Health insurance reimbursement dispute: scope of appellate review over eligibility defenses and limitation of devolutive effect

Şedinţa publică din data de 20 noiembrie 2025

Deliberând asupra recursului, din examinarea actelor şi lucrărilor dosarului, constată următoarele:

Prin cererea înregistrată la 21 iunie 2018, pe rolul Tribunalului Vrancea - secţia a II-a civilă şi de contencios administrativ şi Fiscal, sub nr. x/2018, reclamanta A. S.R.L. a chemat în judecată pârâţii CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VRANCEA, B. şi C., solicitând instanţei ca, prin hotărârea pe care o va pronunţa, să oblige pârâţii la plata, în solidar, a unei despăgubiri egale cu beneficiul nerealizat de reclamantă, evaluat la suma de 282.800 RON, pentru prejudiciul cauzat prin efectuarea unor plăţi nelegale către furnizorul concurent MEDICONST S.R.L., în perioada 1 octombrie 2012 - 1 ianuarie 2015, precum şi la plata dobânzii legale aferente sumei acordate, calculată până la data recuperării integrale a debitului, cu cheltuieli de judecată.

Prin încheierea din 30 octombrie 2018, pronunţată în dosarul nr. x/2018, Curtea de Apel Galaţi - secţia contencios administrativ şi fiscal a dispus strămutarea judecăţii procesului la Tribunalul Brăila - secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal.

Prin încheierea din 1 octombrie 2019, instanţa a respins ca nefondate excepţiile lipsei calităţii procesuale active, a lipsei calităţii pasive a pârâţilor CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VRANCEA şi C., a inadmisibilităţii acţiunii, invocată de pârâtul C. şi a prescripţiei dreptului la acţiune.

Prin sentinţa nr. 194/2021 din 2 iulie 2021, Tribunalul Brăila - secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal a admis acţiunea formulată în contradictoriu cu pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VRANCEA, a obligat această pârâtă la plata către reclamantă a sumei de 181.685,24 RON, cu titlu despăgubiri, a dobânzii legale aferente şi a sumei de 12.688 RON, reprezentând cheltuieli de judecată şi a respins acţiunea formulată în contradictoriu cu pârâţii C. şi B., ca nefondată.

Împotriva încheierii din 1 octombrie 2019 şi a sentinţei civile sus-menţionate, pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VRANCEA a declarat apel ce a fost înregistrat iniţial pe rolul Curţii de Apel Galaţi - secţia a II-a Civilă, iar, ulterior, ca urmare a declinării competenţei, pe rolul Curţii de Apel Galaţi - secţia I Civilă.

Prin încheierea din 10 decembrie 2021, Curtea de Apel Galaţi - secţia I Civilă a respins excepţia necompetenţei materiale funcţionale, invocată de intimata-reclamantă, iar prin decizia civilă nr. 219/A din 13 decembrie 2021, a respins apelul declarat împotriva încheierii atacate, ca nefondat, a admis apelul declarat împotriva sentinţei primei instanţe şi a schimbat hotărârea apelată, în sensul că a respins în totalitate acţiunea ca nefondată.

Împotriva încheierii din 10 decembrie 2021 şi a deciziei instanţei de apel, recurenta-reclamantă A. S.R.L. a declarat recurs, dosarul fiind înregistrat pe rolul înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie - secţia I Civilă, care, prin încheierea nr. 863 din 14 aprilie 2022, şi-a declinat competenţa în favoarea secţiei a II-a Civile din cadrul instanţei supreme.

Prin decizia nr. 1074 din 4 mai 2023, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie - secţia a II-a Civilă a admis recursul, a casat hotărârile recurate şi a trimis cauza, spre o nouă judecată, Curţii de Apel Galaţi - secţia a II-a Civilă.

În al doilea ciclu procesual, rejudecând calea de atac devolutivă, Curtea de Apel Galaţi - secţia a II-a Civilă, prin decizia nr. 346/2024 din 27 noiembrie 2024, a respins ca nefondat apelul declarat împotriva încheierii atacate, a admis apelul îndreptat împotriva sentinţei primei instanţe, a schimbat în parte hotărârea apelată, în sensul că a respins acţiunea formulată, în contradictoriu cu pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VRANCEA, ca nefondată şi a menţinut restul dispoziţiilor sentinţei apelate care nu contravin deciziei pronunţate.

