Reimbursement of emergency hospitalization services quashed and remanded for failure to provide reasoned judgment

Şedinţa publică din data de 4 februarie 2025

În deliberare asupra cauzei de faţă, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei.

1. Obiectul cererii de chemare în judecată.

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Iaşi sub nr. x/2018, reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sf. Maria" Iaşi a solicitat, în principal, obligarea pârâtei Casei de Asigurări de Sănătate Iaşi la validarea serviciilor medicale de urgenţă spitalizare continuă - acuţi şi cronici prestate în perioada 2015-2016 şi invalidate de CAS Iaşi, iar în subsidiar decontarea acestor servicii. Potrivit precizărilor la cerere depuse de reclamant la solicitarea instanţei, prin acţiune reclamantul urmăreşte obligarea pârâtei atât la validarea serviciilor medicale de urgenţă, cât şi la decontarea acestor servicii.

În drept, s-au invocat prevederile art. 1170 - 1171 C. civ., coroborate cu art. 255 din Legea nr. 95/2006, H.G. nr. 400/2014, H.G. nr. 161/2006, Anexa nr. 26 la OMS nr. 388/2015 şi OMS nr. 763/2016.

2. Sentinţa pronunţată de Tribunalul Iaşi.

Prin sentinţa nr. 201/2019 din 19 februarie 2019, Tribunalul Iaşi, secţia a II-a civilă - contencios administrativ şi fiscal a admis excepţia necompetenţei funcţionale a secţiei a II-a civilă - contencios administrativ şi fiscal a Tribunalului Iaşi şi a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Iaşi, secţia I civilă.

Dosarul a fost înregistrat pe rolul secţiei I civile sub numărul x/2018*.

Prin sentinţa civilă nr. 1041/2020 din 14 august 2020, Tribunalul Iaşi, secţia I civilă a admis în parte cererea formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă pentru Copii "Sf. Maria" Iaşi, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi.

A obligat pârâta la validarea şi decontarea, către reclamant, a serviciilor medicale de urgenţă spitalizare continuă - acuţi şi cronici prestate de reclamant în perioada 2015-2016 şi invalidate de pârâtă, în valoare totală de 1.179.579,30 RON.

Împotriva acestei sentinţe a formulat apel pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi.

3. Decizia pronunţată de Curtea de Apel Iaşi.

Prin decizia nr. 315/2022 din 27 iunie 2022, Curtea de Apel Iaşi, secţia civilă a respins apelul formulat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi împotriva sentinţei civile nr. 1041/2020 din 14 august 2020, pronunţată de Tribunalul Iaşi, secţia I civilă.

4. Calea de atac a recursului exercitată în cauză.

Împotriva deciziei Curţii de Apel Iaşi a declarat recurs pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi.

5. Înregistrarea recursului la Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia I civilă.

Dosarul a fost înregistrat la Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie la data de 16 februarie 2024 şi a fost repartizat aleatoriu completului de filtru nr. 9, astfel cum reiese din fişa Ecris .

Cererea de recurs formulată de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi a fost comunicată reclamantului Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sf. Maria" Iaşi la data de 11 martie 2024, conform dovezii de înmânare de la dosarul de recurs.

6. Motivele de recurs.

Prin cererea de recurs întemeiată pe dispoziţiile art. 488 pct. 6 şi 8 C. proc. civ., recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi a solicitat admiterea recursului, casarea hotărârii recurate şi trimiterea cauzei spre rejudecare.

Prin motivul de recurs încadrat în dispoziţiile art. 488 pct. 6 C. proc. civ., recurenta a învederat discrepanţa dintre ceea ce s-a solicitat de către Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sfânta Maria" Iaşi, motivarea soluţiei pronunţate în fond de către Tribunalul Iaşi, criticile invocate în cadrul căii de atac a apelului de către Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi, aspectele relevate de către experţi în cauză şi motivarea soluţiei pronunţate de către Curtea de Apel Iaşi, care este o reluare integrală a soluţiei pronunţate de către Tribunalul Iaşi în fond.

Curtea de Apel Iaşi a omis a lua în considerare şi a face o analiză distinctă raportată la cazurile de acuţi (singurele care ar putea fi corelate cazurilor de urgenţă medico-chirurgicală) şi la cazurile de pacienţi cronici - ambele categorii de pacienţi au fost subsumate sumei pretinse spre validare şi decontare în cuantum de 1.179.579,30 RON, în pofida tuturor aspectelor invocate punctual cu privire la natura serviciilor medicale a căror contravaloare a fost pretinsă în mod suplimentar de către Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sfânta Maria" Iaşi - respectiv susţinerile CAS Iaşi confimate şi documentate de către expertiza dispusă din oficiu de către instanţă în cauză.

