Preclinical service decontations: Admissibility of administrative appeals against audit orders affecting contractual rights

Şedinţa publică din data de 7 iunie 2022

Asupra cauzei de faţă,

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul litigiului dedus judecăţii

Prin cererea de chemare în judecată, reclamanta S.C. A. S.R.L. a solicitat anularea măsurilor dispuse prin Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, prin care s-a stabilit că reclamanta ar fi prestat şi raportat spre decontare servicii medicale anterior semnării unor acte adiţionale de suplimentare/redistribuire la contractul de furnizare de servicii medicale paraclinice, cu nerespectarea dispoziţiilor legale, fapt pentru care s-a dispus recuperarea contravalorii acestora, cu cheltuieli de judecată.

2. Hotărârea primei instanţe

Prin sentinţa nr. 2214 din 16 iulie 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a respins ca neîntemeiată cererea principală, formulată de reclamanta A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâţii Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, şi Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi a respins ca neîntemeiată cererea reconvenţională.

3. Calea de atac exercitată în cauză

3.1. Împotriva a sentinţei nr. 2214 din 16 iulie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a declarat recurs reclamanta A. S.R.L. prin care a solicitat admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi în rejudecarea cauzei admiterea cererii de chemare în judecată.

În drept, recurenta-reclamantă a invocat motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

În susţinerea cererii de recurs, aceasta a dezvoltat următoarele critici:

I. Hotărârea recurată este pronunţată cu încălcarea/aplicarea greşită a normelor prevăzute de art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 554/2004

Potrivit sentinţei nr. 2214/16.07.2019, pentru pronunţarea soluţiei de respingere a cererii de chemare în judecată, instanţa a reţinut următoarele aspecte:

"Din perspectiva aplicării prevederilor art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, măsurile dispuse la punctul A.2. IV şi la punctul A.2. II din Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, aprobat de Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate reprezintă un act administrativ tipic. în accepţiunea prevederilor art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, întrucât aceste măsuri produc efecte juridice obligatorii în ce priveşte luarea de către pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti a măsurilor legale care se impun pentru verificarea respectării prevederilor art. 2 alin. (3), anexa 18 din Ordinul Ministrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, în ce priveşte utilizarea bugetului suplimentar alocat pentru investigaţii medicale paraclinice.

Cu titlu preliminar, curtea subliniază că situaţia particulară a reclamantei S.C. A. S.R.L. nu a făcut obiectul analizei cuprinse în Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, aprobat de Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, astfel încât prin măsurile dispuse la punctul A.2.1Vşi la punctul A.2.1I din Raportul de con-trol al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, aprobat de Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nu se aduce atingere în concret drepturilor şi obligaţiilor asumate de către reclamantă, prin încheierea contractelor de furnizare servicii medicale paraclinice cu Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti. (...)

Altfel spus, contractele de furnizare servicii medicale paraclinice încheiate de către reclamantă cu Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti nu au făcut obiectul analizei Raportului de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, aprobat de Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, iar măsurile dispuse prin actul administrativ menţionat anterior nu sunt de natură să aducă o vătămare drepturilor şi obligaţiilor reclamantei".

Potrivit Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015:

"A2. IV: Preşedintele Director-General al CASMB, în conformitate cu obligaţiile ce fi revin potrivit contractului de management/ordinului de numire, aşa cum sunt acestea prevăzute în Anexa 2, art. 4 lit. B) va dispune:

- verificarea plăţilor făcute de CASMB în raport cu serviciile medicale paraclinice realizate şi validate de toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice, în baza actelor adiţionale de suplimentare a valorii iniţiale de contract Pentru top furnizorii de servicii medicale paraclinice se va stabili contravaloarea serviciilor medicale paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actului adiţional de suplimentare şi recuperarea acestora, inclusiv a sumelor accesorii calculate în condiţiile legii".

Faţă de obligaţiile impuse de către CNAS prin Raportul de control, acesta se încadrează în categoria actelor administrative individuale, cât timp respectivele obligaţii fac referire la o anumită categorie de furnizori, respectiv cei pentru care au fost efectuate plăţi în baza actelor adiţionale de suplimentare a valorii iniţiale de contract, categorie în care este inclusă şi recurenta, aspect ce rezultă din cuprinsul Notificării nr. x/20.02.2017.

Prin urmare, obiectul analizei cuprinse în Raportul de control evident priveşte şi situaţia particulară a recurentei, de vreme ce, în calitate de furnizor de servicii medicale paraclinice, a primit plăţi în baza actelor adiţionale de suplimentare a valorii iniţiale de contract.

În ceea ce priveşte calificarea unui act administrativ ca fiind cu caracter individual sau normativ. Curtea Constituţională a reţinut că, "din examinarea cadrului legal în materia contenciosului administrativ, Curtea a observat că, în funcţie de întinderea efectelor juridice pe care le produc, actele administrative se clasifică în acte administrative cu caracter normativ şi acte administrative cu caracter individual. Actele administrative cu caracter normativ conţin reglementări cu caracter general, impersonale, care produc efecte erga omnes, iar actele administrative cu caracter individual produc efecte, de regulă, faţă de o persoană sau uneori faţă de mai multe persoane, nominalizate expres în cuprinsul acestor acte".

În mod identic, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie a reţinut ca, "distincţia între actele administrative individuale şi cele normative se realizează în funcţie de întinderea efectelor juridice pe care le produc. Astfel, actele administrative normative conţin reglementări cu caracter general, impersonale, care produc efecte erga omnes, în timp ce actele individuale produc efecte, de regulă, faţă de o persoană, sau uneori faţă de mai multe persoane, nominalizate expres în conţinutul acestor acte".

Faţă de jurisprudenţa relevantă în materie, rezultă evident că Raportul de control reprezintă un act administrativ individual, deoarece obligaţiile impuse CASMB prin pct. A.2. IV are o aplicabilitate limitată la o anumită categorie de persoanele juridice.

Astfel, cât timp "actul administrativ individual" nu este (numai) actul care se aplică unui singur subiect de drept, fiind act individual şi actul aplicabil unor persoane determinate/individualizate în cuprinsul acestuia, în mod evident Raportul de control reprezintă un act individual, prin raportarea pct. A.2. IV la o anumită categorie de furnizori.

Or, deşi prima instanţă a reţinut:

"echipa de control a controlat şi verifica-rea respectării obligaţiilor asumate prin contractele şi prin actele adiţionale subsecvente dintre reclamantă şi pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti"(pag. 32 din sentinţă, a pronunţat o hotărâre cu încălcarea/aplicarea greşită a normelor de drept material prevăzute de art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 554/2004, constatând că Raportul de control nu îi este opozabil întrucât nu ar privi şi situaţia particulară a recurentei.

În aceste condiţii, sunt nelegale susţinerea primei instanţe că "o pretinsă vătămare a reclamantei în drepturile şi obligaţiile acesteia (...) poate rezulta doar din modul de executare şi aducere la îndeplinire de către CASMB a măsurilor dispuse în sarcina acesteia" şi susţinerea că sunt înlăturate susţinerile referitoare la nulitatea prevederilor cuprinse în Raportul de control "pentru considerente care ţin de inopozabilitatea faţă de reclamantă a acestui act administrativ".