Reclamanta A. S.R.L. a recurat hotărârea instanţei de prim control judiciar, solicitând casarea acesteia şi trimiterea cauzei pentru o nouă judecată instanţei de apel.

Recursul a fost întemeiat pe motivele de nelegalitate prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 5, 6 şi 8 C. proc. civ.

Circumscris primului caz de casare, autoarea căii de atac a arătat, în esenţă, că hotărârea a fost pronunţată cu încălcarea art. 9, art. 22 alin. (6) şi art. 477 alin. (1) C. proc. civ., întrucât instanţa nu a fost învestită cu o cerere de verificare a eligibilităţii recurentei pentru încheierea contractului cu intimata şi nici nu a pus în discuţia părţilor acest aspect.

A subliniat că raportul contractual cu intimata s-a stabilit din anul 2010, pe baza legislaţiei aplicabile în acel moment şi că la evaluarea capacităţii sale tehnice s-au avut în vedere toate certificările necesare, solicitate de intimată. În acest sens, a indicat documentele emise de intimată care confirmă respectarea şi conformitatea activităţii cu legislaţia sanitară.

A mai arătat că instituţia competentă să verifice şi să statueze asupra condiţiilor de sănătate publică era Direcţia de Sănătate Publică Vrancea, şi nu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

De asemenea, a menţionat că acţiunea are ca obiect pretenţii îndreptate împotriva intimatei-pârâte şi priveşte o altă perioadă de referinţă, 2012-2015, şi nu 2010 şi că raportul nr. x/2015 al C.N.A.S., avut în vedere de instanţa de apel, a fost emis în raport cu intimata Casa de Asigurări de Sănătate Vrancea, nefiind opozabil recurentei.

A conchis că acţiunea nu are ca obiect eligibilitatea sa sau contractul de furnizare încheiat între părţile litigante şi că instanţa de apel nu a dat eficienţă notificării emise de Direcţia de Sănătate Publică Vrancea care înlocuia autorizaţia sanitară de funcţionare, conform art. 13 alin. (1) lit. b) din H.G. nr. 262/2010.

Pe acest temei, autoarea căii de atac a susţinut că decizia recurată cuprinde motive străine de natura pricinii.

Subsumat ipotezei de la art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., a afirmat încălcarea prevederilor art. 1.531 C. civ. din perspectiva faptului că beneficiul nerealizat a fost determinat prin raportul de expertiză efectuat în primă instanţă şi rezulta din limitarea nelegală a plafonului de decontare a serviciilor medicale, ca efect al declarării nelegale a eligibilităţii societăţii MEDICONST S.R.L.

De asemenea, a arătat că prin decizia nr. 1471 din 25 septembrie 2019, pronunţată într-o cauză similară, între aceleaşi părţi, în baza aceluiaşi temei juridic, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie - secţia a II-a Civilă a stabilit că prejudiciul a rezultat din limitarea nelegală a plafonului de decontare a serviciilor medicale, ca efect al declarării nelegale a eligibilităţii societăţii MEDICONST S.R.L.

Deopotrivă, invocând nerespectarea prevederilor H.G. nr. 262/2010, a arătat că instanţa de apel a statuat asupra stării de fapt şi de drept din cauză, contrar actelor şi apărărilor sale care dovedeau că recurenta întrunea condiţiile de eligibilitate.

Intimatele-pârâte CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VRANCEA şi B. au depus, fiecare, întâmpinare prin care au solicitat respingerea recursului ca nefondat.

În acord cu dispoziţiile art. 493 alin. (2) şi (3) C. proc. civ., în cauză s-a întocmit raportul asupra admisibilităţii în principiu a recursului, care a fost comunicat părţilor, iar prin încheierea completului de filtru din 3 iulie 2025, recursul a fost declarat admisibil în principiu, fiind stabilit termen pentru dezbateri.