Recurenta susţine că instanţa de apel a reiterat aceleaşi aspecte reţinute de instanţa de fond, însă a omis a face analiza Ordinului Ministerului Sănătăţii nr. 1085/2012, H.G. nr. 400/2014, H.G. nr. 161/2016 coroborat cu normele de aplicare a Contractului-cadru aprobate anual (respectiv Ordinul MS/CNAS nr. 388/196/2015 şi Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016), Ordinului nr. 1706/2007. A menţionat că, în acest din urmă ordin, se prevede că sursa de finanţare a acestor cheltuieli nu este contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate, fiind demonstrată astfel motivarea străină de natura cauzei.

Motivarea este străină de natura cauzei şi prin invocarea eronată a unor prevederi legale vizând decontarea fără stabilirea unui plafon a serviciilor acordate în structuri UPU/CPU care au altă sursă de finanţare.

Mai arată că se reţine greşit că unicul temei al invalidării şi, în consecinţă, al nedecontării serviciilor medicale invocat este "doar depăşirea valorilor din contractul încheiat între părţi."

A expus cele ce s-au reţinut în raportul de expertiză întocmit în cauză şi a criticat că instanţa nu s-a raportat la practica judiciară constantă a Tribunalului Iaşi şi a Curţii de Apel Iaşi în speţe similare privind furnizorii de servicii medicale spitaliceşti care au solicitat decontări de sume care exced limitele contractuale şi care au parcurs etapele procedurale, constatând imposibilitatea de a se substitui ordonatorului principal de credite, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Prin motivul de recurs aferent punctului 8 al art. 488 alin. (1) C. proc. civ., recurenta a invocat eroarea de drept asupra interpretării prevederilor legale aplicabile în domeniul sănătăţii, şi anume stabilirea procedurii de validare a serviciilor medicale spitaliceşti supuse dezbaterii procesuale în două etape: validarea din punct de vedere medical şi validarea din punct de vedere contractual.

Susţine că este eronată dispoziţia instanţei în ceea ce priveşte "obligarea casei de asigurări de sănătate la validarea serviciilor medicale de urgenţă spitalizare continuă - acuţi şi cronici prestate de către reclamant în perioada 2015-2016 şi invalidate de către pârâtă".

Solicită instanţei să ţină cont de faptul că pentru ca, în general, un serviciu medical prestat de către o unitate spitalicească să fie confirmat, acesta trebuie să îndeplinească toate condiţiile impuse de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti. În acest sens, serviciile sunt transmise în platforma informatică (Sistemul Informatic Unic Integrat) în starea "prevalidare" şi instituţia sus-menţionată verifică dacă datele transmise de către spital sunt eligibile din punct de vedere medical, validându-le aşadar în mod prioritar din punct de vedere medical.

Ulterior, se efectuează verificarea îndeplinirii condiţiilor din punctul de vedere al Normelor de aplicare a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării serviciilor medicale în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

Aşadar, Casa de Asigurări de Sănătate nu se poate substitui altei entităţi, realizând validarea respectivelor servicii.

A menţionat prevederile incidente în cauză, Ordinul nr. 388/186/2015, Ordinul nr. 763/377/2016, Ordinul nr. 208/2015, Ordinul nr. 412/2016.

A mai arătat că susţinerile reclamantului sunt nereale, legislaţia indicând că serviciile medicale sunt supuse verificărilor din punct de vedere clinic şi medical cu prioritate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti.

Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi nu este obligată la validarea serviciilor medicale deoarece această componentă de verificare spre validare a serviciilor medicale este efectuată de către SNSPMPDSB (din punct de vedere al condiţiilor de fond ale serviciului medical), respectiv de SIUI (din punct de vedere al condiţiilor de eligibilitate ale serviciului medical prin prisma normelor funcţionale ale sistemului de asigurări de sănătate).

Mai arată că nu s-a probat că sumele pretinse ar constitui contravaloarea serviciilor medicale, iar în intervalul 2015-2016, Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi a respectat obligaţia contractuală de a deconta furnizorilor de servicii medicale, Ia termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate, în limita valorii de contract.

