Guarantee Fund of Insureds' liability to pay hospitalization claims arising from insurer bankruptcy and the status of medical providers as assurance creditors.

Şedinţa publică din data de 23 noiembrie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin contestaţia formulată împotriva Deciziei FGA nr. 24252/25.09.2020, înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal, la data de 28.10.2020, sub nr. x/2020, reclamantul SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ PENTRU COPII SF.MARIA IAŞI în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR a solicitat ca prin hotărârea judecătorească ce se va pronunţa să se dispună admiterea contestaţiei, respingerea deciziei nr. 24252/25.09.2020 şi obligarea pârâtei la achitarea către reclamantă a sumei de 6274,15 RON reprezentând diferenţa până la suma de 9686 RON, în temeiul sentinţei penale nr. 2439/15.12.2015 pronunţată de Judecătoria Botoşani definitivă prin decizia penală nr. 525/25.05.2016 a Curţii de Apel Suceava.

1.2. Hotărârea instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 308 din 12 martie 2021, a admis cererea formulată de reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă Pentru Copii Sf. Maria Iaşi, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi, în consecinţă, a anulat decizia nr. 24252/25.09.2020 emisă de pârât, obligând pârâtul să-i plătească reclamantului suma de 9.686 RON reprezentând contravaloarea cheltuielilor de spitalizare.

1.3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva acestei hotărâri a formulat cerere de recurs pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR, în condiţiil eart. 483 C. proc. civ., solicitând admiterea căii de atac, cu casarea sentinţei civile recurate, iar pe fond, respingerea cererii de chemare în judecată.

În recursul său, întemeiat în drept pe prevederile pct. 8 ale art. 488 alin. (1) C. proc. civ.., recurentul- pârât a relevat scurt istoric în fapt al cauzei şi a criticat decizia recurată pentru nelegalitate, ca fiind rezultatul unei interpretări superficiale şi vădit eronate a situaţiei de fapt şi a probelor administrate în cauză, precum şi a unei greşite interpretări şi aplicări a legii de către instanţa de fond, invocând, în esenţă, următoarele motive:

F.G.A. nu preia ope legis obligaţiile vreunui asigurător în faliment, ci are ca scop protejarea creditorilor de asigurare de consecinţele insolvenţei unui asigurător şi F.G.A., care funcţionează în baza unor dispoziţii legale, a analizat cererea şi a aplicat întocmai dispoziţiile legale.

F.G.A. nu este succesor în drepturi şi obligaţii al vreunui asigurător, în acest caz, A. S.A., şi nu datorează despăgubiri prin efectul legii, aşa cum a înţeles reclamantul. F.G.A nu plăteşte pentru asigurătorul în faliment, după cum nici asigurătorul în faliment nu plăteşte prin F.G.A.

Recurentul- pârât susţine că instanţa de fond confundă obligaţia de plată a F.G.A. cu obligaţia de plată a asigurătorului.

Astfel, F.G.A. plăteşte în baza dispoziţiilor Legii nr. 213/2015 şi ale Normei 16/2015 a A.S.F. ca urmare a deschiderii procedurii de faliment, şi nicidecum în baza unei răspunderi contractuale, izvorul obligaţiilor fiind cu totul şi cu totul diferite, în continuare, evocând prevederile art. 12 alin. (2) din Legea nr. 213/2015.

Arată că Fondul de Garantare acoperă creanţele de asigurări în virtutea principiului protecţiei consumatorilor, produselor şi serviciilor de asigurări, iar nu ca obligaţii proprii ale sale, obligaţia fiind născută din raportul contractual al asiguratului, sau beneficiarul asigurării cu asigurătorul şi, în continuare, face trimitere la prevederile art. 18 alin. (1) din Norma 16/2015 a A.S.F., art. 14 din Legea nr. 213/2015, alin. (1), art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015, art. 21 alin. (2) din Norma A.S.F. 16/2015.

Observând prevederile art. 5 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, recurentul- pârât consideră că raţiunea legiuitorului pentru includerea acestei prevederi este faptul că, depozitele şi plasamentele Fondului nu sunt garantate, asigurându-se prin acest articol o "plasă de siguranţă" pentru Fond însuşi.

Având în vedere că principalul scop al Fondului este acela de garantare a creditorilor de asigurări, F.G.A. este obligat să acţioneze ca un profesionist, fiind în cunoştinţă de cauză în ceea ce priveşte riscurile diminuării nejustificate a resurselor F.G.A., prin acordarea fără analiză a cererilor depuse de petenţi la F.G.A., aceasta fiind şi raţiunea introducerii în textul de lege a obligativităţii instrumentării distincte a dosarelor de daună de către F.G.A., şi citează în acest sens dispoziţiile art. 2 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, legea reglementând atât procedura, cât şi condiţiile în care pot fi despăgubiţi creditorii de asigurări.

