Insurer prevails: provider's appeal over inflated hospital billing damages rejected as unfounded.

Şedinţa publică din data de 11 iunie 2025

Deliberând asupra recursului şi subliniind, în prealabil, că, potrivit art. 499 C. proc. civ., "prin derogare de la prevederile art. 425 alin. (1) lit. b), hotărârea instanţei de recurs va cuprinde în considerente numai motivele de casare invocate şi analiza acestora, arătându-se de ce s-au admis ori, după caz, s-au respins (…)", reţine următoarele:

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Bacău, secţia a II-a civilă şi de contencios administrativ şi Fiscal la 13.09.2023, reclamanta Casa de Asigurări de Sănătate a judeţului Bacău a chemat în judecată pe pârâta S.C. A. S.R.L., solicitând ca aceasta să fie obligată să-i plătească suma de 1.041.140,43 RON, cu titlu de daune-interese pentru acoperirea prejudiciului şi suma de 128.892,21 RON, reprezentând accesorii.

Prin sentinţa civilă nr. 319/25.06.2024, Tribunalul Bacău, secţia a II-a civilă şi de contencios administrativ şi Fiscal a admis cererea şi a obligat pârâta la plata către reclamantă a sumei de 1.041.140,43 RON, reprezentând despăgubiri şi a sumei de 128.892,21 RON, cu titlu de accesorii.

Împotriva acestei sentinţe, S.C. A. S.R.L. a declarat apel, care a fost respins, ca nefondat, de Curtea de Apel Bacău, secţia I civilă, prin decizia nr. 651/18.11.2024.

A. S.R.L. a recurat decizia instanţei de apel, solicitând casarea ei şi a sentinţei primei instanţe şi trimiterea cauzei, spre rejudecare, tribunalului.

În motivare, a susţinut că, prin hotărârea dată, instanţa a încălcat regulile de procedură a căror nerespectare atrage sancţiunea nulităţii, că decizia recurată nu cuprinde motivele pe care se întemeiază, cuprinde motive contradictorii ori numai motive străine de natura cauzei şi că instanţa de apel a încălcat sau a aplicat greşit normele de drept material; a invocat, astfel, cazurile de casare de la art. 488 alin. (1) pct. 5, 6 şi 8 C. proc. civ.

Într-un prim segment al recursului, subsumat art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., recurenta a arătat că instanţa de apel i-a respins în mod greşit criticile privind nesocotirea de către tribunal a art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., încălcat atât prin aplicarea unor instituţii antagonice, restituirea prestaţiilor şi răspunderea contractuală, cât şi prin lipsa analizei celei din urmă.

În continuare, a imputat instanţelor de fond că au încălcat art. 9 alin. (2) şi art. 22 alin. (6) C. proc. civ., întrucât s-au substituit autoarei demersului judiciar şi au analizat nu fapta de raportare greşită a unor sume, cu care au fost învestite, ci încălcarea art. 6 lit. g) şi h) din contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. 1677/28.07.2021 şi nesocotirea dispoziţiilor privind destinaţia dată sumelor decontate.

Din perspectiva art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., recurenta a imputat curţii că nu a analizat criticile expuse în memoriul de apel la punctele I şi II 4-7, neglijând obligaţia de motivare a hotărârilor judecătoreşti.

Un ultim segment al recursului a expus criticile circumscrise cazului de casare reglementat de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., iar o primă obiecţie a vizat nerespectarea art. 1.270 şi 1.538 C. civ., sens în care a arătat că neexecutarea obligaţiilor inserate la art. 6 lit. f) şi g) din contract atrage activarea clauzelor penale cuprinse la art. 8, în consecinţă, pretenţia dedusă judecăţii de reclamantă, plata de daune-interese, este neîntemeiată.

Apreciind că hotărârea atacată reflectă convingerea instanţei de apel că a fost sesizată cu o acţiune în restituirea prestaţiilor, recurenta a susţinut că a fost încălcat art. 1.635 alin. (1) C. civ., câtă vreme contractul părţilor nu a fost desfiinţat cu efect retroactiv.

Prin cea din urmă critică, autoarea recursului a apreciat că decizia atacată nesocoteşte art. 1.350 şi art. 1.530 C. civ., deoarece acţiunea în răspundere contractuală nu era susceptibilă să atragă restituirea prestaţiilor; a mai arătat că lipseşte legătura de cauzalitate dintre încălcarea art. 6 lit. f) şi g) din contract şi prejudiciul a cărui reparare a fost solicitată de reclamantă.

Examinând decizia atacată, în limitele controlului de legalitate, Înalta Curte reţine următoarele:

Criticile subsumate cazurilor de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 5 şi 6 C. proc. civ., prin care recurenta invocă greşita dezlegare a criticii privind nemotivarea sentinţei tribunalului şi reclamă lipsa vreunui răspuns adus criticilor formulate în secţiunile I şi II.4-7 din memoriul de apel, nu sunt fondate.

