Insurer-Guarantee Fund Ordered to Pay Disability Indemnity After Refusal Annulled

Şedinţa publică din data de 24 septembrie 2024

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 17.10.2017, sub nr. x/2017, reclamantul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, admiterea contestaţiei formulate împotriva Deciziei de respingere nr. 9289 din 25.09.2017, obligarea F.G.A. la plata despăgubirilor cu titlu de daune în limita sumei asigurate de 63.000 CHF, cu dobânda legală de la data expirării termenului de soluţionare a dosarului de daună şi până la data plăţii, conform art. 1381 C. civ., în baza obligaţiilor contractuale aferente contractului de asigurare de viaţă şi invaliditate încheiat cu S.C. B. S.A., ale cărei obligaţii contractuale pe poliţele de asigurare au fost preluate de F.G.A., cu cheltuieli de judecată.

Primul ciclu procesual

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 1254/16.03.2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis, în parte, cererea de chemare în judecată, a anulat Decizia nr. 9289/2017 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi a obligat pârâtul să analizeze pe fond cererea reclamantului relativ la invaliditatea intervenită prin pierderea totală a vederii la ochiul drept. Totodată, a obligat pârâtul la 50 RON cheltuieli de judecată în favoarea reclamantului.

3. Decizia pronunţată în recurs

Prin decizia civilă nr. 2624/17.06.2020, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia contencios administrativ şi fiscal a admis recursurile declarate de reclamantul A. şi pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor; a casat sentinţa recurată şi a trimis cauza spre rejudecare aceleiaşi instanţe.

Al doilea ciclu procesual

Cauza a fost înregistrată la data de 02.12.2020 pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX-a de contencios administrativ şi fiscal sub nr. x/2020.

În rejudecare, a fost administrată proba cu expertiză medico-legală.

4. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 1272 din data de 21 iulie 2023, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a de contencios administrativ şi fiscal a admis în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi a dispus anularea Deciziei FGA nr. 9289/25.09.2017 şi a obligat pe pârâtul FGA să emită o decizie prin care să acorde reclamantului despăgubirea calculată conform criteriilor prevăzute în contractul de asigurare.

5. Calea de atac exercitată

Împotriva acestei sentinţe a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, respingerea cererii de chemare în judecată şi, pe cale de consecinţă, menţinerea deciziei atacate.

În motivarea recursului, recurentul-pârât a susţinut că deşi instanţa de fond a reţinut (pag. 3 alin. (4) că, "aspectul litigios al prezentei cauze vizează riscul asigurat, respectiv starea de invaliditate cu caracter permanent de peste 50%", în motivare invocă incapacitatea adaptiva de 60% şi diagnosticul de cecitate cu caracter permanent, situaţii ce nu sunt evaluate in documentele medicale depuse şi în raportul de expertiză efectuat ca fiind cazuri de invaliditate cu caracter permanent de peste 50% .

Astfel cum rezultă din documentele medicale depuse şi din concluziile raportului de expertiză, reclamantul a suferit de afecţiuni cardiace dinainte de august 2011 (contrar celor reţinute de instanţa la pg. 3 alin. (7), iar în 2015 a fost diagnosticat cu cecitate, fără însă a depune acte medicale (emise de institutul de resort) care să concluzioneze că afecţiunile de care suferă se încadreaza în invaliditate permanentă totală sau parţială.

A mai arătat că FGA a realizat o analiză completă a cererii de plată şi a înscrisurilor ataşate, astfel cum rezultă din Referatul privind propunerea de respingere la plată, din disponibilităţile Fondului de garantare a asiguraţilor, a cererii formulată de către A.. Din aceste referat rezultă că situaţia medicală a intimatului-reclamant a fost analizată sub toate aspectele, inclusiv sub aspectul invalidităţii permanente parţiale-cecitate. Astfel, se menţionează în referat că, potrivit condiţiilor de asigurare, "Indemnizaţia de asigurare va fi plătită daca invaliditatea permanentă totală sau parţială este mai mare de 50%. Conform condiţiilor de asigurare, Invaliditatea permanentă parţială-cecitate- este egală cu 50%".

Prin urmare, instanţa de fond în mod greşit a apreciat că incapacitatea adaptivă de 60% şi cecitatea cu caracter permanent instalată la nivelul ochiului drept pot fi încadrate în situaţia reglementată în cap. 4 din condiţiile de asigurare pct. 4.1. B, potrivit cărora " în cazul in care asiguratul suferă pe durata de valabilitate a contractului de asigurare o invaliditate permanentă, totală sau parţială, iar invaliditatea se constată în termen de 365 zile din ziua în care s-a produs evenimentul asigurat, asigurătorul se obligă să plătească beneficiarului asigurării indemnizaţia de asigurare; indemnizaţia de asigurare va fi plătită dacă invaliditatea permanentă, totală sau parţială este mai mare de 50%".

De asemenea, a arătat că înscrisurile din dosarul de daună dovedesc ca FGA a analizat dosarul şi din perspectiva diagnosticului "Cecitatea sau enucleerea unilaterală", concluzionând, în baza condiţiilor contractuale, că acesta reprezintă o invaliditate permanentă parţială căreia îi corespunde un procent de 50%, potrivit tabelului din condiţiile de asigurare, fiind un caz de neacordare a indemnizaţiei de asigurare.

Rezulta, aşadar, că, având în vedere prevederile din pct. 4.1. B potrivit cărora "Indemnizaţia de asigurare va fi plătită dacă invaliditatea permanentă totală sau parţială este mai mare de 50% şi se calculează conform prevederilor din tabelul de mai jos...", instanţa în mod greşit, cu încălcarea dispoziţiilor contractuale invocate, precum si a dispoziţiilor art. 1270 din C. civ., care consacră forţa obligatorie a contractului, a apreciat drept întemeiată contestaţia reclamantului.