II. Nelegalitatea parţială a actul administrativ atacat, cu privire la punctele A2 II, A2 III şi A2 IV din raport

Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015 a avut ca tematică "verificarea activităţii desfăşurate de Preşedintele Director General al Casei de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti în baza contractului de management şi a structurilor funcţionale din cadrul Casei de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti".

În cadrul acestui obiectiv a fost verificată activitatea Direcţiei Relaţii Contractuale pentru perioada 01.01.2012-30.06.2015.

La pct. A.2 IV din raport se arată că "echipa de control a verificat raportarea în SIUI a serviciilor medicale paraclinice în cazul unor furnizori, care au beneficiat de sume suplimentare, atribuite prin acte adiţionale, urmare a aprobării cererilor acestora, de mutare a sumelor dintr-o lună viitoare în luna curentă şi a constatat că s-au plătit servicii medicale paraclinice din sumele suplimentare mai sus menţionate, înainte de data semnării actului adiţional de suplimentare de către Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti.

Potrivit măsurilor dispuse prin raport (pag. 120):

"pentru toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice se va stabili contravaloarea serviciilor medicale paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actului adiţional de suplimentare şi recuperarea acestora, inclusiv a sumelor accesorii calculate în condiţiile legii".

Conform chiar susţinerilor primei instanţe, "aceste măsuri produc efecte juridice obligatorii în ce priveşte luarea de către pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti a măsurilor legale care se impun".

Pentru perioada pentru care a fost întocmit Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015 au fost în vigoare OMS/CNAS nr. 388/186/2015, OMS/CNAS nr. 619/360/2014 şi OMS/CNAS nr. 423/191/2013.

Prin dispoziţiile enumerate se reglementează procedura de efectuare şi decontare a serviciilor medicale. Potrivit acesteia furnizorii de servicii medicale au obligaţia de a efectua servicii medicale încadrându-se în valoarea prevăzută în contractul încheiat cu casa de sănătate.

Sunt reglementate două situaţii în care se poate depăşi această valoare prevăzută în contract:

- pe de o parte, în cazul în care la unii furnizori de servicii medicale paraclinice se înregistrează la sfârşitul unei luni sume neconsumate faţă de suma lunară prevăzută în contract/act adiţional, casele de asigurări de sănătate vor diminua printr-un act adiţional la contract/act adiţional valoarea lunara contractată iniţial aferentă lunii respective cu sumele neconsumate; sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adiţional cu furnizorii de servicii medicale paraclinice care în aceeaşi luna şi-au epuizat valoarea de contract.

În aceasta situaţie este necesară încheierea unui act adiţional cu casa de sănătate pentru suplimentarea valorii din contract.

- pe de altă parte, în situaţii justificate furnizorii de servicii medicale pot efectua servicii medicale paraclinice peste valoarea lunară de contract/act adiţional în limita a maxim 5% sau 10% (în funcţie de anul în care au fost prestate serviciile), cu condiţia ca această depăşire să influenţeze corespunzător, în sensul diminuării valorii de contract/act adiţional a lunii următoare, cu încadrarea în valoarea contractată pentru trimestrul respectiv.

În această situaţie singura obligaţie a furnizorului de servicii medicale este încadrarea în valoarea contractată pentru trimestrul respectiv, fără a fi necesară încheierea unui act adiţional la contract în prealabil.

Această procedură este susţinută şi de clauzele prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice nr. P0262/20I3, P0262/20T4, P0262/2016, încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti (CASMB), în care se prevede expres la art. 8 că "Suma contractată pe an se defalchează pe trimestre şi luni şi se regularizează lunar, conform anexei 4.

Aşa cum s-a susţinut şi în faţa instanţei de fond, măsurile dispuse prin Raportul de control nu au avut în vedere această diferenţiere şi s-au referit strict la data semnării actului adiţional, cu toate că acestă diferenţiere este prevăzută de norme legale în vigoare în perioada supusă controlului.

Această situaţie este confirmată şi de lămuririle solicitate doamnei Director al Direcţiei Relaţii de Contractare, oferite prin nota de relaţii, conform căreia s-a ţinut cont "ca serviciile paraclinice raportate să se încadreze în valoarea totală de contract a lunii respective, cu toate modificările, cu încadrare în creditele aprobat, precum şi să se asigure o continuitate a acordării serviciilor", care au fost interpretate ca o confirmare a nerespectării prevederilor legale cu privire la utilizarea fondurilor suplimentare acordate furnizorilor de servicii medicale paraclinice.

Astfel, atât opozabilitatea, cât şi nelegalitatea Raportului de control sunt conturate de faptul că se ignoră situaţia expres prevăzută de lege în care în mod justificat furnizorii de servicii medicale pot efectua servicii medicale paraclinice peste valoarea lunară de contract/act adiţional în limita a maxim 5% sau 10% (în funcţie de anul în care au fost prestate serviciile), cu condiţia ca această depăşire să influenţeze corespunzător, în sensul diminuării valorii de contract/act adiţional a lunii următoare, cu încadrarea în valoarea contractată pentru trimestrul respectiv, aşa cum rezultă din considerentele raportului privind concluziile de Ia punctele A2 II, A2 III şi A2 IV din raport.

Aceste fapte se raportează şi la situaţia particulară a recurentei, cât timp în cuprinsul raportului, la pag. 12, se reţine că actele adiţionale de suplimentare a fondurilor erau întocmite pe baza solicitărilor depuse de furnizori, iar conform punctului de vedere al d-nei director B., citat la pag. 13 din raport, transferul sumelor dintr-o lună în alta se făcea "ca urmare a cererilor adresate casei de asigurări de către furnizorii de servicii paraclinice prin care anunţau epuizarea valorilor lunare alocate si solicitau suplimentarea acestora ca urmare a adresabilităţii crescute şi a listelor de aşteptare depuse de furnizorii de servicii paraclinice".

Cererile furnizorilor de servicii medicale şi listele de aşteptare, depuse la dosarul cauzei, confirmă existenţa unui caz bine justificat pentru efectuarea serviciilor medicale peste valoarea lunară de contract, cu condiţia ca această depăşire să influenţeze corespunzător, în sensul diminuării valorii de contract/act adiţional a lunii următoare, cu încadrarea în valoarea contractată pentru trimestrul respectiv.

Concluzionând, serviciile medicale a căror contravaloare este imputată au fost efectuate, raportate şi decontate în conformitate cu contractele de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice nr. P0262/2013, P0262/2014, P0262/2015 şi cu dispoziţiile legale aplicabile, respectiv OMS/CNAS pentru anul în curs, însă, raportat la nelegalitatea măsurilor dispuse prin Raportul de control, care nu permit aplicabilitatea celor două situaţii în care se poate depăşi valoarea prevăzută în contract, acest act administrativ individual este parţial nelegal, respectiv:

- concluzia Raportului de control al Casei Naţionale de Asigurările Sănătate nr. 856/23.10.2015 potrivit căreia recurenta ar fi prestat şi raportat fiind decontate servicii medicale anterior semnării unor acte adiţionale de suplimentare/redistribuire la contractul de furnizare de servicii medicale paraclinice, cu nerespectarea dispoziţiilor legale,

- măsura dispusă prin Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, constând în recuperarea contravalorii acestor servicii, prestate, raportate şi decontate.

