Health insurance contract termination and failure to substantiate appeal nullity for lack of specific grounds of illegality

Şedinţa publică din data de 13 ianuarie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX a contencios administrativ şi fiscal la data de 12.04.2019 reclamanta Casa De Asigurări De Sănătate Mehedinţi în contradictoriu cu pârâtul S.C. A. S.R.L. a solicitat anularea Hotărârii arbitrale nr. 97/10.11.2018, pronunţată de către Comisia Centrală de arbitraj constituită pe lângă Casa Naţională de asigurări de Sănătate, în dosarul nr. x/2018, comunicată reclamantei la data de 11.03.2019.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă civile nr. 600 din 14 octombrie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX - a contencios administrativ şi fiscal, s-a respins acţiunea formulată de reclamanta Casa de Asigurări de Sănătate Mehedinţi în contradictoriu cu pârâtul S.C. A. S.R.L., ca neîntemeiată.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 600 din 14 octombrie 2019 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal a declarat recurs reclamanta Casa de Asigurări de Sănătate Mehedinţi, criticând-o pentru nelegalitate, solicitând admiterea recursului, cu consecinţa admiterii cererii de chemare în judecată.

În contextul prezentării situaţiei de fapt, recurenta a arătat, în esenţă, că Hotărârea recurată a fost pronunţată cu încălcarea dispoziţiilor imperative ale legii:

- Art. 7, lit. ab) din Anexa nr. 21 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017 (M.O. nr. 153 bis/23.03.2016), acest model fiind folosit la redactarea Contractului nr. x/26.07.2017;

- Punctul 4, ANEXA nr. 47: DISPOZIŢII GENERALE la Ordinul MS/CNAS nr. privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2017 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017, potrivit căruia: "4. Documentele interne ale furnizorilor care atestă prezenţa la program pentru personalul de specialitate care îşi desfăşoară activitatea la aceştia, trebuie să fie în concordanţă cu programul de activitate depus la casele de asigurări de sănătate la momentul contractării, sau modificat ulterior prin act adiţional, după caz.

- Art. 15 din contractul reziliat, care preia modelul prevăzut în Anexa nr. 21 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017;

- Art. 74, lit. 8. h) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016:"să respecte programul de lucru şi să îl comunice caselor de asigurări de sănătate, în baza unui formular al cărui model este prevăzut în norme, program asumat prin contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate; programul de lucru se poate modifica prin act adiţional la contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;"

- art. 74, pct. 30, lit. ab), coroborat cu art. 81, alin. (1), lit. i) din Anexa nr. 2 la H.G.. Nr. 161/2016;

- în formularea legală, rezilierea contractului intervine de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri.

- pârâta a fost pusă în întârziere, prin comunicarea raportului de control şi prin notificarea de reziliere comunicată pe fax în data de 17.11.2017 şi prin recomandată cu confirmare de primire în data de 21.11.2017.

- graficele de lucru ale medicilor angajaţi, depuse de pârâtă nu au reprezentat Notificări de modificare a programului de lucru, respectiv solicitări de modificare prin acte adiţionale a programului de lucru contractat iniţial, care ar fi dus la diminuarea punctajului acordat şi implicit la diminuarea valorii de contract.

- furnizorul de servicii paraclinice de imagistică medicală a depus programul lunar în funcţie de programul celor doi medici (dr. B., dr. C.) la Spitalul Judeţean de Urgenţă Dr. Tr. Severin unde îşi desfăşoară activitatea de bază (secţia radiologie şi computerul tomograf din ambulatoriu).

4. Apărările formulate în recurs

Intimata-pârâtă a formulat întâmpinare, prin care a invocat excepţia nulităţii recursului, susţinând că motivele invocate de recurentă nu se încadrează în motivele de casare pentru neindicarea motivelor de nelegalitate, care să se circumscrie prevederilor art. 488 C. proc. civ.

Pe fond, a solicitat respingerea recursului, apreciind că sentinţa este data cu corecta aplicare a normelor de drept material.