7. Apărările formulate în cauză.

Intimatul-reclamant Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sf. Maria" Iaşi Ia data de 28 martie 2024 a depus la dosar întâmpinare la recursul formulat de pârâtă, aceasta fiind comunicată recurentei-pârâte la data de 09 aprilie 2024 .

Recurenta-pârâtă nu a formulat răspuns la întâmpinarea formulată de reclamant.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, secţia I civilă

Analizând decizia recurată prin prisma criticilor formulate şi a dispoziţiilor legale incidente, Înalta Curte reţine că recursul este fondat, pentru considerentele ce succed:

Având a analiza, cu prioritate, motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., Înalta Curte reţine că s-a invocat de către pârâtă, în esenţă, faptul că motivarea instanţei de apel reia aspectele reţinute de instanţa de fond, fără a exista o motivare proprie, că nu au fost analizate motivele invocate în apel prin raportare şi la expertiza efectuată în cauză în această fază procesuală, că motivarea este străină de natura cauzei, nu au fost analizate în mod diferenţiat cazurile de acuţi şi cele ale pacienţilor cronici, precum şi aspectele referitoare la obligaţia reclamantului de a-şi îndeplini în termen obligaţia de raportare, omisiunea instanţei de a analiza Ordinul nr. 1706/2007 raportat la faptul că sursa de finanţare a acestor cheltuieli nu este contractul de furnizare de servicii medicale.

Motivele de recurs, astfel expuse, au caracter fondat.

Potrivit dispoziţiilor art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., hotărârea judecătorească trebuie să cuprindă, printre altele, "expunerea situaţiei de fapt reţinută pe baza probelor administrate, motivele de fapt şi de drept pe care se întemeiază soluţia, arătându-se atât motivele pentru care s-au admis, cât şi cele pentru care s-au înlăturat cererile părţilor".

Motivarea hotărârii judecătoreşti trebuie să fie clară şi precisă, să răspundă în fapt şi în drept la toate pretenţiile şi apărările părţilor şi să conducă, în mod logic şi convingător, la soluţia cuprinsă în dispozitiv. Obligaţia de motivare a hotărârii judecătoreşti este prevăzută în scopul bunei administrări a justiţiei şi întăririi încrederii justiţiabililor în actul de justiţie, precum şi pentru a da instanţelor ierarhic superioare posibilitatea de a exercita controlul judiciar.

Conform jurisprudenţei Curţii Europene a Drepturilor Omului, "dreptul la un proces echitabil include şi dreptul părţilor de a prezenta observaţiile pe care le consideră pertinente pentru cauza lor. Întrucât Convenţia nu are drept scop garantarea unor drepturi teoretice sau iluzorii, ci drepturi concrete şi efective, acest drept nu poate fi considerat efectiv decât dacă observaţiile sunt în mod real "ascultate", adică în mod corect examinate de către instanţa sesizată. Altfel spus, art. 6 din Convenţie implică, mai ales în sarcina instanţei, obligaţia de a proceda la un examen efectiv al mijloacelor, al argumentelor şi al elementelor de probă ale părţilor, cel puţin pentru a le aprecia pertinenţa" (hotărârea Perez împotriva Franţei, paragraful 80; hotărârea Albina împotriva României, paragraful 30).

Ca atare, obligaţia de motivare a hotărârii judecătoreşti trebuie înţeleasă ca un silogism logic, de natură a explica soluţia pronunţată, ceea ce nu înseamnă a oferi un răspuns exhaustiv la toate argumentele părţilor, însă presupune oferirea unui răspuns argumentelor principale, care, prin conţinutul lor, sunt susceptibile să influenţeze soluţia.

În acord cu susţinerile pârâtei, Înalta Curte constată că instanţa de apel nu a respectat aceste exigenţe legale şi convenţionale, ceea ce atrage incidenţa în cauză a motivului prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

Recurenta-pârâtă a susţinut că instanţa de apel a omis să se pronunţe asupra motivelor de apel invocate care priveau încălcarea obligaţiei de raportare şi lipsa unei analize distincte în privinţa cazurilor de acuţi şi a cazurilor de pacienţi cronici - ambele categorii de pacienţi fiind subsumate sumei pretinse spre validare şi decontare în cuantum de 1.179.579,30 RON, în pofida tuturor aspectelor invocate punctual cu privire la natura serviciilor medicale a căror contravaloare a fost pretinsă în mod suplimentar de către reclamant, nefiind analizate susţinerile pârâtei confimate şi documentate prin expertiza dispusă din oficiu de către instanţă în cauză.