Pentru toate aceste considerente, solicită admiterea recursului, casarea în parte a hotărârii recurate, şi în rejudecare, admiterea cererii de chemare în judecată, aşa cum a fost precizată, cu consecinţa anulării în parte a măsurilor dispuse prin Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, la punctele A2 II, A2 III şi A2 IV din raport, cu cheltuieli de judecată în ambele faze procesuale.

3.2. Pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti a declarat apel împotriva sentinţei civile nr. 2214 din 16 iulie 2019.

În motivare, arată că prin cererea de chemare în judecată reclamanta-pârâtă A. S.R.L. a chemat în judecată Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi a solicitat instanţei ca, prin hotărârea pe care o va pronunţa, să dispună anularea măsurilor dispuse prin Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 656/23.10.2015.

CASMB a formulat cerere reconvenţională prin care a solicitat instanţei să dispună, prin hotărârea ce o va pronunţa, obligarea reclamantei la plata sumei de 263.222,90 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actelor adiţionale de suplimentare şi 81.576,17 RON, reprezentând dobânzi şi penalităţi aferente serviciilor paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actelor adiţionale de suplimentare, pentru perioada ianuarie 2013 - august 2015, obiectul cererii fiind evaluat la nivelul sumei totale de 344.806,07 RON.

Prin hotărârea pronunţată, instanţa de fond a dispus respingerea ca neîntemeiată atât a cererii de chemare în judecată formulată de reclamanta cât şi a cererii reconvenţionale.

Instanţa de fond a respins cererea reconvenţională motivând că nu sunt întrunite cerinţele prevăzute de art. 1341 din C. civ. referitoare la plata nedatorată şi a respins cererea reclamantei A. S.R.L. motivând că toate criticile reclamantei privind nulitatea măsurilor dispuse la punctul A.2. IV şi la punctul A

Instanţa de fond II din Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, aprobat de Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate se referă la temeinicia măsurilor întreprinse de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti pentru aducerea la îndeplinire a măsurilor sus menţionate, reţinându-le ca motiv de apărare pentru respingerea cererii reconvenţionale.

În mod eronat, prin aplicarea greşită a legii, instanţa de fond a respins cererea reconvenională formulată.

Pretenţiile din cererea reconvenţională au avut la bază Notificarea nr. x din data de 20.02.2017, prin care Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti a pus în aplicare măsura dispusă prin raportul de Control nr. x/23.10.2015 emis de Direcţia Generală Monitorizare, Control şi Antifraudă din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, conform căreia trebuia, pentru toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice, să stabilească contravaloarea serviciilor paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actului adiţional de suplimentare şi recuperarea acesteia, inclusiv a sumelor accesorii calculate în condiţiile legii. Decontarea serviciilor medicale paraclinice s-a făcut cu încălcarea prevederilor legale în vigoare, respectiv: "suma din actul adiţional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraţilor de la data semnării actului adiţional".

În temeiul art. 256 din Legea 95/2016 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată cu modificările şi completările ulterioare: "furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale încheie cu casele de asigurări contracte pe baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului - cadru, în cuprinsul cărora pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare, negociate, în limita prevederilor legale în vigoare " între CNASMB şi reclamanta A. S.R.L. au fost încheiate medicale în asistenţă medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice P0262/2013, P0262/2014, ultimul cu valabilitate până la 30.06.2016. Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale în asistenţă medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice şi casele de asigurări sunt de natură civilă, se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract.

Instanţa de fond, nu a ţinut seama de prevederile legale în vigoare, la data de referinţă, respectiv art. 2 alin:(3) anexa 18 din Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014 conform cărora: "suma din actul adiţional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraţilor de la data semnării actului adiţional", motiv pentru care pârâta trebuia să raporteze doar serviciile efectuate de la data semnării actului adiţional.

Totodată, contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţă medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice, încheiat între Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi furnizorul de servicii medicale, conţinea următoarea prevedere contractuală:

"Efectuarea de servicii medicale paraclinice peste prevederile contractuale se face pe proprie răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul."

Aşadar, este vădită culpa pârâtei, în măsura în care, deşi nu avea actul adiţional semnat, prin nerespectarea clauzelor contractuale, a raportat serviciile efectuate pe propria răspundere, astfel că în sarcina acesteia incumbă obligaţia restituirii sumelor nedatorate, achitate din eroare, în mod nelegal.

Or, în urma unei plăţi efectuate fără a fi existat o datorie (situaţia din speţa de faţă în care CASMB a decontat reclamantei A. S.R.L. servicii raportate peste valoarea de contract înaintea semnării actului adiţional de suplimentare sume, servicii efectuate pe propria răspundere) între cele două părţi se naşte un raport juridic obligaţional în cadrul căruia persoana care a primit plata devine obligată să o restituie celui care a făcut-o.

Prin urmare, în conformitate cu prevederile art. 1341 alin. (1) din Legea nr. 287/2009 privind C. civ., cel care plăteşte fără a datora - Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, are dreptul la restituire.

Având în vedere cele menţionate solicită admiterea apelului, modificarea sentinţei atacate în sensul admiterii cererii reconvenţionale formulate.

4. Apărarea formulată în cauză

4.1. Intimata-reclamantă A. S.R.L. a depus întâmpinare la data de 19.10.2020 prin care a solicitat respingerea apeluilui ca inadmisibil.

- în principal, respingerea apelului declarat ca inadmisibil, în raport de art. 20 alin. (1) din Legea nr. 554/2004;

- în subsidiar, în situaţia în care instanţa va dispune recalificarea căii de atac din apel în recurs, solicită constatarea nulităţii recursului,

- în terţiar, respingerea ca nefondat a recursului formulat, cu consecinţa menţinerii ca legală şi temeinică a sentinţei civile nr. 2214/16.07.2019 pronunţată de Tribunalul Bucureşti, cu privire la cererea reconvenţională formulată de CASMB, cu cheltuieli de judecată, având în vedere următoarele considerente:

I. Excepţia inadmisibilităţii apelului

Conform art. 20 alin. (1) din Legea nr. 554/2004, în materia contenciosului: administrativ şi fiscal, "Hotărârea pronunţată în primă instanţă poate fi atacată cu recurs, în termen de 15 zile de la comunicare".

Având în vedere că sentinţa civilă nr. 2214/2019 atacata este o hotărâre pronunţată în materia contenciosului administrativ şi fiscal, împotriva acesteia nu se poate formula calea de atac a apelului.

Ţinând cont de faptul că CASMB a formulat calea de atac în temeiul art. 466 şi 470 noul C. proc. civ., dispoziţii ce reglementează exclusiv calea de atac a apelului, şi nu pe conform art. 20 din Legea nr. 554/2004, se impune respingerea apelului formulat de CASMB ca inadmisibil.

Precizează şi faptul că în sentinţa civila nr. 2214/2019 calea de atac este corect indicată - "recurs în 15 zile de la comunicare".

II. Excepţia nulităţii caii de atac

În ipoteza în care instanţa de control judiciar va recalifica apelul în recurs, înţelege să invoce nulitatea recursului formulat de CASMB.

Dispoziţiile art. 488 noul C. proc. civ. prevăd motivele de casare a unei hotărâri judecătoreşti, iar art. 489 alin. (2) noul C. proc. civ. prevede sancţiunea nulităţii recursului, în cazul în care motivele de recurs invocate nu se încadrează în cele expres şi limitativ prevăzute de art. 488 pct. 1-8 noul C. proc. civ.

