Hospital as insurance creditor in FGA proceedings under Law 213/2015 following auto insurer insolvency

Şedinţa publică din data de 16 decembrie 2020

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti sub numărul x/2017, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi, în contradictoriu cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor, a solicitat anularea Deciziei nr. 6118/23.05.2017 a Fondului de Garantare a Asiguraţilor prin care pârâtul a decis respingerea cererii de plată nr. x/07.09.2016 în sumă de 376.04 RON reprezentând contravaloare cheltuieli de spitalizare, şi admiterea cererii de plată.

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa nr. 5097 din 20 decembrie 2017, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis în parte acţiunea formulată de reclamantul SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ SF. SPIRIDON IAŞI, în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR şi a anulat Decizia nr. 6118/23.05.2017 a pârâtului F.G.A. cu consecinţa obligării pârâtului să soluţioneze pe fond cererea de plată formulată de reclamant.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva hotărârii instanţei de fond pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

În motivarea recursului se arată că instanţa de judecata a interpretat greşit legislaţia aplicabila respectiv prevederile din Legea nr. 213/2015.

Legea nr. 213/2015 prevede că, Fondul de garantare a asiguraţilor asigură efectuarea plaţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare prevăzut de aceasta lege.

Legea condiţionează plata creditorului de asigurări de existenţa unei creanţe de asigurare în patrimoniul acestuia.

Unităţile spitaliceşti nu sunt deţinătoare de creanţe de asigurare, în condiţiile în care acestea sunt definite în mod expres de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Fondul garantează plata despăgubirilor în baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, şi nu din alte raporturi juridice.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoana păgubită prin vătămare corporala sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Cheltuielile de spitalizare, cele care sunt solicitate de unităţile medicale, nu reprezintă un prejudiciu direct cauzat prin accidentul de circulaţie, între fapta conducătorului auto şi acest prejudiciu neexistând o relaţie cauzală directă, prejudiciul pretins demonstrat de Spitalul clinic de urgenţă Elias fiind consecinţa acordării asistentei si a îngrijirilor medicale către persoana vătămata în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, şi nu urmarea directă a accidentului rutier.

Unitatea spitalicească acordă asistenţă medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, fiind un furnizor de servicii medicale care, potrivit legii, are dreptul de a-si recupera cheltuielile de spitalizare de la persoana responsabilă de producerea accidentului, aşa cum de altfel se reţine şi în hotărârea ICCJ prin care s-a admis recursul în interesul legii.

Unităţile medicale se constituie ca părţi civile în cauzele penale, acestea neavând dreptul de acţiona în instanţa civila asigurătorul, ci numai dreptul de a acţiona vinovatul de producere a accidentului, adică pe asiguratul RCA, aşa cum rezultă în mod expres şi din textul prevederii art. 320 din Legea nr. 95/2006. Astfel, precizăm că, nici asigurătorul de răspundere civila auto nu face parte din categoria vizata de dispoziţiile art. 320 (art. 313 în reglementarea anterioară) din Legea 95/2006, aşa cum a fost modificată prin O.U.G. nr. 150/2002, potrivit cu care persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sănătăţii altei persoane, răspund potrivit legii şi sunt obligate să suporte cheltuieli ocazionate cu asistenţa medicala acordată.

Răspunderea asigurătorului este una contractuala, în baza contractului de asigurare al cărui conţinut (obiect, valabilitate, drepturi si obligaţii ale părţilor) este reglement de Normele aprobate prin ordinul CSA 14/2011. Prin art. 49 pct. 1 lit. d) se dispune asupra cheltuielilor prilejuite de accident si care au legătura cu starea de sănătate a victimei accidentului, astfel asigurătorul in calitate de contractant despăgubeşte "eventualele cheltuieli prilejuite de accident (cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, de tratament, de spitalizare, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentaţie suplimentara conform prescriptelor medicale) probate cu documente justificative şi care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările în vigoare.

In cazul dedus judecăţii, în aplicarea art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, autorul vătămării este cel care poate fi chemat în judecată, pe cale civilă separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată.

