Nosocomial infections and foreign medical transfers: sufficiency of evidence for proving absence of criminal liability in abuse of office and negligent homicide

Şedinţa publică din data de 18 martie 2025

Deliberând asupra cauzei de faţă, în baza actelor şi lucrărilor dosarului, constată următoarele:

Prin ordonanţa din data de 04 iunie 2024, emisă în dosarul nr. x/2019 al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de urmărire penală s-a dispus clasarea cauzei sub aspectul săvârşirii infracţiunii de abuz în serviciu, prevăzută de art. 297 alin. (1) din C. pen. şi neglijenţă în serviciu, prevăzută de art. 298 din C. pen., pe motiv că faptele nu sunt prevăzute de legea penală.

Pentru a dispune această soluţie, în esenţă, s-a reţinut de către procuror că obiectul cauzei îl constituie infractiunile de abuz în serviciu şi neglijenţă în serviciu cu privire la modalitatea de intervenţie şi de asistenţă medicală de prim ajutor acordată de personalul medical al Serviciului de Ambulanţă Bucuresti-Ilfov, intervenţia autorităţilor şi acţiunile/inacţiunile funcţionarilor publici în legătură cu transferul victimelor la unităţi medicale din străinătate.

Referitor la infracţiunea de ucidere din culpă procurorul nu a dispus o soluţie pe motiv că raportul de drept penal de conflict a fost soluţionat definitiv prin condamnarea definitivă a persoanelor vinovate pentru toate decesele victimelor incendiului din A., de la data de 30.10.2015, respectiv prin sentinţa din data de 16.12.2019, pronunţată în dosarul nr. x/2016 al Tribunalului Bucureşti, secţia penală, menţinută prin decizia din data de 26.05.2022 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia penală.

Sub aspectul infracţiunilor de abuz în serviciu şi neglijenţă în serviciu, procurorul a dispus clasarea cu luarea în considerare a Deciziei nr. 405/2016 a Curţii Constituţionale şi a Deciziei nr. 518/2017 a Curţii Constituţionale, nerezultând exercitarea vreunei atribuţii de serviciu contrar legii, întrucât nu există un text de lege care să fi impus, în acea perioadă, transferul imediat la unităţi medicale din străinătate.

Procurorul şi-a întemeiat soluţia de clasare pe următoarele mijloace de probă:

Din declaraţia martorului B., medic, secretar de stat, şef al D.S.U. din cadrul Ministerului Afacerilor Interne, a reieşit că, în data de 30 octombrie 2015, în jurul orelor 22:40, a primit un apel telefonic de la D.S.U. despre incendiul din A., prima dispozitie pe care a dat-o, fiind ca pacienţii să fie duşi la toate unităţile de primiri urgenţe, nu numai la cele două spitale care aveau paturi de arşi, Spitalul de Urgenţă Floreasca şi Spitalul de Chirurgie Plastică şi Arsuri din Bucureşti, pentru că dacă mergeau toţi pacienţii acolo ar fi fost cu siguranţă o mortalitate mai mare. Din declaraţie a reieşit că, în acea noapte, au fost 88 pacienţi intubaţi şi ventilaţi, în afară de diferenţa până la 156 care au fost în total internaţi, fiind normal ca asistenţa medicală să se desfăşoare la un număr mai mare de unităţi medicale care să asigure stabilizarea şi investigarea pacienţilor.

Martorul a arătat că l-a anunţat şi pe ministrul C., precizând că a ajuns la faţa locului, unde erau deja pompierii care scoteau din interior victimele, la ora 23:15, la faţa locului fiind 42 de ambulanţe implicate, 16 autovehicule de pompieri, un post medical avansat, un centru mobil de comandă, un vehicul de descarcerare grea, două autoscări, alte autovehicule de comunicaţii, de comandă, de diferite tipuri, 168 de pompieri, medici şi paramedici SMURD, precum şi 56 de persoane de la Serviciul de Ambulanţă, numărul continuând să crească, după cum era nevoie.

Martorul a precizat că activitatea de intervenţie a fost asigurată de inspectorul şef al ISU Bucureşti, D. şi, ca medic, de doamna doctor E. de la Spitalul Clinic de Urgenţă din Bucureşti, trimisă să coordoneze intervenţia medicală.

S-a reţinut din declaraţia martorului că planul roşu a fost implementat de la începutui intervenţiei, iar la ora 01:30 dimineaţa a fost dezactivat, planul roşu Bucureşti prevăzând în primă fază a lui că toate maşinile SMURD-ului şi vreo 30-40% din maşinile de ambulanţă sunt trimise la locul catastrofei, iar ambulanţele private care nu sunt standardizate şi care sunt de diferite tipuri şi cu personal de diferite categorii de competenţă intră în sprijinul Serviciului de Ambulanţă F. pentru activitatea curentă care continuă, nu se opreşte în timpul unui dezastru.

Martorul a relatat că a discutat cu ministrul sănătăţii, solicitând să se identifice ventilatoare de terapie intensivă din spitale, altele decât spitale de urgenţă, care să fie redirecţionate către cele care vor asista pacienţii în noaptea respectivă, lucru care s-a şi realizat, transportul ventilatoarelor fiind făcut cu ajutorul ISU Bucureşti şi fiind luate venlilatoare şi alte echipamente de la Spitalul Fundeni şi de la alte unităţi medicale şi duse la cele care acordau asistenţă medicală victimelor.

Potrivit declaraţiei martorului, s-a reţinut că potrivit competenţelor legale, rolul său s-a terminat în momentul în care pacienţii au fost internaţi, după care la nivelul ministerului a fost creată o celulă de lucru în care era prezent secretarul de stat de la Ministerul Sănătăţii, G., cu care a lucrat cel puţin 3 zile şi 3 nopţi, iniţiind contacte şi discutând cu colegi din alte ţări care urmau să acorde sprijin în acest sens, inclusiv cu reprezentanţi ai Mecanismului de Protecţie Civilă European, respectiv cu H., în vederea stabilirii ajutorului ce putea fi acordat în astfel de situaţii.

Referindu-se la transferul pacienţilor la spitalele din străinătate, martorul a declarat că una dintre dificultăţile majore era găsirea unor ambulanţe pentru a-i lua din aeronave şi a-i duce la spital, dotate cu echipamentul necesar şi cu personal adecvat. A precizat că primele discuţii concrete pentru transferuri au început să aibă loc sâmbată spre duminică, iar problema era foarte grea pentru că era perioada de weekend. Referitor la cine a luat decizia de a apela la metoda relaţiei bilaterale în vederea transferului pacienţilor în străinătate, martorul a precizat că a fost şi decizia sa de a merge pe plan bilateral, discutând şi cu alţi colegi, prin domnul I. fiind iniţiate convorbirile cu medici şi autorităţi din Belgia şi de aici s-a continuat pe linie bilaterală.

A mai menţionat martorul că Mecanismul de Protecţie Civilă European nu putea oferi ceva în plus faţă de ce fusese rezolvat pe plan bilateral, pentru că nu exista la acea vreme o procedură privind asistenţa medicală a "marelui ars", nu aveau în mecanismul lor o astfel de procedură, nu puteau asigura transportul, în condiţiile în care primul aparat de zbor a fost certificat în 2018 şi nu puteau rezolva nici problema plăţii.

Din declaraţia martorului I., în perioada respectivă membru al Parlamentului şi ministru al sănătăţii, s-a reţinut de procuror că, la data de 31.10.2015, aflându-se în judeţul Satu Mare, a fost sunat şi informat de incendiul de la A., luând imediat legătura cu B., care era şeful I.G.S.U. şi a început să contacteze managerii spitalelor de urgenţă, inclusiv pe doamna doctor J., şefa Serviciului de Ambulanţă Bucureşti, rugând-o să verifice personal intervenţia şi asigurarea de resurse la A., aceeaşi discuţie având-o şi cu dl. B., precum şi cu dr. K. - manager la Spilalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, dr. L. - manager la Spitalul Floreasca, dr. M. şi dr. N., întâlnindu-se cu mai multe persoane, inclusiv din conducerea I.G.S.U., a spitalelor, precum şi a structurilor de urgenţă care au primit pacienţii. A menţionat martorul că a discutat cu martorul B. despre transferul pacienţilor în străinătate, în măsura în care medicii decideau în acest sens.

S-a reţinut din declaraţia martorului că împreună cu dr. B., dr. G. şi reprezentanţi ai clinicilor care şi-au manifestat interesul de a ajuta, a fost în contact cu aceştia pentru că era important să se ştie numărul de locuri, în eventualitatea transferului. A menţionat că a vorbit cu medici şi autorităţi din Israel, cu cei din Belgia şi Olanda a vorbit dr. B., în Germania s-a vorbit de la D.S.U., cu autorităţi din Turcia, precum şi cu chirurgii lor care au venit, a vorbit martorul, de discuţiile cu cei din Franţa s-a ocupat martorul, dr. G. şi ambasadorul Franţei, că a fost şi un pacient transferat la Viena pentru care a vorbit şi martorul, iar pentru transfer pacienţi în Marea Britanie a vorbit martorul cu ambasadorul acestui stat şi au trimis din primele zile un specialist care a făcut selecţia pacienţilor.

Cu privire la măsurile care au fost luate la acel moment, martorul a arătat că toate ventilatoarele şi echipamentele necesare s-au concentrat către spitalele care acordau asistenţă medicală victimelor incendiului. A mai arătat şi că, după primirea apelului telefonic, şi-a informat superiorii, respectiv pe martorul C. şi au convenit convocarca Comitetului Naţional pentru Situaţii de Urgenţă, la ora 7:00 a zilei următoare.

Martorul a menţionat că în zilele următoare s-au făcut demersurile necesare pentru suplimentarea capacităţii de transport cu un avion NATO de tip "O." care, prin grija martorului B., a fost pus la dispoziţie de comandamentul NATO, inclusiv pentru obţinerea de ajutoare de orice fel necesare în astfel de situaţii, purtând discuţii cu medici plasticieni din Israel, în vederea obţinerii unui medicament, iar în urma demisiei întregului guvern, la data de 04 noiembrie 2015, a încercat să asigure tot necesarul solicitat de spitale şi echipele de transport pentru transferurile în străinătate, pregătind colaborări şi cât mai multe proceduri pentru continuarea tratamentului pacienţilor respectivi.

Tot martorul I. a mai precizat că a preluat mandatul de ministru în luna martie 2014 şi l-a încheiat imediat după incendiul din A., la 04 noiembrie 2015, iar când a devenit ministru a constatat că în minister nu erau specialişti pentru situaţii de urgenţă, dr. B. fiind numit la Ministerul de Interne. A afirmat că, prin ordonanţa nr. 1 din 2014 s-a înfiinţat D.S.U. şi împreună cu dr. B. au pus bazele acestui sistem, aducând în funcţia dc secretar de stat cu atribuţii în asistenţă medicală de urgenţă pe cel mai bun specialist pe care îl avea România, respectiv pe dr. G., preşedintele Societăţii de Anestezie din România şi membru în conducerea Societăţii Europene de Anestezie, împreună cu acesta a iniţiat un program A.P.I.A.T.I. (acţiuni prioritare anestezie şi terapie intensivă) care presupunea suplimentarea fondurilor existente la nivelui spitalelor pentru secţiile de terapie intensivă şi decontarea tuturor materialelor necesare pacientului critic, respectiv un buget suplimentar pentru decontarea tuturor serviciilor, materialelor şi a dispozitivelor necesare pacientului critic, susţinând că dacă nu ar fi existat acest program, practic tratamentul pentru victimele incendiului din A. nu ar fi putut fi asigurat în primele zile.

O altă masură, imediat dupa ce a preluat mandatul, deoarece aparatura medicală din România era foarte învechită, a arătat martorul că fost aceea de a merge la Bruxelles pentru a cere bani pentru construirea de spitale noi, pentru a evita infecţiile pacienţilor, fiind obţinută suma de 600 milioane de euro, care trebuia folosită pentru construcţia a trei spitale regionale cu secţii de arşi, însă a demisionat în condiţiile în care, în ianuarie 2016, trebuiau să aibă loc licitaţiile pentru construirea lor, iar banii au fost pierduţi.

Martorul a mai relatat că tot în anul 2014 a fost solicitat un împrumut Băncii Mondiale, în valoare de 250 milioane de dolari pentru dotarea blocurilor operatorii din România, reuşindu-se dotarea unităţilor de primiri urgenţe, iar restul banilor au rămas necheltuiţi.

Cu referire la modul cum a gestionat transferul pacienţilor în străinătate, a declarat că în calitate de ministru nu avea nicio atribuţie în luarea deciziei de transfer al pacientului, doar medicul curant, adică medicii de la terapie intensivă sau cei de la chirurgie plastică şi clinica primitoare, martorul putându-se implica doar în asigurarea resurselor financiare şi de transport şi de asigurarea asistenţei medicale pe perioada transportului până la preluarea pacientului de medicii străini. A menţionat că partea birocratică a asigurat-o ministerul, prin celeritatea cu care s-au aprobat, de minister şi casa de asigurări, dosarele pacienţilor în ceea ce priveşte decontarea, neexistând tratamente gratuite, iar pentru pacienţii neasiguraţi luându-se decizia chiar din ziua a doua de a le fi suportate toate cheltuielile plus aparţinătorii acestora, primind 6000 de euro pe lună. Martorul a precizat că evaluarea în cazul pacienţilor de la Colectiv nu a fost făcută de autorităţile române, au făcut-o medicii de la clinicile primitoare şi a fost o condiţie pe care ei au cerut-o, la fel şi stabilirea momentului oportun pentru transfer.

Din declaraţia martorului P., director general la Departamentul pentru Situaţii de Urgenţă din Ministerul Afacerilor Externe, Direcţia Generală pentru Controlul Operaţional, Monitorizarea şi Inspecţia Serviciilor de Ambulanţă şi UPU/CPU, procurorul a reţinut că acesta a aflat despre producerea incendiului din A. în jurul orelor 22:30, de la secretarul de stat, dr. B., în urma unei discuţii telefonice şi a decis din proprie initiativă să meargă la Centrul de Coordonare al Ministerului de Interne, solicitând prezenţa şi a altor colegi şi a început centralizarea informaţiilor şi desfăşurarea activităţii de coordonare şi monitorizare, în conformitate cu atribuţiile structurii. În exercitarea atribuţiilor de serviciu, martorul a arătat că a prealertat unităţile de primiri urgenţe din cadrul spitalelor de urgenţă şi a organizat distribuirea pacienţilor în funcţie de informaţiile pe care le avea de la unităţile de spital şi a informaţiilor primite de la locul intervenţiei. La solicitarea doamnei dr. Q., director al Spitalului de Chirurgie Plastică şi Arsuri, sub coordonarea dr. B., martorul a arătat că a procedat la direcţionarea de noi ventilatoare ce aparţineau Institutului Naţional de Boli Infecţioase Matei Balş către Spitalul de Chirurgie Plastică şi Arsuri şi către Spitalul Universitar de Urgenţă, toate din Bucureşti.

A arătat martorul şi că, în virtutea atribuţiilor de serviciu, a organizat activitatea pe ture pentru colegii din structura ce o coordona, pentru a putea răspunde la cele patru numere de telefon ce au fost puse la dispoziţia familiilor şi a altor persoane interesate, pentru a da informaţii cu privire la persoanele implicate în tragedia de la A. şi a început centralizarea informaţiilor despre pacienţii răniţi împreună cu angajaţii de la Centrul Operativ de la Ministerul Sănătăţii şi din celelalte structuri operative din cadrul Ministerului Afacerilor Interne.

Totodată, martorul a declarat că, în cursul zilei de sâmbată şi a nopţii de sâmbătă spre duminică, în colaborare cu alţi colegi, a continuat centralizarea informaţiilor referitoare la pacienţii arşi şi oferirea de informaţii persoanelor care sunau la numerele de telefon puse la dispoziţia publicului. Martorul a relatat că a făcut parte din celula de criză ad-hoc, organizată în biroul dr. B., care a hotărât iniţierea discuţiilor cu structuri medicale şi medici din străinătate în vederea oferirii sprijinului pentru tratarea pacienţilor, discuţii în urma cărora s-au prezentat echipe de specialişti din Belgia, Norvegia, Finlanda, Marea Britanie şi Franţa. În ceea ce priveşte continuarea relaţiilor bilaterale şi a neactivării Mecanismului de Protecţie Civilă European, martorul a susţinut că decizia i-a aparţinut lui şi dr. B., fiind argumentat de faptul că Decizia nr. 1313/20l3/UE a Parlamentului European şi a Consiliului nu se aplica legislaţiei Uniunii Europene referitoare la programele de sănătate, precizând că, între capabilităţile care puteau fi solicitate prin acest mecanism, singurele resurse menţionate erau cele legate de vaccinuri şi de alte produse medicale, nu şi capabilităţi de internare a pacienţilor din spital.

Martorul P. a învederat că erau mai multe activităţi care se desfăşurau în paralel: erau echipe care se ocupau de centralizarea datelor de la spitale, fiind rapoarte de două ori pe zi despre starea pacienţilor, erau echipe care se ocupau de întocmirea documentaţiilor şi elaborarea documentelor pentru transferul pacienţilor şi erau echipe care se ocupau de primirea şi însoţirea medicilor din străinătate care mergeau să evalueze pacienţii şi după fiecare dintre aceste vizite ale echipelor medicale din străinătate, acestea se întâlneau cu reprezentanţii celulei de criză ad-hoc pentru a le prezenta concluziile.

