Malpractice Appeals Fail: Physician and Hospital Liability for Misdiagnosed Fatal Pancreatitis Upheld on Joint Fault

Asupra cauzei de față, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei:

I.1. Primul ciclu procesual:

I.1. Obiectul cererii deduse judecății:

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Timiș, Secția I civilă, la data de 04 aprilie 2019, sub dosar nr. x/30/2019, reclamanții A și B solicitat instanței, în contradictoriu cu pârâții Spitalul C, Spitalul D, E, F și G, ca prin hotărârea ce o va pronunța, să dispună obligarea în solidar a pârâților la plata sumei de 1.000.000 (un milion) de euro, cu titlu de daune morale suferite de către reclamanți prin decesul fiului lor minor, H, în echivalent în lei la cursul BNR din data efectivă a plății, din culpa solidară a celor cinci pârâți, plata făcută oricăruia dintre reclamanți având caracter liberator față de celălalt reclamant, precum și obligarea în solidar a pârâților la plata cheltuielilor de judecată ocazionate de prezenta cauză.

I.2. Sentințele pronunțate de Tribunalul Timiș, în primă instanță:

Prin sentința civilă nr. 639 din 06 iulie 2020, Tribunalul Timiș, Secția I civilă a admis excepția autorității de lucru judecat; a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul B, împotriva pârâților F, E, G, D și Spitalul C, pentru autoritate de lucru judecat; a anulat cererea de chemare judecată formulată de reclamanta A împotriva acelorași pârâți; a respins cererea reclamanților privind obligarea pârâților la plata cheltuielilor de judecată; a respins cererea pârâtei G privind obligarea reclamanților la plata cheltuielilor de judecată.

Prin sentința civilă nr. 963 din 02 octombrie 2020, Tribunalul Timiș, Secția I civilă a admis cererea de completare a hotărârii formulată de petentul F; a dispus completarea dispozitivului sentinței civile 639/06.07.2020 a Tribunalului Timiș cu următoarele paragrafe: „Obligă reclamantul B la plata sumei de 4000 de lei către pârâtul F, cu titlu de cheltuieli de judecată parțiale; a respins cererea pârâtului F privind obligarea reclamantei A la plata cheltuielilor de judecată”.

I.3. Decizia pronunțată de Curtea de Apel Timișoara, în apel:

Prin decizia civilă nr. 63 din 22 aprilie 2021, Curtea de Apel Timișoara, Secția I civilă a respins excepția lipsei calității procesuale active a apelantei A, a respins, ca inadmisibil, apelul declarat de apelanta A; a admis apelul formulat de către B împotriva sentinței civile nr. 639 din 06 iulie 2020, pronunțate de Tribunalul Timiș; a anulat decizia atacată și a trimis cauza spre rejudecare Tribunalului Timiș.

I.2. Al doilea ciclu procesual:

I.2.1. Sentința pronunțată de Tribunalul Timiș, în primă instanță, în rejudecare:

Prin sentința civilă nr. 711 PI din 26 mai 2022, pronunțată în dosarul nr. x/30/2019*, Tribunalul Timiș, Secția I civilă a anulat cererea de chemare judecată formulată de reclamanta A; a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul B împotriva pârâtelor E și G; a obligat fiecare dintre pârâtele E și G la plata către reclamantul B a echivalentului în lei la cursul B.N.R. din ziua plății al sumei de câte 15.000 euro; a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul B împotriva pârâților F, Spitalul D și Spitalul C; a obligat fiecare dintre pârâtele E și G la plata sumei de câte 1.977,5 lei către reclamantul B, cu titlu de cheltuieli parțiale de judecată; a respins cererea pârâtelor G și E privind obligarea reclamanților la plata cheltuielilor de judecată; a obligat reclamantul B la plata sumei de 9470 lei către pârâtul F, cu titlu de cheltuieli de judecată.

Prin încheierea de ședință din 28 aprilie 2021, Tribunalul Timiș, Secția I civilă a dispus îndreptarea din oficiu a erorii din minuta și dispozitivul deciziei civile nr. 63 din 22 aprilie 2021, pronunțate de Curtea de Apel Timișoara în dosar nr. x/30/2019, în sensul că se va trece în paragraful al III-lea în loc de „apelul formulat împotriva Sentinței civile nr. 639/ 06 iulie 2020, pronunțate de Tribunalul Timiș în dosarul nr. x/30/2019, de către reclamanții A și B” cum în mod eronat s-a trecut, „apelul formulat împotriva Sentinței civile nr. 639/ 06 iulie 2020, pronunțate de Tribunalul Timiș în dosarul nr. x/30/2019, de către reclamantul B”, cum este corect.

I.3. Decizia pronunțată de Curtea de Apel Timișoara, în apel:

Prin decizia civilă nr. 265 din 07 noiembrie 2023, Curtea de Apel Timișoara, Secția I civilă a admis apelul formulat de apelantul-reclamant B împotriva sentinței civile nr. 711 din 26 mai 2022, pronunțate de Tribunalul Timiș în dosarul nr. x/30/2019*, în contradictoriu cu intimata-reclamantă A și intimații-pârâți Spitalul C, Spitalul D, E, F și G; a admis apelul formulat de apelanta-pârâtă E împotriva sentinței civile nr. 711 din 26 mai 2022, pronunțate de Tribunalul Timiș în dosarul nr. x/30/2019*, în contradictoriu cu intimații-reclamanți A și B și intimații-pârâți Spitalul C, Spitalul D, F și G; a admis apelul formulat de apelanta pârâtă G împotriva sentinței civile nr. 711 din 26 mai 2022, pronunțate de Tribunalul Timiș în dosarul nr. x/30/2019*, în contradictoriu cu intimații-reclamanți A și B și intimații pârâți Spitalul C, Spitalul D, E și F; a schimbat în parte sentința primei instanțe în sensul că a obligat pârâta G în solidar cu intimatul-pârât Spitalul D la plata către apelantul-reclamant B a echivalentului în lei la cursul BNR la data plății a sumei de 15.000 euro cu titlu de daune morale; a obligat intimata-pârâta E în solidar cu intimatul-pârât Spitalul C la plata către apelantul-reclamant B a echivalentului în lei la cursul BNR la data plății a sumei de 15.000 euro cu titlu de daune morale; a obligat apelanta-pârâta G în solidar cu intimatul-pârât Spitalul D la plata sumei de 1.977,5 lei către reclamantul B cu titlu de cheltuieli de judecată aferente primei instanțe; a obligat apelanta-pârâta E în solidar cu intimatul-pârât Spitalul C la plata sumei de 1.977,5 lei către reclamantul B cu titlu de cheltuieli de judecată aferente primei instanțe; a menținut în rest soluția primei instanțe; a luat act de opțiunea apelantului-reclamant de a solicita cheltuieli de judecată aferente acestui ciclu procesual pe cale separată; a obligat apelantul-reclamant la plata sumei de 2000 lei către intimatul-parat F cu titlu de cheltuieli de judecată; a respins cererea de acordare a cheltuielilor de judecată formulată de apelanta-pârâtă G.

II. Calea de atac exercitată în cauză:

Împotriva deciziei civile nr. 265 din 07 noiembrie 2023, pronunțate de Curtea de Apel Timișoara, Secția I civilă, au declarat recurs pârâții E, Spitalul D, Spitalul C și G

Calea de atac a fost înregistrată pe rolul Înaltei Curți de Casație și Justiție, Secția I civilă, la data de 18 martie 2024, sub nr. x/30/2019*, fiind repartizat computerizat aleatoriu, spre soluționare, completului filtru nr. 2.

II.1. Recursul declarat de pârâta G:

Recurenta-pârâtă a solicitat, în principal, admiterea recursului, casarea hotărârii atacate, cu consecința trimiterii cauzei spre rejudecare la instanța de apel; în subsidiar, a solicitat admiterea recursului, casarea hotărârii atacate și, în rejudecare, admiterea cererii de apel, astfel cum a fost formulată.

În dezvoltarea motivelor de recurs, sub aspectul incidenței motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., recurenta-pârâtă a arătat că instanța de apel a încălcat prevederile art. 425 alin. (1) lit. b C. proc. civ. prin nemotivarea în drept a înlăturării opiniilor și rapoartelor medicale administrate și depuse în dosar, care tratează existența sau nu a unei încălcări a bunelor practici profesionale, fără a indica temeiul legal în baza căruia le-a înlăturat.

A menționat că instanța de apel a înlăturat de la soluționarea cauzei concluziile deciziei nr. 40/26.04.2016 emisă de către Comisia de disciplină, prin care s-a infirmat existența unei culpe medicale, pe care le-a apreciat ca fiind în contradicție cu concluziile raportului IML efectuat în apel, însă acesta din urmă nu analizează culpa medicală a vreunui medic, ci răspunde obiectivelor trasate de instanța de apel raportat la protocoalele medicale existente.

A mai susținut că instanța de apel a încălcat regulile de procedură prin nemotivarea în fapt și în drept a aprecierilor conform cărora la nivelul anului 2014, este de notorietate că aceasta (amilaza) era analiza uzitată pentru diagnosticarea pancreatitei acute, cu toate că niciun mijloc de probă administrat în apel nu a condus la o astfel de concluzie, făcând trimitere la art. medicale și studii de specialitate efectuate între anii 1985-2005, care au stat la baza întocmirii raportului IML administrat în cauză, prin care se face referire la protocolul de diagnostic și management al pancreatitei acute avut în vedere de instanța de apel în soluționarea dosarului.

În opinia recurentei-pârâte, cu excederea competenței, instanța de apel s-a angrenat în afirmații medicale, care pe lângă faptul că sunt eronate, conchid la fundamentarea deciziei recurate, raportându-se la Ghidul de diagnostic și management al pancreatitei acute publicat pe website-ul Spitalului K, care are la bază aceeași bibliografie selectivă ca și protocolul menționat în raportul IML, adică în perioada de referință fiind 1985-2005, precum și art. publica în anul 2005 intitulat Ghidul UK pentru managementul pancreatitei acute (UK guidelines for the management of acute pancreatitis).

Recurenta-pârâtă a invocat încălcarea art. 425 alin. (1) lit. b C. proc. civ. de către instanța de apel prin nemotivarea în drept în ceea ce privește proporționalitatea gradului de vinovăție a fiecărui medic și nemotivarea în fapt a criteriilor care au condus la stabilirea gradului de vinovăție a fiecărui medic în proporție de 25%.

Din această perspectivă, a menționat că instanța de apel nu a arătat în considerentele deciziei recurate temeiul de drept în baza căruia a dispus antrenarea răspunderii civile delictuale a medicului, deși a aplicat prevederile art. 654 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, care se aplică în cazul exonerării răspunderii personalului medical.

În referire la art. 1358 C. civ. și art. 654 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, recurenta-pârâtă a susținut că instanța de apel nu a diferențiat în mod legal actele medicale efectuate asupra minorului H și implicit gradul de vinovăție a fiecărui medic în parte și nici nu a indicat în mod expres criteriile pe care le-a luat în considerare la stabilirea proporționalității gradului de vinovăție a fiecărui medic în parte, ci s-a rezumat în a statua faptul că aportul apelantei-pârâte G în întregul lanț cauzal este în proporție de 25%.

Or, în prezenta speță, actele medicale efectuate de către medicul de gardă în UPU și actele medicale efectuate de medicii specialiști sunt diferite și trebuie tratate distinct.

Prin prisma stabilirii gradului de vinovăție, a precizat că recurenta-pârâtă a investigat medical minorul H în cadrul Spitalul D pentru un interval de aproximativ 2 ore, pe când medicii specialiști din cadrul Spitalul C au avut la dispoziție 29 de ore, timp suficient în care puteau să îi efectueze pacientului o serie de investigații (internarea minorului la Spitalul C a avut loc în 06.12.2014, ora 22.45, iar decesul acestuia a avut loc în 08.12.2014, ora 03.30), context în care nu poate fi pus sub semnul egalității timpul avut la dispoziție de către recurenta-pârâtă cu medicii specialiști din cadrul Spitalul C.

A mai arătat că în cadrul Spitalului C minorului H nu i s-au mai efectuat alte investigații medicale precum analize de sânge, ecografii pe toată durata internării, medicii respectivi rezumându-se la un diagnostic prezumtiv stabilit în scurta interacțiune de 2 ore cu pacientul în structurile UPU, deși în cele 29 de ore un medic specialist ar fi trebuit să dispună efectuarea unor multiple investigații medicale, întrucât avea obligația de a confirma sau infirmat diagnosticul prezumtiv cu care a fost trimis spre internare, însă doamna doctor specialist E nu și-a îndeplinit atribuțiile în această calitate (medic specialist), nu a efectuat pacientului nicio investigație și nici nu s-a asigurat că acestuia îi este aplicat tratamentul corespunzător patologiei pe care o avea.

Cu privire la incidența motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., recurenta-pârâtă a precizat că instanța de apel a reținut vinovăția recurentei-pârâte atunci când a încercat să motiveze în drept gradul de vinovăție al fiecărui medic, apreciind a fi incidente prevederile art. 654 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, însă prevederile alin. (3) și (4) ale acestui art. nu erau în vigoare în forma aplicabilă la momentul intervenirii decesului minorului H (08.12.2014) și nici în forma actuală a legislației.

Prin urmare, instanța de apel a motivat în drept stabilirea gradului de vinovăție a medicilor din prezenta cauză raportându-se la un temei legal exonerator de răspundere - art. 654 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 al personalului medical pentru daunele și prejudiciile produse în exercitarea profesiei, mai ales în situațiile de urgență, dar și când unitățile spitalicești nu dețin în dotare echipamente de diagnostic și tratament sau dețin echipamente insuficiente, aspect învederat chiar prin apelul formulat, susținând faptul că la data de 06.12.2014 Spitalul D nu deținea în dotare reactivi pentru efectuarea analizei cu lipaza, nici computer tomograf, ci ecograf, însă garda asigura doar servicii de radiologie.

Relativ la motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurenta-pârâtă a susținut încălcarea și aplicarea greșită a prevederilor art. 1357 C. civ. privind antrenarea răspunderii civile delictuale.

În această privință, a arătat că instanța de apel, la stabilirea vinovăției recurentei-pârâte, a reținut că un consult adecvat al minorului ar fi impus la prezentarea acestuia la Spitalul D, alături de setul de analize efectuat să i se recolteze și analizele: amilaza sau lipaza, respectiv să beneficieze de o ecografie, radiografie sau un computer tomograf, precum și un consult gastro-intestinal, deși probatoriului administrat în apel a relevat faptul că astfel de investigații nu putea fi efectuate de către recurenta-pârâtă.

În concret, s-a referit la adresa nr. 4774/29.08.2023 emisă de către Spitalul D, în perioada 01.01.2014-31.12.2014, din care a rezultat faptul că analiza lipazei nu se afla în lista investigațiilor efectuate în cadrul laboratorului Spitalul D, reactivul pentru această analiză nefiind existent în inventarul spitalului înainte de 29.06.2017. Astfel, analiza pentru lipaza nu putea fi efectuată la data de 06.12.2014, ora 20:15, data prezentării minorului H la spital.

