Reimbursement of medical services exceeding contractual estimates and constitutional right to health protection in public health insurance contracts

Asupra recursului de faţă, constată următoarele:

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Bucureşti – secţia a VI-a Civilă la data de 20.11.2013, reclamanta A. S.A. a chemat în judecată pe pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, solicitând instanţei ca, prin hotărârea care o va pronunţa, să oblige pârâta la plata către reclamantă a sumei de 7.365.835 RON, reprezentând servicii medicale furnizate şi nedecontate în perioada 01.01.2009-31.08.2013, cu cheltuieli de judecată.

Prin sentinţa civilă nr. 6474/23.12.2014, Tribunalul Bucureşti – secţia a VI-a Civilă a admis excepţia prescripţiei dreptului material la acţiune în ceea ce priveşte sumele de 1.579.302 RON şi 1.804.522 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale furnizate şi nedecontate în anii 2009 şi 2010 şi, în consecinţă, a respins aceste pretenţii ca prescrise; a respins în rest acţiunea ca neîntemeiată.

Împotriva acestei sentinţe civile, reclamanta a declarat apel, criticând-o pentru nelegalitate şi netemeinicie.

Prin decizia civilă nr. 393A/03.03.2016, Curtea de Apel Bucureşti – secţia VI-a Civilă a admis apelul şi a schimbat sentinţa atacată, în sensul că a respins ca neîntemeiate excepţia prescripţiei dreptului material la acţiune, cererea de chemare în judecată şi cererea apelantei de acordare a cheltuielilor de judecată.

Împotriva acestei decizii civile, reclamanta a declarat recurs.

Prin decizia nr. 972/25.05.2017, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie – secţia a II-a Civilă a admis recursul, a casat decizia civilă atacată şi a trimis cauza spre rejudecare aceleiaşi instanţe de apel.

Cauza a fost reînregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti – secţia VI-a Civilă, sub nr. x/2013*.

Prin decizia civilă nr. 1947/22.12.2022, Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VI-a Civilă, cu unanimitate, a admis apelul şi a schimbat sentinţa apelată, în sensul că a respins excepţia prescripţiei dreptului material la acţiune şi, cu majoritate, a respins acţiunea ca neîntemeiată; cu opinie separată, în sensul admiterii acţiunii şi obligării pârâtei la plata către reclamantă a sumelor de 7.365.835 RON, reprezentând servicii medicale prestate şi nedecontate în perioada 01.01.2009-31.08.2013 şi de 126.389,02 RON, cu titlu de cheltuieli de judecată.

Împotriva acestei decizii, reclamanta a declarat recurs, solicitând casarea în parte a hotărârii şi trimiterea cauzei spre o nouă judecată aceleiaşi curţi de apel.

În motivare, circumscris motivului de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., recurenta a susţinut că instanţa de apel a interpretat şi aplicat eronat art. 501 C. proc. civ., apreciind nelegal că aspectele din decizia de casare nu se impun în cauză.

Invocând considerentele din decizia de casare, prin care instanţa de recurs a reţinut în esenţă că analiza răspunderii contractuale a fost insuficient abordată, întrucât nu a ţinut cont de prevederile art. 970 C. civ. din 1864, art. 1.272 C. civ. şi ale Legii nr. 95/2006 şi că limitarea accesului la servicii medicale pe criteriul depăşirii unui prag valoric contractual încalcă dreptul constituţional la ocrotirea sănătăţii, recurenta a susţinut că chestiunea calificării juridice a valorii agreate contractual de valoare estimată, iar nu un plafon maximal, reprezintă o problemă de drept dezlegată de instanţa de recurs, obligatorie pentru instanţa care rejudecă fondul după casare, conform art. 501 C. proc. civ.

În acest context, potrivit recurentei, instanţa de apel a pronunţat o decizie ce încalcă prevederile imperative ale art. 501 C. proc. civ., statuând în mod contrar dezlegărilor oferite de instanţa de recurs; aceasta deoarece, instanţa de apel, aflată în faza rejudecării, a pronunţat o soluţie identică, motivată în mod similar cu prima hotărâre dată în apel, golind astfel de conţinut art. 501 C. proc. civ., dar şi etapa recursului finalizată cu decizia nr. 972/2017.