Examinând decizia atacată din perspectiva motivelor de recurs invocate, prin raportare la dispoziţiile legale aplicabile, în limitele controlului de legalitate, Înalta Curte reţine următoarele:

Situaţia de fapt, aşa cum a fost stabilită de către instanţele devolutive, relevă că recurenta, în calitate de furnizor de servicii medicale, a solicitat angajarea răspunderii civile delictuale a intimatei pentru limitarea nelegală a plafonului său de decontare a serviciilor medicale paraclinice în perioada 1 octombrie 2012-1 ianuarie 2015, ca urmare a efectuării plăţilor nelegale către furnizorul concurent MEDICONST S.R.L. Acţiunea a fost fundamentată pe neîndeplinirea de către această societate a condiţiilor legale pentru a încheia contract cu intimata şi a avut la bază raportul de control al Direcţiei generale de monitorizare, control şi antifraudă din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 523 din 22 iunie 2015 prin care s-a constatat că neeligibilitatea MEDICONST S.R.L. pentru a contracta cu intimata şi, în consecinţă, nelegalitatea plăţilor efectuate de C.A.S. către acest furnizor.

Litigiul se află în al doilea ciclu procesual, în primul ciclu procesual, acţiunea reclamantei fiind admisă în primă etapă şi respinsă, în calea de atac devolutivă, ca urmare a admiterii apelului pârâtei şi rejudecării fondului cauzei. În recurs, desfiinţarea hotărârii instanţei de apel, s-a dispus pentru motivul prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 3 C. proc. civ., cauza fiind trimisă spre soluţionare Curţii de Apel Galaţi - secţia a II-a Civilă.

Rejudecând apelul, această instanţă l-a admis şi în consecinţă, a modificat sentinţa primei instanţe, în sensul că a respins acţiunea reclamantei ca neîntemeiată. Pentru a dispune astfel, instanţa de prim control judiciar a reţinut că prin decontările efectuate către MEDICONST S.R.L. reclamanta nu a fost prejudiciată, în măsura în care în perioada vizată, ea însăşi nu îndeplinea condiţiile legale pentru a încheia contract cu pârâta, respectiv pentru a beneficia de decontarea serviciilor medicale în discuţie.

În recurs, autoarea căii de atac reproşează instanţei de apel depăşirea limitelor efectelor devoluţiunii, în lipsa învestirii acesteia cu verificarea eligibilităţii recurentei.

Potrivit art. 477 alin. (1) C. proc. civ., în considerarea principiului disponibilităţii, limitele devoluţiunii apelului şi a conţinutului procedurii judiciare în apel sunt determinate de voinţa părţilor manifestată expres sau implicit, de regulă, prin motivele de apel şi apărările din întâmpinare.

Aceste dispoziţii legale din apel, prin coroborare cu art. 9 şi art. 22 alin. (6) C. proc. civ., generează în sarcina instanţei de apel obligaţia de a analiza, raportat la cuprinsul cererii de apel, dar şi al întâmpinărilor, susţinerile şi apărările deduse judecăţii pe parcursul procesului, toate părţile având posibilitatea de a uza de garanţiile prevăzute de legea procesual civilă pentru a-şi exprima şi susţine poziţia asupra chestiunilor de fapt şi de drept invocate.

Transpunând aceste elemente în cauză, Înalta Curte, din verificarea actelor dosarului, constată că problema eligibilităţii reclamantei, recurenta de faţă, a fost sesizată de către pârâtă, atât primei instanţe care s-a şi pronunţat asupra ei în cuprinsul hotărârii date prin înlăturarea apărării, cât şi în calea de atac devolutivă, prin cererea de apel, aceasta constituind critica majoră a părţii apelante în demersul judiciar iniţiat. Deopotrivă, observă că în ambele cicluri procesuale, recurenta, atât în primă instanţă, cât şi în căile de atac, a formulat apărări în combaterea susţinerilor intimatei.

Or, în contextul în care această chestiune litigioasă a fost dedusă judecăţii de către intimata de faţă instanţelor de fond, iar recurenta, prin actele de procedură efectuate, şi-a exercitat dreptul la apărare sub acest aspect, nu se poate reţine o încălcare a principiilor disponibilităţii şi contradictorialităţii sau a limitelor învestirii instanţei de control devolutiv, curtea de apel pronunţându-se în mod legal asupra ei.

Mai mult, problema eligibilităţii, astfel cum a fost pusă în discuţie, vizează una dintre componentele răspunderii civile delictuale - prejudiciul-, şi nu urmăreşte realizarea de către pârâtă a unui drept subiectiv, astfel că invocarea ei pe cale incidentală era posibilă, fiind în limitele cadrului procesual al pricinii.