Cu privire la analiza amilazei, a precizat că instanța de apel a omis faptul că minorul H s-a prezentat în Unitatea de Primiri Urgențe abia după 72 de ore de la debutul bolii, astfel cum rezultă din Raportul medico-legal de necropsie nr. x/A3/09.12.2014, deși a reținut faptul că în diagnosticarea și tratarea corectă a pancreatitei acute și a litiazei biliare primele 72 de ore de la debutul bolii sunt primordiale, minorul H fiind prezentat la Unitatea de Primiri Urgențe din Cadrul Spitalului D la mai mult de 72 de ore de la debutul bolii.

Or, în acest context, analiza amilazei nu ar mai fi fost elocventă în stabilirea diagnosticului, aceasta revenind la valori normale, motiv pentru care recurenta-pârâtă nu a solicitat laboratorului analiza acesteia.

Cu privire la ecografie, a menționat adresa nr. 8636/12.06.2023 emisă de către Spitalul D în anul 2014, conform căreia serviciul de imagistică era funcțional, avea în dotare ecograf, însă garda asigura doar servicii de radiologie. Prin urmare, minorului H nu i s-a putut efectua o ecografie, atât timp cât recurenta-pârâtă nu a avut acces la ecograful aflat în dotare, iar în cadrul Spitalului D la acel moment (06.12.2014 ora 20.15) nu exista personal specializat (de gardă) pentru a efectua o ecografie.

Referitor la radiografie, a susținut că aceasta nu a fost efectuată, întrucât în suspiciunea de hepatită virală nu se efectuează radiografii, iar pentru pancreatita acută ar fi putut fi utilă doar o radiografie pe gol, iar în ceea ce privește eventuala posibilitate de a i se efectua minorului la data de 06.12.2014 un computer tomograf (CT), s-a raportat la adresa nr. 8636/12.06.2023 emisă de Spitalul D în care este specificat doar faptul că serviciul de imagistică în anul 2014 avea în dotare un ecograf, nu și un computer tomograf.

De asemenea, a susținut că la data de 06.12.2014, respectiv într-o zi gardă de seară, de sâmbătă, nu exista un medic de gardă în cadrul UPU al Spitalului D cu specialitatea gastroenterologie, astfel încât consultul gastro-intestinal nu a putut fi efectuat.

Redând din considerentele deciziei atacate cu privire la reținerea faptei ilicite, respectiv a erorii profesionale în exercitarea actului medical, recurenta-pârâtă a considerat că nu poate fi responsabilă pentru stabilirea unui diagnostic greșit în cauză prin prisma faptului că nu a avut acces la investigațiile medicale specifice și, la acel moment în cadrul Spitalului D, nu exista un departament de ecografie cu personal specializat în efectuarea și interpretarea ecografiilor, astfel încât a putut doar să fixeze un diagnostic prezumtiv, neavând motive justificate din punct de vedere medical pentru a solicita recoltarea amilazei care nu ar fi fost locventă și/sau releventă în stabilirea diagnosticului cât timp pacientul H a fost prezentat de către părinții acestuia la UPU după mai bine de 3 zile de la debutul bolii.

A considerat că în cauză sunt îndeplinite condițiile care ar putea conduce la exonerarea de răspundere a personalului medical în situațiile expuse de prevăzute art. 654 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, respectiv Spitalul D nu a pus la dispoziția recurentei echipamente de diagnostic și tratament satisfăcătoare pentru un mediu de lucru normal, cum este lipsa reactivului din laboratorul de analize pentru efectuarea analizei cu lipaza sau lipsa de personal medical de gardă pentru efectuarea ecografiilor și a consultului gastro-intestinal, precum și faptul că recurenta a acționat cu bună-credință într-o situație de urgență, pacientul H fiind prezentat de către părinții acestuia într-o unitate de primiri urgențe (UPU) cu o situație de urgență, în care recurenta, în timpul celor timp de 2h pe care Ie-a avut la dispoziție, a interacționat cu pacientul, reușind să-l stabilizeze, să efectueze investigațiile disponibile la care a avut acces, să îi administreze tratament și să îl directioneze către medici specialiști.

A menționat că a trimis pacientul spre internare și consult către medicul specialist pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului prezumtiv, acesta fiind și motivul pentru care se folosesc buletinele de trimitere cu mențiunea expresă de diagnostic prezumtiv cu cod diagnostic prezumtiv pe biletul de trimitere, iar prin concluziile comisiei de disciplină, înlăturate de către instanța de apel în mod eronat și nejustificat din punct de vedere juridic, s-a constatat că diagnosticul real a putut fi pus doar necroptic:

În continuare după expunerea unor considerații de ordin teoretic cu privire la existența vinovăției și trimiterea la decizia nr. 40/26.04.2016 a Comisiei de Disciplină, recurenta-pârâtă a precizat că a acționat cu bună-credință și diligență, conform protocoalelor terepeutice naționale în vigoare.

Referitor la prejudiciu, a susținut că instanța de apel a reținut că acesta în mod just a fost stabilit de către tribunal, însă nu există legătură de cauzalitate între prejudiciu și fapta recurentei, aceasta nefiind o faptă ilicită de natură să conducă la repararea prejudiciului cauzat, chiar dacă nu contestă sub nicio formă prejudiciul moral și material suferit de către părinții minorului.

În ceea ce privește legătura de cauzalitate, instanța de apel a apreciat că există legătură directă de cauzalitate între faptele ilicite și producerea acestui prejudiciu, însă stabilirea acesteia se poate face doar printr-o analiză a tuturor factorilor, precum starea de sănătate a pacientului H, stilul de viață, posibile predispoziții genetice, etc, ceea ce lipsește în motivarea hotărârii atacate.

II.2. Recursul declarat de pârâtul Spitalul D:

Recurentul-pârât a solicitat admiterea recursului, casarea în parte a hotărârii recurate și modificarea în parte a acesteia în ceea ce privește răspunderea solidară a recurentului alături de pârâta G pentru acoperirea prejudiciului.

În dezvoltarea motivelor de recurs, referitor la incidența motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., a arătat că instanța de apel, cu încălcarea dispozițiilor art. 14 alin. (6) C. proc. civ., a soluționat apelul declarat de reclamant prin prisma dispozițiilor art. 1373 C. civ. și a celor ale Legii nr. 96/2006, deși acesta a indicat atât prin cererea de chemare în judecată, cât și prin precizarea depusă pentru termenul de judecată din 08 octombrie 2021, că temeiul de drept al cererii sale este reprezentat de dispozițiile art. 1373 C. civ., în virtutea cărora a solicitat obligarea spitalului la plata despăgubirilor în calitate de comitent pentru presupus său (medicul angajat).

Astfel, instanța de apel avea îndatorirea să soluționeze calea de atac prin prisma dispozițiilor legale invocate de reclamant sau să pună în discuția părților dispozițiile legii speciale menționate în cuprinsul cererii introductive de instanță, potrivit dispozițiilor art. 224 și art. 389 C. proc. civ..

Cu privire la incidența motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., sub aspectul reținerii aplicabilității dispozițiilor art. 1373 C. civ. referitoare la răspunderea comitentului pentru prepus și ale art. 655 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 referitoare la răspunderea spitalului alături de un angajat al unității, recurentul-pârât a susținut că, în argumentarea soluției de antrenare a răspunderii acestuia alături de medicul angajat, instanța de apel a reținut că, de vreme ce asistența medicală necorespunzătoare a fost săvârșită de către pârâta G în calitatea acesteia de angajat a spitalului, în timpul programului de serviciu și în legătură cu atribuțiile și scopul funcției încredințate și în exercitarea profesiei, există un raport de prepușenie, iar răspunderea spitalului pentru calitatea actului medical implică în mod necesar și răspunderea acelora care prestează actul medical.

Or, actul medical este acțiunea personalului medical exercitată în relație directă cu pacientul în vederea prevenirii îmbolnăvirilor, diagnosticării, tratării, acordării de îngrijiri medicale, reabilitării, precum și monitorizării stării de sănătate a acestuia, astfel că întreaga activitate medicală este exercitată de către medic și care răspunde personal pentru asistența medicală necorespunzătoare.

Cu trimitere la art. 1376 alin. (2) C. civ. și la doctrină în ceea ce privește noțiunea de comitent și presupus, recurentul-pârât a precizat că un medic acordă asistență medicală în mod independent, pe baza pregătirii sale profesionale și nu în baza unor îndrumări de specialitate acordate de conducerea unității sanitare, așa cum statuează dispozițiile Legii nr. 95/2006.

Or, sub aspectul asistenței medicale acordate, medicul nu este un prepus al organizației sanitare în care este încadrat, ci răspunde singur și personal, pe temeiul art. 1372 alin. (1) și (2) C. civ., comitentul răspunzând ori de câte ori prepusul a săvârșit o faptă ilicită prejudiciabilă și care a acționat în interesul comitentului sau la ordinul său, în interesul altuia, în limitele stricte ale atribuțiilor sau funcțiilor încredințate.

Pe cale de consecință, contrar argumentelor instanței de apel, raportat la obiectul cererii de chemare în judecată și la calitatea și funcția deținută de către pârâtă de rang 5, recurentul-pârât nu poate răspunde în temeiul art. 1373 C. civ. și nici în temeiul Legii nr. 95/2006, care la art. 655 stabilește fără echivoc condițiile în care poate răspunde unitatea sanitară, răspunderea recurentului în temeiul art. 166 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 pentru calitatea actului medical, pentru nerespectarea condițiilor de cazare, igienă, alimentație și de prevenire a infecțiilor nozocomiale, precum și pentru acoperirea prejudiciilor cauzate pacienților fiind aceeași răspundere prevăzută de art. 655 din același act normativ.

Referitor la dotările și posibilitățile reale de diagnosticare, instanța de apel a reținut că, la data producerii evenimentului, recurentul-pârât deținea serviciu de imagistică și era funcțional, avea în dotare echograf după cum deținea și aparat de analize pentru determinarea amilazelor, singura analiză care nu se efectua în spital la acea vreme fiind lipaza și care, potrivit opiniilor medicale actuale, la momentul producerii evenimentului determinarea amilazelor fiind investigația ce ar fi putut fi singura enzimă cu specificitate și sensibilitate crescută pentru diagnosticul de PA, alături de alte investigații, să determine stabilirea corectă a diagnosticului prezumtiv.

Așadar, recurentul-pârât deținea dotările necesare pentru diagnosticare și tratament ceea ce înlătură răspunderea unității spitalicești pentru asistența medicală necorespunzătoare acordată pacientului.

II.3. Recursul declarat de pârâta E:

Recurenta-pârâtă a solicitat admiterea recursului și casarea deciziei recurate, cu consecința admiterii apelului și, în rejudecare, respingerea acțiunii reclamantului B față de această pârâtă; în subsidiar, a solicitat admiterea recursului, casarea deciziei recurate, cu consecința trimiterii cauzei spre rejudecare în apel.

În dezvoltarea motivelor de recurs, cu privire la incidența motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., a arătat că instanța de apel a nesocotit dispozițiile art. 425 alin. (1) lit. b C. proc. civ., în condițiile în care era obligată să arate motivele de fapt și de drept care, în procesul deliberativ, i-au format convingerea în sensul soluției pronunțate și să enunțe direct cele constatate, precum și dovezile care au determinat această convingere.

De asemenea, pentru a satisface exigentele aceluiași art., instanța de apel trebuia să indice motivele pentru care au fost înlăturate apărările recurentei prin raportare la dovezile administrate în cauză, respectiv opiniile medicale ale prof. dr. I și conf. dr. J, ambii specialiști reputați în Gastroenterologie, urmat de Raportul de expertiză legală administrat în faza urmăririi penale cu nr.x/2016, precum și Raportul Comisiei de Etică Medicală și Malpraxis.

Aceasta în contextul în care dispozițiile art. 22 alin. (2) C. proc. civ. obligă judecătorii să stăruie prin toate mijloacele legale pentru a preveni orice greșeală privind aflarea adevărului în cauză. În acest sens, dacă probele propuse nu sunt îndestulătoare pentru lămurirea în întregime a procesului, trebuie să dispună ca părțile să completeze probele. De asemenea, judecătorul poate, din oficiu, să pună în discuția părților necesitatea administrării altor probe, pe care le poate ordona chiar dacă părțile se împotrivesc, pentru a evita o posibilă eroare judiciară.

De altfel, într-o jurisprudență bogată și consolidată în acest sens, în spețe similare, instanța supremă a constatat temeinicia criticilor recurentelor, inclusiv din perspectiva art. 6 din Convenția Europeana a Drepturilor Omului, în ceea ce privește respectarea exigențelor impuse de principiul dreptului la un proces echitabil.

Prin urmare, dreptul recurentei la un proces echitabil garantat de art. 6 din Convenția Europeană a Drepturilor Omului, trebuie să includă și dreptul de a beneficia de examinarea reală și efectivă a apărărilor relevante pentru cauză, aspect care include stabilirea unei situații juridice reale și complete în cauză, în vederea aplicării corecte a normelor de drept incidente.

Procedând în acest mod, instanța de apel a identificat eronat culpa medicală a unui medic specialist în boli infecțioase, câtă vreme pacientul decedat a avut drept cauză a morții afecțiuni care țin exclusiv de patologia gastrointestinală (pancreatită acută severă și litiaza biliară) și care nu intrau în competența unui medic specialist în boli infecțioase, calitate pe care o deține, cum nu erau nici de competența Spitalului D.

Anamneza, simptomele și analizele care puteau sugera pancreatita acută împreuna cu litiaza biliară, impuneau obligația medicului de gardă din Spitalul D ca, pentru stabilirea unui diagnostic corect, să decidă, pe lângă investigațiile medicale și consulturi interdisciplinare necesare până la rezolvarea cazului, prin chemarea obligatorie a medicilor de gardă din alte secții ale spitalului de urgență, conform legii, obligație izvorând în Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1706 /2007.

În aceeași măsură au fost înlăturate, fără nicio motivare în fapt și în drept, apărările recurentei cu referire la OMS nr. 1059/2009, OMS nr. 972/2010 și OMS nr. 764/26.05.2011, acte normative care stabilesc cadrul general al competentelor unităților spitalicești din România și unde în privința Spitalelor de Boli Infecțioase nu sunt incluse proceduri de diagnostic și tratament pentru afecțiuni gastroenterologice, fiind destinat diagnosticării și tratamentului afecțiunilor specific doar bolilor infecțioase, iar cele 3 ordine ale Ministrului Sănătății sunt norme legale, iar aceste probe existau la dosar și erau indicate explicit atât în motivele de apel, cât și în concluziile scrise.

