Negligent bodily harm by healthcare professional: proof of causal link between omitted diagnostic investigations and irreversible patient injury

Şedinţa publică din data de 21 iunie 2023

Deliberând asupra cauzei penale de faţă, în baza actelor şi lucrărilor de la dosar, constată următoarele:

Prin sentinţa penală nr. 58 din 31.01.2022 pronunţată de Judecătoria Sectorului 1 Bucureşti, secţia Penală în temeiul art. 396 alin. (1) şi (4) C. proc. pen.. rap. la art. 83 C. pen., s-a stabilit în sarcina inculpatei A. o pedeapsă de 8 (opt) luni închisoare pentru săvârşirea infracţiunii de vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 196 alin. (2) şi (3) C. pen. cu aplicarea art. 5 C. pen.

În temeiul art. 83 C. pen., a fost amânată aplicarea pedepsei de 8 (opt) luni închisoare pe un termen de supraveghere de 2 (doi) ani, stabilit conform art. 84 C. pen.

În temeiul art. 85 C. pen., pe durata termenului de supraveghere, s-a dispus ca inculpata să respecte următoarele măsuri de supraveghere:

a) să se prezinte la Serviciul de Probaţiune Bucureşti, la datele fixate de către acesta;

b) să primească vizitele consilierului de probaţiune desemnat cu supravegherea sa;

c) să anunţe, în prealabil, schimbarea locuinţei şi orice deplasare care depăşeşte 5 zile, precum şi întoarcerea;

d) să comunice schimbarea locului său de muncă;

e) să comunice informaţii şi documente de natură a permite controlul mijloacelor sale de existenţă.

În temeiul art. 85 alin. (2) lit. b) C. pen., pe parcursul termenului de supraveghere, s-a dispus ca inculpata A. să presteze o muncă neremunerată în folosul comunităţii în cadrul Arhiepiscopiei Bucureştilor sau în cadrul Direcţiei Generale de Asistenţă Socială şi Protecţie a Copilului Sector 1, pe o perioadă de 30 de zile lucrătoare.

În temeiul art. 83 alin. (4) teza ultimă C. pen., s-a atras atenţia inculpatei A. asupra dispoziţiilor art. 88 C. pen. privind revocarea amânării aplicării pedepsei cu consecinţa aplicării pedepsei şi executării pedepsei închisorii în regim de detenţie, în cazul nerespectării, cu rea-credinţă, a măsurilor de supraveghere sau a obligaţiilor impuse de instanţă sau stabilite de lege, în cazul în care nu se îndeplinesc integral obligaţiile civile stabilite de instanţă până la expirarea termenului de supraveghere, precum şi în cazul în care inculpata mai săvârşeşte o infracţiune pe parcursul termenului de supraveghere.

În baza art. art. 397 alin. (1) coroborat cu art. 19 şi 25 C. proc. pen.. cu aplicarea art. 1349, art. 1357 alin. (1), art. 1391 C. civ. şi art. 655 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, a fost admisă în parte acţiunea civilă formulată de partea civilă B., iar inculpata A. a fost obligată, în solidar cu S.C. C. S.R.L., la plata către partea civilă a sumei de 1.610 RON reprezentând daune materiale şi a sumei de 10.000 Euro, în echivalent în RON la cursul BNR de la data plăţii efective, cu titlu de daune morale.

În temeiul art. 274 alin. (1) C. proc. pen.., a fost obligată inculpata A. la plata sumei de 3.500 de RON, cu titlu de cheltuieli judiciare avansate de stat (1.000 RON aferente urmăririi penale, 2.500 RON aferente procedurilor de cameră preliminară şi judecată).

În temeiul art. 276 alin. (1) C. proc. pen.., a fost obligată inculpata A. la plata sumei de 3.189,2 RON cu titlul de cheltuieli de judecată către persoana vătămată B., reprezentând onorariu avocat.

