Challenging a health insurance sanction for electronic document submission failure: scope of appellate review and contractual notification obligations

Şedinţa publică din data de 20 martie 2025

Deliberând asupra recursului dedus judecăţii, reţine următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată la data de 11 ianuarie 2022 pe rolul Tribunalului Bucureşti, secţia a VIII-a civilă, de conflicte de muncă şi asigurări sociale, sub nr. x/2022, reclamantul A. a formulat contestaţie împotriva notificării nr. x/07.12.2021 dispusă la data de 14.10.2021 de Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, solicitând anularea acesteia.

Prin încheierea din data de 6 aprilie 2022, pronunţată de Tribunalul Bucureşti, secţia a VIII-a civilă, de conflicte de muncă şi asigurări sociale, a fost admisă excepţia necompetenţei funcţionale, invocată de pârâtă, şi a fost declinată competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Bucureşti, secţie civilă.

Cauza a fost înregistrată pe rolul Tribunalului Bucureşti, secţia a III-a civilă, sub dosar nr. x/2022.

2. Sentinţa pronunţată de Tribunalul Bucureşti, secţia a III-a civilă

Prin sentinţa nr. 770 din 12 iunie 2024, Tribunalul Bucureşti, secţia a III-a civilă, a respins excepţia inadmisibilităţii şi excepţia lipsei de interes, invocate de pârâtă, ca neîntemeiate; a respins acţiunea, ca nefondată.

3. Decizia pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă

Prin decizia nr. 948 din 4 octombrie 2024, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă, a fost respins, ca nefondat, apelul declarat de reclamantul A. împotriva sentinţei nr. 770 din 12 iunie 2024, pronunţată de Tribunalul Bucureşti, secţia a III-a civilă.

4. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva deciziei nr. 948 din 4 octombrie 2024, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă, a formulat recurs, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., reclamantul A..

Recurentul a susţinut că decizia atacată nu cuprinde analiza apărărilor şi argumentelor sale, ci se raportează doar la procedura de evaluare a medicului de familie în cadrul răspunderii contractuale, fără să aibă în vedere lipsa oricărei consecinţe juridice prin pretinsa depăşire cu trei zile a termenului din 6 septembrie 2021.

Susţine că motivarea instanţei de fond, menţinută în apel, potrivit căreia trebuia ca reclamantul să trimită pârâtei dosarul prin mijloace precum fax, poştă sau fizic, conform contractului, nu corespunde situaţiei reale de la momentul anului 2021, ipoteza deplasării direct la sediul pârâtei nefiind posibilă în contextul pandemiei COVID. Arată că, din punctul său de vedere, s-a realizat trimiterea dosarului de evaluare în format electronic, iar instanţa de apel nu a răspuns acestei apărări vizând unica modalitate de transmitere a documentelor către pârâtă.

Afirmă că instanţa de apel omite faptul că lipsa confirmării primirii, pe cale electronică, a dosarului, în termen, se datorează exclusiv pârâtei.

Învederează că instanţa de apel a imputat reclamantului nerespectarea obligaţiei de notificare a oricăror modificări a condiţiilor contractuale, iar această motivare este străină de cauză şi de contract, întrucât recurentul nu şi-a modificat sediul profesional.

Susţine că este nelegală aprecierea instanţei de fond, potrivit căreia recurentul nu a respectat dispoziţiile art. 17 lit. i) din contract cu privire la notificarea modificării oricărei condiţii contractuale, deoarece nu are legătură cu procedura de evaluare. Arată că nu survenise vreo modificare de adresă a sediului cabinetului medical al recurentului care să activeze această clauză contractuală şi apreciază interpretarea obligaţiei contractuale ca neconformă contractului şi de natură să menţină o sancţiune nereglementată de contract.

Prin decizia recurată, instanţa de apel acceptă, în mod nelegal, modificarea contractului prin adăugarea ipotezei notificării unei nemodificări a prevederilor contractuale ale art. 17 lit. i), ca temei al sancţiunii aplicate de pârâtă, şi care nu era prevăzută în contract, întrucât sediul cabinetului medical al recurentului nu este modificat.

Solicită anularea sancţiunii avertismentului întrucât nu a încălcat obligaţiile contractuale imputate de pârâtă, nu a perturbat activitatea cabinetului, nici a pârâtei, a acţionat cu bună-credinţă, fără nicio vinovăţie în activitatea desfăşurată pe platforma online a pârâtei CASMB, nu s-a produs nicio consecinţă juridică care să aducă vreun prejudiciu.

5. Apărările formulate în cauză

Prin întâmpinare, intimata a solicitat respingerea recursului, ca nefondat, susţinând că instanţele de fond au reţinut că, în mod corect, intimata a aplicat sancţiunea avertismentului scris pentru nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute de art. 7 lit. i) şi p) din contract.

Recurentul a depus răspuns la întâmpinare.