5. Procedura de soluţionare a recursului

În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererii de recurs şi de efectuare a comunicării actelor de procedură între părţile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2), art. 4711 şi art. 201 C. proc. civ., cu aplicarea şi a dispoziţiilor O.U.G. nr. 80/2013, iar prin rezoluţia din data de 4 septembrie 2020 s-a fixat termen de judecată la data de 13 ianuarie 2022, în şedinţă publică, cu citarea părţilor.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa atacată, în raport cu actele şi lucrările dosarului, precum şi cu dispoziţiile legale incidente în cauză, inclusiv cele ale art. 248 alin. (1) din C. proc. civ., Înalta Curte constată că excepţia nulităţii recursului, este întemeiată, pentru considerentele ce vor fi prezentate în continuare.

1. Argumente de fapt şi de drept relevante

Conform art. 483 alin. (3) şi (4) C. proc. civ. recursul este o cale extraordinară de atac menită să asaneze eventualele greşeli de judecată imputate de către recurent prin prisma motivelor de casare expres şi limitativ prevăzute de art. 488 C. proc. civ., per a contrario, aspectele de fapt şi critici în legătură cu stabilirea stării de fapt nu pot face obiectul recursului.

Înalta Curte reţine că sunt date în competenta instanţei de control judiciar exclusiv chestiunile care ţin de legalitatea soluţiei instanţei de fond, mai precis de corecta aplicare a prevederilor legale incidente.

În cauză, instanţa de contencios administrativ a fost învestită cu o cerere prin care reclamanta Casa de Asigurări de Sănătate Mehedinţi a solicitat anularea Hotărârii arbitrale nr. 97/10.11.2018, pronunţată de către Comisia Centrală de arbitraj constituită pe lângă Casa Naţională de asigurări de Sănătate, în dosarul nr. x/2018, comunicată reclamantei la data de 11.03.2019.

Înalta Curte constată că, raportat la obiectul acţiunii, prima instanţă a analizat actul a cărui anulare se solicită, susţinerile părţilor litigante şi, făcând aplicarea dispoziţiilor legale incidente, a reţinut, în esenţă, prin raportare la situaţia de fapt constatată, următoarele:

- excepţia prematurităţii formulării cererii de arbitraj, invocată de reclamantă, s-a reţinut că nu este fondată, de vreme ce pârâta a formulat contestaţie înregistrată la CAS Mehedinţi sub nr. x/20.11.2017, prin care a solicitat inoperabilitatea rezilierii convenţionale, contestaţia fiind respinsă de reclamanta CAS Mehedinţi .

- depunerea de către pârâtă a graficelor lunare cu programul de lucru al medicilor şi încheierea actului adiţional nr. x/09.10.2017 denotă că reclamanta a înţeles că acestea reprezintă notificări de modificare a programului de lucru, actul adiţional în discuţie fiind încheiat de părţi tocmai ca urmare a modificării programului de lucru al medicilor, în sensul reducerii programului, părţile convenind totodată şi modificarea punctajului şi a valorii contractului în mod corespunzător.

- rezilierea contractului pentru modificarea programului de lucru stabilit iniţial prin contract, dispusă de reclamantă după ce aceasta şi-a dat acordul la modificarea programului de lucru, la modificarea valorii contractului şi la continuarea relaţiilor contractuale, este contrară convenţiei părţilor şi nelegală.

- reclamanta nu ar fi putut să procedeze la rezilierea de plin drept a contractului fără punerea pârâtei, în prealabil, în întârziere, prin notificare de punere în întârziere, conform art. 1553 noul C. civ.

- nici prevederile H.G. nr. 161/2016 (act normativ secundar faţă de noul C. civ.), nici prevederile din contractul părţilor (care reprezintă de fapt o preluare a dispoziţiilor H.G. nr. 161/2016) nu pot înfrânge prevederile imperative ale art. 1553 noul C. civ.

- potrivit art. 14 din contractul părţilor, în situaţia nerespectării obligaţiilor contractuale de către furnizorul de servicii medicale, reclamanta avea inclusiv posibilitatea de a aplica sancţiuni graduale.