În temeiul art. 276 alin. (1) C. proc. pen.. a fost obligată inculpata A. la plata sumei de 1.000 RON, cu titlul de cheltuieli de judecată către S.C. D. S.A., reprezentând onorariu avocat.

Împotriva acestei sentinţe au declarat apel inculpata A. şi partea civilă B..

Prin decizia penală nr. 82/A din 20 ianuarie 2023 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a II-a penală, în baza art. 421 pct. 2 lit. a) C. proc. pen.., au fost admise apelurile declarate de inculpata A. şi partea civilă B. împotriva sentinţei penale nr. 58/31.01.2022, pronunţate de Judecătoria Sectorului 1 Bucureşti, pe care a desfiinţat-o, în parte, şi în rejudecare:

În baza art. 16 alin. (1) lit. f) C. proc. pen.., a fost încetat procesul penal pornit împotriva inculpatei A., sub aspectul săvârşirii infracţiunii de vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 196 alin. (2) şi (3) cu aplicarea art. 5 C. pen., ca urmare a intervenirii prescripţiei răspunderii penale.

A fost majorată suma la care a fost obligată inculpata A., în solidar cu partea responsabilă civilmente S.C. C. S.R.L., cu titlu de daune morale, către partea civilă B., de la 10000 de euro la 50000 de euro, care s-a dispus să fie plătită în RON la cursul BNR din ziua plăţii.

Au fost menţinute celelalte dispoziţii ale sentinţei penale apelate, care nu contraveneau deciziei.

Cheltuielile judiciare, în apel, au rămas în sarcina statului.

Împotriva acestei decizii a formulat recurs în casaţie inculpata E., la data de 06.02.2023.

Recurenta şi-a întemeiat cererea de recurs în casaţie, formulată prin intermediul avocatului împuternicit în special în acest sens, pe cazul de casare prev. de art. 438 alin. (1) pct. 7 C. proc. pen.. (inculpatul a fost condamnat pentru o faptă care nu este prevăzută de legea penală).

În susţinerea acestui caz de casare recurenta A. a susţinut, în esenţă, că nu sunt îndeplinite condiţiile de tipicitate obiectivă ale infracţiunii prev. de art. 196 alin. (2) şi (3) C. pen., întrucât din modalitatea de săvârşire a faptei, aşa cum a fost descrisă de instanţă, nu se poate stabili dacă există legătură de cauzalitate între elementul material al laturii obiective a infracţiunii - omisiunea de efectua sau de a recomanda investigaţii suplimentare şi urmarea imediată indicată de către instanţă, respectiv torsiunea testiculară triplă la 180 de grade şi pierderea testiculului drept de către persoana vătămată, întrucât, în cauză nu s-a putut stabili când s-a produs torsiunea testiculară.

Recurenta a menţionat că, pentru a se stabili întrunirea elementelor constitutive ale infracţiunii reţinute în sarcina sa, era obligatoriu ca torsiunea testiculară să se fi produs într-un interval de 4-6 ore înainte de prezentarea părţii civile la consultul din data de 11.11.2012, orele 10:00 (perioada estimată de viabilitate a unui testicul, după producerea unei torsiuni conform precizărilor din Raportul de expertiză medico-legală efectuat în cauză invocat şi de către instanţe), respectiv între orele 04:00 şi 06:00 ale aceleiaşi zile. Însă, aşa cum au menţionat şi instanţele anterioare, nu s-a putut stabili când s-a produs torsiunea testiculară.

Deopotrivă, recurenta a susţinut că, în cauză, nu s-a stabilit dacă s-ar fi putut evita consecinţele necrotico-hemoragice ireversibile, dacă ar fi efectuat investigaţii suplimentare, chiar într-un interval de 4-6 ore de la producerea torsiunii testiculare, aceasta fiind o presupunere a instanţei, iar exprimarea "existau mari şanse" este incompatibilă cu existenţa faptei penale imputate.

