Reimbursement of out-of-pocket medication costs when insurer lacks supply contract with external pharmacy, violating property rights under ECHR Protocol No. 1

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Prin acțiunea formulată reclamantul A.I. a chemat în judecată C.M.D.T.A. D.N.K. și C.A.S.A.O.P.S.N.A.J., solicitând obligarea pârâtelor la plata sumei de 340,78 lei, reprezentând contravaloarea medicamentelor achiziționate din bani personali în perioada mai 2007 - martie 2008 și actualizarea sumei în raport de rata inflației.

Pârâta C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. a formulat întâmpinare prin care a invocat excepția calității procesuale pasive, arătând că potrivit dispozițiilor art. 271 lit. h) din Legea 95/2006, Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să negocieze, să contracteze și să deconteze serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului cadru.

pârâta a mai arătat că nu a fost formulată procedura prealabilă și că reclamantul nu a respectat prevederile actelor normative în vigoare.

Pârâta C.M.D.T.A. D.N.K. a invocat excepția lipsei calității procesuale pasive, arătând că reclamantul trebuia să dea posibilitatea furnizorului să poată respecta prevederile contractului cadru și normele de aplicare ale acestuia, susținând că reclamantului i s-a acordat din bugetul M.A.I. 50% din valoarea medicamentelor iar cealaltă parte de 50% care trebuia să-i fie acordată de către C.A.S.A.P.O.S.N.A.J., nu s-a mai putut realiza din vina acestuia.

Prin sentința civilă nr. 1521 din 7 aprilie 2009 Curtea de Apel București, secția a VIII-a de contencios administrativ și fiscal, a respins excepțiile lipsei calității procesuale pasive și lipsei procedurii prealabile, a admis în parte acțiunea reclamantului și a obligat pârâta C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. la plata sumei de 340, 78 lei actualizată cu rata inflației la data plății.

Pentru a pronunța această hotărâre, instanța de fond a reținut că apărările pârâtelor în susținerea excepției lipsei calității procesuale pasive, respectiv a lipsei procedurii prealabile, nu sunt întemeiate, având în vedere că C.M.D.T.A. poate sta în judecată ca pârât, conform art. 41 C. proc. civ. potrivit căruia: „asociațiile și societățile care nu au personalitate juridică pot sta în judecată în calitate de pârâte dacă au organe proprii de conducere").

Instanța de fond a apreciat că dispozițiile referitoare la plângerea prealabilă, prevăzute de art. 7 din Legea nr. 554/2004, nu sunt aplicabile în cauză. Scopul plângerii prealabile este revocarea actului administrativ, or în speță nu se pune în discuție legalitatea unui astfel de act.

S-a mai reținut că pe rețeta eliberată de C.M.D.T.A. D.N.K. nu s-ar fi notat „avizul" referitor la faptul că medicamentul respectiv nu se afla în farmacia M.I.R.A., iar acest lucru este invocat chiar de cel care trebuia să facă această consemnare. Reclamantul a primit de la medic informația în sensul că trebuie să cumpere medicamentul de la o altă farmacie. Acesta nu avea obligația legală de a face demersuri pentru obținerea vreunui consemnări a faptului că medicamentul lipsește din farmacia C.M.D.T.A.

Pe de altă parte, acest aspect nu mai poate fi invocat după obținerea decontării a 50% din valoarea medicamentului, plata efectuată de M.I.R.A. echivalând cu recunoașterea pretențiilor reclamantului.

Reclamantul a fost îndrumat către orice altă farmacie pentru a achiziționa medicamentul, fără să i se aducă la cunoștință faptul că are obligația să aducă lunar documente justificative pentru decontare.

Împotriva acestei hotărâri pârâta C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. a declarat recurs, criticând-o pentru nelegalitate și netemeinicie.

În motivarea recursului se arată că prin întâmpinarea formulată la instanța de fond a invocat excepția lipsei calității procesuale pasive, pe care instanța a examinat-o și a respins-o în mod neîntemeiat.

Recurenta, apreciază că reclamantul nu a studiat cu atenția necesară răspunsul primit de la C.M.D.T.A D.N.k. - București la plângerea prealabilă, document ce poartă nr. 604375 din 29 octombrie 2008, anexat chiar de petent la cererea de chemare în judecată, în care se precizează că acesta nu a respectat prevederile actelor normative în vigoare.

Recurenta consideră că dacă reclamantul s-ar fi adresat de la eliberarea primei rețete la farmacia C.M.D.T.A. D.N.K. ar fi aflat că aceasta avea obligația contractuală de a aproviziona în termen de 48 ore medicamentul solicitat în regim de gratuitate.

Prin urmare, între C.A.S. și unitatea sanitară ambulatorie de specialitate, în calitate de furnizor de servicii medicale și medicamente, respectiv C.M.D.T.A. D.N.K. sunt stabilite numai relații contractuale, în temeiul cărora casa de asigurări contractează, negociază și decontează furnizorului de servicii cu care a încheiat contractul, plata serviciilor medicale furnizate, prevăzute în acest contract, respectiv consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical, chirurgical și/sau fizic recuperator, îngrijire, medicamente și materiale sanitare.