În opinia recurentului sunt relevante prevederile art. 13, alin. (3) din Legea 213/2015, potrivit cărora: "In vederea efectuării plaţii sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea dosarelor de dauna si a creanţelor de asigurări înregistrate în evidenţele sale, ţinând seama de normele aplicabile in materie si de condiţiile de asigurare generale si specifice prevăzute in contractele de asigurare 'încheiate cu asigurătorul faţă de care s-a stabilit starea de insolventa."

De asemenea, recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor formulează cerere de sesizare a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie-Completul pentru dezlegarea unor chestiuni de drept în vederea pronunţării unei hotărâri prealabile cu privire la următoarea chestiune de drept:

- dacă sumele reprezentând cheltuieli de spitalizare solicitate de unităţile spitaliceşti constituie creanţe de asigurări, respectiv daca unităţile spitaliceşti sunt creditori de asigurare.

Susţine că la nivel jurisprudenţial se conturează din hotărârile judecătoreşti pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, competentă în soluţionarea unor asemenea litigii, conform dispoziţiilor art. 19 alin. (2) din Legea nr. 503/2004, doua tipuri de soluţii:

Intr-o prima opinie, au fost respinse contestaţiile formulate de spitale împotriva deciziilor FGA prin care s-a respins cererea de plata formulata de spital raportat la lipsa calităţii de creditor-întrucât se apreciază că interpretarea şi aplicarea corectă a prevederilor art. 4 alin. (1) lit. a) şi b), din Legea nr. 213/2015 este în sensul că:

-spitalele nu se regăsesc printre creditorii de asigurare, respectiv doar creditorii individualizaţi de Legea nr. 213/2015 sunt îndreptăţiţi la plata sumelor din Fondul de garantare a asiguraţilor, iar norma ASF nr. 23/2014 defineşte unitatea de specialitate la art. 51 alin. (6).

- legiuitorul a făcut distincţie intre persoana păgubita si unitatea de spitalizare doar prima fiind beneficiara asigurării

- dispoziţiile art. 4 alin. (1), lit. b) sunt conforme cu art. 12 alin. (1) având in vedere ca art. 12 face referire la drepturi de creanţa de asigurări, ca urmare a producerii unor riscuri acoperite printr-o poliţa de asigurare, ori in cauzele deduse judecaţii, raporturile juridice sunt de prestări servicii medicale, neîncadrându-se in prevederile art. 12 alin. (1) din Legea nr. 213/2015

- nu a operat instituţia subrogaţiei cu titlu particular, ci, în circumstanţe factuale concrete, respectiv in contextul efectuării serviciilor medicale si intrării asigurătorului in faliment, a luat naştere un raport juridic distinct, cu drepturi si obligaţii specifice, proprii, spitalul dobândind un drept de creanţa in privinţa căruia poate formula o acţiune împotriva persoanei responsabile cu producerea accidentului, astfel cum rezulta din considerentele Deciziei ICCJ nr. 22/2017(recurs in interesul legii)

Intr-o a doua opinie, au fost admise contestaţiile formulate de spitale împotriva deciziilor FGA prin care s-a respins cererea de plata formulata de spital raportat la lipsa calităţii de creditor întrucât se apreciază că:

- Spitalul are calitatea de creditor de asigurare- persoana păgubită, în sensul art. 4 alin. (1) lit. b), pct. (iii) din legea nr. 213/2015 deoarece a suferit un prejudiciu ca urmare a producerii riscului acoperit prin contractul de asigurare de răspundere civila, iar prejudiciul consta in cheltuielile efectiv efectuate cu ocazia acordării de către spital a unor servicii de asistenta medicala persoanei vătămate

- spitalul este îndreptăţit sa primească despăgubiri in temeiul art. 313 din Legea nr. 95/2006

- din formularea art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006("persoanele ere prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoanei[...] au [nemijlocit, necondiţionat) obligaţia sa repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenta medicala acordata") si din formularea art. 49 din Legea nr. 136/1995(" asigurătorul acorda despăgubiri, in baza contractului de asigurare, pentru prejudiciile de care asiguraţii răspund fata de terţele persoane păgubite prin accidente de vehicule") nu reiese ca existenta unui raport cauzal direct intre fapta asiguratului si prejudiciul produs reprezintă o condiţie pentru angajarea răspunderii contractuale a asigurătorului si, subsecvent, pentru obligarea Fondului de garantare a asiguraţilor la plata creanţei.