Recurenta a criticat şi concluziile raportului de expertiză medico-legală, în care s-a menţionat că, partea vătămată nu a beneficiat de stabilirea unui diagnostic corect şi cât mai rapid de la debutul simptomatologiei şi, implicit, de o intervenţie chirurgicală realizată în timp util, fără să se precizeze, însă, care a fost debutul torsiunii testiculare şi suprimarea irigării testiculare sanguine, considerând, astfel, că aceste concluzii sunt pur speculative.

Sintetizând, recurenta A. a susţinut că, în cauză, nu a fost dovedită legătura de cauzalitate între omisiunea efectuării unor investigaţii suplimentare şi producerea consecinţelor vătămătoare pentru partea civilă sau dacă, în situaţia în care ar fi fost efectuate investigaţiile suplimentare, s-ar fi putut interveni chirurgical cu succes, iar torsiunea testiculară nu ar fi produs consecinţe ireversibile.

La data de 07 aprilie 2023, intimatul parte civilă B. a formulat concluzii scrise, prin care a solicitat respingerea, ca nefondat, a recursului în casaţie formulat de recurenta A..

Prin încheierea din 10 mai 2023 pronunţată de Înalta Curte, secţia penală, a fost admisă, în principiu, cererea de recurs în casaţie formulată de recurenta inculpată A. împotriva deciziei penale nr. 82/A din 20 ianuarie 2023, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a II-a penală, iar cauza a fost trimisă în vederea judecării recursului în casaţie, la completul C3, în compunere de 3 judecători.

În esenţă, s-a reţinut că recurenta inculpată A. a invocat neîntrunirea elementelor constitutive ale infracţiunii de vătămare corporală din culpă prev. de art. 196 alin. (2) şi (3) C. pen., sub aspectul laturii obiective, învederând lipsa legăturii de cauzalitate între elementul material şi rezultatul produs/urmarea imediată prevăzută de norma de incriminare.

Din perspectiva formalismului unei cereri de recurs în casaţie, s-a constatat că cererea de recurs în casaţie formulată de recurenta inculpată A. îndeplineşte condiţiile prevăzute de art. 434 - art. 438 C. proc. pen.., fiind arătat că recursul în casaţie urmează a fi examinat prin prisma cazurilor de casare prev. de art. 438 alin. (1) pct. 7 şi pct. 8 C. proc. pen., având în vedere că instanţa de apel a pronunţat o soluţie de încetare a procesului penal. Astfel, Înalta Curte a reţinut că alături de cazul de casare prev. de art. 438 alin. (1) pct. 7 C. proc. pen.., indicat expres de recurentă, devine incident implicit cazul de casare prev. de art. 438 alin. (1) pct. 8 C. proc. pen.. (în mod greşit s-a dispus încetarea procesului penal), ţinând seama că motivele evocate de recurentă pe care şi-a fundamentat cererea de achitare se referă la lipsa elementelor de tipicitate obiectivă ale infracţiunii (antamând chestiunea neprevederii de legea penală a faptei), iar încetarea procesului penal a fost dispusă ca efect al prescripţiei răspunderii penale, care a determinat aplicarea art. 16 lit. f) C. proc. pen.., şi inculpata a solicitat, în mod expres, continuarea procesului penal în faţa instanţei de apel.

Totodată, faţă de argumentele prezentate în cuprinsul cererii de casaţie, Înalta Curte a precizat că verificarea motivelor de recurs în casaţie are loc exclusiv în raport de situaţia factuală, astfel cum a fost stabilită în mod definitiv, în baza mijloacelor de probă administrate în cauză, prin hotărârea atacată, întrucât în calea extraordinară de atac a recursului în casaţie se analizează doar aspecte de drept, instanţa supremă neputând proceda la reevaluarea materialului probator sau la stabilirea unei noi situaţii de fapt.