A precizat că instanța de apel a avut în vedere pentru a motiva culpa acesteia ca probă un înscris cu caracter alterat/viciat/invalid din punct de vedere legal, aspect recunoscut de apărătorul D (partea care a depus înscrisul) și consemnat în încheierea de ședința din 09 mai 2023, înscris reprezentat de Protocolul clinic de investigații și tratament pentru hepatită, în vigoare în cursul anului 2014, Protocol care în varianta originală nealterată, semnată și stampilată de conducerea medicală și administrativă a Spitalului C nu conține obligația pentru medicul infecționist de a realiza o ecografie abdominală pentru cei diagnosticați cu hepatită acută virală, făcând trimitere la încheierile de ședință din 11 aprilie 2023 și 09 mai 2023, context în care respectivul înscris trebuia înlăturat.

În aceeași ordine de idei, instanța de apel nu s-a referit la înscrisurile depuse în probațiune de către recurentă și care atestă existența unui protocol terapeutic în caz de diagnostic de hepatită virală acută, adoptat în baza OMS nr. 1059/2009 și OMS nr. 972/2010 pe care medicii din Spitalul C l-au urmat, precum și obligațiile care revin medicului de gardă, în special în zilele libere, și care, în anul 2014, nu prevedeau efectuarea de ecografii abdominale pentru cazurile de hepatită virală acută.

Privitor la sarcina probei, a învederat că instanța de apel a ignorat normele imperative instituite de art. 1169 C. civ. (art. 249 Noul C. proc. civ.), în sensul ca sarcina probei incumbă celui care afirmă ceva (reclamantului), iar nu celui care neagă (probatio incumbit ei qui dicit non ei qui negat), în domeniul răspunderii civile delictuale spre deosebire de răspunderea contractuală, unde victima se bucură de prezumția de culpă a debitorului.

Sub acest aspect, cu trimitere la jurisprudența Înaltei Curți de Casație și Justiție, recurenta-pârâtă a susținut că în ipoteza analizării răspunderii civile delictuale, elementele obiective ale răspunderii sunt obligatorii a fi dovedite, iar obiectul probei va fi constituit din procesul psihic al făptuitorului, atitudinea acestuia înainte, cât și după săvârșirea faptei generatoare de prejudicii, fața de faptă și de consecințele acesteia. Dovada vinovăției este considerată a fi un aspect ce ține de starea psihică din spatele unei conduite umane, proba culpei fiind un element ce este atașat conduitei și atitudinii unei ființe umane.

Așadar, victima trebuie să facă dovada tuturor condițiilor ce sunt necesare pentru existența răspunderii civile, fiind admisibil orice mijloc de probă, inclusiv proba cu martorii și prezumții, în dovedirea unor fapte juridice. Or, ținând cont de caracterul subiectiv al vinovăției, dovada sa directă este practic imposibilă, însă este totuși posibil de dovedit numai elementele exterioare de comportament, în raport de care instanța de apel ar fi avut sarcina de a reconstitui desfășurarea întregului proces psihic și să deducă vinovăția autorului faptei ilicite, în acest raționament ocupând un loc aparte criteriul obiectiv de apreciere a vinovăției.

Cu toate acestea, prin modul discreționar de admitere și analiză a dovezilor, respectiv prin înlăturarea nejustificată/nemotivată a probelor propuse în apărare de către recurenta-pârâtă, hotărârea atacată nu satisface exigențele minimale în aprecierea obiectivă a culpei medicale a recurentei, instanța de apel reținând eronat că a fost învestită prin apelul pârâtei doar cu privire la contestarea de către aceasta a cuantumului daunelor la care a fost obligată de prima instanță, în debutul motivării apelului, deși aceasta a contestat în realitate lipsa elementelor vinovăției din perspectiva art. 1349 și art. 1357 C. civ..

De asemenea, în același mod contradictoriu, instanța de apel a apreciat că prin trimitere la protocolul de diagnostic și tratament al pancreatitei acute și a litiazei biliare, care reprezintă o urgență gastroenterologică și nu de boli infecțioase, se impunea ca UPU din cadrul Spitalului D să procedeze la efectuarea unei diagnozări interdisciplinare și să efectueze un set de determinări și analize cu caracter specific, respectiv lipaza, amilaza, precum și colangiografia RMN, tomografie computerizată, inclusiv efectuarea ERPC de urgență, fereastra de acțiune fiind în primele 24 - 72 de ore.

În ciuda acestei argumentări cu privire la starea de fapt, instanța de apel a concluzionat asupra responsabilității, sub forma culpei medicale, a medicului primar de boli infecțioase (recurenta-pârâtă) de la un alt spital cu o altă specializare (boli infecțioase) care nu are nimic în comun cu diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute severe și a litiazei biliare severe, trimiterea pacientului având la bază un diagnostic total eronat pus de Spitalul D, de hepatită acută virală.

Recurenta-pârâtă a învederat interpretarea și aplicarea greșită a art. 1357 și art. 1349 C. civ., sub aspectul neîndeplinirii celor 2 condiții obligatorii ale răspunderii civile delictuale, sub forma culpei medicale, în contextul în care instanța de apel nu a identificat și nu a motivat existența unui raport de cauzalitate între fapta ilicită și prejudiciu, dar nici a vinovăției celui care a cauzat prejudiciul, de vreme ce decesul pacientului a survenit pe garda altui medic, care nu a fost împricinat în prezentul litigiu, și nu poate fi reținută răspunderea unui medic specializat exclusiv în boli infectioase, pentru decesul unui pacient diagnosticat incorect într-o altă unitate spitalicească, pacient care nu avea nicio afecțiune din sfera patologiei infecțioase, ci suferea de afecțiuni gastroenterologie severe care i-au provocat decesul.

Făcând trimitere la omisiunea instanței de apel de a analiza și interpreta corect dispozițiile art. 1357 alin. (1) și art. 16 C. civ., dar și celelalte texte legale din materia răspunderii civile pentru fapta proprie, precum și la aspecte de ordin teoretic legate de fapta ilicită, respectiv gradele culpei în această materie, recurenta-pârâtă a susținut că în cazul acesteia, ca medic primar boli infecțioase, lipsește raportul de cauzalitate dintre culpa medicală (malpraxis) și prejudiciul suferit de către reclamanți, aceasta fiind una dintre condițiile esențiale pentru angajarea răspunderii delictuale.

Cu privire la ignorarea dispozițiilor legale care clasifică unitățile spitalicești pe diferite grade și pe diferite specializări, în contextul în care Spitalul C nu are specialitate și/sau secție de gastroenterologie și nici medici specialiști în această disciplină, astfel că nu se putea stabili un diagnostic specific din această perspectivă de către medicul primar boli infecțioase, lipsind competența pentru acest tip de afecțiuni medicale Spitalului C ori de competența recurentei-pârâte, astfel cum sunt definite prin OMS nr. 1059/2009 și OMS nr. 972/2010, precum și OMS nr. 764/26.05.2011, în baza cărora au fost adoptate protocoalele terapeutice pentru diagnostic și tratament pentru boli infecțioase și care nu includ diagnosticul și tratamentul pentru afecțiuni gastroenterologice în spitalele de boli infecțioase, fiind destinat doar diagnosticării și tratamentului afecțiunilor specific doar bolilor infecțioase, iar OMS nr. 1706 /2007 stabilește competența și procedurile de urmat în spitalele de urgență (UPU), care obligă la consult de specialitate gastroenterologie, precum și interdisciplinar, presupunând și investigații de laborator (analize gen lipaza și amilaza), imagistice CT, radiografie și ecografie.

II.4. Recursul declarat de pârâtul Spitalul C:

Recurentul-pârât a solicitat admiterea recursului, casarea în parte a hotărârii recurate și modificarea în parte a acesteia în ceea ce privește răspunderea solidară a recurentului alături de pârâta E.

În dezvoltarea motivelor de recurs, referitor la incidența motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., a arătat că instanța de apel, a soluționat apelul reclamantului atât în baza dispozițiilor art. 1373 C. civ., cât și a celor ale Legii nr. 96/2006, întrucât acesta a indicat că temeiul de drept al cererii sale de chemare în judecată este reprezentat de dispozițiile art. 1373 C. civ., care reglementează răspunderea comitentului pentru prejudiciul cauzat de prepus, iar cuprinsul notelor scrise și al precizărilor formulate nu s-a invocat atragerea răspunderii solidare a spitalului în baza legii speciale, cu atât mai mult cu cât nici nu s-au îndeplinit formalitățile (procedura prealabilă) prevăzute de aceasta în cazul constatării unui caz de malpraxis medical.

Cu privire la incidența motivului de casare prevăzută de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a susținut nelegalitatea deciziei atacate în ceea ce privește reținerea aplicabilității dispozițiilor de drept comun (art. 1373 C. civ. - răspunderea comitentului pentru fapta prepusului) și normei speciale (Legea nr. 95/2006).

Cu trimitere la art. 381 alin. (1) și (3), art. 383 alin. (1) și art. 386 alin. (3) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, recurentul-pârât a menționat că medicul își exercită profesia în mod independent, în baza pregătirii profesionale și a titlurilor de calificare și nu în baza unor directive de specialitate acordate de conducerea spitalului.

De asemenea, a precizat că, în raport cu art. 1373 alin. (2) C. civ., medicul nu deține calitatea de prepus al unității sanitare în care este încadrat, ci răspunde în mod individual și personal pentru o eventuală faptă ceea ce presupune că în pofida faptului că medicul este angajat cu contract individual de muncă în cadrul spitalului, între acesta și unitatea sanitară nu există un raport de prepușenie, îngrădirea exercitării actului medical nu poate realizată prin intervenirea conducerii unității, medicul curant având independența profesională de a acționa în baza pregătirii sale medicale și de a lua singur deciziile pe care le consideră necesare pentru fiecare caz în parte.

Totodată, aceeași conducere nu poate să dea directive sau să restricționeze în vreun fel actul medical, nici să controleze exercitarea lui sau să redirectioneze pacienții către alte cadre medicale, pacientul având independența de a-și alege singur medicul curant.

Nici mențiunile din decizia recurata referitoare la faptul că interpretarea limitelor raportului de prepusenie într-un mod extensiv în cazul medicilor care lucrează în spitale este în interesul general al protecției victimelor în cazurile de malpraxis au la baza o interpretare eronată a textului de lege atât timp cât în speță nu poate fi vorba despre un caz de malpraxis medical, acțiunea nefiind întemeiată pe prevederile legii speciale pentru care unitatea sanitara răspunde în anumite condiții și încheie un contract de asigurare medicală în acest sens.

Astfel, a considerat că spitalul nu poate răspunde în temeiul prevederilor art. 1373 alin. (1) și (2) C. civ., întrucât medicul nu poate deține calitatea de prepus al unității sanitare la care este angajat tocmai datorită faptului că organele de conducere ale respectivei instituții nu exercită direcția, supravegherea și controlul asupra celui ce îndeplinește anumite funcții sau însărcinări în interesul sau ori al altuia.

În ceea ce privește antrenarea răspunderii recurentului-pârât, a precizat că Legea nr. 95/2006 stipulează în mod expres și limitativ la art. 655 cazurile în care unitățile sanitare, în calitate de furnizori de servicii medicale, răspund civil, potrivit dreptului comun, pentru prejudiciile produse în activitatea de prevenție, diagnostic sau tratament, însă unitatea sanitară, prin organele de conducere, nu poate fi trasă la răspundere atât timp cât a pus la dispoziția medicului curant toată logistica de care dispunea, în limita competențelor limitate pe care le deținea conform legii (fiind un spital de categoria II M, fără a avea în structura sa compartiment sau unitate de primiri urgențe - UPU sau CPU).

După cum rezultă din înscrisurile depuse la dosarul cauzei, unitatea recurentă a asigurat (în limita competenței) toate mijloacele desfășurării de către medic a actului medical și nu a întreprins nicio acțiune/inacțiune cu privire la pacient, de natură să contribuie sau să cauzeze decesul acestuia. Chemarea medicilor de la domiciliu pentru efectuarea de analize medicale în zilele de week-end și sărbători legale, precum și existența la nivelul secției a unui cabinet ecograf sunt mijloacele cu care conducerea spitalului a apreciat să vină în sprijinul medicilor ce efectuau gărzi în zilele de week-end sau sărbători legale pentru a asigura un act medical cât mai complex dacă medicul aprecia că se impun investigații suplimentare.

De asemenea, au fost respectate toate prevederile reglementărilor și dispozițiilor interne, iar conducerea spitalului nu a fost interpelată prin nicio solicitare de punere la dispoziție a vreunui alt mijloc suplimentar de investigație, demers care să se fi soldat cu un eventual refuz.

În consecință, a considerat că răspunderea spitalului nu poate fi antrenată în solidar cu pârâta pe temeiurile de drept interpretate în mod greșit de instanța de apel, cu atât mai mult cu cât deținea toate dotările necesare pentru diagnosticare și tratament în limita competențelor deținute conform legii (spitalul fiind unul de boli infectioase și pneumoftiziologie, fără a avea la acea dată competente sau personal angajat în specialitatea gastroenterologie), ceea ce înlătură răspunderea acestuia pentru asistența necorespunzătoare.

II.5. Apărările formulate în cauză:

II.5.1. Întâmpinarea:

La data de 26 aprilie 2024, prin poștă, recurenta-pârâtă E a depus întâmpinare la recursurile declarate de pârâții Spitalul D și Spitalul C.

În privința recursului declarat de pârâtul Spitalul D, recurenta-pârâtă a solicitat, în principal, în baza art. 33 raportat la art. 24 din O.U.G. nr. 80/2013, anularea acestuia pentru lipsa timbrării, respectiv a insuficientei timbrări, in condițiile in care recursul acestei instituții vizează 2 motive de cazare, respectiv cel prevăzut de art. 488 pct. 5 (timbrabil cu suma fixă de 100 lei), precum și cel prevăzut de art. 488 pct. 8 C. proc. civ. (timbrabil la valoare).

În subsidiar, a solicitat respingerea acestuia, ca nefondat, întrucât în cauză nu sunt incidente motivele de casare prevăzute de art. 488 pct. 5 și 8 C. proc. civ., în sensurile indicate și argumentate de către pârât.

Astfel, a susținut că instanța de apel a analizat și a soluționat cauza și prin raportare la dispozițiile art. 1373 C. civ., normă care vine să completeze dispozițiile legii speciale nr. 95/2006, conform art. 4 din Legea 146/1999 privind organizarea, funcționarea și finanțarea spitalelor, spitalul răspunzând, potrivit legii, pentru prejudicii cauzate pacienților, inclusiv din culpa medicală, stabilite de către organele competente.

În baza art. 166 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 (fostul art. 168 în cazul medicului, există un raport de subordonare față de unitatea sanitară la care acesta este angajat. De asemenea, și un raport juridic de muncă, ca urmare a încheierii unui contract de muncă, raportul de muncă având particularitatea ca medicul are independență doar în exercitarea actului medical, iar unitatea sanitară nu poate să intervină.