În materia contenciosului administrativ, hotărârile pronunţate în primă instanţă pot fi atacate doar cu recurs, conform art. 20 din Legea nr. 554/2004.

Prin Decizia nr. 747/2014 privind respingerea excepţiei de neconstituţionalitate a dispoziţiilor art. 488 alin. (1) noul C. proc. civ., Curtea Constituţională reţine expres că "Prin prevederile art. 488 din C. proc. civ., care consacră motivele de casare ale unor hotărâri judecătoreşti, legiuitorul a acordat o eficienţă sporită principiului conform căruia recursul este o cale de atac nedevolutivă.

Astfel, spre deosebire de vechea reglementare, care instituia posibilitatea examinării cauzei sub toate aspectele, noile norme nu mai prevăd nicio excepţie de la regula mai sus amintită, arătându-se că (. . . . . . . . . .) în materia contenciosului administrativ, hotărârile pronunţate în primă instanţă nu pot fi atacate cu apel, singura cale de atac de reformare ce poate fi exercitată fiind aceea a recursului". Prin Decizia nr. 544/2011, Curtea Constituţională a respins, ca neîntemeiată, excepţia de neconstituţionalitate a prevederilor art. 10 alin. (2) şi art. 20 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 privind contenciosul administrativ şi a reţinut că "dreptul la două grade de jurisdicţie este garantat numai în materie penală, potrivit prevederilor art. 2 din Protocolul nr. 7 adiţional la Convenţia pentru apărarea drepturilor omului şi a libertăţilor fundamentale, chiar şi aici putând fi instituite însă unele excepţii de la această regulă".

Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie a hotărât că "a motiva un recurs înseamnă, pe de o parte, arătarea motivului de recurs prin indicarea unuia dintre cele prevăzute limitativ de art. 488 C. proc. civ., iar pe de altă parte, dezvoltarea acestuia, în sensul formulării unor critici privind judecata realizată de instanţa care a pronunţat hotărârea recurată, raportat la motivul de nelegalitate invocat.

Nu orice nemulţumire a unei părţi cu privire la soluţia pronunţată poate constitui motiv de recurs, instanţa fiind ţinută să examineze numai acele critici privitoare, la decizia atacată care pot fi încadrate în prevederile dispoziţiilor menţionate".

(Decizia nr. 554/23.03.2017 pronunţată în recurs de secţia 1 civilă a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie).

Aşa cum rezultă din cuprinsul apelului formulat, CASMB şi-a întemeiat calea de atac pe dispoziţiile art. 466 şi art. 470 noul C. proc. civ., solicitând modificarea hotărârii atacate pentru motive de netemeinicie şi nu de nelegalitate.

Totodată, apelanta precizează că "instanţa de fond a respins cererea reconvenţională motivând că nu sunt întrunite cerinţele prevăzute de art. 1341 din C. civ. referitoare la plata nedatorată", iar, în susţinerea căii de atac, CASMB invocă faptul că "instanţa de fond nu a ţinut seama de prevederile legale în vigoare la data de referinţă, respectiv art. 2 alin. (3) anexa 18 din Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014", precum şi culpa reclamantei în nerespectarea contractului de furnizare de servicii medicale.

Or, motivele invocate de către apelantă nu pot fi încadrate în cele expres şi limitativ prevăzute de art. 488 noul C. proc. civ., astfel încât solicită constatarea nulităţii recursului formulat de CASMB.

III. Respingerea recursului ca nefondat.

În ipoteza în care instanţa va respinge excepţiile anterior invocate, solicită respingerea recursului ca nefondat.

În susţinerea căii de atac, CASMB invocă faptul că "instanţa de fond nu a ţinut seama de prevederile legale în vigoare la data de referinţă, respectiv art. 2 alin. (3) anexa 18 din Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014", precum şi culpa reclamantei în nerespectarea contractului de furnizare de servicii medicale.

Contrar susţinerilor apelantei, prima instanţă a reţinut:

"condiţia ca plata, să fie făcută din eroare nu este îndeplinită în prezenta cauză întrucât, de plano, se poate reţine, eventual, o plată făcută în mod nelegal de către pârâta-reclamantă (...) cu încălcarea prevederilor art. 2 alin. (3) din Anexa nr. 18 a Ordinului nr. 619/360 din 30 mai 2014, iar nu o plată făcută din eroare".

Prima instanţă a reţinut că "schimbarea de optică juridică a pârâtei-reclamante (...) s-a produs doar în urma comunicării Raportului de control al CNAS (...), însă culpa pârâtei-reclamante CASMB (...) nu poate fi opusă în mod retroactiv reclamantei-pârâte, pentru a se dispune recuperarea de la aceasta a sumei de 263.222,90 RON, cu titlu de contravaloare a serviciilor medicale paraclinice prestate de către A. S.R.L., în executarea contractelor de furnizare încheiate între părţi, atâta vreme cât reclamanta-pârâtă A. S.R.L. a prestat în mod efectiv serviciile menţionate anterior, având dreptul să primească contravaloarea acestor servicii".

Prin urmare, instanţa a avut în vedere dispoziţiile indicate de apelantă, însă a constatat, în raport de art. 1341 noul C. civ., că nu sunt îndeplinite condiţiile, privind plata nedatorată.

În doctrină s-a arătat că prin plată nedatorată se înţelege executarea de către o persoană a unei obligaţii la care nu era ţinută, pe care a făcut-o din eroare şi pe care nu intenţionează să o restituie altuia, iar în legătură cu condiţia ca plata să fi fost făcută din eroare, persoana care a efectuat plata a avut credinţa fermă că este debitoare şi a avut dorinţa de a se elibera de datorie prin plata făcută. În cadrul acţiunii în restituire, reclamantul trebuie să facă dovada erorii în care s-a aflat.

Or, pârâta-reclamantă nu a dovedit eroarea, dimpotrivă, rezultând din probatoriu faptul că aceasta a efectuat plata cu credinţa că stinge o datorie.

Susţinerile CASMB că "în urma unei plăţi efectuate fără să fi existat o datorie (...) între cele două părţi se naşte un raport juridic obligaţional în cadrul căruia persoana care a primit plata devine obligată să o restituie celui care a făcut-o" nu este corectă, în special prin raportare la temeiul juridic al cererii reconvenţionale - art. 1341 noul C. civ.

Condiţia ca plata să nu fi fost datorată reprezintă numai una din cele trei condiţii ale restituirii în temeiul art. 1341 noul C. civ., celelalte două condiţii fiind ca prestaţia să fi avut semnificaţia unei plăţi şi plata să fi fost făcută din eroare.

Susţinerea CASMB că "cel care plăteşte fără a datora (...) are dreptul la; restituire" este incompletă, deoarece dreptul la restituire este efectul unor situaţii premise, care ar putea consta fie într-un raport juridic contractual ineficace, fie într-un fapt juridic extracontractual.

