată de către instanța de apel cu trimitere la drepturile pacienților, precum și la dispozițiile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanitar, instanța face o aplicare și interpretare greșită a acestor dispoziții.

Astfel, în limita fondurilor bugetare, pacienții pot beneficia de investigații medicale gratuite și/sau contra cost, nu este încălcat în niciun fel dreptul pacientului de a-și alege furnizorul de servicii medicale, numai că efectuarea de către acesta a investigațiilor medicale în mod gratuit trebuie să se facă în limita sumelor de bani stabilite prin contract.

Pachetul de servicii la care face trimitere instanța de apel cuprinde nu numai analizele medicale efectuate de un furnizor cum este reclamanta, ci și acordarea altor servicii medicale de genul: spitalizare, intervenții chirurgicale, medicamente, dispozitive medicale, acestea fiind plătite tot din bugetul pârâtei.

Aceste pachete de servicii se acorda în mod nediscriminatoriu, în sensul ca ele beneficiază pacienții indiferent de vârsta, sex, naționalitate, religie, etc.

Instanța trebuia să facă aplicarea dispozițiilor art. 973 C. civ. în conformitate cu care "convențiile nu au efect decât între părțile contractante", neputându-se invoca existența unor drepturi aparținând terțelor persoane străine de contract.

De altfel, conchide recurenta pârâtă, prin soluția pronunțată, instanța lipsește de eficiență juridică întreaga legislație care reglementează raporturile dintre casele de asigurări de sănătate și furnizorii de servicii medicale, atât timp cât o obligă pe pârâta C.A.S. Argeș să achite sume de bani pentru care nu și-a asumat o obligație de plată.

Prin adoptarea unei astfel de soluții de către Curtea de Apel Brașov se ridică întrebarea care mai este rolul unor astfel de reglementări juridice, care se cuprindă o metodologie de evaluare și punctare a furnizorilor, de vreme ce, indiferent de punctajul obținut și indiferent de valoarea contractului care se stabilește în urma unui astfel de punctaj, furnizorul de servicii medicale urmează să primească toate sumele de bani pe care le solicită.

Dispozițiile legale existente în materie trebuie interpretate în sensul aplicării lor, iar instanța trebuie să dea eficiență acestora în sensul aplicării lor, nu în sensul neaplicării lor.

Recurenta pârâtă solicită admiterea recursului, modificarea deciziei, admiterea apelului și respingerea în totalitate a acțiunii.

Ambele părți au depus la dosar întâmpinare și, respectiv, concluzii scrise prin care și-au exprimat punctele de vedere privitoare la recursuri, solicitând fiecare, respingerea recursului părții potrivnice și admiterea propriului recurs.

În cadrul probei cu înscrisuri, s-a depus la dosar o parte a corespondenței purtate între părți în legătură cu dreptul litigios.

Analizând recursurile declarate în cauză, Înalta Curte constată următoarele:

Ambele cereri sunt amplu argumentate și conțin, pe lângă critici de nelegalitate care se încadrează în prevederile art. 304 pct. 9 C. proc. civ., și critici de netemeinicie, referiri la modul în care trebuie interpretat și coroborat probatoriul sau simple afirmații factuale, care nu pot face obiect de cenzură în instanța de recurs, deoarece motivele pentru care se poate cere modificarea sau casarea unei hotărâri sunt cele expres și limitativ prevăzute de art. 304 pct. 1 - 9 C. proc. civ.

Problemele de drept a căror dezlegare este hotărâtoare pentru soluționarea litigiului apărut între reclamantă, ca furnizor de servicii medicale și pârâtă, ca plătitor al acestor servicii și care au fost deduse judecății prin cererile de recurs sunt următoarele:

I. Există obligația din partea pârâtei de a plăti reclamantei contravaloarea tuturor serviciilor medicale prestate într-un interval de timp dat sau doar contravaloarea celor care se încadrează într-un plafon maxim?

II. În cazul în care anumite bilete de trimitere au fost defectuos completate are pârâta obligația de plată a serviciilor medicale prestate de reclamantă în baza lor? Are vreo relevanță cui aparține culpa în completarea greșită a biletelor: medicilor prescriptori, pârâtei ori reclamantei înseși?

I. La prima chestiune instanța de apel a împărtășit punctul de vedere al reclamantei, bazat pe argumentele potrivit cărora valoarea serviciilor prevăzută în contract nu este una fixă, ci orientativă, se pot încheia acte adiționale, nu se prevede că după atingerea valorii respective reclamanta ar putea refuza prestarea serviciilor, posibilitatea depășirii valorii rezultă și din crearea unui fond de rezervă pentru situații de urgență, dar și din posibilitatea suplimentării fondurilor prun rectificare bugetară.

Pârâta a combătut această opinie referindu-se la dispozițiile legale incidente și la contractul încheiat între ea și reclamantă și care, potrivit art. 969 C. civ. reprezintă legea părților.