Din declaraţia martorului R., manager al Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, procurorul a reţinut că, în seara incendiului, se afla acasă şi a fost anunţat de şeful secţiei UPU, doamna doctor S., căreia i-a transmis să solicite prezenţa personalului medical al spitalului, în special a personalui secţiilor de chirurgie plastică, ATI şi UPU, urmând a se îndrepta către spital împreună cu soţia sa, T., medic ginecolog la aceeaşi unitate medicală, a contactat telefonic mai mulţi medici cu specialităţi conexe, a încercat organizarea locală a secţiei UPU, cunoscând că se declanşase planul alb din momentul apelului telefonic.

Martorul a relatat că rolul său era acela de a facilita activităţile medicale, în calitatea sa de manager, însă coordonarea activităţii medicale o realiza şeful de la UPU, împreună cu şefii secţiilor terapie intensivă şi chirurgie plastică. A menţionat că victimele incendiului de la A. au fost aduse atât cu ambulanţe, cât şi prin mijloace proprii, fiind preluate de medici şi internate în spital pe secţiile de chirurgie plastică şi terapie intensivă.

Din declaraţia martorului U., medic la Serviciul de Ambulanţă Bucureşti şi judeţul Ilfov, procurorul a reţinut că, în ziua de 30.10.2015, începând cu ora 20:00, se afla în tura de serviciu împreuna cu echipajul său din ambulanţa cu numarul de înmatriculare x, respectiv cu asistentul medical V. şi ambulanţierul W. şi a preluat de la locul incendiului pe pacienta X., aflată în stare foarte gravă şi pe alţi doi pacienţi cu răni uşoare. În ceea ce priveşte îngrijirea pacienţilor, martorul a declarat că i-a aplicat victimei X. un kit de arsuri aflat în dotarea ambulanţei şi a procedat la monitorizarea pacientei pe parcursul transportării spre spital, constând în administrarea de oxigen cu masca, ce a trebuit să fie ţinută de martor deoarece nu putea fi aplicată pe faţă, fiind arsă şi în acea zonă, dar şi în măsurarea tensiunii arteriale la nivelul antebraţului. A mai precizat martorul că, pentru îngrijirea pacienţilor ce prezentau arsuri, era necesară îndepărtarea hainelor, la care nu a procedat întrucât aceasta trebuia să aibă loc în mediu spitalicesc. Referitor la ceilalţi pacienţi care aveau leziuni evaluate ca fiind mai mici, martorul a afirmat că a procedat la aplicarea aceluiaşi kit pentru persoanele ce suferă de arsuri, toţi pacienţii transportaţi la spital fiind conştienţi.

În ce priveşte aspectul dacă pacienţii puteau fi transportaţi la spital fără a fi asistaţi medical, martorul a apreciat că acest lucru era posibil, dar starea foarte gravă în care se afla pacienta X. a determinat necesitatea asistării acesteia de către un medic.

Din declaraţia martorei Y., director de îngrijiri medicale în cadrul Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, procurorul a reţinut că aceasta nu se afla la locul de muncă la momentul incendiului, aflând de la televizor, motiv pentru care imediat s-a dus la spital şi s-a întâlnit cu cei din conducere: managerul R., directorul Z., şeful de la achiziţii AA., dr. S. de la camera de gardă şi alţi colegi. În ceea ce priveşte atribuţiile avute, martora a arătat că nu se ocupa de îngrijirea pacienţilor, ci de partea logistică - respectarea circuitelor, dezinfecţie, curăţenie, materialele necesare, alimente şi organizarea blocului alimentar. A relatat martora că, în acea dimineaţă, a mers împreună cu medicul şef de secţie şi medicul epidemiolog pe secţiile de ATI, de chirurgie plastică şi de terapie intensivă pentru a evalua necesităţile pentru tratarea victimelor incendiului, verificând amplasarea în saloane a pacienţilor, sens în care a dispus eliberarea unui salon din secţia de terapie intensivă pentru a mări numărul de locuri, a asigurat dezinfectarea salonului, a adus paturi, a dotat cu echipamentele necesare, dotările fiind efectuate din cadrul spitalului.

Martora Y. a arătat că, în aceeaşi zi, a făcut raportări către centrul operativ de comandă cu privire la numărul pacienţilor şi starea acestora, a gestionat predarea copiilor de pe foile de observaţie către Inspectoratul General al Poliţiei Române şi a centralizat activităţile materiale din secţiile implicate în îngrijirea arşilor de pe secţiile de chirurgie plastică şi ATI, ce a fost transmisă serviciului de achiziţii, pentru ca a doua zi, sâmbată, a gestionat suplimentarea necesarului de materiale moi - tifon, cearceafuri, pansamente, pentru îngrijirea "marelui ars", urmând ca în zilele următoare să se ocupe de deschiderea centrului de donare al spitalului, pe care l-a deschis şi au venit foarte mulţi donatori.

Martora a susţinut că a gestionat raportarea infecţiilor asociate actului medical, infecţiilor nozocomiale, afirmând că răspunderea era a compartimentului de prevenire şi supraveghere a infecţiilor asociate actului medical al spitalului, procedura ce a stat la baza raportului fiind aceea că doamna doctor BB. de la DSPMB, care era medic epidemiolog, împreună cu medicul epidemiolog din cadrul spitalului au analizat fiecare caz în parte pe baza documentelor existente în foaia de observaţie şi a datelor consemnate. A mai susţinut martora Y. că permanent, împreună cu doctorul epidemiolog, a monitorizat secţiile cu probleme, în teren, în vederea verificării respectării circuitelor şi a disponibilităţii materialelor dezinfectante şi a echipamentelor de protecţie, iar doctorul epidemiolog al spitalului lua probe în permanenţă din saloane după ce se făcea curat pentru a se asigura de existenţa unor condiţii corespunzătoare.

Relativ la faptul dacă dotarea spitalului a corespuns nevoilor de îngrijire ale victimelor, martora a menţionat că nu cunoaşte care sunt dotările standard pentru "marii arşi", că secţia de terapie intensivă beneficia de toate dotările necesare şi că medicilor specialişti de pe secţiile de ATI şi chirurgie plastică li s-au pus la dispoziţie toate materialele necesare pentru îngrijirea victimelor.

Din declaraţia martorei CC., medic F., procurorul a reţinut că, la data de 30.10.2015, începând cu ora 20:00, se afla în tura de serviciu, desfăşurându-şi activitatea cu asistenta medicală DD. şi ambulanţierul EE., iar la momentul solicitării prin staţie de către d-na FF., se afla la o altă intervenţie şi, odată cu finalizarea acesteia, s-a îndreptat către A., orice echipaj care se elibera fiind direcţionat către incendiul de la A.. Martora a arătat că a ajuns în jurul orei 23:00, moment în care a preluat spre resuscitare pacienţii aduşi de personalul SMURD din interiorul clubului, constatând că persoanele aflate în stop cardio-respirator, deja scoase afară, fuseseră supuse manevrelor de resuscitare şi erau declarate decedate de colegii săi, dr. GG., dr. U. şi dr. HH.. A arătat că a început manevrele de resuscitare, la primul pacient, între orele 23:10-23:40, conform fişei de intervenţie, acesta fiind un tânăr, repartizarea pacienţilor fiind făcută în funcţie de necesitate, la faţa locului.

Din declaraţia martorei II., medic primar în cadrul secţiei de Chirurgie Plastică, Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic de Urgenţă Bagdasar Arseni din Bucureşti, procurorul a reţinut că, în data de 30 octombrie 2015, în momentul în care a avut loc incendiul din A., era de gardă şi a aflat de la rezidenţii care au fost solicitaţi de şeful de gardă UPU, la ora 22:30. A relatat că în acea seară au fost aduse aproximativ 24 de victime, care au rămas internate şi, la solicitarea şefului secţiei, dr. JJ., care nu se afla în ţară, a sunat tot personalul medical disponibil, astfel că toţi cei care erau în localitate s-au prezentat la spital.

Cu privire la pacienta KK., martora II. a declarat că aceasta a fost preluată de la UPU şi dusă direct în sala de operaţie în jurul orei 23:30, unde a efectuat toaleta chirurgicală primară, după care a fost dusă la reanimare.

Referitor la pacientul LL., martora a declarat că a ajuns în aceeaşi noapte la ora 00:29, i-a efectuat toaletarea arsurilor împreună cu dr. MM., starea sa fiind gravă, arsurile fiind la nivelul zonei membrelor superioare, ambele fese, torace posterior şi parţial anterior, pacientul decedând la data de 13.11.2015.

Relativ la faptul dacă s-a pus problema transferului vreunuia dintre pacienţi, martora a răspuns că nu cunoaşte acest aspect, având în îngrijire un singur pacient NN., care a fost transferat, după aproximativ o săptămână de la incendiu, în străinătate, decizia cu privire la transfer fiind luată de comisiile de specialitate şi nu a avut acces la datele privind componenţa comisiilor. Întrebată fiind, martora şi-a exprimat punctul de vedere că infecţia nosocomială poate constitui o cauză favorizantă a decesului în cazurile "marilor arşi" şi explicaţia referitor la persoanele infectate cu infecţii nosocomiale într-o secţie ATI nouă martora II. a pus-o pe seama că, cel mai probabil, s-au dezvoltat în acea perioadă, în lipsa barierei antimicrobiene a pacienţilor şi a imunosupresiei marelui ars.

Din declaraţia martorei OO., medic în cadrul Serviciului de Ambulanţă Bucureşti şi jud. Ilfov, procurorul a reţinut că se afla în tura de serviciu în data de 30.10.2015, începând cu ora 20:00 şi la momentul în care a auzit prin staţia radio că era un incendiu mare la fosta fabrică PP., cu 300 de victime, consulta un pacient, iar după ce a terminat consultaţia, a solicitat acordul dispeceratului pentru a se îndrepta spre locul incendiului, ajungând în zona de intervenţie în jurul orelor 22:50, fiind în afara acesteia, întrucât nu se putea înainta din cauza autovehiculelor ce veniseră anterior. A arătat că a fost adusă o pacientă în stare gravă pe targă către ambulanţa ei de cei de la intervenţii, pacienta fiind aşezată în interiorul ambulanţei şi, în timp ce monitoriza pacienta, a mai preluat 2 tineri veniţi singuri în ambulanţă cu arsuri mai puţin grave, stabili, moment în care a cerut acordul dispeceratului să îi transporte pe toţi la spital şi au fost transportaţi la Spitalul de Chirurgie Plastică şi Arsuri de pe Calea x din Bucureşti, iar după ce a predat pacienţii, i s-a comunicat că intervenţia la A. s-a încheiat, nemaifiind necesară prezenţa ei.

În ceea ce priveşte îngrijirea pacientei ce se afla în stare gravă, martora a arătat că a avut un kit de arsuri aflat în dotarea ambulanţei pe care l-a aplicat şi a monitorizat-o, i-a administrat oxigen pe mască, pe care a trebuit să o ţină, deoarece nu putea să o aplice pe faţă, fiind arsă şi în acea zonă, neprocedând la îndepărtarea hainelor întrucât nu era în mediu spitalicesc. Cu referire la ceilalţi pacienţi care aveau leziuni mai mici, a arătat că le-a aplicat şi lor acelaşi kit pentru arşi.

Din declaraţia martorei GG., medic la F., procurorul a reţinut că era în tura de serviciu la data de 30.10.2015, începând cu ora 20:00, împreună cu echipajul său din ambulanţa cu numărul de înmatriculare x, respectiv asistentul medical QQ. şi ambulanţierul RR.. A arătat că a fost anunţat prin staţie de dl. HH. că era un incendiu la A. şi, în urma aprobării permisiunii de a se deplasa, în jurul orei 22:45 a ajuns în faţa clubului şi a început manevrele de prim ajutor, acordate unui grup de 6-7 tineri care fumegau, sens în care a îndepărtat hainele de pe aceştia şi le-a administrat ser fiziologic, iar în interiorul ambulanţei pe targă a preluat un pacient pentru a-i administra oxigen, a-i îndepărta hainele şi a-i aplica comprese sterile îmbibate în ser fiziologic, aplicând ulterior folia pentru arşi. A precizat că ulterior a preluat un grup de 4 persoane care strigau după ajutor, motiv pentru care a scos păturile din dotarea ambulanţei pentru a putea să aşeze pacienţii pe marginea bordurii şi să le acorde primul ajutor, constând în îndepărtarea hainelor, aplicarea de ser fiziologic, aplicarea foliilor de arşi şi folosirea tuburilor portabile de oxigen.

De asemenea, martora a relatat că s-a deplasat la spitalul Bagdasar pentru a transporta 3 pacienţi şi revenită în faţa A. a observat un pacient întins pe un palet în stop cardio-respirator, moment în care a început manevrele de resuscitare avansată, ce au durat aproximativ 40 minute, fără rezultat, iar pacientul a decedat. În timpul manevrelor de resuscitare, a observat un alt tânăr care era în stop cardio-respirator şi a solicitat prezenţa unui alt echipaj cu medic pentru a efectua manevrele de resuscitare.

Din declaraţia martorului SS., medic primar chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă, în acea perioadă director medical interimar în cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă Chirurgie Plastică, Reparatorie şi Arsuri Bucureşti, procurorul a reţinut că, în data de 30 octombrie 2015, în jurul orelor 22:00-23:00, în timp ce era de gardă la spital, a primit un telefon de la ISSU, prin care i s-a comunicat că sunt victime în urma unui incendiu la un club din capitală şi, după cam 15 minute, au început să vină pacienţi cu arsuri la camera de gardă, în acea seară venind un număr de circa 35 de pacienţi arşi, moment în care a sunat-o pe şefa de la Ambulanţa Bucureşti, doamna doctor J. şi i-a comunicat că spitalul nu mai avea locuri pentru alte victime.

În ceea ce priveşte repartizarea pacienţilor, a menţionat că cei care erau mai grav au fost internaţi la terapie intensivă, circa 8-9 persoane, iar ceilalţi în secţia de arşi şi cea de chirurgie plastică.

Martorul a relatat că i-a tratat pe pacienţii TT., UU. şi posibil pe VV. sau pe cel cu numele WW., că la data de 31.10.2015, la raportul de gardă, în jurul 08:00, s-au repartizat pacienţii cu arsuri la marea majoritate a medicilor chirurgi din spital, revenind între 2-4 pacienţi, la fiecare, şi că în dimineaţa zilei de 31.10.2015 a venit pacientul TT. de la spitalul Colţea, fiind tratat de martor, iar în zilele următoare au mai venit doi pacienţi de la Spitalul Sf. Ioan şi unul de la Spitalul Sf. Pantelimon, prin transfer.

Martorul a afirmat că toate intervenţiile pe care le-a făcut asupra pacienţilor au fost în blocul operator, în secţia de ATI, însă pentru pacienţii de pe secţii în sala de pansament a secţiei respective. A precizat că se recoltau secreţii din plăgile arse ale pacienţilor aproape zilnic, ştiut fiind faptul că la arsuri în general, dar la arsurile mari în special, datorită scăderii imunităţii şi a pierderii barierei cutanate puteau apărea colonizări, contaminări cu germeni, iar la examenele acestor secreţii de plăgi au fost găsite colonizări cu astfel de germeni.

Din declaraţia martorei XX., medic la ATI în cadrul Spitalului de Chirurgie Plastică şi Arsuri din Bucureşti, procurorul a reţinut că, în ziua de luni, după incendiul de la A., a primit spre tratament trei pacienţi, victime ale incendiului: YY., ZZ. şi încă un pacient care a decedat la 48 de ore de la internare. A susţinut că pacientul ce avea numele YY. prezenta arsuri foarte profunde pe o suprafaţă de aproximativ 40%, cu edem foarte mare la extremitatea cefalică, că a asigurat ventilaţia mecanică a pacienţilor avuţi în grijă, însă a constatat că ventilatoarele existente în salile de operaţie nu erau performante şi conforme, motiv pentru care, din analizele de sânge ale pacientului YY., a reieşit că ventilaţia a fost deficitară.

De asemenea, martora a arătat că a informat aparţinătorii pacienţilor cu privire la faptul că tratamentul în străinătate ar fi mult mai indicat, contribuind decisiv la primul transfer în străinătate din Spitalul de Chirurgie Plastică şi Arsuri, al pacientei X..

Din declaraţia martorului G., secretar de stat la Ministerul Sănătăţii, la data incendiului, profesor universitar la Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş din Timişoara, procurorul a reţinut că acesta a aflat de tragedia de la A. din transmisiile TV de la faţa locului, nefiind în Bucureşti, a luat legătura imediat cu colegii de la Ministerul Sănătăţii, a contactat colegii din Departamentul pentru Situaţii de Urgenţă al Ministerului de Interne şi le-a cerut să se deplaseze la incendiu şi de la unităţile spitaliceşti pentru luarea măsurilor necesare. A discutat cu managerii unor spitale care nu primiseră victime pentru a sprijini spitalele care internaseră pacienţii de la Colectiv, a vorbit cu managerul Spitaiului Fundeni, conf. dr. Q., cu managerul Institutului de Boli Infecţioase Matei Balş, prof. dr. AAA., pentru a oferi de urgenţă echipamente, materiale sanitare şi medicaţie necesare în această situaţie. A relatat martorul că, în urma acestor măsuri, spitalele respective au oferit echipamente medicale altor spitale şi au stabilit un dialog pentru a sprijini atunci când era cazul activităţile necesare.