Ca atare, având în vedere raporturile juridice contractuale, încheiate între unitatea sanitară și C.A.S., aceasta din urmă nu poate fi obligată la executarea altor atribuții, în afara celor negociate cu ocazia încheierii contractului de furnizare de servicii medicale.

Recurenta mai invocă în susținerea recursului, prevederile Legii nr. 95/2006 și a Legii nr. 360/2002.

Examinând cauza și sentința atacată în raport cu actele și lucrările dosarului, Înalta Curte constată că recursul este nefondat pentru considerentele ce se vor arăta în continuare:

În ceea ce privește critica potrivit căreia instanța de fond în mod greșit a respins excepția lipsei calității procesuale pasive, Înalta Curte constată că aceasta este neîntemeiată și nu poate fi primită.

În cauză, C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. are calitate procesuală pasivă, reclamantul plătind contribuția lunară de asigurări sociale de sănătate, având dreptul la asistență medicală și medicamente gratuite în conformitate cu dispozițiile art. 28 din Legea nr. 360/2002 privind statutul polițistului.

Pe fondul cauzei, Înalta Curte apreciază că instanța de fond în mod corect a obligat pârâta C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. să plătească reclamantului contravaloarea medicamentelor achiziționate de acesta.

Conform art. 1 alin. (4) din H.G. nr. 677/2003 privind condițiile de acordare în mod gratuit a asistenței medicale și psihologice, a medicamentelor și protezelor pentru polițiști, „Cheltuielile necesare pentru acordarea asistenței medicale și psihologice și a medicamentelor gratuite, prevăzute la alin. (1) și (2), se suportă din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, conform prevederilor contractului-cadru pentru asigurările sociale de sănătate. Cuantumul contribuției personale din contravaloarea medicamentelor și serviciilor medicale prevăzute în normele de aplicare a contractului-cadru, respectiv coplata acestora, se suportă din fondurile bugetare aflate la dispoziția M.I., având această destinație”.

Datorită faptului că medicamentul respectiv nu se afla în farmacia M.I.R.A., reclamantul a fost îndrumat de medic să cumpere medicamentul de la o altă farmacie, fără a fi informat că trebuie să primească un aviz în acest sens.

Susținerea potrivit căreia reclamantul ar fi trebuit să cunoască și să se informeze cu privire la obligațiile furnizorului este neîntemeiată.

Potrivit reglementărilor legale în vigoare în materie, respectiv art. 18 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 360/2002 și art. 1 alin. (4) din H.G. nr. 677/2003, C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. are obligația de a suporta cheltuielile necesare pentru acordarea asistenței medicale gratuite, din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, în limitele stabilite pentru categoria de medicamente, diferența, coplata fiind achitată din fondurile M.I.

Împrejurarea că pârâta-recurentă nu a încheiat contracte cu toți furnizorii de medicamente nu poate afecta drepturile reglementate prin lege în favoarea reclamantului. Norma instituită în art. 210 lit. h) din Legea nr. 95/2006, privind relațiile dintre casele de asigurări de sănătate și furnizorii, are ca scop asigurarea drepturilor pentru persoanele asigurate.

Recurenta avea obligația de a încheia contracte cu un număr mai mare de furnizori, pentru ca asigurații să fie în situația de a procura medicamentul prescris de la orice furnizor.

Ori prin încheierea unui număr restrâns de contracte cu furnizorii de medicamente s-a creat premiza ca beneficiarul dreptului să nu-l poată valorifica, limitând nepermis acest drept.

În acest fel persoana este lipsită de dreptul de a fi suportate de la casa de asigurări cheltuielile cu medicamentele gratuite, fiind astfel privată de un drept cu conținut patrimonial.

S-a adus astfel o încălcare a prevederilor art. 1 din Protocolul nr. 1 adițional la Convenția pentru apărarea drepturilor omului și libertăților fundamentale, care dispune că nimeni nu poate fi lipsit de proprietatea sa decât pentru cauză de utilitate publică și în condițiile prevăzute de lege.

Potrivit prevederilor art. 11 alin. (2) din Constituția României, tratatele ratificate de Parlament, potrivit legii, fac parte din dreptul intern.

C.E.D.O. și Protocoalele adiționale au fost ratificate de România prin Legea nr. 30/1994, astfel încât judecătorul național va aplica prioritar prevederile Convenției și protocoalelor adiționale.

Din această perspectivă refuzul pârâtei de a achita cota din contravaloarea medicamentelor plătite de reclamant, pentru că au fost procurate de la un furnizor care nu avea încheiat contract cu C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. este de natură a-l lipsi pe reclamant de un drept patrimonial, care se circumscrie noțiunii de bun reglementat de art. 1 din Protocolul adițional nr. 1, dreptul reclamantului fiind prevăzut în lege.

Astfel fiind, Înalta Curte constată că susținerile recurentei sunt neîntemeiate și nu pot fi primite, iar instanța de fond a pronunțat o hotărâre temeinică și legală, pe care o va menține.

În consecință, pentru considerentele arătate și în temeiul dispozițiilor art. 312 alin. (1) C. proc. civ., recursul va fi respins ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

IN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de C.A.S.A.O.P.S.N.A.J., împotriva sentinței civile nr. 1521 din 7 aprilie 2009 a Curții de Apel București, secția a VIII-a de contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Irevocabilă.

Pronunțată, în ședință publică, astăzi 13 ianuarie 2010.