Hospital claims for victim treatment qualify as insurance debts enforceable against the guarantor fund after insurer bankruptcy

Şedinţa publică din data de 1 martie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX a contencios administrativ şi fiscal la data de 15.05.2019, reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă "DR. CONSTANTIN OPRIŞ" Baia Mare în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor (F.G.A.) a solicitat.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 1019 din 20 decembrie 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat decizia FGA nr. 19760/10.04.2019 şi a obligat pârâtul la plata către reclamant a sumei de 4825,63 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare şi asistenţă medicală.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 1019 din 20 decembrie 2019, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal, a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, respingerea acţiunii.

În motivarea recursului, pârâtul susţine că, în raport de prevederile art. 3 alin. (1) lit. i) şi h), art. 4 alin. (1) lit. b) şi 15 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, art. 268 alin. (1) din Directiva 2001/17/CE, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi Legea nr. 503/2004, creanţele unităţilor spitaliceşti nu sunt creanţe de asigurare, această categorie fiind expres definită de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător, nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală/deces/avariere sau distrugere de bunuri. Cheltuielile de spitalizare nu reprezintă un prejudiciu direct cauzat prin accidentul de circulaţie, între fapta conducătorului auto şi prejudiciu neexistând o relaţie cauzală directă. Creanţa pretinsă de reclamant este consecinţa acordării asistenţei medicale către persoana vătămată în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat cu aceasta, iar nu urmarea directă a accidentului rutier, spitalul fiind un furnizor de servicii medicale.

Recurentul-pârât susţine că unităţile medicale nu pot acţiona direct împotriva asigurătorului, ci se constituie părţi vătămate în cauzele penale, acţionând împotriva vinovatului de producerea accidentului (asiguratul RCA), conform art. 320 din Legea nr. 95/2006. Solicită a fi avută în vedere, în acest sens, Decizia nr. 22 din 20.11.2017, pronunţată de Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie în soluţionarea unui recurs în interesul legii, cu privire la interpretarea şi aplicarea unitară a art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006.

Mai arată recurentul că plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., şi în niciun caz unităţii medicale.

În speţă, în aplicarea acestui text de lege, autorul vătămării este cel care poate fi chemat în judecată, pe cale civilă, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată. Autorul vătămării este asiguratul RCA, care, dacă dovedeşte plata despăgubirii, va putea solicita suma cuvenită din disponibilităţile FGA, conform art. 11-18 din Legea nr. 213/2015 şi art. 2226 alin. (3) C. civ.. Contractul de asigurare RCA acoperă cheltuielile prilejuite de accident, cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, a căror plată se face conform art. 2226 alin. (3) C. civ.

4. Apărările formulate în cauză

Prin întâmpinarea înregistrată în dosarul instanţei de recurs, intimatul-reclamant Spitalul Clinic de Urgenţă "DR. CONSTANTIN OPRIŞ" Baia Mare a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor este nefondat, pentru următoarele considerente:

Prin criticile formulate în recurs, pârâtul a susţinut, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 din Legea nr. 213/2015, cât priveşte calitatea de creditor de asigurare a unităţii spitaliceşti.

Pentru a răspunde acestui motiv de nelegalitate, Înalta Curte reţine că, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare" (norme care transpun în dreptul naţional prevederile a Directivei 2009/138/CE).

Cât priveşte categoria creditorilor de asigurări, dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (iii) din Legea nr. 213/2015 stabilesc că în această categorie se include şi persoana păgubită, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte constată că, prin ordonanţa din 02.07.2014 dată de Parchetul de pe lângă Judecătoria Târgu Lăpuş în dosarul penal x/2014, s-a dispus clasarea cauzei având ca obiect infracţiunea de vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 196 alin. (2) şi (3) C. pen., întrucât au fost incidente disp. art. 16 alin. (1) lit. b) C. proc. civ. Pen., respectiv fapta nu este prevăzută de legea penală. Din cuprinsul ordonanţei rezultă că numitul A., conducătorul auto al autoturismului marca x cu nr. x, prin nerespectarea unor reguli rutiere, respectiv conducerea pe sens opus, a provocat accidentul rutier din data de 30.05.2014, lovindu-se frontal cu auto marca x cu nr. x condus regulamentar din sens opus de numita B..

Din cuprinsul referatului întocmit de Poliţia oraşului Târgu Lăpuş, din adresa Parchetului de pe lângă Judecătoria Târgu Lăpuş şi din asigurarea RCA rezultă că autoturismul condus de persoana vinovată de producerea accidentului avea încheiată asigurare RCA la C. S.A. (valabilă la data producerii accidentului) şi că persoana vătămată, minorul D., a fost internată la Spitalul Clinic de Urgenţă "DR. CONSTANTIN OPRIŞ" Baia Mare in perioada 31 mai - 06 iunie 2014.