În toată această perioadă până în data de luni, 02 noiembrie, martorul a menţionat că a fost în contact continuu cu colegii din minister, precum şi cu colegii medici din spitalele unde erau internaţi răniţii de la Colectiv, fiind informat despre starea pacienţilor. De altfel, după sosirea la Bucureşti, a arătat că a plecat imediat pe teren în spitalele cu pacienţi de la A., lucru care s-a întâmplat constant de-a lungul zilelor şi a săptămânilor care au urmat, fiind însoţit uneori de dr. BBB. sau de unii dintre consilieri. Cu prilejul vizitelor la spital, a arătat că analiza situaţia clinică a pacienţilor, precum şi situaţia în ceea ce priveşte asigurarea celor necesare tratamentului şi îngrijirii. De asemenea, a realizat o reţea de comunicare şi consultare între medicii curanţi din spitalele respective, precum şi specialişti cu mare experienţă în domeniu, cât şi între medicii din specialitatea ATI şi experţi din domeniu.

Datorită solicitărilor enorme de resurse necesare pentru îngrijirea pe termen mai lung a acestor pacienţi şi în urma discuţiilor cu colegii din spital, respectiv medici ATI, şefi de secţie, medici chirurgi, martorul G. a propus şi ministrul sănătăţii a iniţiat o hotărâre de guvern prin care spitalele au primit o suplimentare de fonduri, conform solicitărilor lor, în sensul în care s-au aprobat toate sumele solicitate ce s-au ridicat la o valoare de aproximativ 26 milioane RON.

A mai relatat martorul că s-a deplasat la Spitalul Militar de Arşi din Bruxelles, unde s-a întâlnit cu şeful secţiei ATI, col. dr. CCC. şi echipa sa, au vizitat împreună pacienţii români internaţi şi a avut o întâlnire cu membri ai familiei acestora. De asemenea, a stabilit atunci efectuarea unor stagii de pregătire şi schimb de experienţă pentru cadre medicale din România cu spitalul din Bruxelles, lucru care s-a şi întâmplat ulterior.

În ceea ce priveşte declanşarea Mecanismului European, martorul a declarat că aceasta era atribuţiunea D.S.U., a Ministerului de Interne şi a Guvernului.

Din declaraţia martorului DDD., asistent medical generalist la Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti Floreasca, procurorul a reţinut că, în seara de 30 octombrie 2015, în jurul orelor 22:00, se afla în spaţiul de îngrijiri imediate de la spital, a preluat prima victimă, un pacient care prezenta arsuri în zona picioarelor şi a aşezat-o pe un pat, la indicaţiile unui medic, iar ulterior primirii a încă trei victime, s-a schimbat în combinezon roşu şi s-a deplasat cu o ambulanţă mică care era folosită pentru coordonarea activităţilor la faţa locului, echipată cu truse de prim ajutor avansate, către A., împreună cu EEE., asistent medical şef de tură şi E., medic şef de gardă.

La indicaţiile medicuiui şef de gardă, martorul a afirmat că a stat în zona intrării în club, în apropierea unui gang, unde a realizat un mic triaj al victimelor care erau scoase, sens în care cei ce prezentau funcţii vitale erau îndrumaţi către ambulanţă, iar pentru cei decedaţi a fost realizată o evidenţă, făcând acest triaj până în momentul în care ultima victimă a fost scoasă din club.

Totodată, martorul a relatat că, ulterior momentului trierii victimelor din interiorul clubului, s-a întors la spital, unde a ajutat colegii.

Din declaraţia martorei FFF., medic rezident la Spitalul de Urgenţă Universitar Bucureşti, procurorul a reţinut că, după ora 22:00, a fost anunţată din UPU, colega sa, GGG., că toată linia de gardă ATI să coboare de urgenţă şi ajunsă în sala urgenţe majore a văzut mulţi pacienţi arşi, moment în care a solicitat ajutorul colegului HHH., care era de gardă într-un alt spital. A menţionat că a preluat un pacient tânăr cu arsuri pe cap, braţe bilateral, pe care a hotărât să-l intubeze, acesta având urme de fum pe faţă, despre care a aflat ulterior că se numea III.. Martora a relatat că a cerut cateter venos central, mănuşi sterile şi dezinfectant pentru ca ulterior, împreună cu asistenta medicală de anestezie, JJJ., să se ocupe de pacientul III.. În acest sens, martora a arătat că a montat cateter venos central pe vena femurală stângă, respectând regulile de asepsie şi antisepsie, pentru a-l seda, a intubat pacientul, fiind considerat cu risc iminent de edem la nivelul căilor aeriene superioare, de insuficienţă respiratorie acută, fiind transportat în rezerva 2 din aripa 4, ce îndeplinea condiţiile de igienă. După cuplarea la ventilator, martora a dat indicaţii asistentelor medicale pentru începerea hidratării intravenoase şi a analgosedării, moment la care pacientul era stabil la nivelul funcţiilor vitale, anunţând totodată familia pacientului despre faptul că acesta se află internat la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti.

Martora a relatat că a primit indicaţii să transfere pacientul către blocul operator (sala de chirurgie toracică de la acelaşi etaj cu sectia ATI) pentru debridarea plăgilor de echipa de chirurgie plastică, pe durata intervenţiei monitorizând pacientul şi apoi retransportându-l în aceeaşi rezervă.

Din declaraţia martorei KKK., medic la Spitalul Clinic de Urgenţă de Chirurgie Plastică Reparatorie şi Arsuri Bucureşti, procurorul a reţinut că la momentui incendiului din A. îşi desfăşura activitatea sub îndrumarea medicului specialist LLL., iar la data de 10.10.2015, se afla la domiciliu, fiind liberă, a doua zi dimineaţa aflând că a avut loc un incendiu cu victime multiple şi fiind chemată la locul de muncă pentru a lucra în seara şi în noaptea de după incendiu.

Martora a arătat că, duminică 01.11.2015, la ora 08:00, fiind de gardă, s-a prezentat la spital, victimele de la A. fiind deja repartizate la medici, martora participând la pansarea pacienţilor stabili, nu a celor care se aflau pe secţia ATI sau a celor care erau internaţi pe secţia de arsuri, precizând că toţi pacienţii de pe sectia ATI erau ventilaţi, existând 10 paturi cu 10 ventilatoare, aceasta fiind capacitatea secţiei.

Martora a mai menţionat că nu a formulat propuneri pentru transferul pacienţilor într-o altă unitate spitalicească întrucât nu îi permitea funcţia de la acel moment şi nici nu cunoaşte numele medicilor din spital care să fi făcut propuneri de transfer, decizia transferului fiind luată la nivelul Ministerului Sănătăţii.

Referitor la condiţiile de îngrijire medicală a pacientului ars de la nivelul spitalului, martora a considerat că, fiind un spital mic, nu era pregătit la acel moment să facă faţă unui aşa număr mare de pacienţi, materialele şi aparaturac existând, dar sectţa ATI nu corespundea standardelor internaţionale în domeniu.

Cu privire la aspectul dacă avea cunoştinţă ca vreuna dintre victimele incendiului să fi prezentat infecţii nosocomiale ori acceptate a fi asociate îngrijirilor medicale şi care ar fi putut fi sursa acestor infecţii, martora a arătat că ştia că au existat astfel de infecţii, care sunt invariabil legate de starea în care au fost aduşi pacienţii, fiind de părere că spitalul în sine este o sursă de infectare cu infecţii nosocomiale, sursele intraspitaliceşti putând fi de la baie, saloane, inclusiv pacienţii cu care împart acel salon şi că se făceau raportări cu privire la existenţa infecţiilor nosocomiale în spital, de acest lucru fiind responsabil medicul de caz.

Din declaraţia martorului MMM., medic care la data producerii incendiului îşi desfăşura activitatea în cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă Universitar Bucureşti ca medic rezident, era de gardă între orele 14:00-08:00, împreună cu şefa gărzii dr. NNN., dr. OOO., rezidenta, dr. PPP., rezident, dr. GGG., rezident, dr. FFF., rezident şi în jurul orelor 22:00-23:00 a fost sunat de colega sa, FFF., să coboare în camera de gardă, unde fuseseră aduşi pacienţii de la A.. A relatat că i s-a spus să meargă cu victimele în blocul operator pentru tratament chirurgical, dispoziţiile fiind date de medici seniori, în sensul că pacienţii mari arşi au fost izolaţi, urmare a deciziei, probabil şefilor de secţii.

Martorul a precizat că pacienţii au fost aduşi după orele 22:00, iar starea lor era evaluată după gradul de arsură, suprafaţa şi localizarea, iar el, ca medic rezident, a efectuat monitorizarea pacientului, manevrele necesare pentru abord venos şi administrarea tratamentului prescris de medicii seniori, în spital, în principiu, existând tot ceea ce era necesar în acea seară, fiind aduse mai multe aparate de ventilaţie mecanică de la alte spitale.

Relativ la condiţiile de îngrijire medicală a pacientului ars de la nivelul spitalului, martorul MMM. a declarat că ştie că într-un spital pentru "mari arşi" trebuie să existe camere speciale, ventilaţia şi presiunea din cameră să fie bine controlate, băi speciale, aceste dotări neexistând la acea dată în cadrul spitalului, acesta fiind bine dotat pentru acordarea primului ajutor şi partea chirurgicală.

Din declaraţia martorei QQQ., medic la Spitalul de Chirurgie Plastică Reparatorie şi Arsuri Bucureşti procurorul a reţinut că, la data de 30.10.2015, era la domiciliu, urmând să intre de gardă duminică şi a aflat de incendiul de la A. din 31.10.2015, sâmbătă după amiază, din mass-media. Duminică 01.11.2015 ora 08:00, ajuns la spital, a observat că personalul medical acorda asistenţă pacienţilor veniţi de la acest incendiu, la acel moment fiind internaţi pe toate secţiile spitalului un număr de aproximativ 20-30 de victime, nefiindu-i repartizat niciun pacient ca medic curant, acordând însă sprijin colegilor, atat la pansament, cât şi la actul operator. A arătat că în momentul internării, fiecare pacient era văzut de un medic conform regulamentului de ordine interioară, acesta stabilind ulterior tratamentul medical adecvat şi răspunzând efectiv de acesta. Martora a declarat că toţi pacienţii din A. au fost foarte bine trataţi, acordându-li-se toată atenţia necesară.

Referitor la condiţiile de îngrijire medicală a pacientului ars de la nivelul spitalului, martora a declarat că la nivelui secţiei de arsuri şi chirurgie plastică condiţiile erau optime, dar în secţia ATI erau deficienţe a căror constatare nu era atributul său, erau mai multi pacienţi într-un salon, personal medical insuficient pentru 15 bolnavi, spaţiu insuficient şi dotări necorespunzătoare.

În legătură cu infecţiile nosocomiale ori acceptate a fi asociate îngrijirilor medicale şi care ar putea fi sursa acestor infecţii, martora a specificat că infecţiile nosocomiale există peste tot în lume, iar la acea dată, în spital nu exista un medic epidemiolog care să ofere informaţii referitoare la stadiul şi sursa acestor infecţii nosocomiale şi din câte ştie au fost câţiva pacienţi din incendiul de la Colectiv care au avut astfel de infecţii.

Din declaraţia martorei NNN. procurorul a reţinut că, în data de 30.10.2015, a fost şefa gărzii ATI la Spitalul Universitar din Bucureşti, de la ora 14:00 până a doua zi dimineaţa la ora 08:00, rămânând în spital ulterior aproape 2 zile, cu mici pauze. A menţionat că în jurul orei 23:00 a fost anunţată din UPU, de dr. RRR., şeful gărzii, că s-a prezentat un pacient ars pe scuterul personal, totodată primind şi informaţia că ar putea veni şi alţi pacienţi arşi dintr-un club, între timp, ajungând o pacientă tânără, arsă pe toată suprafaţa corpului, mai puţin gamba dreapta, care a decedat ulterior în sala de operaţii, fiind identificată mai târziu ca SSS..

Martora a menţionat că au fost aduşi în spital în acea seară în jur de 25 de pacienţi de la A., iar în secţia ATI aproximativ 14 pacienţi, activitatea de preluare şi stabilizare a victimelor fiind coordonată de dr. RRR. de la UPU, care a solicitat-o pe martoră şi pe dr. WW., şefa gărzii de chirurgie plastică, pentru triajul şi stabilizarea victimelor, precum şi pe toţi doctorii specialişti în anestezie şi terapie intensivă şi toate asistentele medicale de anestezie care nu erau ocupate cu alte cazuri. A declarat că i-a contactat telefonic pe managerul de la acea vreme, K. şi pe şeful coordonator al celor 3 secţii ATI, dr. TTT., managerul comunicându-i că a fost anunţat tot personalul disponibil în acordarea de îngrijiri persoanelor. A arătat că s-a prezentat în spital la aproximativ 30 minute de la apel, venind şi dr. Z., directorul medical şi după ora 00:00 a fost telefonată de secretarul de stat prof. G. care a întrebat-o ce avea nevoie, atunci fiind cerute aparate de ventilaţie mecanică, care au şi ajuns la ora 01:00, fiind montate în ATI. Martora a precizat că, în momentul în care au fost primite victimele, secţia ATI era complet ocupată cu pacienţi critici şi postoperatori şi s-a dat dispoziţie să se transfere pacienţii din postoperator, stabili, la secţiile de unde proveneau, toate locurile din secţia de postoperator fiind ocupate cu victimele din A.. Martora a relatat că au mai fost eliberate şi 3 rezerve cu un pat în care au fost puşi pacienţi arşi în jur de 50% din corp, în ordinea sosirii lor, după triaj, au fost ocupate sălile de operaţie în ordinea de la etajele inferioare la cele superioare, blocuri operatorii, tot după triaj, iar chirurgii plasticieni au luat decizia să se intre în operaţii în blocul principal operator de chirurgie, în blocul operator de ortopedie, în blocul operator neurochirurgie şi în blocul operator ginecologie şi anesteziştii sosiţi la spital au preluat în ordinea venirii anesteziile, pacienţii fiind pregătiţi pentru decaparea leziunilor şi incizii de decompresie.

Martora a precizat că a rămas în UPU pentru primirea victimelor, iar dr. TTT. a preluat victimele transferate din UPU pe secţia de ATI, ajutând la stabilizarea şi terapia lor împreună cu rezidenţii şi medicii ATI veniti între timp, toată garda participând în primul rând la preluarea victimelor în UPU, pentru ca după preluarea specifică, intubarea şi cateterizarea pacienţilor de medicii ATI şi medicii UPU, pacienţii să fie transportaţi la etajul 2 în secţiile ATI, fiind însoţiti de medici.

A mai relatat martora că a trecut pe la toate victimele în sălile de operaţii şi la paturile din ATI pentru a verifica stabilitatea funcţiilor vitale, pentru a completa actele medicale şi a recomanda managementul terapeutic ulterior al cazurilor.

Din declaraţia martorului UUU., medic rezident la Spitalul Clinic de Urgenţă de Chirurgie Plastică Reparatorie şi Arsuri Bucureşti, procurorul a reţinut că acesta se afla la domiciliu şi a fost telefonat de medicul rezident de gardă, dr. VVV. şi ulterior de managerul spitalului, dr. SS., care era şi şeful gărzii în acea seară, comunicându-i-se că era un incendiu de mari proporţii şi că vor veni multe victime, colega rezidentă rugându-l să o ajute, iar dr. SS. să vină la spital pentru a ajuta la îngrijirile medicale.

Martorul arătat că a ajuns la spital în jurul orelor 01:00-01:30 şi în sala de operaţie a efectuat toaletarea pacienţilor şi incizii de decompresie, unde era cazul, proces ce a durat până spre dimineaţă, când a fost clarificată situaţia pacienţilor aduşi, după care a plecat acasă, luni, 02.11.2015, revenind la spital pentru programul obişnuit.

Martorul a declarat că nu ştie exact cu ce au fost aduşi pacienţii, însă starea pacienţilor pe care i-a văzut era gravă şi foarte gravă şi în funcţie de gravitate, o parte dintre aceştia au fost duşi la secţia ATI, iar alţii în secţia de arsuri. A menţionat martorul că pacienţii au fost toaletaţi, s-au practicat incizii de decompresie şi au fost pansaţi, în seara respectivă existând pansamentele necesare interveneţiilor şi fiind aduse ventilatoare de la alte spitale.

Din declaraţia martorei WWW., medic la Spitalul Clinic de Urgenţă de Chirurgie Plastică Reparatorie şi Arsuri Bucureşti, procurorul a reţinut că a aflat de incendiu din mass media, în cursul nopţii, astfel că nu cunoaşte când şi în ce împrejurări au fost aduse la spital victimele şi care era starea de sănătate a acestora la primire, văzându-le doar începând cu data de 02.11.2015. A arătat că a sunat la spital şi a vorbit cu directorul medical, care era şi şeful gărzii în acea seară, dr. SS., pe care l-a întrebat dacă era necesară şi prezenţa sa, acesta spunându-i că deja erau mulţi doctori veniţi şi nu mai era nevoie, astfel că martora a venit la spital luni, 02.11.2015 ora 08:00, la raportul de gardă, când s-a hotărât împărţirea pacienţilor, fiindu-i repartizat, ca medic curant, doar cazul lui ZZ. unul dintre membrii trupei "XXX." şi a mai participat la asistenţa medicală şi a altor pacienţi.