În continuare, recurenta a prezentat aspecte din literatura de specialitate cu privire la aplicarea art. 501 C. proc. civ., jurisprudenţă şi opinia separată a judecătorului din apel pentru a susţine poziţia sa.

Din perspectiva motivului de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurenta a susţinut că instanţa de apel a interpretat în mod nelegal art. 969 şi art. 970 C. civ. din 1864, art. 1.270 şi art. 1.272 C. civ., art. 2 alin. (7), art. 208 şi art. 217 din Legea nr. 95/2006, apreciind că valoarea contractată este un plafon maximal, iar nu o sumă estimativă; în sprijinul poziţiei sale, recurenta a prezentat mai multe paragrafe din decizia recurată, evidenţiind aspectele pe care le consideră neconforme cu prevederile legale invocate.

Evocând aplicarea greşită a textelor de lege enunţate, recurenta a afirmat că, în aplicarea acestor reguli şi principii, nu se poate refuza în cauză decontarea serviciilor medicale solicitate, din moment ce acestea au fost confirmate ca eligibile spre decontare.

Recurenta a afirmat că, din prevederile Legii nr. 95/2006 rezultă în mod clar obligaţia statului de a asigura accesul fiecărui asigurat, în mod echitabil şi nediscriminatoriu, la un pachet de servicii de bază, dreptul cetăţeanului de a beneficia de asistenţă medicală pentru toate tipurile de unităţi sanitare de stat sau private şi dreptul cetăţeanului de a-şi alege în mod liber furnizorul de servicii medicale.

În continuare, recurenta a susţinut ideea că, la momentul încheierii contractelor de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, părţile implicate nu puteau cunoaşte cu exactitate numărul de asiguraţi din sistemul public care vor solicita serviciile furnizorului privat şi nici valoarea efectivă a acestora. Astfel, întrucât aceste informaţii pot fi cunoscute doar la expirarea duratei de valabilitate a contractului, sumele contractate au fost stabilite prin estimarea unor indici medii/minimi. De altfel, a făcut referire la norme metodologice anuale care confirmă caracterul estimativ al valorilor contractuale, iar argumentul central este că, în ciuda stabilirii drepturilor şi obligaţiilor, nu s-a putut determina cu certitudine valoarea contractului la momentul semnării acestuia, datorită variabilităţii numărului de pacienţi asiguraţi care vor apela la serviciile medicale ale furnizorului privat.

Pentru a susţine această idee, recurenta a evidenţiat jurisprudenţa care a confirmat caracterul estimativ al valorii contractului şi, de asemenea, a făcut referire la recunoaşterea indirectă a pârâtei şi practica acesteia de a deconta servicii peste valorile estimate contractual şi de a încheia acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în concordanţă cu serviciile efectiv prestate.

Potrivit recurentei, calificarea valorii contractuale nu drept plafon, ci doar estimare, se impune şi printr-o abordare per a contrario, în sensul că dacă suma menţionată în contracte ar putea fi apreciată ca fiind fixă şi obligatorie, ar exista nu doar obligaţia furnizorului de servicii medicale spitaliceşti de a nu o depăşi, dar şi aceea de a nu atinge acest prag valoric. Or, este evident că acest aspect nu a fost urmărit prin încheierea contractelor în discuţie, recurenta subliniind că, potrivit legii şi contractelor, nu are dreptul să refuze serviciile medicale după atingerea sumelor contractate, fiind obligată să acorde asistenţă medicală fără discriminare şi să nu solicite plata integrală a serviciului din partea asiguratului.

Prin urmare, recurenta a susţinut că interpretarea valorii contractate ca un plafon cu depăşirea căruia nu se naşte obligaţia de decontare a Casei de Asigurări de Sănătate ar conduce la un tratament discriminatoriu şi la limitarea drepturilor fundamentale ale asiguraţilor.