În același sens, în literatura de specialitate și practica instanțelor s-a apreciat că atât timp cât a fost comisă o faptă ilicită, unitatea sanitară este răspunzătoare pentru fapta medicului, dacă actul medical, respectiv malpraxis-ul medical, a fost exercitat din însărcinarea și în interesul unității sanitare.

A precizat că medicul acționează ca prepus, în acele situații în care este pusă în discuție îndeplinirea ori neîndeplinirea unor îndatoriri de serviciu care, chiar dacă nu sunt străine de asistența medicală, sunt stabilite prin regulamente săvârșite independent de natura tratamentului prescris. De aici rezultă că medicul răspunde de calitatea asistenței medicale acordate și are obligația să asigure asistența medicală permanentă a bolnavilor pe care ii are în îngrijire, iar spitalul aplică tratamentul medical complet-curativ, preventiv și de recuperare-individualizat și diferențiat în raport de starea bolnavului, natura și stadiul evolutiv al bolii, neexistând practic o delimitare între atribuțiile medicului și cele ale spitalului ca entitate juridică.

Din dispozițiile legale privind organizarea și funcționarea spitalelor rezultă că atât la data comiterii faptei, cât și în prezent unitățile spitalicești răspund pentru calitatea actului medical precum și pentru culpa medicală.

Acest argument este aplicabil în cazul pârâtului Spitalul D, de vreme ce nu și-a îndeplinit o serie de obligații legale, cum ar fi: supunerea pacientului minor la o investigație multidisciplinară (gastroenterologie + chirurgie + radiologie), în raport cu simptomele copilului la prezentare în UPU și a anamnezei efectuate la fața locului), deși Protocolul impunea această abordare; supunerea pacientului minor la o investigație complexă fie cu ajutorul computerului - tomograf - CT, fie cu ecografie, fie cu radioscopie - deși această aparatură exista în dotarea Spitalului D neefectuarea analizelor de laborator specifice (amilaza și lipaza) pe motivul că fie nu există reactivii necesari în spital, fie că utilizarea acestora este scumpă; încredințarea întregului proces de diagnosticare în camera de garda a UPU în sarcina unui singur medic de gardă, respectiv medicul G, deși existau sau trebuiau să existe linii de gardă pentru toate specialitățile medicale, fiind vorba de un spital de urgență.

A solicitat să se constate că recurenta nu este cea care a stabilit diagnosticul copilului, diagnosticul eronat de hepatita acută fiind stabilit de către dr. G, din cadrul Spitalului D sens în care standardele de culpabilitate comună și solidară sunt prezente doar în relație cu dr. G, din cadrul Spitalului D precum și cu spitalul de care acest medic aparținea și în care își desfășura activitatea, la momentul petrecerii faptelor.

În aceste circumstanțe, a considerat că se impune respingerea, ca nefondat, a recursului declarat de pârâtul Spitalul D și admiterea recursului său, cu consecința casării hotărârilor instanțelor inferioare și respingerea acțiunii reclamanților față de această pârâtă.

În privința recursului declarat de pârâtul Spitalul C, recurenta-pârâtă a solicitat, în principal, în baza art. 33 raportat la art. 24 din O.U.G. nr. 80/2013, anularea acestuia pentru lipsa timbrării, respectiv a insuficientei timbrări, in condițiile in care recursul acestei instituții vizează 2 motive de cazare, respectiv cel prevăzut de art. 488 pct. 5 (timbrabil cu suma fixă de 100 lei), precum și cel prevăzut de art. 488 pct. 8 C. proc. civ. (timbrabil la valoare).

În subsidiar, a solicitat că recursul acestui pârât ar fi fondat doar în ipoteza în care și recursul acesteia ar fi găsit fondat și ar fi admis, solidaritatea dintre medic și spital aplicându-se potrivit acelorași principii ca și cele enunțate în cazul Spitalului D, adică raportul de solidaritate dintre medic și spitalul în care își desfășoară activitatea derivă din legea specială, adică Legea nr. 146/1999 și nr. 95/2006 fiind completate de dispozițiile generale a Codului civil privind relația dintre comitent și prepus.

În cazul unei spețe de malpraxis medicul trebuie notat că prejudiciile asupra pacientului nu se pot ivi doar ca urmare a culpei personalului medical, ci și ca urmare a unei culpe a furnizorului de servicii medicale, furnizorului sau producătorului de materiale sanitare, aparatură, dispozitive medicale sau medicamente. În cuprinsul Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății există prevăzute expres norme legale cu privire la răspunderea civilă a furnizorilor de servicii medicale.

Tot o regulă specială este instituită în cazurile referitoare la normele interne, în sensul că unitățile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, răspund civil și pentru prejudiciile cauzate, în mod direct sau indirect pacienților, generate de nerespectarea reglementărilor interne ale unității sanitare. Prin urmare, dacă la nivelul spitalului există un regulament de ordine interioară ce nu este respectat, nerespectare ce creează anumite prejudicii, atunci unitatea spitalicească poate fi trasă la răspundere.

Totodată, unitățile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale și producătorii de echipamente și dispozitive medicale, substanțe medicamentoase și materiale sanitare răspund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacienților în activitatea de prevenție, diagnostic și tratament, generate în mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor și dispozitivelor medicale, substanțelor medicamentoase și materialelor sanitare, în perioada de garanție/valabilitate, conform legislației în vigoare.

Aceste prevederi se aplică în mod corespunzător și furnizorilor de servicii medicale sau nemedicale, subcontractate de către unitățile sanitare publice sau private furnizoare de servicii medicale, în cazul prejudiciilor aduse pacienților în mod direct sau indirect, ca urmare a serviciilor prestate. Ca atare, unitatea spitalicească nu este răspunzătoare doar pentru situațiile ce se nasc în interiorul său, ci și pentru situațiile în care se subcontractează servicii medicale, Un exemplu de astfel de caz ar putea fi existența unui contract de colaborare între unitatea spitalicească și un medic care exercită în numele spitalului (de cele mai multe ori în interiorul acestuia) activități medicale specifice pregătirii sale.

Prin urmare, din perspectiva dispozițiilor art. 488 pct. 8 C. proc. civ., instanța de recurs are a analiza în primul rând dacă instanța de apel a interpretat și aplicat corect legea civilă din perspectiva vinovăției, sub forma culpei medicale a recurentei.

Medicul nu este culpabil în situația în care acesta a acționat în conformitate cu practicile comune, acceptate ca și potrivite de către un corp de doctori respectabili, rezonabili și responsabili.

În speța dedusă judecații, pacientul minor a fost trimis dintr-un compartiment UPU aflat în structura unui spital clinic de urgență cu toate dotările, și anume Spitalul D, cu linii de gardă pe diverse specialități inclusiv gastroenterologie, la un spital de monospecialitate 2M (categoria 2 monospecialitate), fără competențe de urgență.

Deși la acel moment, la nivelul Clinicii 1 pediatrie exista și competența de gastroenterologie și linie de gardă, asa cum reiese din Autorizația sanitară de funcționare a 85/R 02.03J2012, medicul de gardă nu a solicitat niciun consult interdisciplinar pentru a exclude alte cauze ale icterului(in cazul de fata litiaza biliara si pancreatita acuta), înainte de al îndruma spre internare la boli infecțioase cu hepatita acută. Cauza decesului PA s-a datorat unei insuficiente cardio respiratorii survenită în evoluția unei pancreatite acute supurate, secundară litiazei biliare, ambele cauze de deces ale pacientului fiind boli care aparțin specilității de gastroenterologie și nu specilității de boli infectioase.

La data de 13 mai 2024, prin poștă, în termen legal, intimatul-reclamant B a depus întâmpinare la recursul declarat de pârâta E, prin care a solicitat respingerea acestuia, cu obligarea recurentei-pârâte la plata cheltuielilor de judecată din fazele procesuale anterioare și cele care vor fi depuse cu prilejul soluționării recursului.

În susținerea poziției sale procesuale, referitor la incidența dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., intimatul-reclamant a susținut că motivele care s-ar circumscrie art. 425 C. proc. civ. în această fază procesuală au mai fost invocate și în ciclurile procesuale anterioare, cu ocazia criticilor aduse sentinței de fond, în ceea ce privește nevalorificarea de către instanță sub aspect probator a opiniilor prof. dr. I și a conf. dr. J, a raportul de expertiză legală administrat în faza de urmărire penală, precum și a raportului Comisiei de Etică Medicală și Malpraxis; fiind redate în decizia dată în apel, iar sub aspectul nerespectării regulii procedurale a neargumentării înlăturării unor probe, recurenta-pârâtă tinde la reevaluarea probatoriului cu consecința stabilirii unei alte soluții în privința culpei medicale, însă acest lucru nu mai este posibil în recurs.

În referire la critica privind neanalizarea de către instanța de apel a probelor aduse de recurentă pentru dovedirea nevinovăției, intimatul-reclamant a considerat că este lipsită de fundament juridic câtă vreme instanța de apel, la stabilirea stării de fapt, a înlăturat atât opinia medicală exprimată de către doamna prof. Dr. I, având competențe în patologia gastroenterologică la adulți, care nu se suprapune în totalitate cu cea a copilului, reținând că punctul de vedere al său nu poate fi valorificat în prezenta speță în condițiile în care nu este gastroenterolog pediatru, cât și concluziile privind lipsa unei culpe medicale exprimate de către Comisia de disciplină, în contradicție cu concluziile raportului IML efectuat în apel, necontestat în cauză.

În ceea ce privește pretinsa autoritate de lucru judecat pornind de la soluția de clasare și de la cea a Comisiei de Etică și Malpraxis nu obligau instanța de judecată la o abordare juridică preconfigurată cu probele deja administrate în acele litigii.

De altfel, instanța de judecată a dispus efectuarea unui nou raport de expertiză în apel, exercitându-și rolul activ și stabilirea în mod corect a adevărului în cauză față de criticile invocate de fiecare parte.

Invocarea dreptului recurentei la un proces echitabil în condițiile art. 6 din Convenția Europeană a Drepturilor Omului și nerespectarea de către instanța de apel a acestuia este o apărare care excedează modului în care s-a stabilit situația de fapt, s-au administrat probele și s-au analizat apărările formulate.

Intimatul-reclamant a relevat poziția contradictorie a recurentei, invocând, pe de o parte, lipsa de competență pentru afecțiunea minorului, iar pe de altă parte că acesta a fost tratat corect, aspect ce întărește vinovăția acesteia, în condițiile în care neverificarea diagnosticului prezumtiv cu care s-a prezentat pacientul poate fi acoperită de faptul că unitatea spitalicească era de boli infecțioase și nu de gastroenterologie.

Or, culpa recurentei nu rezidă din faptul internării în unitatea medicală nespecializată în gastroenterologie, ci din neefectuarea niciunei analizei sau a unei minime verificări care să confirme sau să infirme diagnosticul prezumtiv.

Nu în ultimul rând, se reține că grava eroare de diagnostic cu care a venit minorul la Spitalul C unde este angajată recurenta nu a fost investigată pentru confirmare ori pentru un tratament aplicat prin îndrumare spre specialitatea corectă; ceea ce i s-a administrat minorului a fost un tratament minimal de combatere a unor simptome nici pe departe de tratare a cauzei.

Referitor la incidența în cauză a prevederilor art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., intimatul-reclamant a susținut că instanța de apel nu s-a rezumat în analiza sa la aspectul privind acordarea daunelor sau cuantumul acestora, ci a reluat întreaga judecată a fondului verificând existența culpei stabilite anterior, materialul probator administrat deja, precum și probele noi pe care le-a considerat utile și concludente soluționării cauzei.

Cu privire la incidența în cauză a dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., sub aspectul interpretării și aplicării eronate a art. 1357 coroborat cu art. 1349 C. civ., intimatul-reclamant a făcut trimitere la paginile 37-40 din considerentele hotărârii atacate în care instanța de apel a expus analiza situației de fapt și culpa fiecărei recurente pentru tratarea minorului.

Relativ la critica prin care se aduce în discuție faptul că judecătorul trebuie să deducă atitudinea psihică a autorului, după ce în prealabil se dovedește existența faptei ilicite și a împrejurărilor în care a fost săvârșită, intimatul-reclamant a menționat că instanța de apel nu poate face analiza atitudinii psihice a autorului, întrucât tipicitatea acțiunilor ce vizează malpraxisul au în vedere nerespectarea protocoalelor medicale, nedepunerea diligențelor privind stabilirea unui diagnostic corect, tratamentul adecvat necesar dar și suficient pentru vindecarea sau ameliorarea simptomatologiei pacientului.

Faptul că recurenta E își desfășura activitatea într-un spital nu avea competențe pe gastroenterologie este un fapt dovedit și recunoscut, iar mutarea centrului de interes de la culpa acesteia către gradul de specializare a unității medicale nu poate fi primită cu consecința schimbării soluției date în speță.

La aceeași dată, prin același mijloc de comunicare, intimatul-reclamant B a depus întâmpinare la recursurile declarate de pârâții Spitalul C și Spitalul D, prin care a solicitat respingerea ambelor recursuri, ca nefondat, cu obligarea recurenților-pârâți la plata cheltuielilor de judecată din fazele procesuale anterioare, cât și cele care vor fi depuse cu prilejul soluționării recursului.

În referire la critica principală relativă la soluționarea cauzei de către instanța din apel prin atragerea răspunderii spitalelor în solidar cu medicul aferent care le este prepus în baza dispozițiilor 1373 C. civ. completate cu cele ale Legii speciale nr. 95/2006, intimatul-reclamant a precizat că demersul său judiciar a avut la bază o răspundere civilă delictuală completată cu prevederile Legii speciale nr. 95/2006 ținând cont de tipicitatea cauzei care nu poate exclude trimiterile la aceasta.

Astfel, în temeiul răspunderii civile delictuale și cu trimitere la jurisprudența Curții Europene a Drepturilor Omului raportul de prepușenie între medic și spital nu poate fi ignorat după cum nici nu poate fi interpretat restrictiv având în vedere particularitatea raporturilor medic angajat-spital.

Pe de altă parte, nu poate fi ignorată nici trimiterea la legea specială de vreme ce dreptul comun aduce lămuriri detaliate referitoare la raportul de prepușenie și reliefează condițiile în care spitalul răspunde în nume propriu, precum și cele când răspunde ca și comitent al medicului în privința căruia s-a constatat o culpă.

A mai susținut că aducerea în discuție a formalităților referitoare la procedura prealabilă este eronată și are în vedere ipoteza formulării plângerii în fața Comisiei de Etică și Malpraxis, modalitate diferită de abordare pusă la dispoziția justițiabilului, premergătoare formulării unei acțiuni care ar lua naștere în cazul unei soluționări nefavorabile din partea Comisiei.