Cazul de casare evocat vizează situaţiile în care hotărârea judecătorească este nemotivată ori cuprinde argumente inapte să explice raţionamentul care a fundamentat soluţia din dispozitiv, precum şi ipoteza în care, deşi prezente, considerentele creează confuzie asupra raţionamentului instanţei sau, în ansamblu, sunt străine de obiectul litigiului. Ipoteza de casare sancţionează cazurile de motivare deficitară, care afectează substanţa raţionamentului judiciar şi nu permit identificarea modului real în care judecătorul a examinat litigiul prin raportare la situaţia de fapt şi la normele juridice incidente.

Decizia recurată nu reflectă o situaţie de natura celor ce intră în spectrul motivului de recurs, întrucât curtea a confirmat explicit raţionamentul instanţei de fond, care - la rândul ei - a înlăturat argumentul central propus de pârâtă, cu justificarea că acţiunea s-a întemeiat pe actul de control întocmit de reclamantă - opozabil chematei în judecată, actuala recurentă, din perspectiva circumscrierii contractului părţilor dispoziţiilor H.G. nr. 696/2021 - şi nu pe activarea clauzelor penale cuprinse în art. 8.

Deşi perfectibilă, motivarea instanţei de prim control judiciar răspunde criticilor esenţiale expuse în apel şi dezlegările oferite sunt corecte, urmând ca Înalta Curte să le dezvolte, cu prilejul statuării asupra celorlalte motive de recurs.

Critica privind încălcarea limitelor învestirii, respectiv a art. 9 alin. (2) şi art. 22 alin. (6) C. proc. civ. - subsumat căreia recurenta susţine că, sancţionând o faptă ilicită neinvocată de reclamantă, curtea a nesocotit principiul disponibilităţii - presupune expunerea unor premise comune cu motivele întemeiate pe art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. prin urmare, ele vor fi analizată împreună.

Acţiunea introductivă a avut drept cauză încălcarea de către pârâtă a obligaţiilor asumate prin contractul de furnizare servicii medicale spitaliceşti nr. 1677/28.07.2021, care a determinat decontarea unei sume superioare celei cuvenite potrivit art. 215 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 şi au fost constatate în raportul de control nr. 86.11/02.05.2023.

Cadrul normativ aplicabil acestor acte juridice este configurat, în primul rând, de Legea nr. 95/2006, care prevede, la art. 205, că decontarea serviciilor medicale contractate se face pe baza documentelor justificative, în funcţie de realizarea lor şi cu respectarea contractului-cadru. Articolul 255 alin. (1) consacră natura civilă şi multianuală a relaţiilor dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări, iar art. 311 stabileşte că sancţiunile pentru nerespectarea obligaţiilor contractuale se prevăd în contractul-cadru.

Convenţia litigioasă a fost încheiată în anul 2021, în temeiul H.G. nr. 696/2021, prin care s-au aprobat pachetele de servicii şi contractul-cadru pentru anii 2021-2022. Potrivit art. 92 lit. f) şi g) din anexa nr. 2, spitalele furnizoare erau obligate să notifice casele de asigurări cu privire la orice modificare a condiţiilor care au stat la baza contractului şi să respecte în permanenţă reglementările incidente activităţii desfăşurate. Aceste obligaţii au fost reluate şi în modelul de contract de furnizare a serviciilor medicale spitaliceşti, aprobat prin anexa nr. 26 la Ordinul nr. 1068/627/2021.

Relevantă este şi secţiunea 1 din anexa nr. 2 la Normele metodologice privind activitatea structurilor de control ale sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul C.N.A.S. nr. 1012/2013. Punctul 1 al acesteia prevede supunerea furnizorilor controlului efectuat în vederea verificării concordanţei dintre datele raportate şi documentele primare, iar punctul 3 stipulează că se consideră sume încasate necuvenit orice plăţi făcute furnizorilor în lipsa documentelor justificative care să confirme realitatea serviciilor.

Reţinând acest cadru normativ, Înalta Curte impune părţilor concluzia că, în temeiul punctului 1 din secţiunea 1 a anexei Ordinului C.N.A.S. nr. 1012/2013, pârâta era obligată să se supună controlului derulat de reclamantă.

Consecutiv, trebuie conchis că referirile extinse din cererea introductivă cu privire la actul de control întocmit erau suficiente pentru a individualiza fapta ilicită contractuală reclamată, iar împrejurarea că ea nu a fost ulterior încadrată în mod complet, în drept, nu limita instanţa de fond în examinarea cauzei.

Esenţială în înlăturarea susţinerilor în sens contrar ale autoarei recursului este împrejurarea că, în raport cu rolul părţilor în determinarea conţinutului drepturilor şi obligaţiilor lor, contractul de furnizare a serviciilor medicale nu este un act juridic subiectiv, ci un act juridic condiţie, prin urmare, raportul juridic este predeterminat de norme de la care părţile nu pot deroga.