De asemenea, a susţinut că instanţa de apel a reiterat aceleaşi aspecte reţinute de instanţa de fond, însă a omis a face analiza Ordinului Ministerului Sănătăţii nr. 1085/2012, H.G. nr. 400/2014, H.G. nr. 161/2016 coroborat cu normele de aplicare a Contractului-cadru aprobate anual (respectiv Ordinul MS/CNAS nr. 388/196/2015 şi Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016), Ordinului nr. 1706/2007, acest din urmă ordin stabilind că sursa de finanţare a acestor cheltuieli nu este contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate, astfel încât motivarea este străină de natura cauzei.

S-a mai susţinut invocarea eronată a unor prevederi legale vizând decontarea fără stabilirea unui plafon a serviciilor acordate în structuri UPU/CPU care au altă sursă de finanţare şi reţinerea greşită că unicul temei al invalidării şi, în consecinţă, al nedecontării serviciilor medicale, este "depăşirea valorilor din contractul încheiat între părţi".

Examinând comparativ cererea de apel formulată de către pârâtă şi considerentele expuse la paginile 10-12 ale deciziei civile recurate, se constată că susţinerile pârâtei sunt întemeiate.

Astfel, prin cererea de apel, pârâta a argumentat că serviciile medicale sunt supuse verificărilor din punct de vedere clinic şi medical de SNSPMPDS Bucureşti iar CAS Iaşi nu poate fi obligată la validarea serviciilor medicale, întrucât această operaţiune nu intră în atribuţiile sale.

Pârâta a mai susţinut că nu s-a efectuat o analiză a cazurilor în privinţa cărora s-a invocat că nu au fost raportate în termenul legal de 72 ore, ceea ce face ca respectivele servicii să nu poată fi decontate chiar dacă s-ar fi încadrat în limita valorii de contract, eroarea de raportare aparţinând spitalului. A mai arătat că spitalul nu a făcut dovada faptului că sumele pretinse ar constitui contravaloarea serviciilor medicale care îndeplineau toate condiţiile de eligibilitate şi legalitate, faptul că nu există nicio raportare invalidată pe motiv de lipsă a cardului, argumentele privitoare la pacienţii fără CNP, faptul că au fost revalidate şi achitate cazurile care se încadrau în limitele valorilor de contract negociate.

Instanţa de apel a preluat, în esenţă, motivarea instanţei de fond, fără a efectua o analiză a argumentelor prezentate în susţinerea apelului şi nu a examinat criticile expuse în cererea de apel.

Astfel, încă de la debutul considerentelor, instanţa de apel a conchis că "apelul este nefondat, în condiţiile în care tribunalul a stabilit corect situaţia de fapt, care are pe deplin corespondent în probele administrate şi a aplicat judicios dispoziţiile legale relevante."

Acestei concluzii nu îi corespunde efectiv nicio analiză prealabilă, care să fi expus raţionamentul logico-juridic care i-a stat ca fundament.

În continuare, instanţa de apel a citat prevederile art. 224 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, care enumeră categoriile de persoane beneficiază de asigurare, fără plata contribuţiei, a expus starea de fapt prezentată şi în cererea de chemare în judecată, şi anume împrejurările care au condus la introducerea acesteia: controlul efectuat de Camera de Conturi a judeţului Iaşi privind modul de formare şi utilizare a veniturilor proprii obţinute din prestări servicii medicale de către unităţile spitaliceşti din subordinea unităţilor administrativ-teritoriale în perioada 2015 - 2016, finalizat cu un raport de control prin care s-a semnalat neînregistrarea în evidenţa contabilă a entităţii, în perioada 2015 - 2016, a sumei de 1.217.433,03 RON, reprezentând contravaloarea unor servicii medicale de spitalizare nevalidate şi nedecontate de CAS Iaşi, ocazionate de asistenţa medicală acordată unor persoane internate de urgenţă, la care s-au constatat unele neconcordanţe între datele persoanele înregistrate în evidenţa entităţii şi datele aflate în evidenţa Casei de asigurări de sănătate Iaşi (nume, prenume, CNP, card de sănătate, neînregistrate în SIUI/CAS etc.).

Expunerea a fost urmată de concluziile la care a ajuns comisia din cadrul spitalului desemnată să analizeze respectiva situaţie, o scurtă prezentare a apărărilor formulate prin întâmpinarea de la fondul cauzei, apoi de expunerea unor dispoziţii din Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015, Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016, H.G. nr. 400/2014 şi H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului - Cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, respectiv 2016 şi 2017, Ordinul nr. 1706/2007 privind conducerea şi organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a urgenţelor.