În altă ordine de idei, nu se poate disocia activitatea medicului exercitată în cadrul spitalului a cărui angajat este de instituția publică (spital) în contextul existenței unui raport de prepușenie (contract de muncă între medic și pacient) în sensul prevederilor generale de drept comun, ambele entități având obligația de acordare a asistenței medicale, existența unei ierarhii la nivel de secții care, deși, nu controlează actul medical în sine asigură prin reglementarea internă a raportului de gardă și a altor activități conexe a unui control al activității medicilor;

Totodată, spitalul este obligat prin lege să acorde asistență medicală, să asigure condițiile de investigații, tratament, calare, igienă, protecție împotriva infecțiilor nosocomiale și că răspunde pentru acestea, iar medicul prin activitatea sa are aceeași obligație privind medicală și răspunde pentru calitatea actului acordat.

Chiar fără trimitere la legea specială, decizia instanței de apel bazată pe dreptul comun și jurisprudența CEDO îndeplinește toate condițiile procedurale privind aplicarea corectă a dispozițiilor de drept comun. Cu toate acestea ne menținem opinia conform căreia o argumentare fără trimitere la legea specială ar fi incompletă pentru o și mai corectă configurare a parametrilor răspunderii civile antrenate în astfel de cauze.

Nu poate fi reținută apărarea Spitalului D în sensul că răspunderea nu ar putea fi antrenată sub aspectul prevederilor art. 655 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, de vreme ce prevederile alin. (2) ale aceluiași art. stipulează că „Unitățile prevăzute la alin. (1) răspund în condițiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, în solidar cu acesta‟. Mai mult decât atât, legiuitorul nu face distincție între legea specială și cea de drept comun pentru antrenarea răspunderii solidare a spitalului alături de medic.

Restul apărărilor făcute de D referitor la dotările de care dispunea la momentul respectiv pentru efectuarea investigațiilor/analizelor medicale vin să întărească culpa medicului și nu îl absolvă de răspunderea solidară cu acesta pentru că nu dotările au fost cele care au generat soluția instanței de apel, ci calitatea de comitent, conform legii în vigoare.

La aceeași dată, prin același mijloc de comunicare, intimatul-reclamant B a depus întâmpinare la recursul declarat de pârâta G, prin care a solicitat respingerea căii de atac, cu obligarea acesteia la plata cheltuielilor de judecată din fazele procesuale anterioare, cât și cele care vor fi depuse cu prilejul soluționării recursului.

Cu privire la incidența dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., intimatul-reclamant a arătat că instanța de apel a expus argumentele pentru care nu a avut în vedere anumite probe, iar sub pretextul nerespectării regulii procedurale a neargumentării înlăturării unor probe, partea adversă tinde la reevaluarea probatoriului cu consecința stabilirii unei alte soluții în privința culpei medicale, aspect care nu mai este posibil în recurs.

De asemenea, a menționat că motivele care s-ar circumscrie art. 425 C. proc. civ. în această fază procesuală au mai fost invocate și în ciclurile procesuale anterioare, referindu-se la nevalorificarea de instanță sub aspect probator a opiniei medicale a prof. Dr. I și a raportului Comisiei de disciplină privind lipsa unei culpe medicale.

Pe de altă parte, chiar intimatul-reclamant a solicitat a nu se ține cont de probele administrate cu prilejul soluționării altor categorii de plângeri care vizau aceeași situație de fapt, însă alte repere de timp, temeiuri juridice precum și alte modalități de soluționare.

Susținerile referitoare la o pretinsă autoritate de lucru judecat pornind de la soluția de clasare și de la cea a Comisiei de Etică și Malpraxis nu obligau instanța de judecată civilă la o abordare juridică preconfigurată cu probele deja administrate în acele litigii.

Mai mult, soluția de clasare dată de organul de urmărire penală, nu a avut la bază un raport de expertiză medico-legală, ci o decizie a unei alte instituții. Dintr-o altă perspectivă, faptele soluționate prin plângerea penală aveau în vedere încadrarea lor sau nu în conținutul unei infracțiuni, rezolvarea efectivă a acestora nefacându-se printr-un act obligatoriu a fi avut în vedere de instanța civilă. Motivarea completă și argumentată a fost făcută de instanța de judecată în mod corect pornind de la faptul că, după parcurgerea tuturor formelor prevăzute de lege privind atacarea soluției, în final nu există o sentință definitivă care să lege rezultatul din penal de soluționarea căii civile.

A precizat că instanța de judecată nu s-a lăsat influențată de o decizie a unei comisii medicale care nu avea valoarea unei sentințe, ci a dispus efectuarea unui raportul de expertiză medico-legală, dovedindu-și rolul activ față de criticile invocate de fiecare parte și căutând să stabilească în mod corect adevărul în cauză.

Ceea ce trebuie avut în vedere de instanță este faptul că recurenta i-a făcut minorului un set de analize sub nivelul celor considerate ca fiind minimale, nu a cerut nicio altă părere medicală și nici nu s-a aplecat cu responsabilitate și grijă către pacient, trimițându-l la unitate medicală greșită.

A mai susținut că temeiul de drept la care se face trimitere în motivare - art. 654 din Legea nr. 95/2006 ca incident față de temeiul de drept al acțiunii (răspundere civilă delictuală) are în vedere răspunderea persoanelor implicate în actul medical proporțional cu gradul de vinovăție al fiecăruia.

Neîndeplinirea de către recurentă a condițiilor pentru atragerea civile delictuale este un motiv care trebuie privit cu rezervă de către instanță prin atitudinea oscilantă manifestată în cuprinsul motivării: pe de o parte nu avea dotarea necesară, iar pe de altă parte, chiar dacă o avea era tardivă recoltarea amilazei.

La data de 10 mai 2024, prin poștă, în termen legal, recurenta-pârâtă G a depus întâmpinare la recursul declarat de pârâta E, prin care a solicitat respingerea acestuia, ca neîntemeiat, cu obligarea recurentei-pârâte la plata cheltuielilor de judecată ocazionate de soluționarea recursului.

În susținerea poziției sale procesuale, a arătat că partea pârâtă E nu a efectuat niciun demers în diagnosticarea sau confirmarea/infirmarea suspiciunii de hepatită virală, prevalându-se în fața instanței de faptul că era sâmbătă, iar laboratorul de analize era funcțional doar la solicitare, spre deosebire de recurenta-pârâtă care a urmat toate protocoalele și a efectuat toate investigațiile pe care le avea la îndemână la momentul 06 decembrie 2014, stabilizând pacientul prin administrarea unui tratament potrivit și în ipoteza pancreatitei acute și trimițându-l spre confirmarea sau infirmarea diagnosticului prezumtiv la medical specialist.

La aceeași dată, recurenta-pârâtă G a depus întâmpinare la recursurile declarate de pârâții Spitalul C și Spitalul D, prin care a solicitat respingerea ambelor recursuri, ca neîntemeiate, cu obligarea recurenților-pârâți la plata cheltuielilor de judecată ocazionate de soluționarea recursurilor.

În susținerea poziției sale procesuale, cu privire la incidența dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., a arătat că instanța de apel nu a încălcat nicio regulă de procedură care să atragă sancțiunea nulității hotărârii atacate, ci a soluționat cauza ținând cont de cererea de chemare în judecată formulată de către reclamant, întemeiată atât pe prevederile Codului civil în ceea ce privește răspunderea comitentului pentru faptele prepusului, cât și pe prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

În referire la aspectele invocate cu privire la dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., intimata-pârâtă a susținut că instanța de apel a reținut în mod legal că în ceea ce privește atragerea răspunderii civile delictuale, potrivit prevederilor art. 1373 C. civ., completate cu Legea nr. 95/2006, sunt ținute să răspundă în solidar și unitățile spitalicești.

Raportându-se la prevederile art. 1373 alin. (1) și (2) C. civ. a menționat că intimata-recurentă G deține calitatea de salariat în cadrul Spitalului D, între aceștia derulându-se raporturi de muncă, respectiv raporturi de subordonare, menționate inclusiv la art. VI pct. 2 din Fișa postului nr. 6 /23.01.2018.

Existența raportului de prepușenie nu încalcă independența medicului, care sub aspect profesional răspunde numai în cazul dovedirii incompetenței sau neglijenței profesionale, manifestată sub diferite forme. Obligația principală a medicului este aceea de a face tot ceea ce îi stă în putință pentru a îmbunătăți starea pacientului. Această obligație de îngrijire reprezintă nucleul răspunderii medicale.

Medicul are obligația de a îngriji pacientul cu atenția și prudența conferite de pregătirea sa profesională și de nivelul obiectiv al cunoștințelor în domeniu la acea dată. Așadar, obligația în discuție cunoaște două limite: nivelul personal al cunoștințelor de specialitate și nivelul obiectiv al științei. Cele două limite presupun tot atâția factori de relativitate care fac ca rezultatul actului medical să nu poată fi garantat și nici prevăzut cu precizie. De aceea, în mod tradițional, obligația de a acorda îngrijirile corespunzătoare a fost calificată ca fiind o obligație de mijloace.

În calitate de furnizor de servicii medicale, răspunderea Spitalului D intervine în solidar cu personalul medical, în baza prevederilor art. 655 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, iar raportat la art. 656 din aceeași lege, unitățile sanitare publice, furnizoare de servicii medicale, răspund civil și pentru prejudiciile cauzate, în mod direct sau indirect, pacienților, generate de nerespectarea reglementărilor interne ale unității sanitare, intimata-pârâtă făcând trimitere și la dispozițiile art. 166 alin. (2) din același act normativ cu privire la răspunderea spitalului pentru calitatea actului medical, pentru respectarea condițiilor de cazare, igienă, alimentație și de prevenire a infecțiilor nozocomiale, precum și pentru acoperirea prejudiciilor cauzate pacienților.

Prin materialul probator administrat în cauză a arătat că datorită dotărilor insuficiente deținute de Spitalul D pacientului minor nu i s-au putut efectua toate analizele și investigațiile necesare unei diagnosticări corecte, făcând trimitere la adresa nr. 4774/29.08.2023, în perioada 01.01.2014-31.12.2014, din care rezultă că analiza lipazei nu se afla în lista investigațiilor efectuate în cadrul laboratorului Spitalului D, reactivul pentru această analiză nefiind existent în inventarul spitalului înainte de 29.06.2017, iar conform adresei nr. 8636/12.06.2023 în anul 2014 serviciul de imagistică era funcțional, avea în dotare ecograf, însă garda asigura doar servicii de radiologie.

Astfel, minorului H nu i s-a putut efectua o ecografie, atât timp cât intimata-pârâtă nu a avut acces la ecograful aflat în dotare, iar în cadrul Spitalului D la acel moment nu exista personal specializat (de gardă) pentru a efectua o ecografie, cum nu a avut posibilitatea de a-i efectua minorului un computer tomograf (CT), de vreme ce Spitalul D nu îl avea în dotare.

De asemenea, pacientului nu i s-a putut efectua la data de 06.12.2014, respectiv într-o zi gardă de seară, de sâmbătă, un consult gastro-intestinal, deoarece nu exista un medic de gardă în cadrul Spitalului D cu specialitatea gastroenterologie.

Or, toate aspectele ce țin de organizarea gărzilor și a programului de lucru al personalului medical angajat este strict în responsabilitatea conducerii Spitalului D, care nu și-a îndeplinit obligația legală de a asigura condiții de investigații medicale, respectiv de a dota laboratoarele de analiză cu substanțele necesare lucrării buletinelor de analiză.

În atare condiții, Spitalul D nu poate fi exonerat de orice răspundere în ceea ce privește actele medicale efectuate de către proprii salariați în incinta sa, ci acesta răspunde în mod solidar cu prepușii săi și contribuie la acoperirea prejudiciilor cauzate, în conformitate cu prevederile art. 51 din Norme Metodologice din 2007 de aplicare a titlului XVI - Răspunderea civilă a personalului medical și a furnizorului de produse și servicii medicale, sanitare și farmaceutice din Legea nr. 95/2006 aprobate prin Ordinul 482/2007.

La data de 20 mai 2024, prin poștă electronică, recurenta-pârâtă E a depus întâmpinare la recursul declarat de pârâta G, prin care a solicitat respingerea acestuia, ca nefondat.

Cu trimitere la situația de fapt dedusă judecății, a susținut că au fost încălcate de către pârâta-G și D dispozițiile cuprinse în Protocolul de transfer, astfel cum au fost acestea adoptate în baza Ordinului nr. 1091/2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic, așa încât dacă s-ar fi pus copilului un diagnostic corect, acesta nu ar fi trebuit să fie transferat și ar fi trebuit tratat chiar în Spitalul D, existând un cumul de factori agravanți care trebuiau să preîntâmpine transferul la un spital de boli infecțioase, ineficient în cazul patologiei de pancreatită acută necrozată și litiază biliară severă.

La data de 22 mai 2024, prin poștă electronică, recurentul-pârât Spitalul D a depus întâmpinare la recursul declarat de pârâta G, prin care a solicitat ca instanța să dispună asupra căii de atac în urma analizării probatoriului.

Referitor la dotările și posibilitățile reale de diagnostic la care a făcut trimitere recurenta-pârâtă, a menționat că instanța de apel a reținut în considerentele hotărârii atacate că la data producerii evenimentului, recurentul-pârât deținea serviciu de imagistică și era funcțional, avea în dotare echograf, precum și aparat de analize pentru determinarea amilazelor, singura analiză care nu se efectua în spital la acea vreme fiind lipaza, care ar fi putut alături de alte investigații să determine stabilirea corectă a diagnosticului prezumtiv, fiind singura enzimă cu specificitate și sensibilitate crescută pentru diagnosticul de PA.

II.5.2. Răspunsul la întâmpinare:

La data de 31 mai 2024, prin poștă, recurenta-pârâtă E a depus răspuns la întâmpinările formulate de intimatul-reclamant B și recurenta-pârâtă G, solicitând înlăturarea apărărilor acestora.

La data de 03 iunie 2024, prin poștă, intimatul-reclamant B a depus răspuns la întâmpinările formulate de recurentele-pârâte G și E la recursurile declarate de pârâții Spitalul C și Spitalul D, precum și la întâmpinarea formulată de recurenta-pârâtă G la recursul declarat de pârâta E, prin care a solicitat respingerea tuturor recursurilor declarate, argumentând pe larg această concluzie.

La data de 06 iunie 2024, prin poștă, recurentul-pârât Spitalul C a depus răspuns la întâmpinările formulate de intimatul-reclamant B și recurentele-pârâte G și E, prin care a solicitat respingerea tuturor apărărilor, pentru argumentele expuse în cuprinsul actului de procedură.

La data de 01 iulie 2024, prin poștă, recurenta-pârâtă G a depus răspuns la întâmpinarea formulată de recurenta-pârâtă E, solicitând respingerea apărărilor ca nefondate, cu consecința obligării acesteia la plata cheltuielilor de judecată.

II.6. Procedura derulată în fața Înaltei Curți de Casație și Justiție:

Reținând incidența dispozițiilor art. 24 C. proc. civ., potrivit cărora: „Dispozițiile legii noi de procedură civilă se aplică numai proceselor și executărilor silite începute după intrarea acesteia în vigoare‟, se constată că recursul nu a parcurs procedura de filtrare, prevăzută de art. 493 C. proc. civ., având în vedere că cererea de chemare în judecată a fost înregistrată la data de 04 aprilie 2019, ulterior datei de 21 decembrie 2018, când a intrat în vigoare Legea nr. 310/2018 pentru modificarea și completarea Legii nr. 134/2010 privind C. proc. civ., precum și pentru modificarea și completarea altor acte normative, prin care a fost abrogat art. 493 C. proc. civ..