Martora a declarat că activităţile concrete de îngrijire medicală au fost cele specifice tratamentului pacienţilor "mari arşi", respectiv tratamentul general şi local de urgenţă, intervenţii chirurgicale, excizie/grefare a pacienţilor cu arsuri profunde, pansamente, băi terapeutice, monitorizare şi terapie intensivă specifice marilor arşi, considerând că, la spitalul la care lucra, a avut probabil cea mai bună dotare de la acea dată din Romania, sălile de operaţie fiind în numar de 4, dotate corespunzator cu echipamente, aparatură şi personal pentru intervenţiile specifice tratamentului chirurgical al marilor arşi, sălile de pansamente dotate cu tot ceea ce era necesar marilor arşi, o secţie de ATI cu 10 paturi, dotate cu ventilatoare.

Din declaraţia martorei YYY., medic la Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar Arseni din Bucureşti, procurorul a reţinut că, la data de 30 octombrie 2015, în momentul în care a avut loc incendiul din A., nu se afla în Bucureşti, ajungând duminică la spital, când a acordat sprijin colegilor săi. A arătat că, la data 02.12.2015, a mers la serviciu, la ora 07:00, când s-a făcut raportul de gardă, constituindu-se celula de criză la nivelul secţiei, pentru distribuirea cazurilor în funcţie de gravitate. Martora a relatata că au fost 16 cazuri la ATI, iar pe secţie au fost internaţi 7-8 pacienţi ce aveau probleme mai puţin grave. Despre cazul ZZZ., martora a precizat că a preluat victima în aceeaşi zi, fiind internată în secţia de reanimare, că nu i s-a solicitat şi nici nu a considerat oportun transferul, datorită stării de sănătate a pacientei, fiind foarte gravă, carbonizată la nivelul capului, al membrelor superioare şi al toracelui. A precizat martora că în perioada de până la deces, respectiv 07.11.2015, pacienta a fost doar în secţia de reanimare, fiind netransportabilă. A arătat şi că a mai avut un pacient, AAAA., care a fost transferat în Belgia după ce l-a operat. De asemenea, martora a menţionat că zilnic venea o comisie de la minister formată din doctori din Franţa, Germania şi Belgia, care evaluau starea pacienţilor şi împreună cu factorii de decizie de la minister decideau transferul, fiind consultaţi de medicii anestezişti, care îşi dădeau acordul, evaluând dacă pacientul era transportabil sau nu.

Din răspunsul Ministerului Sănătăţii cu referire la informaţiile vizând structurile europene cu activitate pe linie de asistenţă medicală, existente în luna octombrie 2015, care ar fi putut fi solicitate în vederea acordării asistenţei medicale de specialitate multiplelor victime provenite din incendiul din A., procurorul a constatat existenţa unui drept de apreciere din partea medicilor cu privire la transferul victimelor în spitale din străinătate, precum şi lipsa vreunei norme juridice din legislaţia primară care să fi obligat medicii şi autorităţile publice la decizia transferurilor de pacienţi în străinătate, date, care în opinia sa, evidenţiază imposibilitatea reţinerii infracţiunilor de abuz în serviciu şi de neglijenţă în serviciu.

Din declaraţia martorului H., funcţionar la Comisia Europeană, Direcţia Generală Protecţie Civilă şi Operaţiuni Umanitare Europene (DG ECHO), procurorul a reţinut că, la data incendiului din A., 30.10.2015, era prestator de servicii pentru Comisia Europeană, Centrul European de Coordonare a Răspunsului în Situaţii de Urgenţă (ERCC), cu sediul la Bruxelles în cadrul Comisiei Europene. A relatat că era la Bruxelles şi a aflat de tragedia în desfăşurare de la ştirile de televiziune şi de pe internet, iar în 03.11.2015, dimineaţa, i-a trimis un email dl. secretar de stat B., întrebând de problematica locurilor din spitale pentru arşi, sugerând că ridicarea acestei probleme ar fi oportună în cadrul Comitetului pentru securitatea sănătăţii (BBBB.) din cadrul comisiei, care era un alt instrument despre care ştia şi care era coordonat de Directoratul General pentru Sănătate Publică din cadrul Comisiei Europene (SANTE). A precizat că au avut o discuţie cu privire la locurile în spitale pentru arşi şi ce se putea face pe calea Mecanismului European de Protecţie Civilă - EUCPM.

Martorul a arătat că acest mecanism - EUCPM - era un instrument de sprijin în situaţii de urgenţă de natură voluntară, orice stat putând face o cerere de asistenţă pentru activarea acestui mecanism prin intermediul ERCC, cererea de asistenţă era voluntară, nu era o obligativitate a statului afectat, ofertele de asistenţă erau, de asemenea, voluntare. Comunicarea între statul afectat, ERCC şi celelalte state membre şi participate la EUCPM s-a arătat că se recomanda a se face prin intermediul unui sistem de comunicaţii numit CCCC., timpul de răspuns era primordial şi în scopul reducerii acestui timp de răspuns şi în scopul unei mai bune planificări, statele membre şi Comisia Europeană au înfiinţat, în anul 2014, o bază de capacităţi de răspuns preangajate de statele participante numită Baza voluntară europeană a capacităţilor de răspuns la situaţii de urgenţă, pe scurt ECPP.

A arătat martorul că dl. B. l-a întrebat dacă existau resurse, capacităţi de răspuns pentru arşi în ECPP şi locuri în spitale pentru arşi, răspunzându-i că nu existau aceste tipuri de resurse în cadrul ECPP şi nici în prezent nu există astfel de resurse în cadrul ECPP, a susţinut martorul la data audierii. După tragedia de la A., a arătat că în cadrul Mecanismului European s-au făcut demersuri pentru îmbunătăţirea intervenţiei în situaţii de urgenţă cu arşi, anume s-a propus şi era în curs de discuţii cu statele membre un plan european de răspuns pentru marii arşi, s-au pus bazele identificării de experţi medicali pentru mari arşi pentru a fi parte dintr-o echipă europeană de răspuns. A mai menţionat că Comisia Europeană urmăreşte problemele legate de transportul arşilor şi de facilitarea contribuţiilor sociale, financiare unor asemenea tratamente, aceste probleme fiind în discuţie şi nu există o soluţie la momentul actual la nivelul EUCPM.

Procurorul a constatat şi că au fost efectuate expertize medico-legale pentru a se stabili dacă decesele victimelor incendiului din A., care au murit în afara clubului, au fost cauzate de conduita medicală, de infecţiile nosocomiale din spitale ori de transferul tardiv al unor pacienţi la unităţi medicale din străinătate, rapoartele de expertiză medico-legală fiind avizate de Comisia Superioară Medico-Legală din cadrul Institutului Naţional de Medicină Legală Mina Minovici şi concluziile au fost că nu se poate stabili că decesele au fost cauzate de infecţiile nosocomiale, că nu se poate stabili o legatură de cauzalitate între conduita medicală şi urmările menţionate şi că nu se pot face aprecieri sub aspectul legaturilor de cauzalitate cu privire la transferurile de pacienţi în străinătate.

Cu privire la lipsa deciziei imediate de transfer în străinătate a victimelor incendiului din A. ce au decedat în zilele ulterioare, relativ la care s-a formulat sesizare sub aspectul infracţiunilor de abuz în serviciu şi negiijentţă în serviciu, procurorul a constatat că nu se poate reţine comiterea uneia din formele de ilicit penal menţionate, întrucât nu există un text de lege care să fi obligat autorităţile la emiterea imediată a unei astfel de dispoziţii.

Totodată, lipsurile şi deficienţele ce ţin de sistem, de nivelul de echipare a personalului care a intervenit de urgenţă, de pregătirea şi priceperea celor care au acţionat sau au decis, suficienţa sau insuficienţa materialelor sau a autovehiculelor disponibile, precum şi existenţa unor colonii de bacterii sau a altor agenţi patogeni în unele spitale de stat, procurorul a apreciat că nu pot fi imputate unor persoane determinate ce ar putea fi trase la răspundere penală. Infecţiile nosocomiale, realitate notorie din acea perioadă în unele spitale de stat, pot avea diverse cauze, inclusiv calitatea substanţelor folosite la dezinfecţie, faptele concrete în acest sens făcând obiectul dosarelor DDDD..

Împotriva ordonanţei de clasare petenţii EEEE., FFFF., GGGG., HHHH., IIII. şi JJJJ. au formulat plângere, conform dispoziţiilor art. 339 din C. proc. pen.

Prin ordonanţa nr. 166/II/2/2024 din data de 04 septembrie 2024 a procurorului şef al secţiei de urmărire penală a Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, s-a dispus respingerea plângerii petenţilor EEEE., FFFF., GGGG. şi HHHH., ca nefondată.

Prin ordonanţa nr. 194/II/2/2024 din data de 22 octombrie 2024 a procurorului şef al secţiei de urmărire penală a Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, s-a dispus respingerea plângerii petentei JJJJ., ca nefondată.

Prin ordonanţa nr. 195/II/2/2024 din data de 22 octombrie 2024 a procurorului şef al secţiei de urmărire penală a Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, s-a dispus respingerea plângerii petentei IIII., ca nefondată.

În esenţă, în cuprinsul acestor ordonanţe, din actele şi lucrările dosarului s-a reţinut că acţiunea penală nu poate fi pusă în mişcare, fiind incident cazul prevăzut de art. 16 alin. (1) lit. b) teza I din C. proc. pen., iar raportat la conţinutul concret al faptelor care au facut obiectul cauzei, s-a apreciat că, la momentul săvârşirii prezumtivelor fapte, nu existau norme ale legislaţiei primare care să fi impus transferul imediat al pacienţilor la unităţi medicale din străinătate.

Prin urmare, în absenţa unor atribuţii de serviciu exercitate cu încălcarea unei legi sau a unei ordonanţe de guvern, procurorul şef a reţinut că nu sunt întrunite elementele de tipicitate ale infracţiunilor de abuz în serviciu şi de neglijenţă în serviciu, soluţia de clasare fiind temeinică şi legală.

Împotriva ordonanţelor nr. 166/II/2/2024 din data de 04 septembrie 2024, nr. 194/II/2/2024 din data de 22 octombrie 2024 şi nr. 195/II/2/2024 din data de 22 octombrie 2024, petenţii EEEE., FFFF., GGGG., HHHH., IIII. şi JJJJ. au formulat plângere, solicitând admiterea plângerii, desfiinţarea ordonanţelor atacate şi trimiterea cauzei la procuror în vederea completării urmăririi penale.

Petenţii EEEE., FFFF., GGGG., HHHH., în cadrul plângerii formulate, au prezentat un scurt istoric al dosarului, după care au criticat inexistenţa unei analize şi a unei soluţii cu privire la potenţialele infracţiuni săvârşite în legătură cu infectarea victimelor în spitalele din România din perspectiva inexistenţei unei analize şi a unei soluţii cu privire la infracţiunile contra persoanei şi cu privire la infracţiunile de serviciu.

Astfel, petenţii au susţinut că întreaga motivare a soluţiilor de clasare a fost realizată exclusiv prin raportare la potenţiala săvârşire a unor infracţiuni de abuz în serviciu sau neglijenţă în serviciu în legătură cu transferul victimelor la unităţi medicale din străinătate, fiind omisă o analiză şi fiind lăsată nesoluţionată cauza în legătură cu potenţialele infracţiuni contra persoanei şi/sau de serviciu rezultate din infectarea în spitalele din România a victimelor incendiului din A..

Au arătat că din istoricul dosarului penal rezultă că nu a fost dispusă niciodată vreo soluţie (de trimitere în judecată sau de clasare de către vreun parchet) şi nu a fost pronunţată nicio hotărâre de vreo instanţă de judecată cu privire la eventualele infracţiuni săvârşite în legătură cu contactarea infecţiilor nosocomiale de victimele incendiului Colectiv, această concluzie rezultând chiar din hotărârea Curţii de Apel Bucureşti, respectiv decizia penală nr. 566/A din data de 12.05.2022, pagina 801, unde se constată posibilitatea ca infecţiile nosocomiale să reprezinte una dintre cauzele care au contribuit la decesul sau vătămarea corporală a unora dintre victimele incendiului.

Petenţii au susţinut că în mod eronat se încearcă inducerea ideii că în cadrul dosarului nr. x/2016, prin condamnarea doar a respectivilor inculpaţi, instanţele s-ar fi pronunţat în mod implicit şi cu privire la inexistenţa vreunor infracţiuni contra persoanei în legătură cu infectarea victimelor în cadrul spitalelor din România, în condiţiile în care dosarul penal nr. x/2016 nu a avut ca obiect tragerea la răspundere a persoanelor responsabile de acordarea de îngrijiri medicale şi de prevenirea infecţiilor nosocomiale, instanţa fiind obligată să se limiteze doar la faptele şi persoanele indicate în actele de sesizare. Au arătat petenţii că prin rechizitoriul nr. x/2015 din data de 27.04.2016 al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de urmărire penală şi criminalistică, s-a dispus, pe lângă trimiterea în judecată a inculpaţilor menţionaţi la paginile 2-5 din ordonanţa de clasare şi disjungerea cauzei în vederea continuării cercetărilor şi cu privire la alte infracţiuni pentru care nu s-a dispus în prezenta cauză trimiterea în judecată şi care au fost sesizate prin plângeri formulate în cursul urmăririi penale ori care vizează instituţii ale statului, precum şi în ceea ce priveşte tratamentul medical acordat persoanelor internate ce au suferit leziuni traumatice urmare a incendiului din A..

S-a arătat că ordonanţa de clasare ce face obiectul prezentei plângeri este a doua de acest fel emisă de Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie cu privire la infracţiunile cercetate în prezentul dosar penal, iar prima ordonanţă de clasare nr. 516/P/2017 din data de 23.05.2018 a fost desfiinţată de judecătorul de cameră preliminară ulterior începerii fazei de judecată în dosarul nr. x/2016, dosar în cadrul căruia procurorul susţine că raportul de drept penal ar fi fost soluţionat definitiv în ceea ce priveşte şi potenţialele infracţiuni contra persoanei în legătură cu infecţiile nosocomiale.

Petenţii au criticat caracterul incomplet al analizei realizate de procurorul de caz, cu ignorarea completă a unei părţi esenţiale a dosarului penal, potenţialele infracţiuni contra persoanei în legătură cu infecţiile nosocomiale, concluzia eronată a procurorului având drept consecinţă neadministrarea unui probatoriu pentru stabilirea existenţei infracţiunilor contra persoanei, identificarea făptuitorilor şi stabilirea răspunderii penale.

Prin această omisiune a procurorului, petenţii au susţinut că au fost lipsiţi de posibilitatea de a contesta concluzia parchetului cu privire la faptele legate de infectarea lor în cadrul spitalelor din România, din moment ce nu a fost dispusă niciodată vreo soluţie de clasare cu privire la aceste fapte, considerând că victimele infectate în spitale nu au avut niciodată posibilitatea ca situaţia lor să fie analizată de o instanţă de judecată, deoarece parchetul a optat pentru disjungerea cercetării faptelor respective şi, ulterior, a omis pronunţarea unei soluţii cu privire la acestea.

Neexistând o analiză referitoare la potenţialele infracţiuni rezultate din infectarea în cadrul spitalelor din România şi nicio soluţie cu privire la acestea, petenţii au apreciat că le este imposibil să formuleze apărări în legătură cu temeinicia unor astfel de infracţiuni.

În susţinerea motivelor plângerii, petenţii au făcut referire la considerentele sentinţei penale nr. 1033/06.12.2023, pronunţată de Judecătoria Suceava în dosarul nr. x/2021, rămasă definitivă în ceea ce priveşte soluţia de condamnare a spitalului urmare a deciziei penale nr. 231/27.02.2024 a Curţii de Apel Suceava într-o cauză penală în care s-a dispus condamnarea unui spital din România pentru infracţiunea de ucidere din culpă, ca urmare a constatării faptului că decesul persoanei a avut, printre altele, drept cauză infecţiile contactate pe perioada internării în spital. În acelaşi sens, au arătat că, la paginile 906 şi 968, precizări similare referitoare la legătura de cauzalitate au fost făcute chiar de instanţa de apel din dosarul Colectiv, contrazicând susţinerile procurorului de caz referitoare la imposibilitatea stabilirii vreunei răspunderi penale pentru infecţiile contactate în cadrul spitalelor.

