Clawback contribution nullity: verification of electronic drug consumption reports versus pharmaceutical sales data under O.U.G. 77/2011

Şedinţa publică din data de 22 martie 2024

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin acţiunea formulată reclamanta A. S.R.L. în contradictoriu cu pârâta Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate a solicitat anularea notificării nr. x/27.04.2017 prin care au fost comunicate datele în vederea stabilirii, declarării şi achitării contribuţiei clawback aferente trimestrului I al anului 2017, anularea adreselor nr. x/29.05.2017 şi nr. y/19.07.2017, prin care CNAS a răspuns contestaţiei administrative.

2. Soluţia instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 122 din 9 mai 2022, a admis în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta societatea A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, a anulat în parte notificarea nr. x/27.04.2017 şi adresele nr. x/29.05.2017 şi nr. y/19.07.2017 emise de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, respectiv în limita comunicării valorii totale de 8.453,65 RON aferentă codurilor CIM consemnate eronat, potrivit anexei nr. 2 la raportul de expertiză efectuat în cauză, a obligat pârâta la plata către reclamantă a sumei de 1.000 RON cheltuieli de judecată, respingând în rest cererea de chemare în judecată ca neîntemeiată.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva hotărârii instanţei de fond pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a declarat recurs, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

După o amplă prezentare a situaţiei de fapt, în motivarea recursului se arată că în cuprinsul motivării sentinţei recurate, instanţa de fond a reţinut în mod greşit argumentele invocate de intimata - reclamantă şi a făcut o greşită aplicare şi interpretare a dispoziţiilor legale speciale aplicabile în cauza de faţă.

Recurenta critică sentinţa recurată şi cu privire la reţinerile instanţei de fond, referitor la faptul că, CNAS a comunicat eronat o valoare de 8.453,65 RON aferentă codurilor CM consemnate de expertul judiciar în anexa nr. 2 la raportul de expertiză.

Casele de asigurări de sănătate raportează consumul centralizat către CNAS în baza raportărilor făcute de farmaciile cu circuit deschis, unităţile sanitare cu paturi si centrele de dializă care utilizează medicamente suportate din bugetul FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii.

Informaţiile publice sunt relevante pentru a urmări evoluţia în dinamica consumului de medicamente suportate din bugetul FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii.

Medicamentele prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările si completările ulterioare se utilizează (consuma) prin canalele de eliberare menţionate la art. 5 alin. (4) si se raportează lunar de către acestea, constituind trimestrial datele din platforma informaţia a asigurărilor sociale de sănătate in baza cărora se stabileşte valoarea totală/individuală a consumului de medicamente prevăzute la art. 3 alin (1) şi art. 5 alin. (7).

Valoarea consumului total trimestrial de medicamente suportată din Fondul National Unic de Asigurări Sociale de Sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, se stabileşte de C.N.A.S. pe fiecare plătitor de contribuţie.

În acord cu dispoziţiile art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă a medicamentelor sau reprezentanţii legali al acestora, au obligaţia de a plăti trimestrial pentru medicamentele incluse în programele naţionale de sănătate, pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală prin farmaciile cu circuit deschis, pentru medicamentele utilizate în tratamentul spitalicesc, precum şi pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă, suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii.

Prin urmare, din moment ce pentru aceste medicamente FNUASS şi MS decontează procentul de compensare prevăzut de lista DCI (aprobată prin H.G. nr. 720/2008), valoarea consumului menţionată la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru determinarea taxei clawback nu este alta decât valoarea compensărilor decontate din cele două fonduri.

Toate informaţiile legate de datele de consum au fost extrase din baza de date electronică centralizată la nivel naţional constituită din datele de consum raportate lunar de canalele de eliberare şi validate de casele de asigurări de sănătate în SIUI/PIAS. Totodată, prevederile O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările şi completările ulterioare, sunt exprese, motiv pentru care recurenta apreciază că nu pot fi înlăturate de instanţa de judecată pe cale jurisdicţională, legiuitorul stabilind modul de stabilire a contribuţiei trimestriale.

Medicamentele prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare se utilizează (consumă) prin canalele de eliberare (circuit deschis, circuit închis) şi se raportează lunar de către acestea, constituind trimestrial datele din sistemul de asigurări sociale de sănătate în baza cărora se stabileşte valoarea totală/individuală a consumului de medicamente prevăzute la art. 5 alin (7).