În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererilor de recurs și de efectuare a comunicării actelor de procedură între părțile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2) art. 4711 și art. 201 alin. (5) și (6) C. proc. civ., cu aplicare și a dispozițiilor O.U.G. nr. 80/2013.

În temeiul art. 490 alin. (2) coroborat cu art. 4711 alin. (5) C. proc. civ., prin rezoluția din data de 16 mai 2024, s-a fixat termen de judecată pentru soluționarea recursurilor declarate în cauză la data de 08 octombrie 2024, în ședință publică, cu citarea părților.

II.7. Soluția și considerentele Înaltei Curți de Casație și Justiție:

Examinând decizia recurată, prin prisma criticilor formulate, precum și prin raportare la actele și lucrările dosarului și la dispozițiile legale aplicabile, Înalta Curte constată următoarele:

Recursul este o cale extraordinară de atac, care poate fi exercitată numai pentru motivele de nelegalitate expres și limitativ prevăzute de art. 488 C. proc. civ. Aceste motive, în ansamblul lor, relevă existența unor situații de încălcare a unor norme de drept procesual, respectiv de drept material, nefiind de natură a deschide accesul la o nouă instanță de fond, care ar fi aptă să reexamineze deopotrivă stabilirea situației de fapt și aplicarea legii, într-o manieră similară celei reglementate în ipoteza apelului, calea ordinară de atac (cf. în acest sens art. 479 alin. (1) C. proc. civ.).

Din cele ce preced rezultă că stabilirea situației de fapt pe temeiul probelor administrate constituie o operațiune lăsată la aprecierea suverană a instanțelor devolutive (de fond), fiind astfel de instanțe prima instanță și cea de apel (în speță, tribunalul și curtea de apel). Desigur, instanțele devolutive sunt datoare să motiveze reținerea situației de fapt cu referire la probele administrate, pe care sunt datoare să le examineze în condițiile art. 264 C. proc. civ., pentru a-și forma intima convingere cu privire la valoarea diferitelor probe și cu privire la situația de fapt ce trebuie reținută pe temeiul acestora.

Din această perspectivă, se observă, printr-un considerent comun, că diferite motive de recurs invocate în cauză tind la a critica maniera în care ultima instanță devolutivă a apreciat probatoriul, solicitând cenzurarea acestor aprecieri și reținerea, în esență, a altei valori probatorii a unor probe în detrimentul altora și, prin aceasta, stabilirea unei alte situații de fapt decât cea reținută în mod suveran de instanțele de fond. Chiar în măsura în care aceste critici sunt formulate, din perspectivă formală, ca niște critici de nelegalitate (invocându-se bunăoară că nu ar fi îndeplinite condițiile răspunderii civile delictuale, potrivit art. 1349 și art. 1357 C.civ.), ele constituie în realitate motive de netemeinicie care nu pot fi primite în calea extraordinară a recursului în fața Curții de Casație, care privește doar chestiuni de nelegalitate.

Ca urmare, trebui reținut cu valoare de principiu că în calea extraordinară a recursului în fața Curții de Casație nu este posibilă reevaluarea situației de fapt stabilite de instanțele de fond, ci doar verificarea aplicării corecte a legii situației de fapt stabilite.

Din această perspectivă, pentru a facilita înțelegerea analizei motivelor de recurs formulate, Curtea înțelege să evoce succint situația de fapt reținută în esență de instanțele devolutive, urmând ca anumite chestiuni particulare să fie evocate în contextul analizei criticilor respective.

Potrivit situației de fapt reținute de instanțele devolutive, astfel cum rezultă din foaia de observație clinică generală a pacientului H (f.70-89, dosar fond rejudecare), în seara zilei de 06.12.2014 minorul s-a prezentat la D, acuzând greață, epigastralgii și inapetență, parte dintre simptome debutând cu circa 3-4 zile în urmă.

Ȋn urma consultului efectuat de către medicul de gardă, recurenta-pârâtă G, și a analizelor de sânge și urină realizate, aceasta a dispus trimiterea conform biletului de internare la C cu diagnosticul „hepatită acută”.

La C, în jurul orei 22.45 minorul a fost preluat de medicul de gardă apelantă-pârâtă E. Internarea minorului în această unitate s-a realizat în baza informațiilor furnizate de către pacient, palpare și consult vizual precum și în baza analizelor și scrisorii medicale de la UPU. Din momentul internării, fără a mai fi supus altor analize/proceduri, minorul a primit tratament perfuzabil cu glucoza 10, vitamina B6, antisecretorii gastrice, antiemetice și antispastice la nevoie, tratamentul fiind specific formelor fulminante, severe comatoase, așa cum rezultă din Protocolului clinic de investigații și tratament pentru hepatită acută, în vigoare în cursul anului 2014 (f. 54-56 vol. II apel).

Așadar, la internarea în Spitalul C, minorului nu i-au fost efectuate niciun fel de investigații de laborator sau ecografice pentru confirmarea diagnosticul pus de medicul de gardă din cadrul Spitalului D, fișa pacientului fiind întocmită pe baza consultării vizuale a acestuia, a informațiilor furnizate de către pacient și a simplei palpări.

Tratamentul a fost continuat și în cursul zilei de 07.12.2014, când starea pacientului a fost staționară, pentru ca, în cursul zilei de 08.12.2014, ora 03.20, pacientul să fie găsit în toaleta salonului cu o vărsătură „în zaț de cafea”, în stop cardio-respirator, imposibil de efectuat manevrele de resuscitare, declarându-se decesul la ora 03.30, conform biletului de externare întocmit în baza foii de internare nr. 14561 la Spitalul C (f.146 vol.1 dosar fond).

Drept cauze ale decesului potrivit certificatului medical constatator al decesului nr. x/A/09.12.2014 eliberat de Institutul de Medicină Legală Timișoara (f.148 vol. I dosar fond), s-au trecut: drept cauze directe - stop cardiorespirator, pancreatită acută hemoragică și drept cauze antecedente - litiaza biliară.

Potrivit raportului medico-legal de necropsie nr. x/A3/09.12.2014 ȋntocmit de IML Timișoara (f.170-175, vol. I dosar fond) moartea minorului H a fost de natură patologică, ea s-a datorat insuficienței cardio-respiratorii acute survenite în evoluția unei pancreatite supurate, secundară litiazei biliare, recomandându-se discutarea cazului în Colegiul Medicilor Timiș, în ceea ce privește cauzele decesului aceleași fiind concluziile și raportului de expertiza medico-legală întocmit de către Institutul de Medicină Legală Timișoara în apel în condițiile art. 330 alin. (2) C. proc. civ. (f.85-90, vol. II dosar apel).

Potrivit raportului anterior menționat, ȋn ceea ce privește pancreatita, se face trimitere la Protocolul de diagnostic și management a Pancreatitei Acute (PA), indicându-se că PA reprezintă o urgență gastroenterologică, iar managementul acesteia se face în secția de Gastroenterologie. Investigațiile paraclinice recomandate sunt lipaza, cu adnotarea că actualmente se consideră că amilazemia (și amilazuria) au sensibilitate și specificitate redusă în diagnosticul de PA. Totodată, se indică că stabilirea etiologiei și a severității se poate realiza imagistic prin: ecografia abdominală, tomografia computerizată (ca metodă complementară), radiogafia abdominală pe gol, colangiografia RMN.

Tratamentul PA, conform aceluiași raport presupune terapie suportivă, reducerea secreției pancreatice, ameliorarea durerii și prevenirea apariției complicațiilor. Se menționează că nu există terapii specifice, iar în pancreatita biliară și tratamentul litiazei biliare se recomandă efectuarea ERCP de urgență, fereastra de acțiune fiind în primele 24-72 ore de la debutul durerii.

Concluzia care se desprinde din coroborarea informațiilor prezentate anterior este că minorul H, suferind de litiază biliară care a declanșat pancreatita acută care a și dus la deces, a fost în mod eronat diagnosticat și tratat pentru hepatita acută.

În esență, instanțele devolutive au reținut o culpă medicală a ambilor medici curanți chemați în judecată ca pârâți, primul (medicul G) pentru stabilirea unui diagnostic greșit, care a și determinat redirecționarea eronată către altă unitate spitalicească, iar al doilea (medicul E), pentru însușirea diagnosticului eronat stabilit de primul medic și omisiunea de a efectua investigații proprii, apte a fi decelat boala minorului, fiind medic specialist în specialitatea gastroenterologie. Așadar, instanțele de fond au reținut în sarcina ambelor recurente-pârâte realizarea unei contribuții cauzale la urmarea imediată prejudiciabilă, respectiv decesul minorului.

Rezultă din dispozițiile art. 1357 - 1358 C.civ. că fapta ilicită trebuie să aibă caracter cauzal pentru prejudiciul ivit, în sensul că fără existența respectivei contribuții cauzale, prejudiciul nu s-ar fi ivit, ori nu s-ar fi ivit în această formă.

Or, cu toate că ambele recurente tind în esență a stabili culpa medicală în sarcina celuilalt medic curant (G, în sarcina E, respectiv invers) - responsabilitatea unităților spitalicești urmând a fi analizată distinct - se constată că simpla existență a contribuției cauzale a altei persoane nu înlătură răspunderea altui făptuitor cu contribuție cauzală, cum în mod legal au decis și instanțele devolutive. Cu alte cuvinte, faptul că primul medic ar fi putut, cu diligențe sporite, să stabilească un diagnostic corect, iar cel de-al doilea medic putea, cu aceleași diligențe sporite, să corecteze diagnosticul inițial greșit și să salveze astfel viața pacientului nu înseamnă că fiecare faptă în parte nu ar fi ilicită și nici că nu ar fi avut o contribuție cauzală aptă a da naștere răspunderii civile delictuale. Sunt prin urmare lipsite de finalitate criticile prin care ambele recurente-pârâte încearcă, fiecare în parte, să se exonereze de răspundere cu trimiteri argumentate la culpa celeilalte, în măsura în care aceste critici nu sunt apte să stabilească lipsa propriei contribuții cauzale.

În ceea ce o privește pe G, aceasta formulează critici (pe larg expuse anterior în cuprinsul deciziei) subsumate art. 488 alin. (1) pct. 5, 6 și 8 C. proc. civ., criticându-se în esență greșita înlăturare a unor opinii și rapoarte medicale ce o exonerau de răspundere pe recurentă; formularea unor afirmații medicale eronate de către instanță; nemotivarea în fapt și în drept a stabilirii culpei și proporției răspunderii medicilor împrocesuați, în proporție de 25 % fiecare; deficitele organizatorice ale Spitalului D (lipsa de disponibilitate a ecografului și a consultului gastroenterologic; lipsa de disponibilitate a analizei lipazei), despre care recurenta pretinde că ar fi de natură a o exonera de răspundere.

De asemenea, urmează a fi examinate în acest context și criticile similare formulate de E, care a arătat în esență că hotărârea este nemotivată, fiind dată cu încălcarea dispozițiilor art. 22 art. 425 alin. (1) lit. b C. proc. civ., art. 6 CEDO, întrucât instanța de apel trebuia să indice motivele pentru care au fost înlăturate apărările recurentei prin raportare la dovezile administrate în cauză, respectiv opiniile medicale ale prof. dr. I și conf. dr. J, ambii specialiști reputați în Gastroenterologie, urmat de Raportul de expertiză legală administrat în faza urmăririi penale cu nr. 40/2016, precum și Raportul Comisiei de Etică Medicală și Malpraxis. Se mai invocă în esență și lipsa specializării medicale a C, precum și inexistența unor protocoale medicale care să fi obligat E să efectueze o ecografie abdominală în cazul unui diagnostic de hepatită acută.

În privința culpei medicale a celor două recurente, Curtea de Apel a arătat de ce a înlăturat opinia medicală (invocată de ambele recurente pârâte) exprimată de către doamna prof. dr. I, întrucât acest medic are competențe ȋn patologia gastroenterologică la adulți, care nu se suprapune ȋn totalitate cu cea a copilului, reținând că punctul de vedere al domniei sale, deși riguros fundamentat nu poate fi valorificat ȋn prezenta speță în condițiile în care domnia sa nu este gastroenterolog pediatru, cât și concluziile privind lipsa unei culpe medicale exprimate de către Comisia de disciplină, ȋn contradicție cu concluziile raportului IML efectuat în apel, necontestat ȋn cauză.

De asemenea, s-a reținut în mod legal că soluția dată în dosarul penal nu se bucură de autoritate de lucru judecat în fața instanței civile, fiind un simplu mijloc de probă, ca și raportul comisiei de etică medicală și malpraxis.

Înalta Curte reține că, potrivit art. 264 alin. (2) C. proc. civ., în vederea stabilirii existenței sau inexistenței faptelor pentru a căror dovedire probele au fost încuviințate, judecătorul le apreciază în mod liber, potrivit convingerii sale, în afară de cazul când legea stabilește puterea lor doveditoare. Instanțele devolutive sunt prin urmare îndreptățite să își întemeieze soluția pe anumite probe și să le înlăture pe altele, fără a se cere în această privință o motivare prea extinsă; este destul ca din ansamblul hotărârii să rezulte de ce anumite mijloace de probă au fost valorificate, iar altele nu.

Din această perspectivă, hotărârea instanței de apel este amplu și temeinic motivată, cele ce preced fiind suficiente pentru înlăturarea opiniei medicale extrajudiciare. În plus față de cele arătate de instanța de apel, Înalta Curte reține că pentru valorificarea cunoștințelor de specialitate pentru stabilirea unei situații de fapt, mijlocul de probă reglementat de lege este expertiza, care trebuie administrată în cadrul procesului, pentru respectarea principiului contradictorialității și al tuturor garanțiilor procesuale (art. 331 și urm. C. proc. civ.).

Or, în cauză au fost efectuate două rapoarte de expertiză medico-legală, în fața celor două instanțe devolutive, în mod legal întemeindu-și instanța de apel concluziile pe raportul de expertiză medico-legală efectuat în apel.