Instanţa de apel concluzionează apoi că "Raportat la dispoziţiile citate, corect a statuat tribunalul că spitalul reclamant era obligat să acorde serviciile prevăzute în pachetul minimal pacientului-copil, în urgenţă, chiar şi în lipsa codului numeric personal.

Se observă că serviciile medicale în analiză, prestate de spital în perioada 2015 - 2016, sunt invalidate de SIUI - CAS dar confirmate din punctul de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB)."

Aspectele invocate de pârâtă prin cererea de apel nu au făcut obiectul analizei instanţei de control judiciar, care nu a oferit un răspuns respectivelor critici, citarea extensivă a textelor de lege, precum şi expunerea unor concluzii în lipsa unui raţionament logico-juridic prealabil, întemeiat pe probele administrate în cauză, neputând substitui o motivare conformă dispoziţiilor art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ.

Astfel, pârâta a susţinut constant că nu se poate dispune decontarea serviciilor medicale în privinţa cărora reclamantul nu a respectat obligaţia de raportare, că erorile de validare nu implică acţiunea unei persoane din cadrul caselor de asigurări de sănătate, ci decurg în mod direct din modalitatea de introducere a datelor de către furnizor şi din conţinutul acestor date înregistrate de către furnizor, că instituţia sa nu are competenţa legală de a opera modificări asupra datelor, astfel încât obligarea sa la validarea serviciilor nu are suport legal, însă aceste susţineri nu îşi găsesc un răspuns în considerentele instanţei de apel, nefiind relevată nici lipsa de efecte a încălcării obligaţiilor de către reclamant, în măsura în care aceasta ar fi fost concluzia instanţei.

Aceeaşi este situaţia în privinţa argumentelor care vizează împrejurarea că serviciile medicale nu îndeplineau condiţiile pentru a fi eligibile spre decontare, în acest sens fiind invocată situaţia pacienţilor cronici, care nu presupune urgenţa medico-chirurgicală, şi pentru care s-a depăşit durata medie de spitalizare negociată de părţi.

În situaţia în care aceste motive de apel au fost considerate de instanţa de apel ca nefiind întemeiate, aceasta avea obligaţia de a le înlătura, chiar prin considerente comune, însă decizia recurată nu conţine argumente din care să rezulte că respectivele motive au fost avute în vedere.

Se mai observă că în apel a fost administrată proba cu expertiza contabilă, însă decizia instanţei de apel nu conţine o analiză a motivelor de apel invocate de pârâtă, circumscrise situaţiei de fapt, întemeiate pe această probă.

Aşadar, criticile de recurs privitoare la inexistenţa unei motivări proprii şi analize a motivelor de apel, expuse de recurentă, sunt fondate.

Din moment ce atare critici esenţiale au fost ignorate de instanţa de apel, la momentul la care a analizat apelul pârâtei, nefiind stabilită nici eventuala lipsă de relevanţă a acestora în soluţionarea apelului declarat de pârâtă, se constată că decizia recurată nu este motivată, susţinerile pârâtei fiind întemeiate.

În considerarea celor expuse, Înalta Curte constată că este întemeiat motivul prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., astfel cum a fost invocat şi argumentat de către pârâtă, ceea ce atrage casarea deciziei recurate.

Dată fiind reţinerea incidenţei în cauză a acestui motiv de casare, analiza motivului prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. nu poate fi realizată în prezentul cadru procesual, modul de aplicare a normelor de drept material de către instanţa de apel neputând fi cenzurat în recurs în lipsa examinării motivelor invocate de parte în calea devolutivă de atac.

Faţă de aceste considerente, Înalta Curte, în temeiul art. 496 şi art. 497 din C. proc. civ., va admite recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi împotriva deciziei nr. 315 din 27 iunie 2022 a Curţii de Apel Iaşi, secţia civilă, va casa decizia civilă recurată şi va trimite cauza la aceeaşi instanţă de apel, spre rejudecare.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi împotriva deciziei nr. 315 din 27 iunie 2022 a Curţii de Apel Iaşi, secţia civilă, în contradictoriu cu intimatul-reclamant Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă pentru Copii "Sf. Maria" Iaşi.

Casează decizia şi trimite cauza spre rejudecare la aceeaşi curte de apel.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 4 februarie 2025.