În continuare, a mai susţinut că semnarea unui act adiţional nu este necesară ad validitatem, adică nu este o procedură prealabilă fără de care nu ar putea presta în continuare serviciile medicale solicitate de pacienţii asiguraţi. Se argumentează că această cerinţă este exclusă de dezlegările instanţei supreme prezentate anterior în recurs, unde s-a arătat că dispoziţiile contractuale nu pot fi interpretate în sensul de a impune o limită contractuală între părţi şi implicit o limită în furnizarea serviciilor medicale către asiguraţi. De asemenea, a mai afirmat că această cerinţă este exclusă şi de natura contractului de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, care este catalogat ca un contract sinalagmatic.

Totodată, a mai susţinut că practicile şi uzanţele dintre părţi, privite şi din perspectiva naturii atipice a contractului, a principiului echităţii şi a drepturilor fundamentale aplicabile în această cauză (precum dreptul la sănătate şi dreptul la proprietate), au creat aşteptarea legitimă de a primi aceste servicii decontate peste valoarea specificată în contract.

Astfel, în considerarea acestor aspecte, recurenta a susţinut că se poate concluziona, din perspectiva actului adiţional de negotium iuris, că acesta a fost încheiat implicit de la data furnizării serviciilor medicale către beneficiarii contractului. Această concluzie se bazează pe conduita anterioară reprezentând legea părţilor, conform art. 1.270 alin. (1) C. civ., context în care face referire la principiul pacta sunt servanda, care stipulează că părţile sunt obligate să-şi respecte cuvântul dat.

În acest context, recurenta a evidenţiat că actele adiţionale ulterior întocmite în scris au doar rol de probă, iar practica anterioară a confirmat acordul părţilor pentru decontarea întregii contravalori a serviciilor medicale. De altfel, subliniază că natura contractului, în strânsă legătură cu cea a contractului de antrepriză, impune această concluzie, în absenţa unei dispoziţii expres contrare. Se evidenţiază, de asemenea, că respectivul contract de furnizare de servicii este o formă particulară a contractului de antrepriză de servicii, diferenţa constând în continuitatea prestării serviciilor în timp; pentru a întări aceste susţineri, a făcut referire la doctrina de specialitate şi jurisprudenţă, precum şi la probele administrate.

Totodată, a mai argumentat că interpretarea limitativă invocată de intimată şi aplicată de instanţa de apel nu respectă principiul proporţionalităţii, întrucât nu menţine un echilibru între mijloacele utilizate şi obiectivele urmărite, cu luarea în considerare a impactului negativ asupra cetăţeanului şi asupra sa, deoarece intimata refuză să deconteze sumele solicitate, chiar dacă au trecut 14 ani de la prestarea serviciilor de sănătate.

Recurenta a contestat considerentele referitoare la art. 13 şi art. 14 din contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, argumentând că această clauză nu reprezintă o limitare a răspunderii contractuale a intimatei, în sensul impunerii unui plafon maxim de decontare a serviciilor medicale. În opinia recurentei, clauza exclude calitativ serviciile care nu se încadrează în obiectul contractului, nu cantitativ în ceea ce priveşte serviciile care depăşesc plafonul contractual; interpretarea instanţei contravine art. 1.356 alin. (1) C. civ., raportat la dreptul cetăţeanului la sănătate şi la serviciile de sănătate pentru care a plătit contribuţia la asigurările de sănătate, context în care evidenţiază jurisprudenţa instanţei supreme şi a celei europene, precum şi opinia separată a judecătorului din apel.

Un ultim set de critici se referă la interpretarea dispoziţiilor art. 9 alin. (2) şi ale art. 22 C. proc. civ., precum şi ale art. 1.345 C. civ., recurenta afirmând că instanţa de apel în mod nelegal a apreciat că nu poate aplica în cauză principiul îmbogăţirii fără justă cauză.