Petenţii au învederat că inclusiv fondul legislativ din anii 2015-2016 contrazice afirmaţia procurorului de caz conform căreia nu poate fi acuzat sistemul public în general sau parte a acestuia ori vreo persoană determinată pentru existenţa infecţiilor din cadrul spitalelor şi pentru infectarea victimelor incendiului, indicând art. 166 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (forma în vigoare la momentul săvârşirii infracţiunilor), normele tehnice din 2007 privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare aprobate prin ordinul nr. 261/2007 al Ministerului Sănătăţii Publice, în vigoare până la data de 02.09.2016, ordinul nr. 916/2006 privind aprobarea normelor de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare, în vigoare până la data de 07.10.2016. Petenţii au menţionat, astfel, că la momentul în care s-au produs infectările victimelor incendiului în cadrul spitalelor din România existau dispoziţii legale exprese care stabileau, în legătură cu activitatea de prevenire a infecţiilor nosocomiale, obligaţii concrete în sarcina spitalelor şi a funcţionarilor din cadrul spitalelor angajaţi în mod special în cadrul serviciului specializat de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale. Au considerat că verificarea respectării acestora şi a faptului dacă organizarea activităţii de supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale respectă, în cazul fiecărui spital în parte în care au fost tratate victimele incendiului Colectiv, prevederile legale, ar fi trebuit să fie realizată de procurorul de caz în cei aproximativ 9 ani de la producerea infectărilor, iar concluzia trebuia să se regăsească în cadrul unei ordonanţe sau a unui rechizitoriu.

Au criticat petenţii că nu s-a analizat în mod concret, pentru fiecare persoană infectată în parte aspecte esenţiale pentru justa soluţionare a cauzei precum: care au fost infecţiile pe care respectiva persoană le-a contactat în cadrul spitalelor, în ce au constat aceste infectii, care este potenţialul lor impact asupra sănătăţii unei persoane, dacă şi cum au afectat, în cazul fiecărui pacient, evoluţia stării de sănătate.

În ceea ce o priveşte pe victima KKKK., s-a precizat că, din scrisoarea medicală întocmită de Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti cu ocazia transferului victimei, reiese că a contactat bacteria acinetobacter baumanii în perioada spitalizării şi, având în vedere infecţiile nosocomiale depistate, Spitalul din Frankfurt a refuzat internarea pacientei, pentru ca, ulterior, în data de 15.11.2015, victima KKKK. să fie internată la Spitalul Universitar BG Bergmannsheil Bochum, cu acelaşi diagnostic - infectată cu acinetobacter baumanii şi, ca urmare a tratamentului agresiv cu antibiotice pentru infecţiile nosocomiale, organismul victimei KKKK. nu a mai rezistat şi a decedat în data de 20.11.2015. În scrisoarea medicală de externare, emisă la data de 26.11.2015 de Spitalul Universitar BG Bergmannsheil Bochum, petenţii au învederat că, drept cauze ale decesului, sunt menţionate urmatoarele: SDRA (sindromul de detresa respiratorie acută) cu pneumonie fulminantă (4 MRGN acinetobacter baumannii), şoc septic, trombocitopenie. Au concluzionat petenţii că toate aceste documente medicale, din care rezultă fără putinţă de tăgadă legătura de cauzalitate între infecţiile nosocomiale şi decesul victimei KKKK., au fost complet ignorate de parchet, care nici măcar nu s-a analizat potenţiala săvârşire a unor infracţiuni în legătură cu infectarea victimelor în spitalele din România.

În ceea ce priveşte victima EEEE., s-a menţionat că, în cadrul raportului de expertiză medico-legală nr. x/2016 întocmit de INML, cu privire la infecţiile nosocomiale contactate de pacient în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, se reţine pneumonie cauzată de acinetobacter baumanii (4 bacterii gram negative multirezistente), răni colonizate cu acinetobacter baumanii (4 bacterii gram negative multirezistente), klebsiella pneumoniae (4 bacterii gram negative multirezistente) şi proteus mirabilis (3 bacterii gram negative multirezistente), iar în documentele medicale emise de clinica din Germania unde a fost tratat se menţionează existenţa infecţiilor nosocomiale, rezistenţa acestora la multiple clase de antibiotice, precum şi obligaţia izolării pacientului din cauza infecţiilor spitaliceşti contactate în România, fiind diagnosticat cu pneumonie provocată de acinetobacter braumanii şi cu colonizarea plăgilor cu acinetobacter braumanii (4MRGN), klesbiella prenumoniae (4MRGN) şi proteus mirabilis (3MRGN), fiind aplicat tratament cu antibotice cu Meropenem, Linezolid, Tobramicina, Colistin, Sulbactam, pentru ca în cadrul operaţiei din 11.11.2015, medicii să descopere că plăgile erau parţial infectate, iar frotiurile corespunzătoare au relevat o tulpină bacteriană multirezistentă de acinetobacter braumannii, descoperită şi în secreţiile traheale, precum şi că rapoartele de analiză pentru detectarea bacteriilor să indice că avea din data de 08.11.2015 infecţii nosocomiale, multirezistente la antibiotice, bacteriile regăsindu-se în plăgile de pe faţă, de pe braţul stâng, de pe braţul drept, în secreţia traheală, în perioada 10.11.2015-14.12.2015 fiind izolat din cauza agenţilor patogeni detectaţi.

Petenţii au considerat că raportul de expertiză întocmit de INML este lacunar şi concluziile medicului legist sunt contradictorii, deoarece la obiectivul lit. e) "dacă îngrijirile medicate acordate persoanei vătămate (inclusiv asistenţa de urgenţă) de la momentul imediat următor producerii incendiului până în prezent sunt conforme cu protocoalele, ghidurile şi normele ce reglementează această activitate specifică", expertul reţine că "nu s-au constatat deficienţe în acordarea asistenţei medicate de specialitate", iar în următoarea propoziţie reţine infectarea pacientului cu infecţii nosocomiale pe parcursul spitalizării în cadrul Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, or, în opinia petenţilor, tocmai infectarea pacientului şi neasigurarea unui mediu aseptic şi a unor măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale reprezintă o încălcare vădită a obligaţiilor exprese instituite în sarcina spitalelor şi a personalului din spitale cu atribuţii în acest sens.

Lipsurile şi contradicţiile expertizei medico-legale nu au fost clarificate de procuror, au apreciat petenţii, şi în aceste condiţii aceştia au considerat că nu se poate răspunde la o serie de întrebări pentru a stabili dacă au fost atinse valorile protejate prin normele de incriminare a infracţiunilor de ucidere din culpă şi vătămare corporală din culpă pentru fiecare victimă, respectiv nu s-a răspuns la o serie de aspecte: în lipsa contactării infecţiilor nosocomiale, pacientul ars ar fi supravieţuit rănilor produse de incendiu sau ar fi avut o şansă mai mare de supravieţuire, în lipsa contactării infecţiilor nosocomiale, pacientul ars ar fi necesitat mai puţine zile de îngrijiri medicale pentru recuperare, infecţiile nosocomiale au pus în primejdie viaţa pacienţilor, infecţiile nosocomiale au necesitat un tratament care a pus în pericol viaţa pacienţilor, infecţiile nosocomiale contactate de pacienţi au îngreunat sau împiedicat transferul pacienţilor în spitalele din străinătate, care este impactul infecţiilor nosocomiale asupra vieţii fiecărui pacient în parte (pentru cei care au supravieţuit în urma tratamentelor)?

Totodată, au arătat că, prin intermediul expertizei, ar fi trebuit stabilit, pentru fiecare spital în parte, dacă dispunea de condiţiile şi dotările corespunzătoare pentru a trata victimele incendiului Colectiv (pentru fiecare victimă în parte, în funcţie de nivelul de afectare a sănătăţii în urma incendiului) şi, în cazul unui răspuns negativ, să fie determinate motivele pentru care nu s-a procedat la transferul imediat al pacienţilor, persoanele responsabile de întârzieri, precum şi să se stabilească dacă transferul la spitale cu condiţii conforme ar fi condus, probabil, la evitarea rezultatului.

Cercetarea şi clarificarea aspectelor menţionate se impunea, în opinia petenţilor, mai ales în contextul declaraţiilor funcţionarilor publici din cadrul spitalelor, petenţii făcând referire la declaraţiile martorilor KKK., MMM., XX., QQQ., II..

În continuare, petenţii au criticat faptul că în ordonanţa de clasare a fost analizată potenţiala săvârşire a unor infracţiuni de serviciu doar în legătura cu transferul în străinătate al pacienţilor, însă obiectul dosarului penal şi ceea ce ar fi trebuit să facă obiectul cercetării şi analizei procurorului nu privea doar pasivitatea persoanelor responsabile de transferul pacienţilor în unităţi sanitare din străinătate, ci şi cauzele, persoanele responsabile şi consecinţele infectării victimelor în cadrul spitalelor din România şi în subsidiar, dacă, în urma cercetărilor parchetului s-ar concluziona imposibilitatea reţinerii unor infracţiuni contra persoanei în legătura cu infectarea pacienţilor (în situaţia în care se constata că infectarea în spital nu a fost o cauză a decesului), se impune încadrarea conduitei culpabile a persoanelor responsabile prin raportare la infracţiunile de serviciu.

Invocând dispoziţiile art. 166 din Legea nr. 95/2006 şi normele de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare, aprobate prin Ordinul nr. 916/2006 al Ministerului Sănătăţii, petenţii au menţionat că este eronată concluzia procurorului conform căreia existenţa unor colonii de bacterii sau a altor agenţi patogeni în unele spitale de stat nu pot fi imputate unor persoane determinate ce ar putea fi trase la răspundere penală, având în vedere că în cadrul fiecărui spital sunt funcţionari publici angajaţi în scopul prevenirii şi controlului infecţiilor nosocomiale, context în care ar fi fost necesar a se verifica pentru fiecare unitate sanitară în care au fost înregistrate cazuri de infectare ale victimelor incendiului Colectiv dacă aveau întocmit un program propriu de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale, dacă aveau organizat un serviciu specializat de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale, în situaţia unui răspuns afirmativ, dacă respectivul serviciu respecta structura obligatorie şi care erau obligaţiile prevăzute de fişa postului pentru fiecare membru al serviciului, care au fost măsurile luate de persoanele angajate în cadrul respectivului serviciu în vederea prevenirii infecţiilor nosocomiale, în acelaşi timp fiind oportună audierea persoanelor care faceau parte din serviciul specializat de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale.

Astfel, petenţii au criticat faptul că procurorul nu a solicitat şi analizat respectivele rapoarte referitoare la infecţiile nosocomiale (pentru fiecare spital în parte), nu au fost audiate persoanele responsabile pentru prevenirea şi supravegherea infecţiilor, în special medicii epidemiologi angajaţi în acest scop, în condiţiile în care un medic din cadrul unuia dintre principalele spitale în care au fost tratate victimele incendiului confirmă încălcarea flagrantă a dispoziţiilor legale prin faptul că spitalul nu avea angajat un medic epidemiolog pentru studiul şi prevenirea infecţiilor nosocomiale.

De asemenea, s-a mai arătat şi că în cazul în care, pentru unele dintre victimele infectate în unităţile sanitare se constată că infecţiile nosocomiale nu au reprezentat cauze ale decesului, fiind astfel exclusă posibilitatea retinerii unei infracţiuni de ucidere din culpă, atunci infectarea acestora în cadrul spitalelor poate fi încadrată prin raportare la infracţiunile de abuz/neglijenţă în serviciu, urmarea imediată constând în această situaţie în vătămarea drepturilor şi intereselor legitime ale persoanelor fizice, pacienţi ai unităţilor sanitare respective, de a fi în siguranţă într-un spaţiu destinat tratării acestora şi nu punerii în pericol a sănătăţii lor prin încălcarea obligaţiei de prevenire a infecţiilor nosocomiale.

Petenţii au precizat că în cazul lor urmarea imediată a infracţiunii de abuz în serviciu săvârşită prin nerespectarea obligaţiei de prevenire a infecţiilor nosocomiale este şi una de ordin material, constând în cheltuielile medicale efectuate pentru tratarea respectivelor infecţii contactate în spitalele din România.

O altă critică a ordonanţei de clasare se referă la omisiunea cercetării şi analizării potenţialei săvârşiri a unor infracţiuni de serviciu de funcţionarii publici din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică Bucureşti, în cadrul activităţii de inspecţie sanitară de stat, în legătură cu prezenţa multiplelor infecţii în cadrul spitalelor aflate sub controlul acestora, prin raportare la prevederile art. 17 alin. (1), art. 19 alin. (1), art. 27 din Legea nr. 95/2006 şi la Ordinul nr. 1078/2010 privind aprobarea regulamentului de organizare şi funcţionare şi a structurii organizatorice ale direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, care detaliază în ce constau obligaţiile specifice din cadrul activităţii de inspecţie sanitară de stat ce trebuie exercitată de personalul de specialitate din cadrul DSP, care sunt atribuţiile şi obligaţiile specifice referitoare la monitorizarea, îndrumarea şi controlul în scopul prevenirii infecţiilor nosocomiale, precum şi, în situaţia nerespectării prevederilor şi obiectivelor referitoare la prevenirea infecţiilor nosocomiale, sancţionarea în consecinţă a unităţilor sanitare din subordine.

Petenţii au considerat că procurorul ar fi trebuit să analizeze modul în care personalul de specialitate din cadrul DSP Bucureşti şi-a îndeplinit obligaţiile referitoare la prevenirea infecţiilor nosocomiale anterior datei de 30.10.2015, mai ales obligaţiile de a controla şi verifica cu maximă exigenţă respectarea normelor de prevenire a infecţiilor nosocomiale şi, implicit, de a sancţiona nerespectarea acestora atunci când se impunea, fiind obligatorie în demersul de cercetare a acestor aspecte, solicitarea şi analiza unor documente esenţiale precum: procese-verbale de constatare a condiţiilor igienico-sanitare, rapoarte de control sau procese-verbale de constatare a contravenţiilor. În lipsa acestora, au arătat petenţii că nu se poate considera că urmărirea penală este completă cu privire la potenţiala săvârşire a unor infracţiuni de serviciu de funcţionarii publici din cadrul DSP.

În concluzie, petenţii au conchis că nu rezultă din ordonanţa de clasare care au fost probele administrate în vederea cercetării faptelor care fac obiectul prezentului dosar penal, baza probatorie a soluţiilor de clasare constând exclusiv în unele declaraţii de martor şi un înscris provenit de la Ministerul Sănătăţii, declaraţiile martorilor cuprinzând aspecte contradictorii cu privire la momentul transferului, factorii de decizie şi procedura adoptată, situaţie care ar fi impus administrarea unui probatoriu suplimentar pentru a identifica în mod clar persoanele/autoritatea care ar fi trebuit să ia decizia de transfer cu privire la fiecare pacient, motivele pentru care procedura a fost anevoioasă, criteriile în funcţie de care s-a stabilit momentul de transfer şi persoanele care vor fi transferate (eventual rapoartele care erau întocmite în urma evaluării fiecarui pacient cu privire la care se analiza necesitatea transferului). De asemenea, au considerat că la aproximativ 9 ani de la incendiul din A., organele de urmărire penală nu au reuşit să identifice, în concret, în cazul fiecărui pacient, cine a analizat situaţia acestuia şi necesitatea transferului la altă unitate sanitară şi în temeiul cărei dispoziţii legale acţiona respectiva persoană.

Petenţii menţionează că procurorul şi-a întemeiat soluţia de clasare pe câteva declaraţii de martori şi pe o adresă a Ministerului Sănătăţii, ajungând la concluzia că medicii au un drept de apreciere, iar nu o obligaţie cu privire la transferul victimelor la spitale din străinătate, or din adresa Ministerului Sănătăţii ar putea rezulta doar cine are putere de decizie cu privire la transfer, în niciun caz faptul că medicii au putere discreţionară de decizie în legătură cu transferul unui pacient, indiferent de starea de sănătate a acestora şi de capacităţile spitalului/aptitudinile medicului de a trata respectivul pacient. În opinia acestora, Legea nr. 95/2006 obligă spitalele să transfere pacienţii, în funcţie de afecţiunile acestora, la unităţi medico-sanitare de profil, care dispun de condiţii corespunzătoare, însă din adresa Ministerului Sănătăţii se reţine că la nivelul conducerii ministerului şi DSU s-a decis că situaţia victimelor de la incendiul Colectiv nu se încadrează la situaţiile tipice pentru solicitarea activării Mecanismului de Protecţie Civilă al Uniunii Europene, fără a fi prezentate criteriile de apreciere a situaţiei pentru a solicita sau nu aplicarea mecanismului.

Făcând trimitere la art. 168, art. 109 din Legea nr. 95/2006, art. 4 alin. (1) lit. g) şi art. 5 din O.U.G. nr. 21/2004, Decizia nr. 1313/2013/UE, petenţii au susţinut că rezultă atât obligaţia transferului la unităţi sanitare de profil şi care pot asigura condiţii conforme de tratare a pacienţilor (unăţati sanitare atât din ţară, cât şi din străinătate), precum şi obligaţia autorităţilor de a apela la mijloacele de cooperare internaţională atunci când situaţia o impune, neexistând niciun dubiu în acest sens în privinţa pacienţilor din incendiul Colectiv.

Astfel, în opinia petenţilor, se impune completarea urmăririi penale astfel încât să fie clarificate următoarele elemente: stabilirea cadrului legal în care autorităţile ar fi trebuit să acţioneze pentru transportarea pacienţilor la unităţi sanitare de profil (din ţară sau din străinătate), stabilirea autorităţilor/persoanelor responsabile pentru luarea deciziilor de transfer a pacienţilor către unităţi sanitare de profil din ţară sau din străinătate, stabilirea, pentru fiecare pacient în parte, a persoanelor care au decis cu privire la transferarea cu întârziere/netransferarea sa la altă unitate sanitară, identificarea precisă a criteriilor în funcţie de care a fost luată respectiva decizie, precum şi analiza corectitudinii deciziei luată în legătură cu fiecare pacient, analiza consecinţelor neefectuării sau întârzierii transferului cu privire la fiecare pacient în parte, analiza corespondenţelor purtate între autorităţile din România şi cele din străinătate în legătură cu transferul pacienţilor, în scopul de a determina motivele întârzierilor în efectuarea transferurilor.