Totodată, recurenta precizează că nu are competenţa legală de a urmări trasabilitatea medicamentelor pe tot lanţul, de la fabricaţie şi/sau distribuţie până la nivel de farmacie comunitară, farmacie de spital, drogherie, astfel încât nu deţine informaţii legate de data fabricaţiei unui medicament, singura autoritate competentă care deţine şi de la care se pot solicita aceste informaţii, în temeiul Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările ulterioare, este Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale.

De asemenea, precizează faptul că dacă pentru un medicament nu se solicită reînnoirea autorizaţiei de punere pe piaţă la expirarea acesteia, medicamentul poate fi menţinut în circuitul terapeutic până la epuizarea cantităţilor distribuite în reţeaua farmaceutică, dar nu mai mult de un an de la expirarea autorizaţiei de punere pe piaţă.

Astfel, există posibilitatea ca între data achiziţionării unui medicament şi data eliberării acestuia către pacient să existe un decalaj de timp.

Prin urmare, deşi intimata-reclamantă cunoaşte vânzările sale de medicamente, nu are cum să cunoască momentul în care acel medicament este vândut sau utilizat de furnizorii de servicii medicale, existând un decalaj între momentul vânzării unui medicament de către DAPP şi decontarea acelui medicament din bugetul Fondului naţional unic de asigurări de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii.

Recurenta critică motivarea instanţei de fond, care a avut în vedere cele stabilite de expertul judiciar în sensul că a comunicat eronat o valoare de 8.453,65 RON aferentă codurilor CIM consemnate în anexa nr. 2 la raportul de expertiză, având în vedere faptul că modul de calcul al contribuţiei trimestriale nu are în vedere vânzările realizate de către DAPP, ci consumul de medicamente aferent vânzărilor fiecărui DAPP, în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (1) din O.U.G. nr. 77/2011.

În opinia recurentei, datele de vânzări ale reclamantei şi datele de consum comunicate de CNAS pentru trimestrul de referinţă nu pot fi comparate, în vederea stabilirii vânzărilor realizate de către reclamantă, deoarece aceste date se referă la două lucruri diferite din punctul de vedere al conţinutului economic, şi anume datele de vânzare ale unui medicament şi datele de consum ale unui medicament.

De asemenea, recurenta critică motivarea instanţei de fond, care a avut în vedere cele stabilite de expertul judiciar, întrucât instituţia a efectuat verificări cu privire la codurile CIM contestate de reclamantă, a răspuns la contestaţie, şi a formulat un punct de vedere pentru flecare cod CIM prin adresa nr. x/19.07.2017.

În accepţiunea O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare, vânzările realizate de către intimată nu au relevantă în stabilirea, calcularea si declararea contribuţiei trimestriale, legiuitorul reglementând expres că la calculul contribuţiei trimestriale se au în vedere datele aferente valorii consumului din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, respectiv medicamentele eliberate asiguraţilor.

În acest context, ceea ce contează în stabilirea elementelor ce stau la baza contribuţiei trimestriale este data consumului de medicamente (data eliberării efective către consumatorul final - pacient), aceasta fiind data de la care ia naştere obligaţia CAS de a deconta contravaloarea medicamentelor acordate pacienţilor, si nu data comercializării lor în lanţul de distribuţie (distribuitori angros, farmacii de circuit deschis şi/sau farmacii cu circuit închis).

Se mai arată faptul că prin adresa nr. x/19.07.2017 a făcut dovada că în urma verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale şi medicamente s-a răspuns punctual cu privire la fiecare COD CIM contestat de reclamantă prin Adresa CNAS de răspuns la contestaţie nr. 5070/19.07.2017, astfel că motivarea instanţei de fond este nelegală, cu privire la valoarea de 8.453,65 RON aferentă unor coduri CIM, stabilite de expertul judiciar în anexa nr. 2 la raportul de expertiză efectuat în cauză.

Recurenta critică hotărârea instanţei de fond cu privire la obligarea acordării cheltuielilor de judecată, arătând că fundamentul juridic al acordării cheltuielilor de judecată este reprezentat de culpa procesuală a părţii "care cade în pretenţii", iar acţiunea a fost admisă doar în parte.

În susţinerea recursului sunt redate texte de lege incidente pricinii şi practică judiciară.

4. Apărările formulate în cauză

Intimata A. S.R.L. a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

5. Soluţia instanţei de recurs

Analizând sentinţa atacată, prin prisma criticilor formulate de recurentă, a apărărilor expuse în întâmpinarea intimatei, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat.