Sub acest aspect, a redat considerente din cuprinsul hotărârii şi conţinutul prevederilor legale evocate şi a susţinut că limitele învestirii instanţei nu sunt stabilite de temeiurile de drept, ci de pretenţiile deduse judecăţii. Conform recurentei, instanţa de judecată are obligaţia şi dreptul să aplice orice prevedere legală pe care o consideră incidentă pentru soluţionarea corectă a cauzei. Dacă există un dubiu cu privire la aplicarea sau înlăturarea unor temeiuri de drept, instanţa este obligată să aducă această problemă în discuţia părţilor.

În final, recurenta a susţinut că instanţa de apel a ignorat complet susţinerile sale, conform cărora refuzul intimatei de a deconta serviciile prestate peste valoarea contractuală conduce la îmbogăţirea fără justă cauză; mai argumentează că aceasta ar avea obligaţia de a presta pachetul de servicii medicale de bază asiguraţilor din sistemul public de asigurări sociale, iar nu furnizorilor privaţi de servicii medicale.

În drept, a invocat art. 488 alin. (1) pct. 5 şi 8 C. proc. civ.

La 07.11.2023, prin întâmpinarea depusă la dosar, intimata a solicitat respingerea recursului ca nefondat, susţinând că instanţa de recurs nu a statuat asupra fondului cauzei şi că pretenţiile recurentei trebuiau verificate în limita sumei convenite contractual; astfel, în lipsa unor acte adiţionale de majorare a valorii, nu poate deconta serviciile medicale acordate asiguraţilor prestate de furnizorul de servicii medicale care avea obligaţia de a respecta limita valorii convenite de comun acord.

La 27.11.2023, recurenta a răspuns la întâmpinare reluând argumentele expuse în memoriul de recurs.

În temeiul art. 493 C. proc. civ., Înalta Curte a dispus întocmirea raportului asupra admisibilităţii în principiu a recursului; acesta a fost depus la dosar şi, în urma analizării lui de către completul de filtru, a fost comunicat părţilor, care au fost înştiinţate asupra faptului că în termen de 10 zile de la comunicare pot depune puncte de vedere la raport.

Prin încheierea din 07.03.2024, Înalta Curte a admis în principiu recursul şi a stabilit termen în şedinţă publică, în vederea soluţionării acestuia.

Examinând recursul prin prisma motivelor invocate şi a dispoziţiilor legale incidente în materie, Înalta Curte reţine următoarele:

Instanţa supremă apreciază că, pentru facilitarea deplinei înţelegeri a prezentelor considerente, se impune reiterarea faptului că, aşa cum s-a reţinut în etapa anterioară, reclamanta a sesizat instanţa de judecată cu o acţiune în pretenţii, solicitând obligarea pârâtei la plata sumei de 7.365.835 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale furnizate asiguraţilor din sistemul public de sănătate în perioada 01.01.2009-31.08.2013, peste valoarea stabilită contractual şi nedecontate. În apărare, pârâta a susţinut că nu poate fi obligată la plata acestor servicii suplimentare, argumentând în esenţă că furnizarea continuă a serviciilor medicale nu conduce şi la decontarea acestora în lipsa unor acte adiţionale de majorare a valorii contractuale; în acest sens, se prevalează de clauzele contractuale de care era ţinută reclamanta şi de dispoziţiile Legii nr. 95/2006, care prevăd obligaţia de plată a serviciilor medicale prestate conform legii şi contractului, în limitele valorii convenite şi de fondurile băneşti disponibile.

Înalta Curte reţine că, în ciclul procesual anterior, prin decizia nr. 972/25.05.2017, a dispus rejudecarea cauzei de către instanţa de apel, statuând că refuzul de a deconta serviciile medicale peste valoarea contractuală nu reprezintă decât aparent o sancţiune a încălcării unei clauze contractuale, fiind, în realitate, o încălcare a dreptului la ocrotirea sănătăţii asiguratului.