În speță nu s-a pus problema vreunei eventuale nelegalități a contractului, pentru ca instanțele să fi fost în situația de a verifica în ce măsură clauzele acestuia respectă sau nu legislația în vigoare.

Prin urmare, Înalta Curte va verifica în ce măsură a fost avută în vedere voința părților exprimată prin contract.

S-a reținut, ca situație de fapt, de către instanțele anterioare că contractul pe care își întemeiază reclamanta acțiunea este "Contractul nr. A038.P/2006 de furnizare de servicii medicale în asistență medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice", încheiat între părțile litigante în baza Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate aprobat prin H.G. nr. 52/2005 prelungită prin H.G. nr. 374/2006 rectificată și normelor metodologice de aplicare a acestuia cu modificările și completările ulterioare.

În Cap. V, lit. a), art. 6 se menționează obligațiile casei de asigurări de sănătate.

La lit. c) este prevăzută obligația de a deconta furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor contractate efectuate și raportate pe baza facturii însoțite de desfășurătoare privind activitatea realizată, prezentată atât pe suport de hârtie, cât și magnetic, în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

La lit. h) este prevăzută obligația de a deconta furnizorilor de servicii medicale paraclinice întreaga activitate desfășurată pentru asigurați, indiferent de C.A.S. la care este luat în evidență asiguratul.

La lit. b) art. 7 reglementează obligațiile furnizorului de servicii medicale, printre care:

(...) g) să respecte dreptul la liberă alegere de către asigurat a medicului specialist din ambulatoriu și a unității sanitare;

(...) k) să nu refuze acordarea asistenței medicale de urgență ori de câte ori se solicită;

(...) să furnizeze servicii medicale paraclinice tuturor asiguraților, indiferent de C.A.S. la care este luat în evidență asiguratul.

Din aceste prevederi contractuale și din faptul că în art. 8 s-a prevăzut că numărul de servicii este orientativ, iar în art. 17 alin. (2) s-a prevăzut posibilitatea majorării valorii contractului prin acte adiționale, curtea de apel a stabilit că însăși valoarea contractului este una orientativă și că serviciile medicale prestate de reclamantă trebuie decontate integral, indiferent de valoarea la care se ridică.

Această concluzie contravine clauzei prevăzute expres în art. 8 alin. (1) lit. a) din contract, care instituie în sarcina reclamantei obligația de încadrare în valoarea contractului.

Astfel, părțile au convenit că numai numărul negociat al serviciilor este orientativ, nu și valoarea contractului, pe care au stabilit-o sub forma unei sume de bani fixe, defalcată apoi trimestrial și lunar.

Pentru situația în care cererea de investigații paraclinice ar conduce la depășirea valorii unei luni s-a convenit ca furnizorul să întocmească liste de așteptare.

Părțile au prevăzut în contract și posibilitatea ca, pe parcursul derulării acestuia, valoarea totală contractată să fie majorată, dar pe bază de acte adiționale, în condițiile expres prevăzute de art. 17 alin. (2) din contract, adică prin aplicarea art. 33 din Legea nr. 511/2004 a bugetului de stat pe 2005, în limita fondului aferent asistenței medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitățile paraclinice, avându-se în vedere condițiile de contractare a sumelor inițiale.

Și în art. 28 s-a prevăzut că valoarea contractului poate fi modificată, în funcție de nivelul de trimestrializare și de rectificările bugetului transmise de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Cu alte cuvinte, majorarea sumei stabilite inițial ca valoare a serviciilor pe care le va presta reclamanta nu se poate face unilateral, ci tot pe bază de contract, materializat sub forma unuia sau mai multor acte adiționale.

Aceste clauze, care fac parte din contract și nu au fost în niciun fel contestate, au putere de lege între părțile contractante, conform art. 969 C. civ. și nu pot fi ignorate de instanța de judecată.

În speță, pe lângă contractul A.38.P 8/2006, părțile au mai încheiat și o serie de acte adiționale, de asemenea necontestate, prin care s-a majorat suma anuală contractată.

În atare situație, dat fiind că acțiunea reclamantei este una în răspundere civilă contractuală și date fiind clauzele contractuale anterior înfățișate, temeinicia pretențiilor reclamantei trebuia verificată în limita sumei convenite de părți prin contract, astfel cum a fost majorată prin actele adiționale.

Dacă s-ar primi punctul de vedere al instanței de apel, în sensul că furnizorului de servicii medicale trebuie să i se plătească întreaga valoare a serviciilor, chiar dacă o depășește pe cea prevăzută în contract și în actele adiționale, ar însemna să se încalce nu numai convenția părților pe acest aspect, dar să se creeze premisele ca, prin aplicarea acestui raționament în toate cauzele similare, să se ajungă la depășirea limitei fondului aferent asistenței medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitățile paraclinice.