Prin notele scrise depuse la dosar, petenţii EEEE., FFFF., GGGG., HHHH. au completat motivele plângerii formulate, arătând că în volumul 457 al dosarului de urmărire penală se află ordonanţa din data de 14.11.2022 pentru dispunerea unei noi expertize medico-legale privind moartea victimei KKKK. şi asistenţa medicală acordată acesteia, printre obiectivele expertizei fiind două care priveau infecţiile nosocomiale contactate de victimă, precum şi că în dosarul de urmărire penală nr. 184/P/2019 se află şi alte ordonanţe privind efectuarea de noi expertize medico-legale similare privind moartea şi a altor victime ale incendiului care au decedat ulterior spitalizării şi din acest motiv, în opinia lor, apare vădit eronată premisa de la care porneşte ordonanţa de clasare, şi anume că infracţiunile de ucidere din culpă şi vătămare corporală din culpă nu fac obiectul dosarului penal nr. x/2019, având în vedere că însuşi procurorul de caz de la acea vreme menţionează expres faptul că urmărirea penală vizează infracţiunile de ucidere din culpă, vătămare corporală din culpă şi abuz în serviciu referitoare la acţiunile şi omisiunile personalului de asistenţă medicală la intervenţia specializată la faţa locului şi în timpul spitalizării, printre obiectivele trasate de procurorul de caz numărându-se şi identificarea eventualelor infecţii nosocomiale contactate de pacienţi şi impactul asupra vieţii/sănătăţii acestora.

Petenţii susţin că aceeaşi concluzie se poate desprinde şi din alte acte procedurale din dosarul de urmărire penală, cum ar fi crerea de comisie rogatorie internaţională, întocmită de parchet la data de 02.02.2021, prin care se solicită autorităţilor judiciare competente din Israel efectuarea mai multor acte de urmărire penală necesare pentru justa soluţionare a dosarului nr. x/2019, parchetul precizând că urmărirea penală se desfăşoară sub aspectul infracţiunilor de ucidere din culpă, vătămare corporală din culpă şi abuz în serviciu, fiind necesară lămurirea acţiunilor şi omisiunilor personalului de asistenţă medicală la intervenţia specializată la faţa locului şi în timpul spitalizării, precum şi împrejurările în care unele dintre victime au fost transferate la unităţi sanitare din afara ţării în vederea continuării tratamentului medical. La aceeaşi concluzie, afirmă petenţii, că ar conduce şi ordonanţa pentru dispunerea unor ordine europene de anchetă în Germania, unde se regăsesc precizări identice ale parchetutui cu privire la infracţiunile care fac obiectul cercetărilor în dosarul penal nr. x/2019

Efectuarea de către parchet, în anii 2021-2022, a acestor cercetări, contrazice o altă afirmaţie din cadrul ordonantei de clasare, şi anume aceea conform căreia, în practica judiciară şi în doctrină, s-ar reţine întotdeauna aplicabilitatea tezei moniste cu privire la legătura de cauzalitate, motiv pentru care doar incendiul ar putea fi reţinut drept cauză a decesului victimelor, fără a prezenta relevanţă penală eventuale cauze ulterioare care au contribuit la rezultatul final, concluzie greşită întrucât, aşa cum rezultă din hotărârile indicate în plângere, practica judiciară şi literatura de specialitate au reţinut aplicabilitatea teoriei imputării obiective a rezultatului, iar această concluzie este confirmată şi de faptul că parchetul a administrat probe în vederea cercetării eventualelor infracţiuni de ucidere din culpă în raport de cauze ulterioare incendiului.

Cu referire la victima KKKK., au precizat că prin raportul de nouă expertiză medico-legală nr. x, s-a reţinut, printre altele, faptul ca la data de 03.11.2015, la SCU Sf. Ioan, s-a identificat infecţia cu acinetobacter sp multidrog rezistentă, la data de 06.11.2015, la SCU Sf. Ioan, s-a identificat infecţia cu acinetobacter sp multidrog rezistenta, iar la data de 08.11.2015, la momentul intenării la Spitalul Universitar Bergmannsheil din Germania, s-a identificat infecţia cu klebsiella pneumoniae şi acinetobacter baumanii multidrog rezistent şi în ce priveşte provenienţa acestor germeni s-a reţinut că, având în vedere prezenţa infecţiilor cu bacterii multidrog rezistente, sub rezerva lipsei unei anchete epidemiologice, infecţiile cu klebsiella pneumoniae şi acinetobacter baumannii au caracteristicile unor infecţii cu germeni proveniţi din mediul spitalicesc.

Au învederat petenţii că, spre deosebire de rapoartele de nouă expertiză medico-legală aferente altor victime, cu privire la care experţii INML reţineau faptul că infecţiile nosocomiale nu s-au înscris în lanţul cauzal al producerii decesului, în ceea ce o priveşte pe victima KKKK. aceştia concluzionează că infecţiile bacteriene şi şocul septic au intervenit în tanatogeneză chiar dacă nu au putut cuantifica ponderea acestora.

Au mai învederat că în raportul de expertiză întocmit la data de 09.11.2024 de dl. expert dr. LLLL. din cadrul Institutului pentru expertiză medicală independentă se concluzionează în legătură cu impactul infecţiilor nosocomiale asupra decesului victimei KKKK. că rezultatul letal se datorează cel mai probabil infecţiei cu acinetobacter baumannii, deoarece o arsură a 50% din suprafaţa corpului la o femeie sănătoasă în vârstă de 28 de ani poate fi considerată, în general tratabilă/curabilă şi complicaţiile rezultate, în special infecţia cauzată de bacteria acinetobacter baumannii, pot fi descrise ca fatale.

Petenţii au susţinut că, asa cum reţine şi expertul independent, nu poate fi reţinută vreo culpă a medicilor care au acordat îngrijiri victimei KKKK., deoarece aceştia nu sunt responsabili pentru situaţia infecţiilor din spital şi pentru lipsa condiţiilor conforme şi a unui mediu aseptic pentru îngrijirea unei persoane cu arsuri, culpa pentru nerespectarea obligaţiilor de prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale aparţinând spitalului, precum şi, eventual, personalului de specialitate din cadrul DSP Bucureşti care nu şi-a îndeplinit obligaţiile de supraveghere, control şi sancţionare în legătură cu infecţiile nosocomiale.

În continuare, petenţii au prezentat situaţia şi a altor victime ale incendiului, cu privire la care s-a constatat de către experţii INML nu doar infectarea cu bacterii din mediul spitalicesc, cât şi incidenţa respectivelor infecţii în tanatogeneză, menţionând că, din moment ce situaţia victimelor incendiului decedate ulterior internării nu este identică, s-ar fi impus ca procurorul să facă o analiză separată pentru fiecare victimă, cu indicarea eventualelor infecţii contactate de fiecare victimă în spital şi a impactului respectivelor infecţii asupra sănătăţii acesteia, precum şi să stabilească în legătură cu fiecare spital în care au fost infectate victime ale incendiului, situaţia infecţiilor nosocomiale în respectivele spitale şi modul de respectare a obligaţiilor de prevenire şi control a infecţiilor.

Au mai criticat petenţii că nu a fost efectuată nicio expertiză medico-legală cu privire la pacientul EEEE., care, a suferit multiple infecţii nosocomiale ce i-au afectat grav sănătatea (acesta fiind în comă timp de 6 săptămâni) şi au impus măsuri speciale de izolare în spitalul din Germania unde a fost transferat, considerând aceştia că ar fi fost necesară justei soluţionări a cauzei efectuarea de noi expertize medico-legale nu doar cu privire la persoanele decedate ulterior spitalizării, dar şi cu privire la cele care au supravieţuit, dar le-a fost afectată în mod substanţial sănătatea şi perioada necesară pentru recuperare din cauza infecţiilor contactate în spitalele din România.

De asemenea, au arătat şi că parchetul ar fi trebuit să analizeze, pentru fiecare pacient în parte, dacă spitalul în care acesta a primit asistenţă medicală în urma incendiului dispunea de condiţii conforme pentru îngrijirea sa şi, în cazul unui raspuns negativ, să se stabilească motivele pentru care pacientul nu a fost transferat ori s-a întârziat transferul acestuia la alte spitale din România/din străinătate, precum şi persoanele responsabile pentru deciziiile referitoare la transfer, analiză care se impunea mai ales în condiţiile în care, martorii indicaţi în plângere şi alţi funcţionari din spitalele unde au fost internate victimele incendiului au confirmat condiţiile vădit neconforme în care li s-a acordat îngrijire acestora.

Petenta JJJJ. a arătat că plângerea formulată a vizat săvârşirea infracţiunilor de abuz în serviciu, neglijenţă în serviciu şi ucidere din culpă cu privire la modalitatea de intervenţie şi asistenţă medicală de prim ajutor acordată de personalul medical al Serviciului de Ambulanţă Bucureşti Ilfov, intervenţia autorităţilor şi acţiunile/inacţiunile funcţionarilor publici în legătură cu transferul victimelor la unităţile medicale din străinătate şi pentru soluţionarea acesteia consideră că procurorul nu a administrat toate probele necesare stabilirii tuturor împrejurărilor cauzei.

Cu privire la infracţiunea de abuz în serviciu şi neglijenţă în serviciu, petenta a arătat că nu s-a analizat dacă starea spitalelor era una real funcţională, aptă să acorde asistenţă medicală, având în vedere declaraţiile martorilor care aveau calitatea de medici în cadrul acestor unităţi, declaraţii care au relevat deficienţe majore în acordarea asistenţei medicale.

În ce priveşte situaţia victimei MMMM. şi a Spitalului Clinic de Urgenţă de Chirurgie Plastică Reparatorie şi Arsuri Bucureşti, petenta a menţionat că, din declaraţiile martorelor KKK. şi QQQ., rezultă necesitatea analizei în ce măsură autorităţile în drept de la acel moment şi-au îndeplinit obligaţiile când au acordat autorizaţie de funcţionare acestui spital în conditiile în care acesta poate funcţiona doar dacă deţine autorizaţie de funcţionare şi prin urmare se impunea administrarea de probe cu privire la săvârşirea infracţiunii de abuz în serviciu de persoanele abilitate să acorde autorizaţii de funcţionare a spitalelor, în condiţiile în care medicii audiaţi au semnalat deficienţe majore atât la nivel tehnic, lipsă spaţiu suficient, ventilaţie inadecvată, lipsă băi, lipsa unor circuite speciale pentru pacienţi, clădire inadecvată, cât şi în ceea ce priveşte dotarea cu aparatură sau lipsa funcţionalităţii acestora.

Cu privire la infracţiunea de ucidere din culpă, petenta a arătat că organul de urmărire penală a fost sesizat cu existenţa unor fapte ce nu au făcut obiectul analizei dosarului deja soluţionat, respectiv existenţa unor culpe medicale în ceea ce priveşte actul medical, perspectivă ce impune analiza situaţiei fiecărei victime prin raportare la diagnosticul pus la internare, îngrijirile acordate, capacitatea spitalului de a acorda îngrijiri optime cu respectarea standardelor medicale şi implicit o analiză a acestora sub raportul funcţionalităţii lor.

În ce priveşte situaţia victimei MMMM., petenta a menţionat că a avut arsuri pe o suprafata de 30% din suprafaţa corpului: arsură grad II scalp şi faţă, arsură grad III pavilion auricular - bilateral şi regiune cervicală, arsură grad II torace, jumătatea superioară, ventral şi dorsal, arsură grad II membre superioare, arsură grad II mână bilateral (faţă palmă), arsuri căi raspiratorii, s-au depistat patru germeni şi s-a stabilit prin raportul de expertiză medico-legală că pacientul a prezentat colonizări bacteriene, posibil de etiologie intraspitalicească, însă nu a existat un răspuns biologic al organismului la agentul infecţios, prin urmare colonizările bacteriene constatate nu au fost implicate în cauza decesului pacientului. Cu referie la legătura de cauzalitate dintre acţiunea/inacţiunea infractională şi urmarea imediată prin raportare la aplicarea condiţiei necesare, în sensul că este cauza cea fără de care rezultatul nu s-ar fi produs, petenta a considerat că nu a fost corect analizată în cauza privind pe MMMM., în condiţiile în care nu s-au administrat probe cu privire la infracţiunea de ucidere din culpă şi numele său nu apare în ordonanţa de clasare.

În cercetarea raportului de cauzalitate, în legătură cu această infracţiune, petenta a apreciat că organul de urmărire penală trebuia să stabilească în mod concret în ce a constat actiunea/inacţiunea culpabilă a făptuitorilor, să verifice cu atenţie probele administrate în favoarea şi defavoarea acestora pentru a se forma o convingere certă cu privire la faptul dacă moartea victimei se datorează unuia sau mai multor făptuitori.

Petenta IIII., a arătat că plângerea formulată a vizat săvârşirea infracţiunilor de abuz în serviciu, neglijenţă în serviciu şi ucidere din culpă cu privire la modalitatea de intervenţie şi asistenţă medicală de prim ajutor acordată de personalul medical al Serviciului de Ambulanţă Bucureşti Ilfov, intervenţia autorităţilor şi acţiunile/inacţiunile funcţionarilor publici în legătură cu transferul victimelor la unităţile medicale din străinătate şi consideră că soluţia de clasare dispusă în cauză este rezultatul unei urmăriri penale incomplete şi superficiale de natură a gira deficienţele din sistemul sanitar românesc şi de a asigura exonerarea de răpundere penală ce celor ce se fac vinovăţi, nefiind administrate toate probele necesare stabilirii tuturor împrejurărilor cauzei.

În plângerea formulată s-a arătat că au existat o serie de încălcări grave ale normelor ce reglementează modalitatea de intervenţie şi asistenţă medicală de prim ajutor acordată de personalul medical al Serviciului de Ambulanţă Bucureşti IIfov, intervenţia autorităţilor şi acţiunile/inacţiunile funcţionarilor publici în legătură cu transferul victimelor la unităţile medicale din străinătate, existând o serie de declaraţii ale martorilor cadre medicale care au semnalat deficienţe majore atât la nivel tehnic, lipsă spaţiu suficient, ventilaţie inadecvată, lipsă băi, lipsa unor circuite speciale pentru pacienţi, clădire inadecvată, cât şi în ceea ce priveşte dotarea cu aparatură sau lipsa funcţionalităţii acesteia, procurorul de caz neadministrând probe cu privire la săvârşirea infracţiunii de abuz în serviciu de persoanele abilitate să acorde autorizaţii de funcţionare spitalelor.

De asemenea, petenta susţine că ar fi trebuit ca procurorul să analizeze dacă autorităţile competente şi-au îndeplinit obligaţiile când au acordat autorizaţie de ftmcţionare Spitalului Sf. Ioan în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

Referitor la infracţiunea de ucidere din culpă, petenta a precizat că procurorul de caz îşi întemeiază soluţia de clasare în baza unei argumentaţii generice, respectiv imposibilitatea stabilirii legăturii de cauzalitate între fapta ilicită şi urmarea imediată, respectiv decesul victimelor incendiului de la Colectiv.

Teza condiţiei necesare expusă de parchet, potrivit căreia este cauză cea fără de care rezultatul nu s-ar fi produs, în sensul că se procedează la izolarea artificială a acesteia şi la stabilirea dacă fără ea acea urmare s-ar fi produs, cu reţinerea ca fiind cauză fiecare contribuţie concretă determinantă fără de care rezultatul nu s-ar fi produs, a considerat petenta că nu ia în calcul condiţiile favorizante ca şi element esenţial al legăturii de cauzalitate pentru care ar putea fi aplicată răspunderea penală şi că, cel puţin în ceea ce o priveşte pe victima NNNN., această teză a parchetului nu este aplicabilă.

Petenta a arătat că ordonanţa atacată conţine considerente generice, universal valabile şi nu se face nicio referire la situaţia medicală concretă a fiecăreia dintre victimele incendiului de la Colectiv.

Cu privire la victima NNNN., despre care nu se face nicio referire în ordonanţa de clasare, a învederat că la momentul internării la Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Ioan, aceasta prezenta o suprafaţă totală arsă de doar 2% şi în raport de acest aspect, includerea implicită a fiicei petentei în categoria "marilor arşi" este lipsită de fundament faptic, iar soluţia de clasare este nelegală, având în vedere că procurorul nu a luat în considerare principiile ce stau la baza stabilirii legăturii de cauzalitate, nu a delimitat şi determinat cu exactitate contribuţiile esenţiale şi contribuţiile înlesnitoare din antecedenţa cauzală care au dus la decesul victimei NNNN..