Prin urmare, nu pot fi reținute criticile prin care recurentele-pârâte invocă insuficienta motivare în fapt și în drept, respectiv greșita înlăturare a unor probe, precum și aprecierile medicale pretins eronate ori hazardate ale instanțelor devolutive. Instanța era liberă și chiar obligată, față de specificul speței, să-și formeze o opinie cu privire la faptele petrecute și la cauzalitatea care a determinat decesul pacientului și era totodată datoare să exprime concluziile sale, formate în condițiile art. 264 C. proc. civ., în propriul său limbaj, care este unul de altfel inteligibil și coerent. Ceea ce trebuie să judece instanța de recurs nu este validitatea ori preferabilitatea unei opinii medicale în detrimentul celeilalte, ci în ce măsură instanța de apel a comis vreo eroare de drept în stabilirea faptelor litigioase. Or, în cauză nu poate fi reținută aplicarea eronată a unor dispoziții legale referitoare la stabilirea forței probante a mijloacelor de probă administrate și evaluate în cauză, pentru a deveni incidente prevederile art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., iar rezultatul însuși al evaluării probelor este o chestiune de temeinicie, lăsată la suverana apreciere a instanțelor de fond. Pentru cele arătate, nu se poate reține nicio o nemotivare asupra unui aspect esențial al pricinii, nefiind întrunite condițiile existenței cazului de casare prev. de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

În ceea ce privește criticile referitoare la greșita interpretare ori aplicare a dreptului substanțial, apte a fi încadrate principial în cadrul motivului de recurs prev. de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., se constată că instanța de apel a reținut pe larg următoarele aspecte de fapt:

Potrivit raportului medico-legal de necropsie nr. x/A3/09.12.2014 ȋntocmit de IML Timișoara (f.170-175, vol.I dosar fond) moartea minorului H a fost de natură patologică, ea s-a datorat insuficienței cardio-respiratorii acute survenite în evoluția unei pancreatite supurate, secundară litiazei biliare, recomandându-se discutarea cazului în Colegiul Medicilor Timiș, în ceea ce privește cauzele decesului aceleași fiind concluziile și raportului de expertiza medico-legală întocmit de către Institutul de Medicină Legală Timișoara în apel în condițiile art. 330 alin. (2) C. proc. civ. (f.85-90, vol.II dosar apel).

Potrivit raportului anterior menționat, ȋn ceea ce privește pancreatita, se face trimitere la Protocolul de diagnostic și management a Pancreatitei Acute (PA), indicându-se că PA reprezintă o urgență gastroenterologică, iar managementul acesteia se face în secția de Gastroenterologie. Investigațiile paraclinice recomandate sunt lipaza, cu adnotarea că actualmente se consideră că amilazemia (și amilazuria) au sensibilitate și specificitate redusă în diagnosticul de PA. Totodată, se indică că stabilirea etiologiei și a severității se poate realiza imagistic prin: ecografia abdominală, tomografia computerizată (ca metodă complementară), radiogafia abdominală pe gol, colangiografia RMN.

Tratamentul PA, conform aceluiași raport presupune terapie suportivă, reducerea secreției pancreatice, ameliorarea durerii și prevenirea apariției complicațiilor. Se menționează că nu există terapii specifice, iar în pancreatita biliară și tratamentul litiazei biliare se recomandă efectuarea ERCP de urgență, fereastra de acțiune fiind în primele 24-72 ore de la debutul durerii.

Instanța de apel a concluzionat așadar că minorul H, suferind de litiază biliară, care a declanșat pancreatita acută care a și dus la deces, a fost în mod eronat diagnosticat și tratat pentru hepatita acută.

În ceea ce privește dotările, posibilitățile reale de diagnosticare, instanța de apel a reținut că la data producerii evenimentului, la Spitalul D nu existau protocoale medicale de diagnostic și tratament și nici proceduri referitoare la primirea/preluarea pacientului, dar și că serviciul de imagistică al spitalului era funcțional, avea în dotare ecograf, ȋnsă garda asigura doar servicii de radiologie, așa cum rezultă și din adresa cu nr. 8636/13.06.2023 emisă de către Spitalul D (f. 104-105, vol. II apel). Mai mult, potrivit adresei nr. 2108/01.02.2022 emisă de aceeași unitate spitalicească, la data de 06.12.2014, unitatea deținea aparat de analize pentru determinarea amilazelor (f. 107, vol. I fond rejudecare).

Ȋn ceea ce privește gama de analize disponibile, potrivit adresei cu nr. 4774/29.08.2023 a D (f. 46-49, vol. II apel), în perioada 01.01.2014-31.12.2014, analiza lipazei nu se afla în lista investigațiilor efectuate în cadrul Laboratorului D, reactivul pentru această analiză nefiind existent în inventarul spitalului înainte de 29.06.2017.

Curtea a reținut că pentru ca minorul să fi beneficiat de un consult adecvat, de natură a fi permis identificarea afecțiunii ȋn contextul simptomatologiei comune a hepatitei și a pancreatitei, respectiv de a permite minorului să primească un diagnostic corect și tratament optim, ȋntr-o unitate specilizată pentru afecțiunea de care suferea, se impunea ca la prezentarea minorului la Spitalul D, alături de setul de analize efectuat să i se recolteze și analizele: amilaza sau lipaza, respectiv să beneficieze de o ecografie, radiografie sau un computer tomograf precum și un consult gastro-intestinal. Separat, la prezentarea la C, minorului ar fi trebuit să i se efectueze un set de analize precum și o ecografie.

Concret, în ceea ce o privește pe G, instanța de apel a reținut că în ciuda simptomatologiei comune celor două afecțiuni (pancreatita acută, respectiv hepatita acută), pârâta, cu prilejul consultului nu a realizat niciun demers pentru a exclude o eventuală litiază biliară, în acest sens putând raportat la dotarea existentă la acel moment să solicite recoltarea amilazei, respectiv efectuarea unei radiografii. Ȋn ceea ce privește eficacitatea amilazei, Curtea de Apel a reținut că deși ȋn prezent, așa cum rezultă și din raportul IML, se consideră că amilazemia (și amilazuria) au sensibilitate și specificitate redusă în diagnosticul de PA, la momentul internării minorului, la nivelul anului 2014, este de notorietate că această era analiza uzitată pentru diagnosticarea pancreatitei acute. Astfel, aprecierile din prezent, legate de lipsa de eficiență prin comparație cu lipaza, privesc concluzii actuale, respectiv o nouă direcție ȋn diagnosticare, direcție care nu poate produce consecințe ȋn speța de față. Mai mult, se impune a se observa că stabilirea unui diagnostic prezumtiv nu exonerează medicul de depunerea tuturor diligențelor în stabilirea acestuia, fără influență urmând de asemenea a fi momentul prezentării minorului la unitatea spitalicească, respectiv constituția fizică a acestuia.

Aceste considerente reflectă o interpretare elaborată a probelor administrate în cauză, situația de fapt fiind reținută în conformitate cu exigențele rezultate din art. 425 alin. (1) lit. b C. proc. civ., ale art. 6 din Convenția Europeană a Drepturilor Omului, respectiv ale art. 22 și art. 264 C. proc. civ.

Fără temei invocă G pretinsa ineficacitate a analizei amilazei, prin raportare la data apariției primelor simptome; eficacitatea acestei analize putea fi evaluată în concret doar dacă era efectuată de recurentă, iar nu dacă a fost omisă dintru început. Medicul nu se poate exonera de răspundere pentru neefectuarea unor analize adecvate invocând motive ulterioare referitoare la pretinsa și ipotetica ineficacitate a acestora, aceste motive având un caracter speculativ. Pe de altă parte, culpa a fost în mod legal reținută și prin raportare la motivele ce succed.

Înalta Curte reține, în ceea ce privește ecografia, respectiv radiografia, că acestea reprezintă investigații uzuale și de redusă complexitate, a căror efectuare în cazul unei urgențe de natura celor care a făcut obiectul internării ar trebui să constituie o examinare de rutină. În măsura în care aceste examinări nu puteau fi făcute chiar în seara internării (existând ecograf, dar nu și personal apt să facă ecografia - deficiență organizatorică de natură a atrage răspunderea spitalului), minorul trebuia să fie internat, urmând a fi efectuate de urgență analizele cel mai târziu în dimineața imediat următoare, fapt care ar fi putut determina stabilirea diagnosticului corect și, poate, salvarea vieții pacientului.

Rezultă astfel din noul raport de expertiză medico-legală efectuat în apel că ecografia abdominală este indispensabilă pentru diagnosticul de litiază biliară, fiind aptă pentru stabilirea etiologiei și a gravității simptomelor, respectiv pentru detectarea unei forme severe de pancreatită acută. Or, pe de-o parte, dacă recurenta nu ar fi putut ea însăși efectua ecografia într-un caz urgent (deși în final asemenea examinări ar trebui să fie uzuale în cadrul unei unități de primiri urgențe), o asemenea examinare trebuia dispusă de îndată ce era posibil. Pentru considerente similare, o ecografie ar fi trebuit efectuată și de recurenta E după redirecționarea pacientului, recurenta respectivă dispunând de calificarea necesară pentru a efectua o astfel de examinare (care, instanța repetă, reprezintă o examinare uzuală și relativ facilă, care ar fi putut salva viața pacientului).

Potrivit art. 57 din Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1706/2007 privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor, medicii de specialitate în diferite profile din spital sunt chemați la consult după ce în cadrul UPU sau CPU a fost stabilit un diagnostic prezumtiv sau final pe baza examinărilor și a investigațiilor efectuate, cu excepția pacienților aflați în stare critică, în cazul cărora, după caz, chemarea medicilor specialiști din diferite secții poate fi necesară încă din primul moment de la sosirea pacientului în UPU sau CPU.

Or, decizia externării rapide, în temeiul unui diagnostic fie și provizoriu, dar neverificat suficient prin analize posibile și disponibile într-un termen relativ rezonabil, aparține recurentei-pârâte G, fiind eronată, astfel cum rezultă din situația de fapt pe larg și argumentat reținută de instanțele devolutive și pe care Curtea de Casație, ca instanță de recurs, nu o poate cenzura. Nu s-a efectuat niciun demers pentru chemarea medicilor specialiști care, spre exemplu, ar fi putut efectua ecografia ori alte investigații necesare în cazul dat.

Ca urmare, răspunderea civilă delictuală a recurentei-pârâte G a fost stabilită în mod legal, cu respectarea prevederilor art. 1349 și urm., art. 1357 C.civ., și aceasta chiar dacă în cauză există culpa concurentă a Spitalului D, astfel cum se va arăta în cele ce urmează.

Rezultă din situația de fapt reținută că a existat o organizare deficitară la nivelul Spitalului D, unde nu existau protocoale medicale de diagnostic și tratament și nici proceduri referitoare la primirea/preluarea pacientului. Cu toate că serviciul de imagistică al spitalului era funcțional, avea în dotare ecograf, garda asigura doar servicii de radiologie. Totodată, nu existau reactivi pentru analiza lipazelor, însă unitatea deținea aparat de analize pentru determinarea amilazelor.

Cei doi recurenți-pârâți au invocat inexistența unui raport de prepușenie între unitățile spitalicești și medici, arătând că actul medical este acțiunea personalului medical exercitată în relație directă cu pacientul în vederea prevenirii îmbolnăvirilor, diagnosticării, tratării, acordării de îngrijiri medicale, reabilitării, precum și monitorizării stării de sănătate a acestuia, astfel că întreaga activitate medicală este exercitată de către medic și care răspunde personal pentru asistența medicală necorespunzătoare.

Cu trimitere la art. 1376 alin. (2) C.civ. și la doctrină în ceea ce privește noțiunea de comitent și presupus, s-a arătat că un medic acordă asistență medicală în mod independent, pe baza pregătirii sale profesionale și nu în baza unor îndrumări de specialitate acordate de conducerea unității sanitare, așa cum statuează dispozițiile Legii nr. 95/2006.

Or, sub aspectul asistenței medicale acordate, medicul nu este un prepus al organizației sanitare în care este încadrat, ci răspunde singur și personal, pe temeiul art. 1372 alin. (1) și (2) C.civ., comitentul răspunzând ori de câte ori prepusul a săvârșit o faptă ilicită prejudiciabilă și care a acționat în interesul comitentului sau la ordinul său, în interesul altuia, în limitele stricte ale atribuțiilor sau funcțiilor încredințate.

S-a arătat că, în raport cu art. 1373 alin. (2) C.civ., medicul nu deține calitatea de prepus al unității sanitare în care este încadrat, ci răspunde în mod individual și personal pentru o eventuală faptă ceea ce presupune că în pofida faptului că medicul este angajat cu contract individual de muncă în cadrul spitalului, între acesta și unitatea sanitară nu există un raport de prepușenie, îngrădirea exercitării actului medical nu poate realizată prin intervenirea conducerii unității, medicul curant având independența profesională de a acționa în baza pregătirii sale medicale și de a lua singur deciziile pe care le consideră necesare pentru fiecare caz în parte.

Este lipsită de temei critica formulată de recurenții-pârâți Spitalul D, Spitalul C cu privire la pretinsa inaplicabilitate a răspunderii civile delictuale a comitentului pentru fapta prepusului, răspundere la care legea specială face trimitere în mod expres.

Potrivit art. 644 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, în forma în vigoare la data producerii prejudiciului (decembrie 2014), unitățile prevăzute la alin. (1) răspund în condițiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, în solidar cu acesta. Acest text se regăsește în prezent în cuprinsul art. 655 alin. (2) din aceeași lege, și relevă că în concepția legiuitorului, în situații precum cea din speță spitalul răspunde în calitate de comitent pentru fapta prepusului medic.

Fără temei critică recurentul Spitalul D hotărârea recurată pentru faptul că au fost luate în considerare și dispozițiile Legii nr. 95/2006 referitoare la răspunderea spitalului alături de un angajat al unității, apreciindu-se că acestea excedează dispozițiilor legale invocate de reclamant.

Este de principiu că, potrivit art. 22 alin. (1) C. proc. civ., instanța soluționează litigiul conform regulilor de drept care îi sunt aplicabile, pe care este obligată să le cunoască și să le aplice din oficiu, fără a fi nevoie ca partea să invoce prevederea legală amintită. Or, prevederile art. art. 644 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, în forma în vigoare la data producerii prejudiciului (decembrie 2014), respectiv ale art. 655 alin. (2) din forma în vigoare în prezent au fost invocate în cauză și au făcut obiectul dezbaterilor contradictorii, nefiind așadar vorba despre vreo surprindere a recurentului, din perspectiva art. 14 C. proc. civ.

Răspunderea civilă a recurenților-pârâți Spitalul D și Spitalul C a fost atrasă în mod legal în temeiul dispozițiilor art. 1373 C. civ., care sunt incidente, astfel cum în mod legal a statuat instanța de apel.

În această privință, instanța de apel a reținut în mod judicios că în ceea ce privește atragerea răspunderii întemeiată pe prevederile art. 1373 C. civ., la care legea specială face trimitere, în afară de recurentele-pârâte, în persoana cărora sunt întrunite elementele răspunderii civile delictuale, sunt ținute să răspundă în solidar și unitățile spitalicești. Răspunderea solidară a acestora din urmă pârâte este fundamentată pe dispozițiile privind răspunderea comitentului pentru fapta prepusului prevăzute în Codul Civil, la care fac trimitere și dispozițiile din legea specială, dar și pe jurisprudența Curții Europene a Drepturilor Omului în cauza Codarcea împotriva României.