Pentru a ajunge la această soluţie instanţa a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

Din actele şi lucrările dosarului rezultă că societatea reclamanta a primit notificarea nr. x/27.04.2017 prin care i-au fost comunicate o serie de date necesare în vederea stabilirii şi achitării contribuţiei clawback aferente trimestrului I al anului 2017, astfel cum această contribuţie este reglementată de dispoziţiile O.U.G. nr. 77/2011 privind stabilirea unor contribuţii pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii.

Contestaţia îndreptată împotriva notificării a fost soluţionată, iar prin adresa nr. x/29.05.2017 pârâta a formulat răspuns la contestaţia înregistrată de reclamantă, respingând în parte criticile acesteia, mai puţin în ceea ce priveşte medicamentele având codurile CIM x, pentru care la nivelul caselor de asigurări de sănătate judeţene urma să se desfăşoare o acţiune de verificare.

Ulterior, prin adresa nr. x/19.07.2017, pârâta a completat răspunsul la contestaţie, diminuând în parte sumele comunicate pentru cod CIM x de la 17.523,81 RON la 17.520,46 RON, pentru cod CIM x de la 1866,27 RON la 1740,04 RON, cu menţinerea în rest a sumelor notificate deşi s-a admis existenţa unor erori de înregistrare în ceea ce priveşte codurile CIM x, apreciate însă ca indiferente întrucât vânzările ar fi privit tot medicamente aflate în portofoliul reclamantei.

Instanţa de fond a reţinut că din moment ce notificarea litigioasă conţine în mod evident erori în raportarea medicamentelor şi a sumelor aferente, confirmate atât de CNAS prin adresa nr. x/19.07.2017, cât şi prin raportul de expertiză, actul administrativ amintit este afectat de o cauză parţială de nulitate în limita sumei notificate în cuantum de 8.453,65 RON pentru medicamentele identificate prin codurile CIM consemnate eronat.

Astfel fiind, instanţa de fond a anulat în parte notificarea CNAS nr. MB/4062/27.04.2017 şi adresele CNAS nr. x/29.05.2017 şi nr. y/19.07.2017, soluţie pe care Înalta Curte o împărtăşeşte pentru considerentele în continuare arătate.

În cazul medicamentelor pentru care a fost comunicată o valoare totală cumulată de 8.453,65 RON, identificate în raportul de expertiză, codurile CIM x, au fost introduse eronat în centralizatorul de consum.

Prin adresa nr. x/19.07.2017 pârâta însăşi a recunoscut existenţa unor erori în raportarea sumelor notificate reclamantei prin prisma codurilor CIM x, fără însă a proceda la o modificare în mod corespunzător a notificării comunicate, sub motiv că vânzările ar fi privit tot medicamente aflate în portofoliul reclamantei.

Criticile recurentei privind greşita interpretare de către instanţa de fond a dispoziţiilor aplicabile în materia taxei clawback sunt neîntemeiate şi nu pot fi primite.

Înalta Curte reţine că art. 3 alin. (1) din O.G. nr. 77/2011 prevede următoarele:

"Contribuţia trimestrială se calculează prin aplicarea unui procent «p» asupra valorii consumului de medicamente suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, din care se exclude consumul pentru medicamentele prevăzute la art. 12 pentru care se încheie contracte cost-volum/cost-volum-rezultat din sume suplimentare alocate în bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, consum aferent vânzărilor fiecărui plătitor de contribuţie".

Notificarea comunicată de CNAS către plătitor trebuie să aibă un conţinut exact şi riguros, întrucât în baza acesteia se determină baza impozabilă prin detalierea medicamentelor vizate, astfel încât atât plătitorul, cât şi organul fiscal să deţină o evidenţă exactă a sumelor raportate, dar şi a medicamentelor aferente a căror identificare se face prin coduri CIM.

Din moment ce notificarea conţine în mod evident erori în raportarea medicamentelor şi a sumelor aferente, confirmate atât de CNAS prin adresa nr. x/19.07.2017, cât şi prin raportul de expertiză, în mod corect a reţinut instanţa de fond că actul administrativ amintit este afectat de o cauză parţială de nulitate în limita sumei notificate în cuantum de 8.453,65 RON pentru medicamentele identificate prin codurile CIM consemnate eronat.

Înalta Curte apreciază că instanţa de fond în mod corect a constatat că deşi mecanismul de stabilire a taxei clawback are la baza raportări efectuate electronic de casele judeţene de sănătate către CNAS şi raportări electronice efectuate de către farmacii şi furnizorii de servicii medicale către casele judeţene de sănătate, raportări ce sunt asumate sub semnătură, probatoriul administrat a arătat că o parte a acestor raportări electronice nu sunt susţinute cu documente justificative, deci nu reprezintă consum aferent vânzărilor şi, prin urmare, nu pot fi avute în vedere pentru stabilirea şi calculul taxei clawback aferentă Trimestrului I 2017.