În jurisprudenţă s-a arătat că "în cazul în care între părţi au existat raporturi juridice contractuale, iar pretenţia dedusă judecăţii de recurentul-reclamant reprezintă o cerere de restituire a unor sume de bani, despre care se pretinde că nu trebuiau achitate intimatului-pârât, atunci cererea privind "întoarcerea plăţii nedatorate" nu poate fi considerată deci o cerere privind angajarea răspunderii intimatului pârât pentru un pretins fapt licit (plata efectuată de recurenta reclamantă din eroare către acesta din urmă), dată fiind natura contractuală a raporturilor dintre părţi. Sub acest aspect, se reţine că nici acţiunea întemeiată pe îmbogăţirea fără justă cauză nu este admisibilă, în condiţiile în care recurentul reclamant avea la dispoziţie un alt mijloc pentru recuperarea pretinsei pierderi suferite, respectiv acţiunea contractuală. (...) Se impunea aşadar ca, recurenta reclamantă să se prevaleze de clauzele contractuale stabilite cu intimatul pârât şi să demonstreze că, faţă de contractul încheiat, pârâtul ar fi beneficiat de o plată necorespunzătoare a prestaţiilor efectuate. Atâta vreme cât plata sumelor de bani deduse judecăţii a fost efectuată în temeiul unui contract convenit între părţi, restituirea acestor sume nu poate fi efectuată în temeiul răspunderii pentru fapte juridice (în sens restrâns) generatoare de obligaţii, ci în temeiul răspunderii contractuale, impunându-se a se stabili în contradictoriu cu cocontractantul care era întinderea reală a obligaţiei de plată a reclamantei. În, concluzie, recurentul reclamant nu a învestit instanţa de fond cu o acţiune contractuală, în condiţiile în care între părţi a existat un raport juridic contractual, fără ca această operaţiune juridică să fi fost desfiinţată, motiv pentru care faptul juridic în sens restrâns (plata nedatorată ori îmbogăţirea fără justă cauză) nu constituie izvor de obligaţii şi deci nu poate antrena răspunderea intimatului-pârât pentru plata sumelor reţinute de organul fiscal ca fiind nelegal plătite prestatorului de servicii" [T. Prahova, s. civ., dec. nr. 259/2010, www.x.ro],

În aceste condiţii, este nefondată calea de atac declarată de CASMB, căreia i se limitează, în interpretarea şi aplicarea art. 1341 noul C. civ. la doar una dintre condiţiile plăţii nedatorate.

Legalitatea sentinţei apelate este confirmată şi de faptul că serviciile medicale au fost efectuate, raportate şi decontate în conformitate cu contractele de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice nr. P0262/2013, P0262/2014, P0262/2015 şi cu dispoziţiile legale aplicabile, respectiv OMS/CNAS pentru anul în curs.

Prin urmare nefiind îndeplinite condiţiile prevăzute de art. 1.341 noul C. civ. nu s-a născut dreptul la restituire invocat în privinţa sumei de 263.222.90 RON, astfel încât în mod legal prima instanţă a respins cererea reconvenţională formulată de CASMB, motiv pentru care se impune respingerea căii de atac formulate, cu cheltuieli de judecată.

4.2. Intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti a depus întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului declarat de reclamantă ca nefondat.

În motivare arată că între Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi reclamanta A. S.R.L. au fost încheiate contractele de furnizare servicii medicale în asistenţă medicală de specialitate .din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice P3262/2013, P0262/2014, ultimul cu valabilitate până la 30.06.2016.

Astfel, conform contractelor de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate în ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice, una dintre obligaţiile Casei de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti era să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţită de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate potrivit legislaţiei în vigoare pentru perioada de referinţă, în limita valorii de contract.

Decontarea serviciilor medicale paraclinice trebuia făcută în conformitate cu Anexa 8 din Ordinul MS/CNAS nr. 423/191/2013, Anexa 8 din Ordinul MS/CNAS nr. 1723/950/2011, Anexa 18 din Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014 precum şi în baza contractelor de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru Specialităţile paraclinice, încheiate între (Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi furnizorul de servicii medicale paraclinice.

În anul 2015, Direcţia Generală Monitorizare, Control şi Antifraudă din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate a efectuat la Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti un control având ca tematica printre altele verificarea activităţii desfăşurate de structurile funcţionale respectiv a Direcţiei Relaţii Contractuale din cadrul CASMB.

Direcţia Generală Monitorizare, Control şi Antifraudă este structura centrală de specialitate care funcţionează ia nivel de direcţie generală în cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, având ca funcţii: controlul activităţii desfăşurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, controlul furnizorilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare aflaţi în relaţii contractuale sau care s-au aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, coordonarea şi monitorizarea activităţii de control desfăşurate de casele de asigurări de sănătate, precum şi investigarea şi combaterea posibilelor fraude în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

În urma efectuării controlului, Direcţia Generală Monitorizare, Control şi Antifraudă din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate a întocmit Raportul de Control ".856/23.10.2015, iar una din măsurile de implementat a fost stabilirea, pentru toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice, a contravalorii serviciilor medicale paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actului adiţional de suplimentare şi recuperarea acesteia, inclusiv a sumelor accesorii calculate în condiţiile legii. Decontarea: serviciilor medicale paraclinice s-a făcut cu încălcarea prevederilor legale în vigoare, respectiv: "suma din actul adiţional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraţilor de la data semnării actului adiţional."

Concluziile Raportului de control nr. x/23.10.2015, elaborat de DGMCA -CNAS, concluzii prevăzute la pct. A2. IV au fost:" echipa de control a verificat raportarea: "în SIUI a serviciilor medicale paraclinice în cazul unor furnizori care au beneficiat de sume suplimentare atribuite prin acte adiţionale urmare a aprobării cererilor acestora de mutare a sumelor dintr-o lună viitoare în luna curentă şi a constatat că au fost decontate servicii medicale paraclinice din fonduri suplimentare, înainte de data semnării actului adiţional de suplimentare de către Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti.", iar măsura dispusă: "verificarea plăţilor făcute de CASMB în raport cu serviciile medicale paraclinice realizate şi validate de toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice, în baza actelor adiţionale de suplimentare a valorii iniţiale de contract. Pentru toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice se va stabili contravaloarea serviciilor medicale paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actului adiţional de suplimentare şi recuperarea acestora, inclusiv a sumelor accesorii calculate în condiţiile legii."

Modalităţile de suplimentare a sumelor, conform actelor normative în vigoare şi clauzelor contractuale sunt:

- regularizare - "lunar, casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice serviciile furnizate, cu obligaţia încadrării în limita valorii de contract.

În situaţia în care la unii furnizori de; servicii medicale paraclinice se înregistrează la sfârşitul unei luni sume neconsumate faţă de suma lunară prevăzută în contract/act adiţional, casele de asigurări de sănătate vor diminua printr-un act adiţional la contract/act adiţional valoarea lunară contractată iniţial aferentă lunii respective cu sumele neconsumate".

- rectificare

- redistribuire .

Întrucât, recurenta-reclamantă A. S.R.L. era" unul dintre furnizorii cărora le-au fost decontate sume anterior semnării actului adiţional de suplimentare, prin Notificarea nr. x din data de 20.02.2017, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti a pus în aplicare măsura dispusă prin Raportul de Control n.x/23.10.2015 al Direcţiei Generale Monitorizare, Control şi Antifraudă din Cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, notificând furnizorul, în speţă reclamanta A. S.R.L., cu privire la faptul că s-a dispus recuperarea serviciilor medicale prestate, raportate şi decontate anterior, semnării unor acte adiţionale de suplimentare, servicii plătite cu încălcarea normelor legale aplicabile.