Cu observarea prevederilor art. 1373 C. civ., instanța de apel a reținut că între medicii pârâți și unitățile spitalicești existau raporturi de prepușenie de vreme ce aceste pârâte erau angajate ale spitalelor, în contextul în care asistența medicală necorespunzătoare a fost săvârșită în calitatea acestora de angajate ale Spitalului, în cadrul spitalului, în timpul programului de serviciu, în legătură cu atribuțiile și scopul funcției încredințate și în exercitarea profesiei.

Înalta Curte reține că, chiar dacă în cazul medicilor angajați de spitale, atunci când este vorba despre activitatea acestora, conducerea spitalului nu poate da directive individuale în ceea ce privește asistența medicală concretă, și anume stabilirea diagnosticului și, în general, conduita terapeutică - excluzând astfel dreptul de a gestiona, conduce și controla activitatea medicului - trebuie reținută și în raporturile dintre medici și spitale o prerogativă de coordonare și control cu caracter general, care privește programul de lucru, organizarea internă a procedurilor medicale și, dacă este cazul, instituirea unor protocoale de tratament, punerea la dispoziție și folosirea echipamentelor medicale și altele asemenea. Având dreptul și totodată obligația de a controla activitatea angajaților săi și de a organiza funcționarea adecvată a serviciilor de urgență și a diferitelor specializări medicale, unitățile spitalicești exercită o influență decisivă asupra actului medical concret, înfăptuit de medici, și aceasta chiar dacă nu dau directive de tratament concrete cu privire la un pacient anume. Așadar, o independență intelectuală ridicată și responsabilitatea proprie a medicului curant nu exclud raportul de prepușenie și, prin urmare, nici răspunderea unității spitalicești în calitate de comitent pentru fapta medicului, în calitate de prepus.

Această realitate normativă rezultă de altfel din trimiterea pe care legea specială o face la dreptul comun.

Ca un argument suplimentar, de natură auxiliară, instanța de apel a observat în mod judicios și că interpretarea limitelor raportului de prepușenie într-un mod extensiv în cazul medicilor care lucrează în spitale este în interesul general al protecției victimelor în cazurile de malpraxis. Acest argument nu este unul decisiv, dar conturează în mod just rațiunile legii în cauze precum cea de față.

Cu toate că recurentul Spitalul D invocă în mod nefondat o organizare corespunzătoare, este evident că situația reținută de instanțele devolutive prezintă o seamă de deficiențe cauzale pentru tragedia petrecută, respectiv existența ecografului, dar care nu a fost folosit; lipsa unui protocol de diagnosticare gastroenterologică, eventual prin spitalizarea de urgență a copilului și efectuarea investigațiilor necesare (ecografie, testarea lipazei) în dimineața imediat următoare; lipsa reactivilor pentru efectuarea unei analize uzuale și necesare în cauză.

Culpa proprie a recurentului este prin urmare stabilită în mod indiscutabil în cauză, iar elementele de fapt arătate conturează și răspunderea juridică în calitate de comitent, învederând caracterul defectuos al organizării și coordonării actului medical în speța dedusă judecății.

Apare cu evidență că, în calitate de comitent, o unitate spitalicească trebuie să pună la dispoziția prepusului său - medicul - toate condițiile necesare unui tratament adecvat (reactivi pentru analize, aparate funcționale pentru diagnostic, personal necesar) și să se asigure că există protocoale medicale adecvate și suficiente pentru depistarea unor boli cu caracter mai degrabă de rutină și care nu prezintă nimic excepțional; or, de vreme ce în mod incontestabil, organizarea serviciului de gardă a fost una deficitară, iar controlul concret exercitat, inexistent, răspunderea recurentului a fost în mod legal stabilită și din această perspectivă.

Este real că angajarea răspunderii comitentului pentru fapta prepusului nu presupune o culpă proprie, ci doar culpa prepusului, însă considerațiile ce preced învederează a fortiori caracterul nefondat al criticilor prin care recurenții-pârâți apreciază că nu ar fi îndeplinite condițiile angajării răspunderii, neexistând un raport de prepușenie.

Nefondată este și critica recurentului Spitalul C, nefiind necesar a fi parcursă procedura specială de constatare a malpraxisului pentru a se da eficiență normelor cuprinse în legea specială referitoare la condițiile răspunderii unităților spitalicești. Aceste norme pot fi examinate și în cadrul unei acțiuni în răspundere civilă delictuală precum cea de față.

O altă critică privește statuarea instanței devolutive potrivit cu care din ȋntregul lanț cauzal soldat cu nediagnosticarea corectă, cu excluderea pârâtului F pentru considerentele analizate supa, analiza urmează a privi strict la omisiunile medicilor G și E, răspunderea fiind proporțională cu gradul de vinovăție al fiecăruia, cu observarea incidenței art. 654 alin. (2) din Legea specială nr. 95/2006.

G a criticat referire la textele de lege antemenționate, arătând că art. 654 alin. (2) este un text care limitează răspunderea, iar nu o fundamentează.

Potrivit art. 654 din Legea nr. 95/2006, în forma în vigoare în prezent, (1) Toate persoanele implicate în actul medical vor răspunde proporțional cu gradul de vinovăție al fiecăruia.

(2) Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele și prejudiciile produse în exercitarea profesiunii:

a) când acestea se datorează condițiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de diagnostic și tratament, infecțiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicațiilor și riscurilor în general acceptate ale metodelor de investigație și tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor și dispozitivelor medicale, substanțelor medicale și sanitare folosite;

b) când acționează cu bună-credință în situații de urgență, cu respectarea competenței acordate.

(3) Prin excepție de la prevederile alin. (2) lit. b în situațiile de urgență care pun în pericol iminent viața pacientului cu vârsta de până la 18 ani atunci când serviciile medicale nu pot fi acordate de medici specialiști sau primari în specialități pediatrice, iar transferul acestuia, potrivit prevederilor art. 109 nu poate fi realizat în timp util, medicii specialiști în specialitățile corespondente specialităților pediatrice specifice patologiei pacientului nu sunt răspunzători pentru eventualele daune și prejudicii produse în exercitarea profesiunii, atunci când aceștia acționează cu bună-credință.

La data faptelor litigioase, prevederile art. 654 alin. (2) din lege, în forma arătată, nu erau în vigoare, referirea la acestea fiind și din această perspectivă eronată; această inadvertență nu este de natură să determine nelegalitatea hotărârii recurate, răspunderea recurentei-pârâte fiind atrasă în raport de reglementarea de drept comun a răspunderii civile delictuale.

Pentru considerentele expuse în cele ce preced, sunt nefondate și vor fi respinse ca atare recursurile formulate de G și de recurentul Spitalul D.

În ceea ce privește recursul pârâtei E, Înalta Curte observă că, potrivit situației de fapt reținute de instanțele devolutive, Ajuns la Spitalul C, în jurul orei 22.45 minorul a fost preluat de medicul de gardă apelantă-pârâtă E. Internarea minorului în această unitate s-a realizat în baza informațiilor furnizate de către pacient, palpare și consult vizual precum și în baza analizelor și scrisorii medicale de la UPU. Din momentul internării, fără a mai fi supus altor analize/proceduri, minorul a primit tratament perfuzabil cu glucoza 10, vitamina B6, antisecretorii gastrice, antiemetice și antispastice la nevoie, tratamentul fiind specific formelor fulminante, severe comatoase, așa cum rezultă din Protocolului clinic de investigații și tratament pentru hepatită acută, în vigoare în cursul anului 2014( f. 54-56 vol. II apel ).

Așadar, la internarea în Spitalul C, minorului nu i-au fost efectuate niciun fel de investigații de laborator sau ecografice pentru confirmarea diagnosticul pus de medicul de gardă din cadrul Spitalului D, fișa pacientului fiind întocmită pe baza consultării vizuale a acestuia, a informațiilor furnizate de către pacient și a simplei palpări.

Pentru a se apăra de răspundere, a reținut în mod corect tribunalul, medicul E trebuia să investigheze din nou pacientul, inclusiv prin analize de laborator și ecografice, spre a stabili ea însăși un diagnostic, iar nu să își însușească diagnosticul pus de către un alt medic, cu atât mai mult cu cat acesta din urmă nu este specialist în gastroenterologie, așa cum este pârâta E. Tratamentul a fost continuat și în cursul zilei de 07.12.2014, când starea pacientului a fost staționară, pentru ca, în cursul zilei de 08.12.2014, ora 03.20, pacientul să fie găsit în toaleta salonului cu o vărsătură „în zaț de cafea”, în stop cardio-respirator, imposibil de efectuat manevrele de resuscitare, declarându-se decesul la ora 03.30, conform biletului de externare întocmit în baza foii de internare nr. 14561 la C (f.146 vol.1 dosar fond).

Astfel cum s-a dezlegat în drept în cele ce preced, culpa medicală certă a recurentei G și diagnosticarea eronată în cadrul Spitalului D nu sunt de natură să exonereze de răspundere pe ceilalți doi recurenți, a căror contribuție a avut de asemenea rol cauzal pentru deces.

De această dată, culpa reținută în sarcina E constă în lipsa oricărei verificări a diagnosticului inițial (eronat). Recurenta invocă în mod amplu lipsa specializării sale și a spitalului pentru a efectua investigații și tratamente gastroenterologice, ca și protocoalele de tratament pentru hepatita acută.

Aceste apărări se întemeiază pe premisa greșită că diagnosticul formulat în mod provizoriu în cadrul Spitalului D nu trebuia verificat, ci trebuia tratat ca un dat inexorabil. Or, nu există niciun temei de fapt ori de drept pentru o atare susținere, fiind corectă în drept dezlegarea instanței de apel, potrivit căreia medicul E trebuia să investigheze din nou pacientul, inclusiv prin analize de laborator și ecografice, spre a stabili ea însăși un diagnostic, iar nu să își însușească diagnosticul pus de către un alt medic.

Și în acest caz, este de neacceptat, din perspectiva unui comportament medical măcar rezonabil, dacă nu diligent, că nu a fost efectuată o simplă ecografie, care ar fi fost aptă a determina stabilirea diagnosticului corect și implicit salvarea vieții pacientului. Simpla redirecționare (eronată) a pacientului către Spitalul C nu înseamnă că acest spital și medicul de gardă E nu aveau datoria de a diagnostica corect și de a trata corespunzător ori, în cel mai rău caz, de a redirecționa către altă unitate spitalicească pacientul. Culpa rezultă așadar dintr-o conduită superficială, pasivă, în discordanță cu regulile elementare de investigare și de tratare a unui pacient internat pentru o urgență medicală, statuarea culpei E și implicit a răspunderii comitentului pentru fapta prepusului în sarcina recurentului Spitalul C fiind așadar realizată cu justa aplicare a dispozițiilor art. 1357 și art. 1373 C.civ.

În ceea ce privește apărările întemeiate pe Ordinele Ministrului Sănătății nr. 1059/2009, respectiv nr. 972/2010 și nr. 764/2011, nu au fost dezvoltate critici concrete din care să rezulte încălcarea normelor respective de către instanța de apel, simpla enunțare generică și imprecisă a titlurilor unor acte normative nefiind aptă a constitui o învestire eficace a instanței de control judiciar cu examinarea legalității hotărârii recurate din perspectiva normelor amintite. În tot cazul, rezultă din cele ce preced în ce constă încălcarea normelor de conduită medicală reținută în sarcina recurentelor-pârâte.

Trebuie observat că, deși răspunderea civilă este individuală, tratamentul medical aplicat reprezintă, pentru pacient, un tot unitar, neputându-se reproșa acestuia o eventuală internare eronată într-un spital nespecializat, ci dimpotrivă, medicul de gardă și echipa medicală a acestui spital secund trebuiau să diagnosticheze corect pacientul și fie să-l trateze pentru boala reală, fie să-l redirecționeze către unitatea medicală competentă.

Nu pot fi reținute criticile referitoare la neexercitarea rolului activ, la interpretarea eronată a unor probe, la inversarea sarcinii probei și la neanalizarea protocoalelor medicale pentru tratamentul hepatitei acute, întâi pentru că acestea privesc chestiuni de fapt, fiind chestiuni de netemeinicie care scapă cenzurii instanței de recurs, iar în al doilea rând, întrucât culpa reținută nu privește neaplicarea protocolului medical pentru hepatita acută, ci în neefectuarea unor investigații necesare la o internare pentru a verifica diagnosticul provizoriu stabilit în cadrul primei unități spitalicești (dar în mod eronat) și pentru a detecta și trata boala reală.

Or, în lipsa unei dificultăți reale de diagnosticare a bolii reale, care presupunea o simplă ecografie, toate apărările formulate sunt vădit nefondate, urmând a fi înlăturate în totalitate din perspectiva dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 5, 6 și 8 C. proc. civ., care nu sunt incidente în cauză.

În ceea ce privește stabilirea proporției culpei celor două recurente-pârâte, în calitate de medici curanți, sunt nefondate criticile care privesc modul arătat de a proceda al instanțelor devolutive, care erau ținute să stabilească, prin apreciere, această culpă medicală și proporția respectivei culpe în ansamblul cauzal, ceea ce au și făcut. Rezultă din motivare că 25 % din culpa de ansamblu revine fiecărei recurente-pârâte, iar restul culpei medicale aparține unităților spitalicești, prin fapta lor proprie constând într-o organizare internă vădit deficitară, prin neasigurarea efectuării concrete a unor investigații de rutine și vădit necesare față de simptomatologia pacientului. Este real că Curtea de Apel nu a reținut in terminis acest din urmă aspect, ci doar indirect, nefiind învestită cu o acțiune în daune pentru fapta proprie a spitalelor, însă culpa acestora rezultă din situația de fapt reținută, iar considerentele corespunzătoare se impun pentru o analiză cuprinzătoare a criticilor formulate.

De altfel, stabilind culpe parțiale în sarcina celor două recurente-pârâte, instanțele devolutive au dimensionat în mod corespunzător și daunele morale acordate. Înalta Curte reține totodată că despăgubirile stabilite în cauză, prin aprecierea suverană a ultimei instanțe devolutive, au caracter mai degrabă modic prin raportare la prejudiciu, fiind vorba despre o reparație morală și de natură simbolică a acestuia.

Această chestiune nu poate fi revăzută în prezentul cadru procesual, limitat la chestiuni de legalitate și la recursurile pârâților, în privința cărora se aplică principiul neagravării situației părților în propria cale de atac.

Vor fi prin urmare respinse toate recursurile formulate, în condițiile art. 496 alin. (1) C. proc. civ., cu aplicarea art. 453 C. proc. civ. în privința cheltuielilor de judecată dovedite de intimatul-reclamant.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondate, recursurile declarate de pârâții Spitalul D, Spitalul C, E și G împotriva deciziei civile nr. 265 din 07 noiembrie 2023, pronunțate de Curtea de Apel Timișoara, Secția I civilă.

Obligă pe recurenții-pârâți Spitalul D, Spitalul C, E și G, în solidar, la plata sumei de 600 lei, cu titlu de cheltuieli de judecată, către intimatul-reclamant B.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică astăzi, 08 octombrie 2024.