În opinia recurentului, condiţiile de admisibilitate sunt îndeplinite, întrucât litigiul în legătură cu care se cere sesizarea este în curs de judecată la Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de contencios administrativ şi fiscal, instanţă învestită cu soluţionarea recursului şi care urmează să judece litigiul în ultimă instanţă.

4. Apărările formulate în cauză

Intimatul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat.

5. Soluţia instanţei de recurs

5.1. În ceea ce priveşte sesizarea Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie pentru dezlegarea unei chestiuni de drept, potrivit art. 519 Noul C. proc. civ., respectiv dezlegarea înţelegerii şi definirii, formulată de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, Înalta Curte apreciază că nu sunt îndeplinite condiţiile impuse de dispoziţiile art. 519 Noul C. proc. civ. pentru a se dispune sesizarea Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie - Completul pentru dezlegarea unor chestiuni de drept.

Potrivit art. 519 Noul C. proc. civ.:

"Dacă, în cursul judecăţii, un complet de judecată al Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, al curţii de apel sau al tribunalului, învestit cu soluţionarea cauzei în ultimă instanţă, constatând că o chestiune de drept, de a cărei lămurire depinde soluţionarea pe fond a cauzei respective, este nouă şi asupra acesteia Înalta Curte de Casaţie si Justiţie nu a statuat si nici nu face obiectul unui recurs în interesul legii în curs de soluţionare, va putea solicita Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie să pronunţe o hotărâre prin care să dea rezolvare de principiu chestiunii de drept cu care a fost sesizată".

Prin această reglementare, legiuitorul a instituit o serie de condiţii de admisibilitate pentru declanşarea procedurii de sesizare în vederea pronunţării unei hotărâri prealabile, condiţii care trebuie să fie întrunite în mod cumulativ, după cum urmează:

1) existenţa unei cauze aflată în curs de judecată;

2) instanţa care sesizează Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie să judece cauza în ultimă instanţă;

3) cauza care face obiectul judecăţii să se afle în competenţa legală a unui complet de judecată al Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, al curţii de apel sau al tribunalului învestit să soluţioneze cauza;

4) soluţionarea pe fond a cauzei în curs de judecată să depindă de chestiunea de drept a cărei lămurire se cere;

5) chestiunea de drept a cărei lămurire se cere să fie nouă;

6) chestiunea de drept nu a făcut obiectul statuării Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie şi nici obiectul unui recurs în interesul legii în curs de soluţionare.

După o analiză a acestor condiţii se constată că primele condiţii sunt îndeplinite pentru că există o cauză în curs de judecată, instanţa care ar trebui să sesizeze Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie - Completul pentru dezlegarea unor chestiuni de drept este una care judecă în ultimă instanţă şi cauza care face obiectul judecăţii se află în competenţa legală a unui complet de judecată al Înaltei Curţi.

Însă, referitor la una din celelalte condiţii, cea a "noutăţii", se constată că nu este îndeplinită în speţă.

Această condiţie a "noutăţii" trebuie privită ca unul dintre elementele de diferenţiere între cele două mecanisme de unificare a practicii: dacă recursul în interesul legii are menirea de a înlătura o practică unitară deja intervenită în rândul instanţei judecătoreşti (control a posteriori), hotărârea preliminară are ca scop preîntâmpinarea apariţiei unei astfel de practici (control a priori).

În speţă, condiţia noutăţii nu este îndeplinită în cauză deoarece, chiar dacă nu a statuat printr-o decizie într-un recurs în recurs în interesul legii (situaţie care nu a apărut probabil pentru că nu a existat practică neunitară), există o practică constantă a secţiei de contencios administrativ a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie în privinţa modului de interpretare dacă sumele reprezentând cheltuieli de spitalizare solicitate de unităţile spitaliceşti constituie creanţe de asigurări, respectiv daca unităţile spitaliceşti sunt creditori de asigurare

Or, în aceste condiţii, nu se impune sesizarea Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie - Completul pentru dezlegarea unor chestiuni de drept, în discuţie nefiind o problemă de drept care necesită cu pregnanţă a fi lămurită şi care prezintă o dificultate suficient de mare care să reclame intervenţia instanţei supreme prin Completul de dezlegare a unei probleme de drept în scopul înlăturării oricărei incertitudini care ar putea plana asupra securităţii raporturilor juridice deduse judecăţii.