Referitor la critica reclamantei privind nelegalitatea parţială a actului administrativ atacat, cu privire la punctele A2 II, A2 III si A2 IV, învederează că susţinerea este nefondată, întrucât raportul de control îndeplineşte toate cerinţele de legalitate ale unui act administrativ, respectiv a fost emis de către un organ competent, în baza unor dispoziţii legale.

Calculul contravalorii serviciilor medicale paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actului adiţional de suplimentare, în perioada 2013 -2015 (inclusiv dobânzi şi penalităţi) s-a făcut de către Direcţia Relaţii Contractuale din cadrul CASMB, în conformitate cu exemplele prezentate în anexele 15 si 16 la Raportul de Control nr. x/23.10.2015 al Direcţiei Generale Monitorizare, Control şi Antifraudă din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţă medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice, încheiat între Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi furnizorul de servicii medicale, conţinea următoarea prevedere contractuală:

"Efectuarea de servicii medicale paraclinice peste prevederile contractuale se face pe proprie răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul."

Având în vedere considerentele expuse, solicită respingerea recursului formulat de recurenta-reclamantă A. S.R.L. că nefondat.

Prin răspunsul la întâmpinarea formulată de către recurenta reclamantă, apelanta intimată CASMB a solicitat ca instanţa de recurs să dispună recalificarea apelului declarat, având în vedere eroarea sa în denumirea cererii privind exercitarea căii de atac.

Conform soluţiei de principiu stabilite de Plenul SCAF, întrunit în condiţiile art. 33 alin. (1) din Regulamentul Î.C.C.J. şi consemnate în Procesulverbal din 28 octombrie 2013, calea de atac declarată de CASMB a fost înregistrată ca o cerere de recurs .

II. Soluţia instanţei de recurs

1. În prealabil examinării condiţiilor de exerciţiu ale căilor de atac promovate, trebuie examinată admisibilitatea căii de atac promovate de către CASMB în soluţionarea excepţiei invocate de către recurenta reclamantă, prin prisma principiului legalităţii căii de atac, consacrat de reglementările art. 457 C. proc. civ.

Astfel, prin Sentinţa 2214/2019 supusă controlului judiciar a fost soluţionată cererea de anulare a măsurilor dispuse prin Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, cerere fundamentată şi soluţionată (conform Deciziei 4233/2018, regulator de competenţă în prezenta cauză), dar şi cererea reconvenţională având ca obiect obligarea reclamantei A. S.R.L. la plata sumei de 263.222,90 RON reprezentând contravaloarea serviciilor medicale paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actelor adiţionale de suplimentare şi 81.576,17 RON, reprezentând dobânzi şi penalităţi ale serviciilor paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actelor adiţionale de suplimentare, pentru perioada 2013 - august 2015 către pârâta CASMB, potrivit normelor de contencios administrativ; luând în considerare prevederile art. 20 alin. (1) LCA, dispozitivul sentinţei menţionează calea de atac ca fiind recursul .

Este aplicabilă decizia ICCJ RIL 17/2017, ce subliniază opţiunea legiuitorului de a menţine numai calea de atac a recursului, fiind de notat şi jurisprudenţa constituţională asupra căii de atac în materia contenciosului administrativ (decizia 462/2014, decizia 747/2014).

Prevederile art. 457 C. proc. civ., statuând că numai legea, indiferent de menţiunile din dispozitivul ei, permite judecătorului cauzei a opta între recalificarea căii de atac sau respingerea ca inadmisibilă a acesteia, numai dacă aceasta a fost declarată în considerarea unei menţiuni inexacte, în dispozitivul hotărârii judecătoreşti atacate (alin. (3) şi (4).

În ipoteza în care există menţiunea prevăzută de art. 425 alin. (3) C. proc. civ., privind calea de atac şi această menţiune este corectă iar partea a declarat o cale de atac neprevăzută de lege şi diferită faţă de cea corect menţionată, potrivit deciziei ICCJ RIL nr. 19/2016, "instanţa de control judiciar va respinge ca inadmisibilă calea de atac neprevăzută de lege, potrivit art. 457 alin. (1) din C. proc. civ., în măsura în care aceasta nu poate fi calificată prin aplicarea dispoziţiilor art. 152 raportat la art. 22 alin. (4) din C. proc. civ..".

Calificarea căii de atac este posibilă doar dacă cererea pentru exercitarea unei căi de atac este valabil făcută, dar poartă o denumire greşită.

CASMB a declarat apel, fundamentând această cerere în raport de prevederile art. 466, 470 C. proc. civ. şi prezentând motivele în fapt şi în drept de natură să sublinieze, în aprecierea sa, solicitarea reformării parţiale a sentinţei, sub aspectul soluţiei date cererii reconvenţionale, fără însă a prezenta motivele de casare invocate.

Potrivit art. 486 alin., 1 lit. d) cererea de recurs trebuie să cuprindă motivele de nelegalitate pe care se întemeiază recursul şi dezvoltarea lor sau, după caz, menţiunea că motivele vor fi depuse printr-un memoriu separat; astfel, în speţă lipsesc elemente ale cererii de recurs suficient de importante încât legiuitorul să sancţioneze lipsa acestora cu nulitatea, potrivit art. 489 alin. (2) C. proc. civ.

Ca atare, admisibilitatea căii de atac nu poate fi examinată doar din perspectiva denumirii date de către parte ci, astfel cum se indică în considerentele Deciziei ICCJ RIL 19/2016, "în măsura în care cererea nu conţine suficiente elemente care să permită instanţei să califice calea de atac formulată drept cea prevăzută de lege sau partea insistă în denumirea dată iniţial căii de atac, aceasta va fi respinsă, ca inadmisibilă, în temeiul art. 457 alin. (1) din C. proc. civ..".

În raport de aceste considerente, constatând că CASMB a promovat o cale de atac neprevăzută de lege şi care nu îndeplineşte condiţiile de admisibilitate ale recursului, Înalta Curte urmează să respingă cererea de recalificare a căii de atac şi să respingă apelul declarat ca fiind inadmisibil, potrivit art. 457 alin. (1) C. proc. civ. şi art. 496 alin. (1) C. proc. civ.

2. Recursul declarat de recurenta reclamantă urmează a fi examinat prin prisma motivului de casare reglementat de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

O primă susţinere adusă vizează încălcarea/aplicarea greşită a prevederilor art. 2 alin. (1) lit. c) LCA, recurenta criticând considerentele instanţei de fond în ceea ce priveşte reţinerea efectelor obligatorii ale raportului de control, faţă de intimata pârâtă, lipsa unei vătămări aduse drepturilor asumate de către reclamantă, insistând asupra caracterului de act administrativ unilateral, cu caracter individual al raportului de control, apreciind că acesta vizează şi efectele (drepturile şi obligaţiile) contractului de furnizare servicii medicale paraclinice încheiată între reclamantă şi entitatea auditată, pârâta CASMB .