Faţă de împrejurarea că S.C. C. S.A. a intrat în procedura falimentului, prin cererea de plată formulată de Spitalul Clinic de Urgenţă "DR. CONSTANTIN OPRIŞ" Baia Mare, înregistrata la FGA sub nr. x/24.05.2017, acesta a solicitat sa fie despăgubit din disponibilităţile F.G.A., cu suma de 4825,63 RON, reprezentând cheltuieli spitalizare şi asistenţă medicală acordate persoanei vătămate D., suma stabilita prin decontul de cheltuieli din 08.07.2014 .

Prin decizia nr. 19760/10.04.2019 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor a fost respinsă cererea de plată privind suma de 4825,63 RON, întrucât spitalul reclamant nu are calitatea de creditor de asigurare.

Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv a accidentului rutier amintit, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare pentru îngrijirea persoanei vătămate, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident valorizând, în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, pretenţiile acestuia în cuantum de 4825,63 RON, în contradictoriu cu asigurătorul persoanei vinovate de producere a accidentului.

Cât priveşte categoria creditorilor de asigurări, dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 stabilesc că în această categorie se include şi persoana păgubită, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 atribuie creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport cu aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident valorizând în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. Constantin Opriş" Baia Mare pretenţiile acestuia în cuantum de 4825,63 RON, în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoanei vinovate de producere a accidentului.

În raport cu aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. Constantin Opriş" Baia Mare are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

Prin urmare, contrar celor susţinute de către recurentul-pârât, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment.

Pentru a stabili dacă reclamantul este creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este o creanţă de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresate FGA.

Or, despăgubirea solicitată prin cererea de plată reprezintă un prejudiciu pe care reclamantul l-a suportat ca urmare a producerii riscului asigurat (accidentul auto) şi a cărui reparare cădea în sarcina asigurătorului falit. În) temeiul obligaţiei de garanţie legală, în cazul falimentului unui asigurător, pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii încheiate în condiţiile legii, intimatul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale judiciară.

Înalta Curte mai reţine că, deşi pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu a fost parte în litigiul penal, dezlegările instanţei îi sunt opozabile şi acestuia, în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului, în cazul falimentului S.C. C. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

De asemenea, hotărârea pronunţată de ÎCCJ în soluţionarea recursului în interesul legii, cu privire la interpretarea prevederilor art. 320 din Legea nr. 95/2006, invocată de către recurentul-pârât, nu este relevantă în cauză, decizia nr. 22/2017 dezlegând o problemă de drept diferită de cea care constituie esenţa raportului juridic litigios de faţă. Astfel, prin recursul în interesul legii s-a stabilit că FGA nu este parte responsabilă civilmente în procesul penal.

În cauza de faţă, plata despăgubirii nu are la bază o astfel de calitate a FGA, ci dreptul unităţilor spitaliceşti de a-şi vedea satisfăcute creanţele în baza calităţii de creditori de asigurări.

Recurentul-pârât a mai susţinut că plata despăgubirii nu se poate face către unitatea medicală, ci, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., se realizează în mod direct către terţa persoană prejudiciată, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat sau către asigurat, în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată.

Însă, acest argument al intimatului porneşte de la ipoteza inexactă că unitatea medicală nu are calitatea de terţă persoană păgubită, contrar celor anterior reţinute de instanţa de recurs, care a constatat că reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. Constantin Opriş" Baia Mare este persoana prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate ca urmare a faptei ilicite, care reprezintă un risc asigurat, nu a fost făcută.

Din perspectiva aceloraşi considerente anterior relevate, nu se poate reţine nici critica recurentului-pârât conform căreia contractul de asigurare de răspundere civilă auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident, cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, întrucât legea nu face o asemenea distincţie, iar pe de altă parte, cauza celor două situaţii este diferită. Astfel, plata despăgubirii contravalorii serviciilor medicale de către Fondul de Garantare a Asiguraţilor se întemeiază pe o obligaţie de garanţie şi pe contractul de asigurare încheiat, al cărui eveniment asigurat s-a produs, iar plata serviciilor medicale din Fondul de Sănătate are la bază o obligaţie legală, prevăzută ca atare de legislaţia în materie.

Prin urmare, acest aspect nu are relevanţă în cauză, câtă vreme despăgubirile solicitate reprezintă creanţă de asigurare, Fondul de Garantare a Asiguraţilor fiind ţinut a o acoperi în baza obligaţiei sale de garantare.

În consecinţă, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinată în efectuarea de către partea reclamantă a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului rutier, aşa încât creanţa litigioasă îndeplineşte condiţia de a reprezenta o creanţă de asigurare, iar acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă, astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015.

Având în vedere că prejudiciul suferit de reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, rezultă că acesta are calitatea de creditor de asigurare, în cazul asigurării de răspundere civilă neavând calitatea de creditor de asigurare doar persoana asigurată sau beneficiarul asigurării.

Prin urmare, refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraţilor de aproba cererea de plată nr. x/24.05.2017, în sumă de 4825,63 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare este nelegal, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

Pentru aceste considerente, constatând că nu este incident cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 Cod, Înalta Curte, în condiţiile art. 20 din Legea nr. 554/2004 şi art. 496 C. proc. civ., va respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 1019 din 20 decembrie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 1 martie 2022.