Din concluziile raportului de expertiză administrat în cauză a rezultat cu claritate că nu există o corespondenţă reală şi integrală între documentele în baza cărora s-a înregistrat consumul şi vânzări.

Deşi raportările efectuate de unităţile sanitare cu paturi, centrele de dializă şi farmacii către casele de asigurări teritoriale de sănătate pot coincide cu raportările efectuate de către casele teritoriale de asigurări de sănătate către CNAS (conform procedurii de raportare aplicabila in speţa), este necesar ca aceste raportări să fie şi susţinute de documente care să justifice consumul raportat.

Înalta Curte reţine că, din documentele de gestiune ale tuturor caselor analizate, nu a rezultat valoarea consumului de medicamente atribuit reclamantei şi provenit de la unităţile sanitare cu paturi, centrele de dializă şi farmacii, aşa cum a fost acesta raportat de către casele de asigurări de sănătate către CNAS ca fiind consumate în Trimestrul I 2017, neputând fi stabilită realitatea acestui consum.

Recurenta invocă un potenţial decalaj între data achiziţiei medicamentelor de către farmacii şi furnizorii de servici medicale şi data consumului, sens în care nu este necesar să existe corespondenţă între vânzări şi consumul raportat de medicamente, însă în cauză, nu este vorba de un eventual decalaj între vânzări şi consumul raportat ci un consum electronic nejustificat cu documente care să susţină raportările efectuate.

De asemenea, faptul că CNAS a efectuat verificări ca urmare a contestaţiei reclamantei nu are nicio relevanţă în speţă, câtă vreme aceste verificări au rămas fără rezultate concrete.

Aspectele privind declaraţiile trimestriale depuse de reclamantă nu au relevanţă câtă vreme stabilirea consumului nu se poate face în funcţie de declaraţiile depuse de contribuabil ci în funcţie de consumul real înregistrat.

Prin urmare, Înalta Curte constată că instanţa de fond în mod corect a admis în parte cererea de chemare în judecată, a anulat în parte notificarea nr. x/27.04.2017 şi adresele CNAS nr. x/29.05.2017 şi nr. y/19.07.2017, emise de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, respectiv în limita comunicării valorii totale de 8.453,65 RON, aferentă codurilor CIM consemnate eronat.

În ceea ce priveşte motivul de recurs privind cheltuielile de judecată, Înalta Curte reţine că prin Decizia nr. 3/2020 privind examinarea recursului în interesul legii declarat de Colegiul de conducere al Curţii de Apel Braşov, pronunţată în dosarul nr. x/2019, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie - Completul competent să judece recursul în interesul legii a statuat în sensul că, în interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 488 alin. (1) C. proc. civ., motivul de recurs prin care se critică modalitatea în care instanţa de fond s-a pronunţat, în raport de prevederile art. 451 alin. (2) C. proc. civ., asupra proporţionalităţii cheltuielilor de judecată reprezentând onorariul avocaţilor, solicitată de partea care a câştigat procesul, nu se încadrează în motivele de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) C. proc. civ.

Ca atare, în aplicarea deciziei anterior enunţate, instanţa de control judiciar nu se poate pronunţa asupra proporţionalităţii cheltuielilor de judecată acordate unei părţi de către instanţa de fond.

În raport cu cele reţinute, Înalta Curte constată că toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect şi legal starea de fapt dedusă judecăţii, hotărârea pronunţată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispoziţiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului şi a probatoriilor administrate.

Prin urmare, instanţa constată că susţinerile şi criticile recurentei sunt neîntemeiate şi nu pot fi primite, iar instanţa de fond a pronunţat o hotărâre legală.

Faţă de soluţia pronunţată, Înalta Curte, în temeiul dispoziţiilor art. 453 alin. (1) C. proc. civ. va obliga recurenta-pârâtă la plata cheltuielilor de judecată sumă de 5.884,30 RON către intimata-reclamantă.

6. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurenta - pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei civile nr. 122 din 9 mai 2022, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal (Veche), ca nefondat.

Obligă recurenta-pârâtă la plata sumei de 5.884,30 RON, reprezentând cheltuieli de judecată către intimata-reclamantă.

Definitivă.

Pronunţată astăzi, 22 martie 2024, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.