Contractând în acest mod cu reclamanta, pârâta avea, deci, reprezentarea deplină a obligaţiilor sale - a căror respectare se verifica de către reclamantă, în temeiul Ordinului C.N.A.S. nr. 1012/2013 -, reglementate de Legea nr. 95/2006 şi, la nivel infralegal, în H.G. nr. 696/2021, Ordinul nr. 1068/627/2021 şi care au fost preluate reflex în contractul în litigiu.

Actuala recurentă a susţinut în combaterea acţiunii că raportul juridic este unul civil, de natură contractuală şi că aplicarea Ordinului nr. 1012/2013 este înlăturată de convenţia semnată de părţi.

Aceste argumente nu sunt valide, în raport cu statuările precedente ale instanţei de recurs. În subsecvenţa lor, trebuie subliniat că, din poziţia de pârâtă, actuala recurentă nu a învestit instanţele de fond cu verificarea temeiniciei constatărilor din raportul de control. Consecinţa acestei conduite procesuale este că aprecierile privind săvârşirea faptei ilicite - constând în raportarea unor cheltuieli superioare celor efectuate în mod real, care a cauzat, faţă de art. 215 alin. (1) lit. b) şi alin. (2) din anexa nr. 2 din H.G. nr. 696/2021, prejudiciul de 1.041.140,43 RON - s-au consolidat şi au devenit în mod judicios premisa analizei demersului judiciar iniţiat de casa de asigurări.

Prin urmare, nu poate fi reţinută incidenţa art. 175 alin. (1) C. proc. civ., întrucât recurenta nu a dovedit vreo vătămare rezultată din menţiunea instanţei de fond referitoare la pretinsa încălcare a art. 6 lit. f) şi g) din convenţie. Această menţiune a fost neutră în formarea convingerii tribunalului - ulterior confirmată de curtea de apel - potrivit căreia, în calitate de furnizor, pârâta a denaturat cheltuielile pe baza cărora se calcula preţul contractului.

Reţinând aceste consideraţii, Înalta Curte înlătură critica privind alterarea nelegală a cadrului procesual obiectiv de către instanţele de fond, din perspectiva faptelor ilicite reţinute în sarcina recurentei.

Validarea de către instanţa de apel a sentinţei tribunalului nu înfrânge nici dispoziţiile art. 1.270, art. 1.538 şi art. 1.635 C. civ., întrucât răspunderea ce revine furnizorului de servicii medicale pentru nerespectarea obligaţiilor asumate prin contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate este una contractuală.

Se impune subliniat că poziţia procesuală a recurentei ignoră art. 8 alin. (6) paragraful ultim din contract, care reflectă tocmai că plata daunelor-interese compensatorii nu exclude repararea prejudiciului cauzat prin încasarea unor sume necuvenite, căci reglementează tocmai recuperarea lui, astfel:

"Pentru recuperarea sumelor care sunt stabilite ca urmare a unor acţiuni de control, sumele se recuperează în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data notificării furnizorului de servicii medicale, prin plată directă. În situaţia în care recuperarea nu se face prin plată directă, sumele se recuperează prin executare silită efectuată potrivit legii în temeiul unui titlu executoriu".

Or, tocmai ipoteza finală a fost valorificată de reclamantă prin acţiune, iar în aceste condiţii, din moment ce prejudiciul a cărui reparare se urmăreşte este reprezentat de o sumă de bani, critica prin care autoarea căii de atac reclamă confuzia curţii de apel între repararea prejudiciului şi restituirea prestaţiilor nu este de natură să atragă casarea hotărârii.

Imprecis şi incidental inserată în decizie, această calificare nu a fost valorificată în niciun mod în judecata apelului, deoarece atragerea răspunderii recurentei s-a făcut prin obligarea sa la repararea prejudiciului, prin restituirea sumei încasate nejustificat.

În fine, distinct de împrejurarea că interesează exclusiv aspecte factuale şi excedează cauza recursului, reglementă de art. 483 alin. (3) C. proc. civ., contestarea împrejurării potrivit căreia prejudiciul reţinut prin actul de control este rezultatul faptei ilicite nu poate fi antamată în prezenta cale extraordinară de atac, deoarece titularul ei nu a combătut aceste aspecte în faţa instanţei de fond. Critica apare astfel formulată cu încălcarea principiului non omisso medio şi, atrăgând incidenţa art. 488 alin. (2) C. proc. civ., va fi înlăturată.

Faţă de ansamblul considerentelor anterioare, reţinând că motivele de nelegalitate invocate nu atrag casarea hotărârii, în temeiul art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge ca nefondat recursul.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge ca nefondat recursul declarat de recurenta-pârâtă S.C. A. S.R.L. împotriva deciziei nr. 651/18.11.2024, pronunţată de Curtea de Apel Bacău, secţia I civilă.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 11 iunie 2025.