A mai susţinut petenta că procurorul a inclus victima NNNN. în categoria "marilor arşi", lăsând să se subînţeleagă că nici aceasta nu avea nicio şansă la viaţă, în condiţiile în care prezenta o suprafaţă arsă de aproximativ 2% din suprafaţa corpului, în loc să analizeze tratamentul inadecvat situaţiei medicale a pacintei efectuat la Spitalul de Urgenţă Sf. Ioan, complicaţiile spitaliceşti, lipsa dotărilor minim cerute de legile româneşti şi europene pentru a se stabili dacă acestea constituie contribuţii esenţiale în absenţa cărora rezultatul socialmente periculos nu s-ar fi produs.

Referitor la infracţiunile de abuz în serviciu şi neglijenţă în serviciu, petenta a menţionat că majoritatea martorilor audiaţi exercitau la momentul producerii tragediei de la Colectiv funcţii importante în aparatul de stat (ministru al sănătăţii, secretar de stat, şef la D.S.U, manageri de spital) şi au fost direct implicaţi în evenimentele din data de 30.10.2015 şi din zilele următoare, având interes direct în cauză în scopul exonerării de răspundere penală.

În ce priveşte aceste infracţiuni, respectiv abuz în serviciu şi neglijenţă în serviciu, procurorul de caz avea de analizat dacă modalitatea de intervenţie şi asistenţa medicală de prim ajutor acordată de personalul medical al Serviciului de Ambulanţă Bucureşti Ilfov, intervenţia autorităţilor şi acţiunile/inacţiunile funcţionarilor publici în legătură cu transferul victimelor la unităţile medicale din străinătate au fost efectuate în conformitate cu actele normative în vigoare la data producerii evenimentului.

Examinând plângerile petenţilor EEEE., FFFF., GGGG., HHHH., IIII. şi JJJJ. împotriva ordonanţelor de clasare contestate în cauză, în baza actelor şi lucrărilor din dosar şi în raport de criticile formulate, judecătorul de cameră preliminară din cadrul Înaltei Curţi constată următoarele:

Plângerea adresată judecătorului de cameră preliminară, întemeiată pe dispoziţiile prevăzute de art. 340 din C. proc. pen., prin care persoana nemulţumită de modul în care sesizarea sa a fost soluţionată de organul de urmărire penală critică soluţia dată în procedura reglementată de art. 336 - art. 339 din C. proc. pen. are natura juridică a unei căi de atac şi vizează controlul judecătoresc asupra soluţiei pronunţate de procuror sub aspectul legalităţii şi temeiniciei acesteia.

Rolul judecătorului de cameră preliminară în această procedură este de a examina dacă aspectele sesizate de petent prin plângerea penală formulată au fost verificate de organele de urmărire penală, prin administrarea unor mijloace de probă, iar soluţia de clasare dispusă de procuror este susţinută prin conţinutul acestora. În lipsa unor astfel de cercetări din partea organelor de urmărire penală, judecătorul de cameră preliminară sesizat cu plângere, în temeiul art. 340 din C. proc. pen., nu poate realiza un real control al soluţiei de clasare.

Reglementând obiectul urmăririi penale, dispoziţiile art. 285 din C. proc. pen. stabilesc că acesta constă în strângerea probelor necesare cu privire la existenţa infracţiunii, identificarea persoanelor care au săvârşit o infracţiune şi stabilirea răspunderii penale a acestora. Aşadar, lămurirea acestor aspecte, care conduc la aflarea adevărului în procesul penal, este posibilă doar prin intermediul administrării unor probe, în accepţiunea dată acestei noţiuni de art. 97 alin. (1) din C. proc. pen.

Deopotrivă, din dispoziţiile art. 327 din C. proc. pen., rezultă că procurorul rezolvă o cauză penală fie prin emiterea rechizitoriului/acordului de recunoaştere a vinovăţiei, fie a unei ordonanţe de clasare sau de renunţare la urmărirea penală, doar după ce constată că au fost respectate dispoziţiile legale care garantează aflarea adevărului, că urmărirea penală este completă şi există probele necesare şi legal administrate.

Efectuarea cercetărilor de către organele de urmărire penală în legătură cu aspectele reclamate printr-o plângere penală trebuie să fie aptă să răspundă exigenţelor ce rezultă din jurisprudenţa Curţii Europene a Drepturilor Omului referitoare la obligaţia ce revine autorităţilor de a realiza o anchetă penală adecvată. Adică, este necesar ca organele implicate să acţioneze într-un mod competent şi eficient şi să dea dovadă de diligenţă rezonabilă, aceasta însemnând că trebuie să facă eforturi pentru a analiza ceea ce s-a întâmplat, neputându-se baza pe concluzii nefondate sau pripite pentru a încheia ancheta (hotărârea din 29 iunie 2012, cauza El Masri împotriva fostei Republici Iugoslave a Macedoniei). S-a subliniat că realizarea unei anchete efective reprezintă o obligaţie de mijloace şi nu de rezultat.

Examinând, din această perspectivă, actele şi lucrările dosarului, judecătorul de cameră preliminară din cadrul Înaltei Curţi constată că prin rechizitoriul nr. x/2015 din data de 27.04.2016 al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de urmărire penală şi criminalistică s-a dispus trimiterea în judecată a inculpaţilor OOOO., PPPP., QQQQ., RRRR., NN., SSSS., S.C. A. S.R.L., S.C. TTTT. S.R.L. şi s-a dispus disjungerea cauzei în vederea continuării cercetărilor şi cu privire la alte infracţiuni pentru care nu s-a dispus trimiterea în judecată şi care au fost sesizate prin plângeri formulate în cursul urmăririi penale ori care vizează instituţii ale statului (Inspectoratul pentru Situaţii de Urgenţă ori alte instituţii sau autorităţi), precum şi în ceea ce priveşte tratamentul medical acordat persoanelor internate ce au suferit leziuni traumatice urmare a incendiului din A..

La data de 17.07.2017, pe rolul Direcţiei Naţionale Anticorupţie - Serviciul pentru efectuarea urmăririi penale în cauze privind infracţiunile de corupţie săvârşite de militari, sub nr. x/2017, s-a înregistrat plângerea penală formulată de petentul EEEE. în cuprinsul căreia s-a solicitat efectuarea de cercetări penale cu privire la săvârşirea unor fapte de abuz în serviciu şi prin ordonanţa nr. 77/P/2017 din data de 02.11.2017 s-a dispus:

1. - disjungerea şi declinarea cauzei în ceea ce priveşte infracţiunea de neglijenţă în serviciu în legătură cu faptele imputate membrilor Inspectoratului General pentru Situaţii de Urgenţă şi ai Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă în favoarea Parchetul Militar de pe lângă Tribunalul Militar Bucureşti;

2. - disjungerea şi declinarea cauzei în favoarea Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, la cauza înregistrată şi constituită ca urmare a dispoziţiei de disjungere din rechizitoriul nr. x/2015 din data de 27.04.2016 în vederea aprecierii asupra oportunităţii reunirii celor două cauze în ceea ce priveşte celelalte aspecte sesizate prin plângerea formulată de petentul EEEE. în data de 17.07.2017, cu privire la potenţialele infracţiuni săvârşite de:

- membri ai Ministerului Afacerilor Interne şi ai Ministerului Sănătăţii, care prin neîndeplinirea atribuţiilor de serviciu sau prin îndeplinirea lor defectuoasă au cauzat o lipsă acută de resurse umane şi materiale necesare pentru asigurarea stării de operativitate şi a capacităţii de intervenţie optime a serviciilor pentru situaţii de urgenţă şi a celorlalte organisme specializate cu atribuţii din domeniu;

- membri ai fostului Departament de Informaţii şi Protecţie Internă (actuala Direcţie Generală de Protecţie Internă), care nu au informat persoanele responsabile din conducerea Ministerului Afacerilor şi Internelor şi a Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă cu privire la faptul că în incinta clădirii PP. se desfăşurau activităţi neautorizate periculoase, constând în organizarea de concerte şi jocuri pirotehnice cu aglomerare de persoane, precum şi cu privire la faptul că angajaţii Inspectoratului General pentru Situaţii de Urgenţă nu îşi îndeplineau atribuţiile cu privire la aceste activităţi;

- membri ai Inspectoratului Teritorial de Muncă şi ai Direcţiei Generale de Poliţie a Municipiului Bucureşti, care au autorizat şi reînnoit autorizăţiile celor doi artificieri care au montat jocurile pirotehnice din A., în seara zilei de 30.10.2017 şi care nu şi-au exercitat atribuţiile de control prevăzute de lege;

- persoanele responsabile din cadrul Ministerului Sănătăţii, Ministerului Afacerilor Interne şi ale celorlalte instituţii abilitate să prevină şi să gestioneze situaţiile de urgenţă, printre care B. şi I., care au intervenit în seara şi noaptea din 30.10.2015 şi care ar fi săvârşit următoarele fapte:

• Nu au asigurat numărul necesar de ambulanţe şi personal medical în timp util, raportat la numărul de victime şi proporţiile dezastrului din A.;

• Nu au folosit pentru tratarea victimelor secţia de Arşi de la Spitalul Floreasca, care era proaspăt inaugurată;

• Nu au decis iniţierea imediată a procedurilor de transfer al pacienţilor în străinătate, deşi cunoşteau sau trebuiau să cunoască incapacitatea operaţională a sistemului medical românesc de a trata un număr atât de mare de pacienţi arşi;

• Nu au activat Mecanismul de Protecţie Civilă al Uniunii Europene, deşi cunoşteau sau trebuiau să cunoască incapacitatea operaţională a sistemului medical românesc de a trata un număr atât de mare de pacienţi arşi;

• Nu au redactat şi nu au aplicat planul alb cadru de la nivelul Ministerului Sănătăţii, precum şi planurile albe de la nivelul spitalelor;

- persoanele responsabile din cadrul Ministerului Sănătăţii şi din cadrul instituţiilor abilitate ale statului român care şi-au îndeplinit defectuos sau nu şi-au îndeplinit atribuţiile de serviciu privind prevenirea şi combaterea infecţiilor nosocomiale în conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006;

- persoanele responsabile din cadrul Inspectoratului Teritorial de Muncă şi al Ministerului Afacerilor Interne care şi-au îndeplinit defectuos sau nu şi-au îndeplinit atribuţiile de serviciu privind controlul circulaţiei articolelor pirotehnice prevăzute de art. 11 şi art. 41 din Legea nr. 126/1995;

3. - clasarea cauzei în ceea ce priveşte aspectele sesizate de petentul EEEE. referitoare la persoane responsabile din cadrul inspecţiei de prevenire din structurile Inspectoratului General pentru Situaţii de Urgenţă şi Inspectoratului pentru Situaţii de Urgenţă Bucureşti Ilfov care şi-au îndeplinit defectuos sau nu şi-au îndeplinit atribuţiile de serviciu privind activitatea de prevenire conform art. 28 din Legea nr. 307/2006 de la data autorizării şi funcţionării S.C. Colectiv S.R.L. şi până la data de 30.10.2015, întrucât fac obiectul cercetărilor din dosarul penal nr. x/2015 instrumentat de Direcţia Naţională Anticorupţie.

Urmare a ordonanţei nr. 77/P/2017 din data de 02.11.2017 la nivelul Parchetului Militar de pe lângă Tribunalul Militar Bucureşti, la data de 10.11.2017, s-a constituit dosarul nr. x/2017, iar la nivelul Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de urmărire penală şi criminalistică, la data de 15.11.2017, s-a constituit dosarul nr. x/2017.

Prin ordonanţa nr. 516/P/2017 din data de 15.11.2017 emisă de Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de urmărire penală şi criminalistică s-a dispus începerea urmăririi penale cu privire la infracţiunea de neglijenţă în serviciu potenţial săvârşită de:

- membri ai Ministerului Afacerilor Interne şi ai Ministerului Sănătăţii, care prin neîndeplinirea atribuţiilor de serviciu sau prin îndeplinirea lor defectuoasă au cauzat o lipsă acută de resurse umane şi materiale necesare pentru asigurarea stării de operativitate şi a capacităţii de intervenţie optime a serviciilor pentru situaţii de urgenţă şi a celorlalte organisme specializate cu atribuţii din domeniu;

- membri ai fostului Departament de Informaţii şi Protecţie Internă (actuala Direcţie Generală de Protecţie Internă), care nu au informat persoanele responsabile din conducerea Ministerului Afacerilor şi Internelor şi a Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă cu privire la faptul că în incinta clădirii PP. se desfăşurau activităţi neautorizate periculoase, constând în organizarea de concerte şi jocuri pirotehnice cu aglomerare de persoane, precum şi cu privire la faptul că angajaţii Inspectoratului General pentru Situaţii de Urgenţă nu îşi îndeplineau atribuţiile cu privire la aceste activităţi;

- membri ai Inspectoratului Teritorial de Muncă şi ai Direcţiei Generale de Poliţie a Municipiului Bucureşti, care au autorizat şi reînnoit autorizăţiile celor doi artificieri care au montat jocurile pirotehnice din A., în seara zilei de 30.10.2017 şi care nu şi-au exercitat atribuţiile de control prevăzute de lege;

- persoanele responsabile din cadrul Ministerului Sănătăţii, Ministerului Afacerilor Interne şi ale celorlalte instituţii abilitate să prevină şi să gestioneze situaţiile de urgenţă, printre care B. şi I., care au intervenit în seara şi noaptea din 30.10.2015 şi care ar fi săvârşit următoarele fapte:

• Nu au asigurat numărul necesar de ambulanţe şi personal medical în timp util, raportat la numărul de victime şi proporţiile dezastrului din A.;

• Nu au folosit pentru tratarea victimelor secţia de Arşi de la Spitalul Floreasca, care era proaspăt inaugurată;

• Nu au decis iniţierea imediată a procedurilor de transfer al pacienţilor în străinătate, deşi cunoşteau sau trebuiau să cunoască incapacitatea operaţională a sistemului medical românesc de a trata un număr atât de mare de pacienţi arşi;

• Nu au activat Mecanismul de Protecţie Civilă al Uniunii Europene, deşi cunoşteau sau trebuiau să cunoască incapacitatea operaţională a sistemului medical românesc de a trata un număr atât de mare de pacienţi arşi;

• Nu au redactat şi nu au aplicat planul alb cadru de la nivelul Ministerului Sănătăţii, precum şi planurile albe de la nivelul spitalelor;

- persoanele responsabile din cadrul Ministerului Sănătăţii şi din cadrul instituţiilor abilitate ale statului român care şi-au îndeplinit defectuos sau nu şi-au îndeplinit atribuţiile de serviciu privind prevenirea şi combaterea infecţiilor nosocomiale în conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006;

- persoanele responsabile din cadrul Inspectoratului Teritorial de Muncă şi al Ministerului Afacerilor Interne care şi-au îndeplinit defectuos sau nu şi-au îndeplinit atribuţiile de serviciu privind controlul circulaţiei articolelor pirotehnice prevăzute de art. 11 şi art. 41 din Legea nr. 126/1995.

Prin ordonanţa nr. 516/P/2017 din data de 23.05.2018, emisă de Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de urmărire penală şi criminalistică, s-a dispus, în temeiul dispoziţiilor art. 315 alin. (1) lit. b) raportat la art. 16 alin. (1) lit. b) din C. proc. pen., clasarea cauzei având ca obiect plângerea formulată de persoana vătămată EEEE., cu privire la săvârşirea de către membrii Guvernului României (din cadrul Ministerului Sănătăţii, ai Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă, ai Inspectoratului General pentru Situaţii de Urgenţă, ai Ministerului Afacerilor Interne ş.a.) a infracţiunilor de neglijenţă în serviciu, fapte prevăzute de art. 298 din C. pen. cu aplicarea art. 38 alin. (1) din C. pen., întrucât faptele nu au fost săvârşite cu forma de vinovăţie prevăzută de lege.

Prin încheierea nr. 744 din data de 19.12.2018 pronunţată de judecătorul de cameră preliminară din cadrul Înaltei Curţi, în dosarul nr. x/2018 s-a dispus admiterea plângerii formulate de petentul EEEE. împotriva ordonanţei din data de 23.05.2018, emisă de Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de urmărire penală şi criminalistică în dosarul nr. x/2017 şi menţinută prin ordonanţa nr. 102/II/2/2018 din data de 04.09.2018 a procurorului şef al aceleiaşi unităţi de parchet; s-a desfiinţat ordonanţa atacată şi s-a trimis cauza la procuror în vederea completării urmăririi penale.

Prin ordonanţa nr. 516/P/2017 din data de 25.02.2019, s-a dispus de Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casatie şi Justiţie:

1. - clasarea cauzei cu privire la:

- săvârşirea de către membri ai Inspectoratului Teritorial de Muncă şi ai Direcţiei Generale de Poliţie a Municipiului Bucureşti, care au autorizat şi reînnoit autorizaţiile celor doi artificieri care au montat jocurile pirotehnice din A. şi care nu şi-au exercitat atribuţiile de control prevăzute de lege, deoarce faptele nu au fost săvârşite cu forma de vinovăţie prevăzută de lege;

- săvârşirea de către membri ai fostului Departament de Informaţii şi Protecţie Internă (actuala Direcţie Generală de Protecţie Internă), care nu au informat persoanele responsabile din conducerea ministerului şi a Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă cu privire la faptul că în incinta clădirii PP. se desfăşurau activităţi neautorizate periculoase, constând în organizarea de concerte şi jocuri pirotehnice cu aglomerare de persoane, precum şi cu privire la faptul că angajaţii Inspectoratului General pentru Situaţii de Urgenţă nu îşi îndeplineau atribuţiile cu privire la aceste activităţi întrucât fapta nu există.