Or, imposibilitatea depășirii acestei limite, chiar în condițiile aplicării art. 33 din Legea nr. 511/2004 a bugetului de stat, a fost avută în vedere și de părțile acestui litigiu, când au convenit prin art. 17 alin. (2) din contract posibilitatea majorării valorii contractuale.

Toate neajunsurile semnalate de reclamantă în derularea contractului - referitoare la apariția unor situații de urgență care nu intră în categoria celor pentru care se pot întocmi liste de așteptare sau la posibilitatea ca mai mulți asigurați decât s-a anticipat inițial să apeleze la serviciile reclamantei, pe care aceasta să nu-i poată refuza, indiferent de apartenența la o casă de asigurări de sănătate sau alta - nu pot constitui un temei pentru ignorarea clauzei prin care s-a convenit fără echivoc că reclamanta nu va depăși valoarea prevăzută în contract.

Nu este locul în cadrul acestui proces să se stabilească dacă valoarea din contract a fost negociată în mod nerealist sau dacă, așa cum a susținut reclamanta în dezbaterile orale, prin calitatea serviciilor prestate a fost preferată altor furnizori, nici dacă a solicitat încheierea unor acte adiționale corespunzătoare valorii serviciilor prestate, care a depășit cu cca. 60% pe cea convenită, iar pârâta a refuzat în mod abuziv încheierea acestora, deoarece s-ar depăși limitele învestirii.

Nici faptul că s-ar fi dovedit, prin executarea deciziei din apel, că există resurse bugetare pentru plata serviciilor prestate nu poate fi un argument în menținerea soluției, deoarece ar însemna ca, după caz, să se primească în caz contrar și argumentul neexistenței resurselor bugetare pentru respingerea unei atare acțiuni.

De asemenea, disfuncționalitățile pe care contractul - încheiat într-un context legislativ dat - le poate crea în sistemul medical nu pot fi corectate printr-o hotărâre judecătorească dată într-o acțiune întemeiată tocmai pe contract, cu încălcarea unor clauze, care nu au fost nici revocate mutual și nici anulate, așa cum se prevede în art. 969 C. civ.

II. În ceea ce privește biletele de trimitere, Înalta Curte constată următoarele:

În art. 24 din contract s-a prevăzut că furnizorul de servicii medicale are obligația să depună lunar, odată cu factura și centralizarea serviciilor contractate, biletele de trimitere centralizate pe zile.

În speță, s-a reținut ca situație de fapt, că un număr de 4932 de bilete de trimitere au fost completate necorespunzător - adică fără completarea tuturor rubricilor prevăzute în Ordinul comun M.S.P./C.N.A.S. nr. 1288/2006 - și, pentru acest motiv refuzate la plată.

Fără a se pune problema exonerării vreunuia dintre factorii implicați în completarea și utilizarea acestor bilet de obligațiile care le incumbă potrivit actelor normative în vigoare, redate cu acuratețe de către curtea de apel, trebuie însă să se țină seama da faptul că, prin contract, pârâta și-a asumat obligația decontării serviciilor medicale prestate de reclamantă, în limitele anterior arătate.

În acest context, biletele de trimitere nu pot fi privite altfel decât ca material probator, obligatoriu a fi administrat conform art. 24 din contract, alături de facturi și centralizatoarele pe care trebuie să le întocmească furnizorul de servicii medicale.

Cele 4932 de bilete de trimitere aferente lunii decembrie 2006 au fost înlăturate de curtea de apel, pe baza raportului de control întocmit de Casa națională de Asigurări de Sănătate sub nr. NC16 din 8 aprilie 2009, deoarece nu respectă procedura de completare a Ordinului comun nr. 1288/489/2006.

Nu s-a verificat dacă mențiunile care trebuie completate pe biletul de trimitere, în integralitate sau parte din ele, sunt prevăzute ad validitatem sau ad probationem și, după caz, dacă în ceea ce privește cele 4932 de bilete există sau nu concordanță cu celelalte documente justificative sau evidențe ale reclamantei, din care să reiasă realitatea prestării serviciilor medicale a căror plată o solicită.

Pentru considerentele arătate, având în vedere dispozițiile art. 304 pct. 9 C. proc. civ. și art. 314 C. proc. civ., conform cărora Înalta Curte poate hotărî asupra fondului numai în cazurile în care casează hotărârea atacată numai în scopul aplicării corecte a legii la împrejurări de fapt ce au fost pe deplin stabilite, recursurile vor fi admise, cu consecința casării deciziei și trimiterii cauzei spre rejudecare la aceeași curte de apel.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E:

Admite recursurile declarate de reclamanta SC C.M. "M." S.R.L. și de pârâta C.A.S. Argeș împotriva Deciziei nr. 98/Ap din 6 iulie 2009 a Curții de Apel Brașov, secția civilă și pentru cauze cu minori și de familie, de conflicte de muncă și asigurări sociale.

Casează decizia și trimite cauza pentru rejudecare la aceeași curte de apel.

Irevocabilă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi 31 martie 2010.