În acelaşi sens, recurentul- pârât înţelege să invoce Norma A.S.F. 16/2015 şi, având în vedere dispoziţiile art. 11 şi art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015, în cadrul şedinţei Comisiei Speciale din data de 13.07.2016, Fondul a decis, în analizarea fiecărei cereri de plată, respingerea acestora, având în vedere că persoana care a formulat cererea (Spitalul Clinic de Urgenţă "Bagdasar Arseni") nu are calitatea de creditor de asigurare, decizia fiind motivată sub acest aspect.

În continuare, recurentul-pârât a reluat, foarte pe larg, argumentele pentru care, în opinia sa, contestaţia formulată în cauză nu este întemeiată, în esenţă, susţinând că nu se substituie asigurătorului în nicio situaţie, şi nici nu preia funcţiile unui asigurător. Legea prevede că Fondul de Garantare a Asiguraţilor poate fi obligat la plată numai cu privire la creanţele de asigurări, aşa cum sunt definite de art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, şi doar cu respectarea procedurii stabilite de această lege.

Susţine că, din dispoziţiile legale invocate, rezultă fără echivoc faptul că Fondul nu preia obligaţiile societăţii de asigurare aflate în insolvenţă. Preluarea obligaţiilor societăţii aflate în faliment este imposibilă ţinând cont şi de faptul că poziţia procesuală pe care instituţia recurentă o are în dosarul de faliment al societăţii de asigurare este aceea de creditor de asigurări (art. 18 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, coroborat cu art. 267 alin. (2) din Legea nr. 85/2014 privind procedurile de prevenire a insolvenţei şi de insolvenţă).

În fine, recurentul-pârât arată că limitarea obligaţiilor Fonduluide Garantare a Asiguraţilor derivă din dispoziţiile legale, astfel cum au fost menţionate mai sus, Fondul putând proceda, în condiţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Normelor emise în aplicarea acesteia, doar la plata către creditorii de asigurări definiţi în mod expres, a creanţelor de asigurare certe, lichide şi exigibile.

Or, petentul nu îndeplineşte condiţiile impuse de lege pentru a pitea recupera din partea Fondului sumele solicitate, acesta având un drept de creanţă izvorât dintr-un contract de prestări servicii ce naşte drepturi şi obligaţii pentru părţile contractante; Fondul garantează plata de despăgubiri în baza obligaţiilor izvorâte din contracte de asigurare.

1.4 Apărările formulate în cauză

În combaterea criticilor aduse în recurs, pârâtul Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sf. Maria" Iaşi. a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea cererii de recurs formulate în temeiul art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., cu menţinerea sentinţei civile atacate.

A arătat că furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată.

A susţinut faptul că subiectul activ al raportului juridic obligaţional este furnizorul de servicii medicale, care are un drept de acţiune directă pentru recuperarea acestor cheltuieli, subrogându-se în toate drepturile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate, în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa recurată prin prisma criticilor invocate prin cererea de recurs şi a dispoziţiilor legale incidente în materia supusă judecăţii, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

Argumente de fapt şi de drept relevante

La data de 7 aprilie 2017 intimatul - reclamant a înregistrat la Fondul de Garantare a Asiguraţilor cererea de plată cu nr. x, solicitând plata din disponibilităţile fondului a sumei de 9686 RON, reprezentând cheltuili de spitalizare pentru partea vătămată B., în perioada 05.05.2013-07.06.2013 (F.O. nr. 24834/2013), astfel cum reiese din dosarul penal nr. x/2014 înregistart pe rolul Judecătoriei Botoşani, în care Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sf. Măria" Iaşi s-a constituit parte civilă.

Este de necontestat că, prin sentinţa penală nr. 2439/15.12.2015, instanţa a condamnat inclupatul C. pentru săvârşirea infracţiunii prev. şi ped. de art. 184 alin. (2), (4) C. pen. 1969 cu aplicarea art. 374,396 alin. (10) Cod procedură la pedeapsa de 6 luni închisoare şi obligă S.C. D. S.A. Sibiu să plătească toate despăgubirile, în locul inculpatului, respectiv suma de 9.689 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare efectuate cu pacientul B..

Sentinţa penală nr. 2439/15.12.2015 a fost atacată cu apel la Curtea de Apel Suceava. Curtea de Apel Suceava a emis decizia penală nr. 525/25.05.2016 prin care a menţinut obligaţia S.C. D. S.A. Sibiu să plătească toate despăgubirile, în locul inculpatului, respectiv suma de 9.689 Iei reprezentând cheltuieli de spitalizare efectuate cu pacientul B..