Totodată, potrivit cap. 5 - pct. 5.2 din condiţiile de asigurare (Excluderi) asigurătorul nu datorează indemnizaţia de asigurare în cazul producerii evenimentului ca urmare a unei afecţiuni preexistente la data includerii în asigurare.

Faptul că reclamantul a fost declarat inapt pentru îndeplinirea serviciului militar nu înseamnă că invaliditatea are un caracter permanent.

6. Apărările formulate în cauză

Intimatul-reclamant a depus întâmpinare, prin care a invocat excepţia nulităţii recursului, solicitând în principal, anularea recursului ca nemotivat; în subsidiar, a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

În opinia intimatului-reclamant, instanţa de fond, în rejudecarea cauzei după casarea dispusă de Înalta Curte prin decizia civila nr. 2624/17.06.2020, analizând cererea de chemare în judecată, dispoziţiile deciziei de casare, precum şi concluziile expertizei Medico-legale administrate în cauză cu înscrisurile medicale din dosar, a reţinut în mod corect şi legal că acţiunea este întemeiată, dispunând anularea actului administrativ atacat şi obligarea FGA la emiterea unei alte decizii prin care să acorde despăgubirea calculată conform criteriilor din contractul de asigurare de viaţă şi invaliditate parţială sau totală din orice cauză, contract încheiat cu asigurătorul B. S.A., având perioada de asigurare 11.08.2011-10.08.2032 şi suma asigurată de 63.000 CHF.

II. Considerentele şi soluţia Înaltei Curţi asupra recursului

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru următoarele considerente:

Contrar susţinerilor recurentului-pârât, în cauză, aspectul litigios l-a constituit riscul asigurat, respectiv starea de invaliditate cu caracter permanent şi în procent de peste 50%, aspecte care au fost tranşate de prima instanţă pe baza întregului material probatoriu din dosar.

Astfel, în rejudecare, instanţa de fond, analizând atât raportul de expertiză medico-legală, cât şi înscrisurile medicale depuse la dosar din care a rezultat infarctul miocardic produs la data de 12.08.2015, în perioada de asigurare, a reţinut în mod temeinic şi legal că este dovedită producerea riscului asigurat în perioada de derulare a contractului de asigurare, nefiind incident niciun caz de excludere, fiind, de asemenea, dovedită obligaţia asigurătorului izvorâtă din contractul de asigurare.

Având în vedere concluziile raportului de expertiză de la pct. 3 şi 4, în mod corect a reţinut judecătorul fondului faptul că cecitatea de la nivelul ochiului drept, survenită la data de 12.08.2015, are caracter permanent.

Totodată, nu a fost evidenţiată existenţa acesteia anterior datei menţionate şi nici existenţa afecţiunilor cardiovasculare anterior încheierii asigurării de viaţă din data de 11.08.2011, data intrării în asigurare.

Potrivit clauzelor contractuale aflate la pct. 4.1. B, Cap. 4 Riscuri asigurate din Contractul de asigurare "În cazul în care Asiguratul suferă pe durata de valabilitate a contractului de asigurare o invaliditate permanentă parţială sau totală, iar invaliditatea se constată în termen de 365 zile din ziua în care s-a produs evenimentul asigurat, Asigurătorul se obligă să plătească Contractantului, în calitate de beneficiar al Asigurării, indemnizaţia de asigurare; ... Indemnizaţia de asigurare va fi platită dacă invaliditatea permanentă, totală sau parţială este mai mare de 50%".

Tot potrivit prevederilor stipulate la 4.1. B din Contractul de asigurare, cecitatea sau enucleerea unilaterală este încadrată în invaliditate permanentă parţială de cel puţin 50%.

În acelaşi timp, înscrisurile medicale aflate la dosar fac dovada faptului că afecţiunile cardiovasculare au determinat pierderea capacităţii de muncă cu cel puţin jumătate, precum şi o incapacitate adaptivă de 60%, fiind încadrat în gradul III de invaliditate, astfel cum în mod corect a fost stabilit şi prin suplimentul raportului de expertiză.

În condiţiile în care nu au fost dovedite afecţiuni preexistente la data încheierii contractului de asigurare din 11.08.2011, care să aibă legătură de cauzalitate cu afecţiunile cardiovasculare, respectiv cu infarctul miocardic, stopul cardiorespirator şi accidentul cerebral vascular cu cecitate asupra ochiului drept, în cauză nu se regăseşte nici situaţia prevăzută de art. 5.3. Cap. 5 Excluderi din Contractul de asigurare, care prevăd că "Asigurătorul îşi rezervă dreptul de a refuza plata indemnizaţiilor solicitate în urma unui risc asigurat datorat bolilor sau afecţiunilor preexistente (...), cunoscute Asiguratului la data încheierii asigurării.", pârâtul invocând în mod neîntemeiat incidenţa acestei clauze de excludere.

Prin urmare, întrucât probatoriul administrat în cauză a relevat că urmările/consecinţele evenimentului produs se circumscriu noţiunii de invaliditate permanentă, în sensul termenilor şi condiţiilor din contractul de asigurare, asiguratorul datorând, astfel, indemnizaţia de asigurare, în mod corect şi legal a dispus anularea Deciziei FGA nr. 9289 din 25.09.2017 şi obligarea pârâtului sa emită o nouă decizie prin care să-i acorde reclamantului despăgubirea calculată conform criteriilor prevăzute în contractul de asigurare.

Pentru considerentele expuse, Înalta Curte, în temeiul prevederilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 1272 din data de 21 iulie 2023 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor de către grefa instanţei, conform art. 402 din C. proc. civ., astăzi, 24 septembrie 2024.