2. - disjungerea cauzei şi reunirea acesteia cu cauza ce formează obiectul dosarului nr. x/2018 înregistrat la Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, în vederea continuării cercetărilor penale pentru completarea probatoriului.

Prin ordonanţa nr. 347/P/2018 din data de 25.10.2019 a Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie s-a dispus declinarea cauzei în favoarea Parchetului Militar de pe lângă Tribunalul Militar Bucureşti, având în vedere existenţa unor elemente de contestare în ceea ce priveşte actele, acţiunile, omisiunile în legătură cu asistenţa medicală de la faţa locului desfăşurată de personalul medical din cadrul F. şi SMURD (personal civil şi militar -paramedicii au executat actele medicale decise de medicul SMURD, personal civil, conducător şi coordonator); acţionarea cu întârziere la pacient ca urmare a declanşării planului roşu; neactivarea Mecanismului European pentru situaţii de urgenţă în scopul asigurării unei asistenţe medicale instraspitaliceşti calificate pentru marii arşi cu consecinţa întârzierii transferului pacienţilor la spitalele din străinătate în procedura de contact bilateral, cu pretinsa afectare a stării de sănătate sau a morţii unora dintre pacienţi; neasigurarea unor acte medicale în mediu aseptic la nivelul spitalelor din România, cu urmarea agravării stării medicale a victimelor care au condus la decesul sau agravarea leziunilor corporale.

Urmare a ordonantei de declinare, la data de 25.10.2019 s-a înregistrat dosarul nr. x/2019 la Parchetul Militar de pe lângă Tribunalul Militar Bucureşti şi prin ordonanţa nr. 1056/P/2019 din data de 29.10.2019 s-a dispus disjungerea cauzei şi declinarea competenţei de soluţionare a cauzei în favoarea Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie în vederea efectuării de cercetări pentru infracţiunile de ucidere din culpă, vătămare corporală din culpă, abuz în serviciu, neglijenţă în serviciu, cu privire la:

- modalitatea de intervenţie şi asistenţă medicală de prim ajutor acordată de personalul medical de pe F. (personal civil);

- intervenţia autorităţilor şi acordarea primelor îngrijiri medicale la locul incendiului, respectiv privind asistenţa medicală acordată acestor victime;

- împrejurările legate de posibile infecţii nosocomiale şi de acţiunile/inacţiunile funcţionarilor publici în legătură cu transferul persoanelor vătămate la unităţi de spital din străinătate (personal civil).

Urmare a ordonanţei de declinare din data de 29.10.2019 a Parchetului Militar de pe lângă Tribunalul Militar, la Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie s-a înregistrat dosarul nr. x/2019.

Aşadar, Judecătorul de cameră preliminară din cadrul Înaltei Curţi constată că în cadrul dosarului penal nr. x/2019 parchetul avea de soluţionat plângerile penale formulate de petenţi pentru săvârşirea infracţiunilor de ucidere din culpă, vătămare corporală din culpă, abuz în serviciu şi neglijenţă în serviciu în legătură cu încălcarea de către functionarii publici a obligaţiilor de control şi de prevenire a infecţiilor nosocomiale şi în legătuă cu acţiunile/inacţiunile persoanelor responsabile în asigurarea transferului victimelor incendiului în unităţi sanitare care dispuneau de condiţiile şi aparatura necesară pentru tratarea victimelor incendiului Colectiv.

Astfel se observă că procurorul a administrat următoarele mijloace de probe: declaraţiile martorilor B., I., P., R., U., Y., CC., II., OO., GG., SS., XX., G., DDD., FFF., KKK., MMM., QQQ., NNN., UUU., WWW., YYY., UUUU., VVVV., WWWW., XXXX., YYYY., ZZZZ., N., AAAAA., WW., BBBBB., CCCCC., medici la spitalele din Bucureşti la care au fost transportate victimele incendiului Colectiv, precum şi înscrisul constând în adresa şi implicit răspunsul Ministerului Sănătaţii cu privire la structurile europene pe linie de asistenţă medicală, declaraţia martorului H., funcţionar la Comisia Europeană, Direcţia Generală Protecţie Civilă şi Operaţiuni Umanitare Europene, expertize medico-legale, în baza cărora a dispus clasarea cauzei pe considerentul că faptele nu sunt prevăzute de legea penală.

Judecătorul de cameră preliminară din cadrul Înaltei Curţi constată că soluţia de clasare a vizat potenţiala săvârşire a unor infracţiuni de abuz în serviciu sau neglijenţă în serviciu în legătură cu transferul victimelor la unităţi medicale din străinătate, fiind omisă o analiză a cauzei în legătură cu potenţialele infracţiuni contra persoanei şi/sau de serviciu rezultate din infectarea în spitalele din România a victimelor incendiului din A..

Din plângerile penale formulate de petenţi, care au stat la baza prezentului dosar, se reţine că aceştia au solicitat efectuarea de cercetări şi cu privire la potenţialele infracţiuni contra persoanei în legătură cu infecţiile nosocomiale, procurorul neadministrând un probatoriu şi în acest sens, pentru stabilirea existenţei infracţiunilor contra persoanei, identificarea făptuitorilor şi stabilirea răspunderii penale.

De asemenea, petenţii au solicitat şi verificarea potenţialei săvârşiri a unor infracţiuni de serviciu de funcţionarii publici în cadrul activităţii de inspecţie sanitară de stat, în legătură cu prezenţa multiplelor infecţii în cadrul spitalelor aflate sub controlul acestora şi nici sub acest aspect nu au fost administrate probe care să stabilească existenţa eventualelor infracţiuni în legătură cu serviciul, identificarea făptuitorilor şi stabilirea răspunderii penale.

În acord cu susţinerile petenţilor, judecătorul de cameră preliminară constată că parchetul nu a analizat care au fost infecţiile nosocomiale contactate de petenţi şi cum au afectat acestea evoluţia ulterioară a stării de sănătate a victimelor incendiului, prin raportare la actele medicale şi medico-legale existente. Nu au fost efectuate verificări asupra modalităţii în care au fost respectate în spitalele în care au fost internate victimele incendiului, dispoziţiile legale privind activitatea de prevenire a acestor infecţii şi nu au fost identificate persoanele cu competenţe legale şi responsbilităţi în acest sens. În acelaşi sens, nu au fost efectuate verificări nici cu privire la modalitatea în care personalul de specialitate din cadrul DSP Bucureşti şi-a îndeplinit atribuţiile legale referitoare la prevenirea acestor infecţii şi la controlul modului în care se respectă în spitale implementarea măsurilor de prevenţie, conform legislaţiei în vigoare. Aceasta, în condiţiile în care, experţii INML au constatat înscrierea infecţiilor nosocomiale în tanatogeneză în cazul unora dintre victimele decedate (de ex., în cazul victimei KKKK.). În ceea ce-l priveşte pe petentul EEEE., era necesar să se stabilească în ce măsură infecţiile contactate au contribuit la evoluţia negativă a stării sale de sănătate, având în vedere în acest sens şi constatările efectuate de personalul medical de la unitatea sanitară din Germania, unde petentul a fost internat.

Tot astfel, nu au fost verificate susţinerile petentelor IIII. şi JJJJ., cu privire la respectarea condiţiilor de autorizare a unităţilor spitaliceşti în care au fost internate victimele (Spitalul Clinic de Urgenţă şi Chirurgie Reparatorie şi Arsuri Bucureşti şi Spitalul Sfântu Ioan).

Totodată, judecătorul de cameră preliminară din cadrul Înaltei Curţi constată că nici în privinţa potenţialei săvârşiri a infracţiunilor de abuz în serviciu sau neglijenţă în serviciu în legătură cu transferul victimelor la unităţi medicale din străinătate nu au fost administrate suficiente probe care să confirme/infirme săvârşirea acestor infracţiuni, în sensul de a se clarifica cadrul legal în care autorităţile ar fi trebuit să acţioneze pentru transportarea pacienţilor la unităţi sanitare de profil din ţară sau din străinătate, autorităţile/persoanele responsabile pentru luarea deciziilor de transfer a pacienţilor către unităţi sanitare de profil din ţară sau din străinătate, pentru fiecare pacient în parte, persoana care a decis cu privire la transferarea cu întârziere/netransferarea sa la altă unitate sanitară, identificarea criteriilor în funcţie de care a fost sau nu luată decizia de transfer, consecinţele neefectuării sau întârzierii transferului victimelor incendiului.

Raportat la dispoziţiile legale ce reglementează legalitatea şi oficialitatea procesului penal, se reţine că probatoriul administrat nu este suficient pentru a constata incidenţa impedimentului pe care s-a întemeiat ordonanţa de clasare, respectiv art. 16 alin. (1) lit. b) teza I din C. proc. pen., context în care judecătorul de cameră preliminară din cadrul Înaltei Curţi apreciază că, pentru lămurirea tuturor împrejurărilor şi aspectelor cauzei, se impunea administrarea unor mijloace de probă suplimentare, întrucât, în lipsa unor minime activităţi de anchetă, se află în imposibilitate de a examina temeinicia soluţiei de neurmărire penală dispusă în cauză.

Judecătorul de cameră preliminară constată că, în cauză, nu au fost luate măsuri rezonabile pentru investigarea faptelor reclamate de petenţi, în condiţiile în care petenţii au arătat în privinţa fiecărei fapte, ce anume se impută de către petenţi şi pentru care motive consideră că acele fapte întrunesc elementele constitutive ale infracţiunilor de abuz în serviciu, neglijenţă în serviciu, ucidere din culpă şi vătămare corporală din culpă.

Astfel, se constată că, ulterior începerii urmăririi penale in rem pentru infracţiunile de abuz în serviciu, prevăzută de art. 297 alin. (1) din C. pen., neglijenţă în serviciu, prevăzută de art. 298 din C. pen., ucidere din culpă, prevăzută de art. 192 alin. (1) şi (2) din C. pen. şi vătămare corporală din culpă, prevăzută de art. 196 alin. (2) din C. pen., procurorul nu a făcut suficiente verificări sub aspectul celor reclamate de petenţi pentru a stabili în ce măsură aspectele invocate constituie elemente constitutive ale vreuneia dintre infracţiunile pentru care s-au formulat plângerile penale, neexistând nicio analiză în concret a elementelor de tipicitate a infracţiunilor pretins a fi fost săvârşite.

Deopotrivă, judecătorul de cameră preliminară constată că procurorul nu a procedat la audierea petenţilor, deşi, conform art. 111 alin. (9) din C. proc. pen., "Audierea persoanei vătămate de către organul judiciar care a înregistrat o plângere cu privire la săvârşirea unei infracţiuni se desfăşoară de îndată, iar, dacă acest lucru nu este posibil, se va realiza ulterior depunerii plângerii, fără întârzieri nejustificate."

În privinţa analizei realizată de procurorul de caz prin ordonanţa atacată, judecătorul de cameră preliminară din cadrul Înaltei Curţi constată şi că aspectele factuale sesizate nu au fost examinate în totalitate în cuprinsul ordonanţei de clasare.

Or, aceste omisiuni ale procurorului nu pot fi suplinite de judecătorul de cameră preliminară care, învestit cu soluţionarea unei plângeri împotriva soluţiei de clasare, acţionează în limitele stabilite de dispoziţiile art. 341 din C. proc. pen., respectiv, verifică legalitatea şi temeinicia soluţiei în baza actelor şi lucrărilor dosarului, iar nu cauza sub toate aspectele.

Judecătorul de cameră preliminară aminteşte că, direct în procedura plângerii, nu se poate stabili conţinutul obiectiv al faptelor sesizate şi nici existenţa unor eventuale impedimente la exercitarea acţiunii penale. O atare analiză este condiţionată de prealabila determinare a conţinutului faptelor, a normelor de incriminare cărora li se pot subsuma, teoretic, şi a limitelor de pedeapsă prevăzute de lege, aspecte ce nu au fost analizate în speţă, de către procuror, cu privire la faptele şi persoanele care le-au săvârşit.

Judecătorul de cameră preliminară constată că, în cuprinsul ordonanţei de clasare, s-a reţinut că faptele reclamate nu sunt prevăzute de legea penală, concluzie la care s-a ajuns fără o verificare riguroasă prealabilă a elementelor de conţinut şi a bazei probatorii a aspectelor reclamate de petenţi, în scopul de a se asigura efectivitatea obiectului acestei faze a procesului penal, cum este el definit de art. 285 din C. proc. pen.

Determinarea prealabilă a conţinutului concret al faptelor sesizate şi, după caz, a eventualelor vicii de formă sau de fond ale plângerii constituie, de altfel, o obligaţie a organului de urmărire penală expres prevăzută de art. 294 din C. proc. pen., obligaţie a cărei efectivă îndeplinire permite fie începerea urmăririi penale in rem, fie pronunţarea fundamentată a uneia dintre următoarele soluţii: restituirea plângerii pe cale administrativă sau pronunţarea unei soluţii de clasare întemeiate pe dispoziţiile art. 315 alin. (1) lit. a) sau b) din C. proc. pen.

Soluţia dată la finalul urmăririi penale, indiferent de temeiul său, reflectă întotdeauna existenţa sau inexistenţa unui raport juridic de conflict, astfel că ea trebuie să fie temeinic argumentată şi susţinută probator pentru a fi acceptată de destinatari ca reflectând adevărul judiciar.

Din perspectiva acestor argumente de principiu, judecătorul de cameră preliminară din cadru Înaltei Curţi apreciază că soluţia de clasare dispusă în cauza de faţă, întemeiată pe o analiză incompletă a aspectelor factuale sesizate de petenţi este consecinţa unei anchete lipsite de efectivitate şi inaptă a asigura în mod real aflarea adevărului.

Din perspectiva jurisprudenţei Curţii Europene a Drepturilor Omului, se observă că, pentru ca o anchetă penală să fie considerată efectivă, ea trebuie să fie independentă, desfăşurată cu o promptitudine rezonabilă, capabilă să conducă la stabilirea caracterului licit sau ilicit al mijloacelor reclamate (cauza Hugh Jordan împotriva Regatului Unit, nr. 24746/94, hotărârea din 04.05.2001), principii ce au fost dezvoltate de Curte pe tărâmul art. 2 din Convenţia Europeană şi, prin urmare, nu se aplică integral şi necritic în cauze în care atingerea pretinsă nu vizează dreptul la viaţă, însă judecătorul de cameră preliminară din cadrul Înaltei Curţi apreciază, totuşi, că promptitudinea şi rigurozitatea anchetei exprimă cerinţe general aplicabile oricărei urmăriri penale, de natură a garanta, în final, alături de alte elemente, echitatea procedurii.

Prin urmare, pentru a se asigura clarificarea faptelor ce fac obiectul cauzei şi lămurirea completă a tuturor împrejurărilor necesare aflării adevărului, se impune trimiterea cauzei la procuror pentru efectuarea de verificări concrete sub aspectul faptelor sesizate. În acest sens, se impune ca organul de urmărire penală să soluţioneze cauza sub aspectul tuturor faptelor şi persoanelor, urmând a administra, eventual, probele pe care le va considera necesare.

Numai subsecvent unor atare verificări efective se poate concluziona cu privire la faptele existente în realitatea obiectivă şi, eventual, la concordanţa lor cu un anume tipar legal.

Pentru toate considerentele mai sus expuse, în temeiul art. 341 alin. (6) lit. b) din C. proc. pen., judecătorul de cameră preliminară de la Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, va admite plângerea formulată de petenţii EEEE., FFFF., GGGG., HHHH., JJJJ. şi IIII. împotriva ordonanţei din data de 04 iunie 2024 emisă în dosarul nr. x/2019 al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de urmărire penală, menţinută prin ordonanţa nr. 166/II/2/2024 din data de 04 septembrie 2024 a procurorului şef al secţiei de urmărire penală din cadrul Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie şi prin ordonanţele nr. 194/II/2/2024 şi nr. 195/II/2/2024 emise la data de 22 octombrie 2024 de procurorul şef al secţiei de urmărire penală din cadrul Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie.

Va desfiinţa soluţia atacată şi va trimite cauza în vederea continuării urmăririi penale.

În temeiul art. 275 alin. (3) din C. proc. pen., cheltuielile judiciare vor rămâne în sarcina statului.

Onorariul cuvenit interpretului de limbă germană se va suporta din fondurile Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

DISPUNE

Admite plângerile formulate de petenţii EEEE., FFFF., GGGG., HHHH., JJJJ. şi IIII. împotriva ordonanţei din data de 04 iunie 2024 emisă în dosarul nr. x/2019 al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de urmărire penală, menţinută prin ordonanţa nr. 166/II/2/2024 din data de 04 septembrie 2024 a procurorului şef al secţiei de urmărire penală din cadrul Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie şi prin ordonanţele nr. 194/II/2/2024 şi nr. 195/II/2/2024 emise la data de 22 octombrie 2024 de procurorul şef al secţiei de urmărire penală din cadrul Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie.

Desfiinţează soluţia atacată şi trimite cauza în vederea continuării urmării penale.

Cheltuielile judiciare ocazionate de prezentele plângeri rămân în sarcina statului.

Onorariul cuvenit interpretului de limbă germană se suportă din fondurile Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţa camerei de consiliu, astăzi, 18 martie 2025.