- în ceea ce priveşte recuperarea de la societatea pârâtă a eventualelor sume achitate anterior lunii octombrie 2017, calculate în funcţie de programul de lucru rezultat din graficele de lucru depuse lunar de pârâtă, nu există nici un impediment legal pentru reclamantă în acest sens, nerecuperarea lor până la acest moment neputând fi imputată pârâtei.

Aşadar, aceste argumente ar fi trebuit să fie combătute de către recurenta-reclamantă prin calea de atac declarată, însă aceasta nu a formulat nici o critică concretă de nelegalitate în privinţa motivării reţinute, susţinând generic că hotărârea a fost pronunţată cu încălcarea dispoziţiilorart. 7 lit. ab) din Anexa 21 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017, art. 15 din contract, art. 74 lit. 8 lit. h) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, art. 74 pct. 30 lit. ab) coroborat cu art. 81 alin. (1) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, iar graficele de lucru ale medicilor angajaţi nu au reprezentat notificări de modificare a programului de lucru.

Aşa fiind, instanţa de control judiciar constată că aspectele reţinute de către instanţa de fond în justificarea soluţiei de respingere a acţiunii nu au fost contestate, pe calea recursului, de către reclamantă.

Înalta Curte constată că în memoriul de recurs, recurenta-reclamantă face trimitere la dispoziţii legale dispersate şi reiterează situaţia de fapt prezentată în faţa instanţei de fond, fără însă să evidenţieze care sunt motivele concrete de nelegalitate ce ar putea fi încadrate în motivele de casare prevăzute de art. 488 C. proc. civ. şi fără să formuleze critici cu privire la argumentele pentru care s-a respins acţiunea.

Recurenta nu circumstanţiază în niciun mod critica sa, în sensul că hotărârea primei instanţe este pronunţată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material aplicabile cauzei.

O atare critică ar fi presupus, în primul rând, identificarea explicită a normei sau normelor de drept material aplicabile cauzei şi apoi demonstrarea modului în care măsurile adoptate de instanţa fondului încalcă sau reprezintă o greşită aplicare a acestor norme de drept material, aspecte ce nu se regăsesc, însă, în cuprinsul cererii de recurs.

Astfel, deşi există formal o declaraţie de recurs, nu se indică explicit care sunt motivele de nelegalitate a hotărârii recurate, analiza de nelegalitate a hotărârii instanţei de fond fiind astfel imposibil de realizat, exprimarea nemulţumirii faţă de soluţia pronunţată, fără indicarea unor motive concrete de nelegalitate care să poată fi analizate fie şi prin prisma dispoziţiilor art. 489 alin. (3) C. proc. civ., neputând echivala cu motivarea recursului.

Or, simpla nemulţumire a părţii cu privire la soluţia adoptată de instanţa ce a pronunţat hotărârea atacată şi reproducerea, prin cererea de recurs, a stării de fapt şi a acţiunii nu se constituie într-un motiv de nelegalitate a sentinţei, această neregularitate sancţionându-se cu nulitatea.

Deoarece recurenta nu a formulat critici care să permită încadrarea lor într-unul din cazurile expres şi limitativ prevăzute de art. 488 C. proc. civ., rezumându-se la expunerea unor succesiuni de temeiuri de drept şi afirmaţii, pe care nu le-a structurat din punct de vedere juridic, nesubliniind relevanţa pe care acestea o prezintă în raport cu soluţia instanţei de fond, Înalta Curte va aplica sancţiunea nulităţii recursului.

2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor invocate de recurentă, Înalta Curte, în temeiul prevederilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) şi art. 489 alin. (1) C. proc. civ., va admite excepţia nulităţii recursului invocată de intimata-pârâtă şi va constata nulitatea recursului declarat de reclamantă.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite excepţia nulităţii recursului, invocată de intimata - pârâtă S.C. A. S.R.L.

Constată nulitatea recursului formulat de reclamanta Casa de Asigurări de Sănătate Mehedinţi împotriva sentinţei civile nr. 600 din 14 octombrie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX - a contencios administrativ şi fiscal.

Definitivă.

Pronunţată astăzi, 13 ianuarie 2022, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.