Sub aspectele ce interesează în prezenta contestaţie, din examinarea probatoriului administrat în cursul urmăririi penale, instanţa penală a considerat că principala culpă în producerea accidentului şi implicit a urmărilor acestuia,respectiv vătămarea corporală a victimei B., aparţine inculpatului C., care deşi se afla cu autoturismul în afara domeniului public, a efectuat manevra de întoarcere fără să se asigure în mod corespunzător şi neluând în calcul că toţi participanţii la picnic au consumat şi băuturi alcoolice, ceea ce a condus la producerea evenimentului.

Inculpatul C. a recunoscut săvârşirea faptei (pagina nr. 3 din sentinţa penală nr. 2439/15.12.2015).

Astfel, a arătat faptul că, conducătorul auto C. a fost obligat să plătească suberisei suma de 9.686 RON şi în temeiul art. 41,49,50 din Legea nr. 136/1995, asigurătorul S.C. D. S.A. a fost obligat să plătească, în locul inculpatului, cheltuielile de spitalizare ale părţii vătămate B. îşi are izvorul în contractul de asigurare valabil încheiat de asigurător pentru autoturismului VW, cu nr. x

Analizând sentinţa recurată, prin prisma cazului de casare reglementat de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., căruia se circumscriu criticile de nelegalitate formulate de recurent, Înalta Curte reţine următoarele:

Sunt nefondate criticile recurentului- pârât referitoare la faptul că Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sf. Măria" Iaşi nu are calitatea de creditor de asigurare.

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, prin sentinţa penală nr. 2439/15.12.2015 pronunţată de Judecătoria Botoşani în dosarul nr. x/2014, definitivă prin dec.pen. nr. 525/25.05.2016, a fost admisă cererea formulată de reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sf. Maria" Iaşi şi a fost obligată pârâta D. S.A. Sibiu să plătească acestuia, în locul inculpatului, suma de 9.686 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare .

În raport de aceste aspecte, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sf. Măria" Iaşi, are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că, în acest temei, este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident, valorizând în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Sf. Măria" Iaşi, pretenţiile acestuia în cuantum de 9,686 RON, în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoane vinovate de producerea accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută şi sancţionată ca atare o acţiune directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

În materie penală este consacrat dreptul de opţiune al persoanei vătămate, care poate alege între soluţionarea pretenţiilor sale civile pe calea acţiunii civile promovate la o instanţă civilă şi promovarea unei acţiuni civile în cadrul procesului penal, prin constituirea de parte civilă în termenele prevăzute de lege. Ambele posibilităţi juridice conferă părţii vătămate posibilitatea de a acţiona în justiţie în mod direct asigurătorul pentru recuperarea prejudiciului cauzat prin producerea evenimentului stipulat în contractul de asigurare ca reprezentând riscul asigurat.

Înalta Curte constată că, într-adevăr, recurentul-pârât nu a fost parte în acel litigiu, însă dezlegările îi sunt opozabile şi acestuia în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condiţiile legii, de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii S.C. D. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

Aşa fiind, în temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine intimatul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat, sau asiguratului, în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., însă Spitalul Clinic de Urgenţă pentru CopiiSf Maria Iaşi este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

Astfel, în mod corect judecătorul fondului a reţinut că, de vreme ce prejudiciul suferit de reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, rezultă că acesta are calitatea de creditor de asigurare, în cazul asigurării de răspundere civilă, neavând calitatea de creditor de asigurare doar persoana asigurată sau beneficiarul asigurării.

Înalta Curte reţine ca fiind relevante şi prevederile art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, forma în vigoare la data producerii accidentului(5 mai 2013), text potrivit căruia "Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată."

Prin urmare, Înalta Curte constată că refuzul recurentului - pârât Fondul de Garantare al Asiguraţilor de a aproba cererea de plată nr. x/2017 în sumă de 9.689 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare, este nelegal, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

Ca atare, toate criticile recurentului sunt nefondate, dezlegarea dată litigiului cu care a fost învestită prima instanţă reflectă interpretarea şi aplicarea corectă a prevederilor legale incidente.

În ceea ce priveşte soluţia de obligare directă a intimatului - pârât la plata sumei de bani cu titlu de despăgubire, Înalta Curte reţine că dispoziţiile art. 18 din Legea nr. 554/2004 instituie un contencios administrativ de plină jurisdicţie, în care instanţa de contencios administrativ poate impune autorităţii publice să înlăture vătămarea produsă reclamantului printr-un act administrativ nelegal şi să recunoască pretenţia dedusă judecăţii. În cauza de faţă, certitudinea şi intinderea despăgubirii au fost stabilite printr-o hotărâre judecătorească definitivă, intrată în puterea lucrului judecat, de natură să restrângă marja de apreciere pe care ar mai avea-o autoritatea publică în ipoteza unei reevaluări a cererii pe cale administrativă.

III. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 308 din 12 martie 2021 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 23 noiembrie 2022.