Prin urmare, nefiind îndeplinite toate condiţiile cerute de art. 519 Noul C. proc. civ., va fi respinsă cererea formulată de recurentul -pârât.

5.2. În ceea ce priveşte recursul, Înalta Curte constată că acesta este nefondat pentru considerentele în continuare arătate.

Cu titlu preliminar, Înalta Curte constată că deşi pârâtul invocă motivele de casare prevăzute de art. 488 alin(1), pct. 6 C. proc. civ., nu formulează critici concrete şi nu aduce argumente în susţinerea acestui motiv de casare, criticile formulate de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor fiind formulate exclusiv în susţinerea cazului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1), pct. 8 C. proc. civ.

În ceea ce priveşte motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1), pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a formulat contraargumente de ordin critic faţă de considerentele sentinţei pronunţate în fond, cu referire concretă la modul în care prima instanţă a interpretat condiţiile legale de aplicare a prevederilor din Legea nr. 213/2015.

Din actele şi lucrările dosarului rezultă că reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi s-a adresat pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraţilor (FGA) cu cerere în plata de despăgubiri în temeiul Legii nr. 213/2015, având în vedere prejudiciul cauzat acestuia în urma accidentului de circulaţie produs de conducătorul unui autovehicul asigurat la A. S.A., care a cauzat vătămarea corporală a unor persoane, costul tratamentului şi îngrijirilor medicale fiind suportat de reclamant.

Prin sentinţa penală din 22.03.2013 pronunţată în dosarul nr. x/2012 de Judecătoria Iaşi, rămasă definitivă la data de 25.06.2013 prin decizia penală nr. 758 pronunţată de Curtea de Apel Iaşi, asiguratorul RCA al persoanei vinovate de producerea accidentului, respectiv societatea S.C. A. S.A., a fost obligat la plata către partea reclamantă a sumei de 376,04 RON despăgubiri materiale reprezentate de cheltuieli asistenţă medicală.

Cererea în despăgubire adresată pârâtului a fost respinsă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor prin decizia nr. 6118/23.05.2017, reţinându-se în esenţă că reclamantul nu are calitate de creditor de asigurare în sensul Legii nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor.

Înalta Curte are în vedere prevederile art. 2223 din Legea nr. 287/2009 privind C. civ., republicată, text potrivit căruia "În cazul asigurării de răspundere civilă, asigurătorul se obligă să plătească o despăgubire pentru prejudiciul de care asiguratul răspunde potrivit legii faţă de terţele persoane prejudiciate şi pentru cheltuielile făcute de asigurat în procesul civil." [s.n.].

Aşadar, despăgubirea ce decurge din contractul de asigurare este reprezentată de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de o terţă persoană îndreptăţită.

De asemenea, la art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului;", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare;".

Înalta Curte mai reţine ca fiind relevante şi prevederile art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, forma în vigoare la data producerii accidentului, text potrivit căruia "Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată.".

Înalta Curte constată că acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă, astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015.

Prin decizia contestată s-a respins cererea de plată, motivându-se că reclamantul Spitalul Clinic Judeţean "Sf. Spiridon" Iaşi a înţeles sa formuleze si să depună cererea de plată după expirarea termenului legal de depunere a cererii de plata la F.G.A. pentru asigurătorul A. S.A. în faliment, termen care s-a împlinit la data de 28.07.2016.

Înalta Curte apreciază că instanţa de fond în mod corect a constat că reclamantul Spitalul Clinic Judeţean "Sf. Spiridon" Iaşi a depus dovada comunicării cererii de plată către pârât, prin poştă, la data de 25.07.2016, deci anterior datei menţionate prin decizie ca fiind cea în care s-a împlinit termenul prevăzut de lege în acest sens, iar această dovadă nu a fost contestată de pârât.

Prin urmare, toate criticile recurentului sunt nefondate, dezlegarea dată litigiului cu care a fost învestită prima instanţă reflectă interpretarea şi aplicarea corectă a prevederilor legale incidente.

6. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge cererea de sesizarea a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, formulată de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, în temeiul art. 519 C. proc. civ.

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei nr. 5097 din 20 decembrie 2017, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 16 decembrie 2020.