Raportul de control CNAS 856/2015 constituie un act administrativ unilateral, cu caracter individual, astfel cum, în mod corect susţine recurenta şi reţine instanţa de fond ("Or, din perspectiva aplicării prevederilor art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, măsurile dispuse la punctul A.2. IV şi la punctul A.2 II din Raportul de control al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 856/23.10.2015, aprobat de Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate reprezintă un act administrativ tipic, în accepţiunea prevederilor art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, întrucât aceste măsuri produc efecte juridice obligatorii în ce priveşte luarea de către pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti a măsurilor legale care se impun pentru verificarea respectării prevederilor art. 2, alin. (3), anexa 18 din Ordinul Ministrului sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, în ce priveşte utilizarea bugetului suplimentar alocat pentru investigaţii medicale paraclinice"-fila x, penultim paragraf, din setninţa recurată).

De altfel, caracterul de act administrativ unilateral cu caracter individual a fost stabilit, cu efectul autorităţii de lucru judecat reglementat de art. 430 C. proc. civ., prin Decizia 4233/2018 a Înalte Curţi, SCAF, prin care a fost stabilită competenţa soluţionării cauzei în primă instanţă, plecând de la natura juridică a raportului de control şi în aplicarea art. 10 LCA.

Recurenta critică, într-o manieră specific procesuală, opozabilitatea actului administrativ faţă de ea (anume sfera subiectelor de drept, determinate, a căror conduită intră sub acţiunea actului administrativ) şi raportat la această opozabilitate, existenţa unor efecte obligatorii şi vătămătoare, faţă de ea.

Aceste susţineri sunt greşite.

Raportul de control produce efecte reglementate strict, în primul rând de Legea 95/2006, iar în cel de al doilea rând, de legislaţia secundară.

Potrivit Normelor Metodologice aprobate prin Ordinul 1012/2013, cu modificările ulterioare, raportul de control îţi produce efectele asupra entităţii controlate (definite potrivit art. 1 lit. f) ca "entitate asupra căreia se desfăşoară o acţiune de control potrivit prezentelor norme metodologice, în condiţiile legii", faţă de care se naşte obligaţia implementării măsurilor dispuse prin raportul de control .

Acest act administrativ cuprinde constatările echipei de control, concluziile sintetizate din aceste constatări, precum şi măsurile de remediere a eventualelor deficienţe; potrivit art. 5.2.3.5 raportul se transmite entităţilor controlate, iar dacă nu au fost propuse măsuri de remediere se transmite doar o adresă, iar după contestare, devine obligaţia entităţii controlate de a implementa aceste măsuri;după cum a indicat chiar reclamanta, în cuprinsul cererii de chemare în judecată, raportul de control nu i-a fost comunicat, vizând doar auditul decontărilor realizate de CASMB în relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, unul dintre aceştia fiind şi reclamanta.

În raport de acest regim juridic aplicabil, raportul de control a fost reţinut, în mod corect, ca neproducând efecte faţă de recurentă .

Ca urmare a opţiunii recurentei de a formula o acţiune în contencios administrativ, în tentativa de a cenzura efectele raportului de control, prima instanţă a examinat, în mod corect cererea de anulare parţială a raportului de control CNAS 856/2015, reţinând că reclamanta, terţ faţă de actul administrativ nu justifică o vătămare adusă prin întocmirea acestuia şi transmiterea către CASMB, pentru luare măsurilor.

Astfel, acţiunea este guvernată de art. 1 alin. (2) LCA, normă potrivit căruia "Se poate adresa instanţei de contencios administrativ şi persoana vătămată într-un drept al său sau într-un interes legitim printr-un act administrativ cu caracter individual, adresat altui subiect de drept", iar legitimarea procesuală a terţului este recunoscută (astfel cum reţine Curtea Constituţională prin Decizia 788/2008) "pentru anularea actelor administrative cu caracter individual al căror beneficiar este o altă persoană, în măsura în care acestea le afectează drepturi sau interese legitime. O asemenea reglementare este însăşi expresia principiului constituţional al liberului acces la justiţie, lărgind sfera persoanelor care, prin intermediul justiţiei, au posibilitatea să îşi apere aceste drepturi şi interese legitime".

Dar, în speţă, drepturile de care se prevalează recurenta sunt unele de natură contractuală, intrate sub sfera art. 255 din Legea 95/2006 şi care, astfel cum în mod corect reţine instanţa de fond, nu sunt lezate prin raportul de control, ci prin măsurile dispuse de către CASMB în remedierea deficienţelor constatate de către echipa de control.

Cu alte cuvinte, astfel cum reţine şi instanţa de fond, cauzele de nulitate, potrivit dreptului comun, sunt preexistente sau concomitente întocmirii actului juridic şi niciodată ulterioare.

În plus, ceea ce este specific controlului în contencios administrativ de tip subiectiv este nulitatea (scoaterea din activitatea autorităţii administrative şi din ordinea juridică a actului administrativ), pentru încălcarea principiilor constituţionale, a normelor legale, a legislaţiei secundare sau pentru lezarea drepturilor sau intereselor legitime ale unei persoane, prin emiterea unui act administrativ.

Iar din această perspectivă, recurenta critică constatările echipei de control, concluziile raportului, precum şi măsurile de remediere dispuse fără să observe faptul că instanţa de fond reţine că nu sunt îndeplinite condiţiile acţiunii în anularea actului administrativ unilateral, cu caracter individual, introduse de către un terţ ce se consideră vătămat prin emiterea acestuia .

Raportat la aceste critici, Înalta Curte constată că potrivit pct. A2. II. din raportul de control, s-a constatat, în urma verificării modului de stabilire a sumelor suplimentare acordate, prin întocmirea actelor adiţionale la contractele de furnizare servicii medicale paraclinice, încheierea unor acte adiţionale de modificare a valorii de contract, în sensul creşteriivalorii de contract în luna curentă concomitent cu diminuarea cu aceeaşi sumă a unei luni viitoare, în baza solicitărilor depuse de unii furnizori de servicii medicale paraclinice., indicându-se că această procedură nu este prevăzută de H.G. nr. 400/2014 sau de Ordinul 619/360/2014, dar şi că această clauză de mutare a sumelor dintr-o lună în alta nu a fost negociată la încheierea contractului pe anul 2014, nefiind inclusă la capitolul "alte" clauze din contractul de furnizare servicii medicale.

Totodată, în metodologia avizată de Directorul de Relaţii Contractuale şi aprobată de Preşedintele-Director General al Casei de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti privind contractarea pe anul 2014 nu este prevăzută posibilitatea modificării valorilor de contract, respectiv suplimentarea lunii curente, concomitent cu diminuarea cu aceeaşi sumă a unei luni următoare şi, mai mult, se menţionează în metodologie modul de repartizare a valorii anuale de contract, cităm: "După stabilirea valorii anuale de contract s-au împărţit valorile de contract pe luni şi trimestre în funcţie de sumele alocate în fiecare trimestru în fila de buget a creditelor de angajament" (Anexa nr. 14)

Potrivit pct. A2. III al raportului de control se constată, din verificarea repartizării sumelor înregistrate ca economii la furnizorii de servicii medicale paraclinice, în lunile pentru care se face regularizarea, faptuil că CASMB nu repartizează sume la toţi furnizorii care au epuizat valoarea de contract, concluzionându-se că au fost încălcate prevederile art. 2, alin. (3), anexa 18 din Ordinul 619/360/2014, cităm: "Lunar, casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice serviciile furnizate cu obligaţia încadrării în limita valorii lunare de contract. În situaţia în care la unii furnizori de servicii medicale paraclinice se înregistrează la sfârşitul unei luni sume neconsumate faţă de suma lunară prevăzută în contract/act adiţional, casele de asigurări de sănătate vor diminua printr-un act adiţional la contract/act adiţional valoarea lunară contractată iniţial aferentă lunii respective cu sumele neconsumate.

Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adiţional cu furnizorii de servicii medicale paraclinice care în aceeaşi lună şi-au epuizat valoarea de contract. Suma din actul adiţional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraţilor de la data semnării actului adiţional şi se repartizează proporţional în funcţie de consumul mediu lunar stabilit pentru fiecare furnizor de la începutul anului până la sfârşitul lunii pentru care se face regularizarea şi în raport cu valoarea de contract aferentă lunii în care se face regularizarea."

Constatările echipei de control a DGMCA-CNAS înscrise la pct. A2. IV din Raportul de control x/23.10.2015, au fost: "nu se respectă prevederile legale cu privire la utilizarea fondurilor suplimentare acordate furnizorilor de servicii medicale paraclinice şi anume art. 2 alin. (3) anexa 18 din Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014:"

Suma din actul adiţional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraţilor de la data semnării actului adiţional

Concluziile Raportului de control nr. x/23.10.2015, elaborat de DGMCA -CNAS, la pct. A2. IV au fost:" echipa de control a verificat raportarea în SIUI a serviciilor medicale paraclinice în cazul unor furnizori care au beneficiat de sume suplimentare atribuite prin acte adiţionale urmare a aprobării cererilor acestora, de mutare a sumelor dintr-o lună viitoare în luna curentă si a constatat că au fost decontate servicii medicale paraclinice din fonduri suplimentare, înainte de data semnării actului adiţional de suplimentare de către Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti."

Măsura dispusă: "verificarea plăţilor făcute de CASMB în raport cu serviciile medicale paraclinice realizate şi validate de toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice, în baza actelor adiţionale de suplimentare a valorii iniţiale de contract. Pentru toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice se va stabili contravaloarea serviciilor medicale paraclinice raportate peste valoarea de contract, anterior semnării actului adiţional de suplimentare şi recuperarea acestora, inclusiv a sumelor accesorii calculate în condiţiile legii."

În esenţă, măsurile dispuse la punctul A.2. IV şi la punctul A.2 II din Raportul de control CNAS nr. x/23.10.2015, aprobat de Preşedintele au vizat luarea măsurilor legale care se impun pentru verificarea respectării prevederilor art. 2, alin. (3), anexa 18 din Ordinul Ministrului sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 (OMS/CNAS 388/186/2015, art. 2, alin. (3) din Anexa 18 la OMS/CNAS 619/360/2014, art. 6 alin. (3) din Anexa 8 la OMS/CNAS 423/191/2013), în ce priveşte utilizarea bugetului suplimentar alocat pentru investigaţii medicale paraclinice.

Potrivit art. 2 alin. (1) ultim paragraf din Anexa 18 a Ordinului 619/360/2014, sumele contractate de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice se defalchează pe trimestre şi pe luni.

Alineatul 2 reglementează obligaţia încadrării în valoarea lunară a contractului/actului adiţional. menţionându-se că numărul investigaţiilor paraclinice negociat este orientativ.

Strâns legat de această obligaţie, alin. (3) instituie atribuţia de decontare a caselor de asigurări de sănătate, către furnizorii de servicii medicale paraclinice, a serviciilor furnizate, cu obligaţia încadrării în limita valorii lunare de contract.

Aceste norme de organizare a executării şi executare în concret a legii 95/2006 vin ca o consecinţă firească a prevederilor art. 255 alin. (1) teză a doua din acest act normativ, ce impun ca ortice modificare sau completare să fie negociată şi stipulată prin act adiţional la contract .

Faptul că, în realizarea obligaţiilor dispuse prin raportul de control x/2015 CASMB a emis notificarea x/20.02.2017, este urmarea propriilor verificări (impuse prin raportul contestat), existând temei legal de interdicţie a redistribuirii către furnizori, a sumelor rezultate din economii .

În ceea ce priveşte regularizarea, ca efect al clauzelor contractuale, este de menţionat faptul că prevederile art. 2 alin. (6), Anexa 18 a Ordinului 619/2014 şi cele ale Ordinului 388/2015 permit depăşirea valorii lunare a contractului/actului adiţional cu maxim 10%, cu condiţia ca această depăşire să influenţeze corespunzător, în sensul diminuării valorii de contract/act adiţional a lunii următoare, cu încadrarea în valoarea contractată pentru trimestrul respectiv.; cu aceeaşi condiţie este permisă depăşirea cu 5% conform art. 6 alin. (6) din Anexa 8 din Ordinul 423/2013.

Conform acestor reglementări, prin excepţie este permisă depăşirea valorii contractului, cu efect asupra întocmirii contractului/actului adiţional, în luna următoare.

Dar, în condiţiile în care se instituie obligaţia verificării redistribuirii, potrivit art. 2 alin. (3) din Anexele 18 a primelor două ordine (şi art. 6 din Anexa 8 a Ordinului 423), nu şi a regularizării, indiferent de constatările echipei de control, vătămarea intervine ca urmare a calculului realizat de CASMB, intervenind o divergenţă privind modul de executare a contractelor încheiat între recurentă şi CASMB (chiar recurenta reclamantă concluzionând în sensul că Concluzionând, serviciile medicale a căror contravaloare i-a fost imputată au fost efectuate, raportate şi decontate în conformitate cu contractele de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice nr. P0262/2013, P0262/2014, P0262/2015 şi cu dispoziţiile legale aplicabile, respectiv OMS/CNAS pentru anul în curs. .

Or, prevederile art. 255 din Legea 95/2006 reglementează natura civil-contractuală a relaţiilor dintre furnizorii de servicii medicale, astfel cum este recurenta şi casele de asigurări sunt de natură civilă, ca acţiuni multianuale ce se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract, iar modificarea sau completarea clauzelor intervine în urma negocierii şi stipulării prin acte adiţionale, iar aceste prevederi se coroborează cu art. 8 alin. (2) LCA, introdus prin Legea 262/2007 care prevăd că litigiile care decurg din executarea contractelor administrative sunt în competenţa de soluţionare a instanţelor civile de drept comun, instanţa de contencios administrativ fiind limitată la soluţiile prevăzute de art. 18 alin. (4) LCA asupra legalităţii etapei premergătoare încheierii contractului administrativ sau alte litigii ce au ca obiect încheierea contractului (inclusiv anularea acestuia).

Pentru considerentele mai sus expuse şi văzând disp. art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte urmează să respingă şi recursul declarat de către recurenta reclamantă împotriva Sentinţei 2214/2019, apreciind că este nefondat .

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge cererea de recalificare a căii de atac formulată de apelanta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti.

Respinge apelul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti împotriva sentinţei civile nr. 2214 din 16 iulie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti veche, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca inadmisibil.

Respinge recursul declarat de reclamanta A. S.R.L. împotriva sentinţei civile nr. 2214 din 16 iulie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti veche, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 7 iunie 2022.