Pentru a ajunge la această concluzie, instanţa de recurs a avut în vedere faptul că analiza răspunderii contractuale a fost insuficientă, fiind abordată doar din perspectiva art. 969 C. civ. din 1864 şi art. 1.270 C. civ., fără a se avea în vedere şi dispoziţiile art. 970 C. civ. din 1864 şi art. 1.272 C. civ., relevante pentru interpretarea clauzei contractuale referitoare la obligaţia furnizorului de a se încadra în valoarea contractului. De asemenea, a reţinut că respectivele contracte nu pot fi analizate doar din perspectiva părţilor semnatare, recurenta şi intimata, ci şi a beneficiarului final, cetăţeanul asigurat, căruia, odată îndeplinite condiţiile legale, nu i se poate refuza accesul la servicii medicale prin invocarea unui contract încheiat între terţi.

În acest context, instanţa de recurs a evidenţiat că instanţa de apel nu a avut în vedere nici prevederile art. 208, art. 217 şi art. 218 din Legea nr. 95/2006 şi că pârâta, în calitatea de asigurător, are obligaţia de a proteja dreptul cetăţeanului la asistenţă medicală, fără a impune o limită în garantarea acestuia; în plus, instanţa de recurs a reţinut că părţile au prevăzut în contract posibilitatea majorării valorii prin acte adiţionale, ceea ce s-a realizat în anii 2012 şi 2013, şi că Legea nr. 500/2002 prevede posibilitatea rectificărilor bugetare pentru suplimentarea cheltuielilor în anumite domenii, inclusiv în sectorul sanitar, nefiind primit argumentul pârâtei de a nu respecta dreptul constituţional al cetăţeanului la ocrotirea sănătăţii pe motivul lipsei fondurilor, având în vedere obligaţia corelativă a acestuia de a plăti asigurările de sănătate.

Aşadar, Înalta Curte a dezlegat prin decizia de casare disputa litigioasă referitoare la refuzul pârâtei de a deconta serviciile medicale peste valoarea contractuală în lipsa unui act adiţional.

În consecinţă, în rejudecare, nu mai era permisă repunerea în discuţie şi reevaluarea aspectelor referitoare la depăşirea pragurilor valorice stabilite prin contract şi la existenţa/inexistenţa unui act adiţional care să justifice decontarea cheltuielilor suplimentare; astfel, fără a tranşa chestiunea legată de existenţa obligaţiei de plată în sarcina pârâtei, instanţa de recurs a dispus rejudecarea cauzei, stabilind îndrumări obligatorii în sensul de a examina obiectul şi temeiul de drept şi, în funcţie de acesta, aplicarea dispoziţiilor legale incidente.

Contrar celor statuate prin decizia de casare, în rejudecare, Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VI-a Civilă, apreciind că instanţa de recurs s-a pronunţat doar asupra drepturilor cetăţenilor, nu şi asupra fondului, şi că nu se impune dezlegarea unor probleme de drept, a procedat la o nouă analiză a cauzei.

Procedând astfel, a încălcat dispoziţiile art. 501 alin. (1) C. proc. civ., producând recurentei o vătămare ce nu poate fi remediată decât prin anularea hotărârii, nu însă şi cu privire la dispoziţia de respingere a excepţiei prescripţiei dreptului material la acţiune, intrată în puterea lucrului judecat.

Având în vedere toate aceste premise, Înalta Curte arată că analiza celorlalte critici circumscrise motivului de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. nu se mai impune.

În considerarea argumentelor expuse anterior, Înalta Curte găseşte ca fiind întemeiat motivul de nelegalitate invocat de recurentă, care relevă o nerespectare a prevederilor art. 501 alin. (1) C. proc. civ. de aceea, recursul va fi admis, în temeiul art. 496 şi 497 C. proc. civ., urmând a casa în parte decizia atacată şi a trimite cauza spre o nouă judecată aceleiaşi instanţe.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de recurenta-reclamantă A. S.A. împotriva deciziei civile nr. 1947/22.12.2022, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VI-a Civilă, în contradictoriu cu intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti.

Casează în parte decizia atacată şi trimite cauza spre o nouă judecată aceleiaşi instanţe de apel.

Menţine dispoziţia de respingere a excepţiei prescripţiei dreptului la acţiune.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 16 mai 2024.