Nici criticile referitoare la perioada verificată nu pot fi primite, în măsura în care prejudiciul reclamat de recurentă este aferent perioadei 1 octombrie 2012-1 ianuarie 2015, iar statuările instanţei de apel asupra neîndeplinirii cerinţelor legale impuse pentru contractarea serviciilor medicale din sistemul de asigurări de sănătate, privesc tocmai acest interval de referinţă în care recurenta nu a deţinut autorizaţie sanitară de funcţionare, aceasta fiind obţinută abia la 10 aprilie 2015.

În privinţa susţinerilor recurentei privind efectele raportului de control, Înalta Curte constată că în apel, aşa cum a indicat instanţa de prim control judiciar, înscrisul a fost valorizat ca mijloc de probă, iar cenzurarea valorii probatorii atribuite acestui înscris nu este permisă în recurs, evaluarea ei fiind în competenţa exclusivă a instanţelor de fond.

Mai mult, raportul în discuţie a fost întocmit ca urmare a controlului efectuat asupra activităţii intimatei de către Direcţia generală de monitorizare, control şi antifraudă din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, nu a fost desfiinţat, astfel că valorificarea lui în cauză ca şi probă era permisă.

Prin urmare, Înalta Curte constată că hotărârea recurată a fost pronunţată cu respectarea exigenţelor art. 9, art. 22 alin. (6) şi art. 477 alin. (1) C. proc. civ., motivul de nelegalitate reglementat de art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ. nefiind incident.

Nici ipoteza de la art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ. - existenţa unor motive străine în cuprinsul hotărârii - fundamentată pe aceeaşi situaţie - lipsa învestirii instanţei - nu poate fi reţinută, în măsura în care, aşa cum s-a reţinut anterior, chestiunea litigioasă ce face obiectul analizei instanţei de prim control judiciar şi fundamentează hotărârea recurată a fost sesizată instanţelor de fond, iar instanţa de apel în mod legal s-a pronunţat asupra ei.

Referitor la statuările instanţei supreme din decizia nr. 1471 din 25 septembrie 2019, pronunţată în dosarul nr. x/2016, Înalta Curte reţine că acestea nu pot fi avute în vedere, în măsura în care obiectul cauzei este distinct de cel al pricinii de faţă, prejudiciul reclamat fiind aferent unei perioade ulterioare celei în litigiu, respectiv ulterior lunii septembrie 2015.

În continuare, evaluând celelalte critici de recurs, Înalta Curte constată că acestea sunt fundamentate şi aduc în dezbatere probatoriul şi situaţia de fapt a cauzei, aspecte ce se integrează motivelor de netemeinicie, şi nu celor de nelegalitate, sens în care le va înlătura fără a le analiza pe fond, având în vedere că în acord cu prevederile art. 488 alin. (3) C. proc. civ., sfera controlului judiciar în recurs este limitat numai la verificarea conformităţii hotărârii cu normele legale aplicabile, excluzând reexaminarea elementelor circumstanţiale ale cauzei.

Sub pretextul încălcării dispoziţiilor art. 1.531 C. civ. şi ale H.G. nr. 262/2010, autoarea căii de atac critică, în realitate, modalitatea de evaluare a prejudiciului în raport cu înscrisurile şi argumentele sale, şi nu modul de aplicare a normelor legale la situaţia de fapt, aşa cum a fost stabilită de instanţa devolutivă.

În consecinţă, reţinând că în cauză nu este incident niciunul dintre motivele de nelegalitate indicate în justificarea măsurii casării deciziei atacate, Înalta Curte, în temeiul art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge ca nefondat recursul, soluţie ce înglobează şi cererea recurentei de acordare a cheltuielilor de judecată.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge ca nefondat recursul declarat de recurenta-reclamantă A. S.R.L. împotriva deciziei nr. 346/2024 din 27 noiembrie 2024, pronunţată de Curtea de Apel Galaţi - secţia a II-a Civilă, în contradictoriu cu intimaţii-pârâţi Casa de Asigurări de Sănătate Vrancea, C. şi B..

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 20 noiembrie 2025.