6. Procedura derulată în faţa Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

Prin rezoluţie a fost fixat termen de judecată la 20 martie 2025, în şedinţă publică, cu citarea părţilor, pentru soluţionarea recursului.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

Examinând recursul prin prisma criticilor invocate şi a dispoziţiilor legale incidente, Înalta Curte constată următoarele:

Subsumat motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., recurentul susţine că hotărârea atacată nu cuprinde analiza apărărilor şi argumentelor sale, sens în care arată că instanţa de apel nu a răspuns susţinerii sale vizând unica modalitate de transmitere a documentelor către pârâtă, în format electronic, în anul 2021.

Potrivit art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., hotărârea judecătorească trebuie să cuprindă motivele de fapt şi de drept pe care se întemeiază soluţia pronunţată, care au legătură directă cu aceasta, precum şi cele pentru care s-au admis ori s-au înlăturat cererile părţilor.

Astfel, în raport de dispoziţiile precitate, instanţa are obligaţia să arate, în concret, în raport de probele dosarului, situaţia de fapt pe care o reţine în cauză şi să demonstreze aplicarea regulilor de drept incidente.

Obligaţia legală a instanţei de a-şi motiva hotărârea adoptată are în vedere stabilirea în considerentele hotărârii a situaţiei de fapt expusă în detaliu, încadrarea în drept, examinarea argumentelor părţilor şi punctul de vedere al instanţei faţă de fiecare argument relevant, şi, nu în ultimul rând, raţionamentul logico-juridic care a fundamentat soluţia adoptată.

Motivarea hotărârii este necesară pentru ca părţile să cunoască argumentele ce au fost avute în vedere de către instanţă în pronunţarea soluţiei, iar instanţa ierarhic superioară să poată aprecia legalitatea şi temeinicia hotărârii atacate.

Atât timp cât în considerente instanţa nu stabileşte împrejurările de fapt esenţiale în cauză, nu evocă normele substanţiale şi procedurale incidente şi aplicarea lor în speţă, soluţia exprimată prin dispozitiv rămâne nesusţinută şi pur formală, nefiind corolarul motivelor care o preced.

Verificând din această perspectivă conţinutul deciziei atacate, Înalta Curte reţine că aceasta îndeplineşte exigenţele art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., întrucât instanţa de apel a răspuns explicit aspectelor ce i-au fost deduse spre analiză prin motivele de apel, verificând stabilirea de către instanţa de fond a situaţiei de fapt, considerentele hotărârii astfel pronunţate arătând într-o manieră extrem de lămuritoare motivele pentru care a fost respins apelul declarat în cauză, cu consecinţele reflectate în dispozitivul hotărârii, astfel încât decizia recurată cuprinde toate elementele de natură a permite instanţei de recurs realizarea controlului judiciar.

În acest sens, instanţa de recurs constată că prin decizia atacată a fost analizată susţinerea apelantului vizând transmiterea cererii privind dovada de evaluare nr. 1397, către pârâtă, anterior datei de 5 septembrie 2021, în format electronic, instanţa de apel constatând, în raport cu probatoriul administrat, că este o simplă alegaţie, nefiind însoţită de o dovadă în acest sens.

Totodată, instanţa de apel, analizând modalităţile de efectuare a comunicărilor către pârâtă, în raport cu dispoziţiile art. 17 din contract, a constatat că din probatoriul administrat nu a reieşit efectuarea unei astfel de comunicări.

Prin urmare, constatând că instanţa de apel a analizat critica reclamantului vizând transmiterea cererii în toate modalităţile agreate de părţi, prin contract, inclusiv în format electronic, este lipsită de relevanţă neevidenţierea în considerentele hotărârii a susţinerii părţii că această ultimă modalitate de transmitere era singura posibilă la acel moment.

Referitor la afirmaţia recurentului, în sensul că nu survenise vreo modificare de adresă a sediului cabinetului medical al recurentului care să activeze clauza contractuală prevăzută de art. 17 lit. i) din contract, interpretarea acestei obligaţii fiind neconformă contractului, instanţa de recurs reţine că aspectele legate de interpretarea clauzelor contractuale nu constituie o critică de nelegalitate, ci reprezintă un simplu aspect ce ţine de temeinicia judecăţii înfăptuite, din moment ce acestea decurg din analiza probatoriului, cu ocazia cercetării fondului cauzei.

Înalta Curte reaminteşte că stabilirea chestiunilor de fapt ale procesului aparţine judecătorilor fondului cauzei, în raport cu probele administrate, aceste aspecte neputând fi cenzurate în calea de atac a recursului care poate fi exercitat numai pentru motive de nelegalitate.

Lipsită de aptitudinea de a declanşa controlul judiciar de legalitate specific instanţei de recurs este şi afirmaţia recurentului potrivit căreia instanţa de apel omite faptul că lipsa confirmării primirii în termen, pe cale electronică, a dosarului, se datorează exclusiv pârâtei, în condiţiile în care supune, în realitate, cu nesocotirea limitelor judecăţii din recurs, doar o greşită determinare a cadrului factual.

Pentru considerentele expuse, Înalta Curte, în aplicarea dispoziţiilor art. 496 din C. proc. civ., va respinge recursul formulat de reclamant, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamantul A. împotriva deciziei nr. 948A din 4 octombrie 2024, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă.

Definitivă.

Pronunţată, astăzi, 20 martie 2025, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor, prin mijlocirea grefei, conform prevederilor art. 402 din C. proc. civ.