Examinând recursul în casaţie formulat de inculpata A. prin prisma cazurilor de casare prevăzute de art. 438 alin. (1) pct. 7 şi pct. 8 C. proc. pen.. şi în limitele stabilite prin încheierea de admitere în principiu, Înalta Curte constată următoarele:

Recursul în casaţie este o cale extraordinară de atac, prin intermediul căreia este analizată conformitatea hotărârilor definitive cu regulile de drept prin raportare la cazurile de casare expres şi limitativ prevăzute de lege care vizează exclusiv legalitatea hotărârii.

Prin urmare, motivele de casare invocate de recurent trebuie să se raporteze la situaţia factuală şi la elementele care au circumstanţiat activitatea infracţională, astfel cum au fost stabilite în mod definitiv de instanţa de apel în baza analizei mijloacelor de probă administrate în cauză, prin hotărârea atacată, întrucât în această cale extraordinară de atac se analizează doar aspecte de drept, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie neputând proceda la reevaluarea materialului probator sau la modificarea situaţiei de fapt.

Aşa cum s-a arătat şi în cuprinsul încheierii de admitere în principiu a cererii de recurs în casaţie, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie poate analiza exclusiv dacă faptele, astfel cum au fost reţinute prin decizia recurată, corespund tiparului de incriminare fără posibilitatea de a reaprecia probatoriul administrat sau de a statua asupra situaţiei de fapt stabilite cu caracter definitiv de instanţa de apel.

Infracţiunea de vătămare corporală din culpă este incriminată de dispoziţiile art. 196 C. pen., care prevede la alin. (2) că, fapta prevăzută în art. 194 alin. (1) [fapta prevăzută în art. 193, care a cauzat vreuna dintre următoarele consecinţe: a) o infirmitate; b) leziuni traumatice sau afectarea sănătăţii unei persoane, care au necesitat, pentru vindecare, mai mult de 90 de zile de îngrijiri medicale; c) un prejudiciu estetic grav şi permanent; d) avortul; e) punerea în primejdie a vieţii persoanei] săvârşită din culpă se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amendă.

Dispoziţiile art. 196 alin. (3) C. pen., instituie o variantă agravată a infracţiunii, cunoscută în doctrină drept "culpa profesională" şi care constă în fapta săvârşită ca urmare a nerespectării dispoziţiilor legale sau a măsurilor de prevedere pentru exerciţiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activităţi. Această variantă este întâlnită în practică ca fiind săvârşită prin încălcarea unor norme privind exercitarea unei profesii, cum ar fi spre exemplu, în speţa de faţă, cele referitoare la profesia de medic (culpa medicală).

Sub acest din urmă aspect, se notează că, potrivit Codul de deontologie medicală adoptat de Colegiul Medicilor din România prin Hotărârea nr. 2/2012 (în vigoare de la 06 iunie 2012 până la 05 ianuarie 2017, aplicabil rationae temporis faţă de momentul săvârşirii faptei în prezenta cauză), prevede la art. 8 că, medicul îşi va dedica întreaga ştiinţă şi pricepere interesului pacientului său şi va depune toată diligenţa pentru a se asigura că decizia luată este corectă, iar pacientul beneficiază de maximum de garanţii în raport cu condiţiile concrete, astfel încât starea sa de sănătate să nu aibă de suferit.

Conform art. 25 alin. (2) din acelaşi cod deontologic, dacă medicul nu are suficiente cunoştinţe ori experienţa necesară pentru a asigura o asistenţă medicală corespunzătoare, acesta va solicita un consult adecvat situaţiei sau va îndruma bolnavul către un astfel de consult la o altă unitate medicală. Aceleaşi dispoziţii se vor aplica şi în cazul în care dotarea tehnică şi materială a unităţii în care are loc consultul sau intervenţia medicală nu este adecvată consultului, stabilirii diagnosticului sau intervenţiei medicale.

Conform art. 374 alin. (3) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, în vigoare la data săvârşirii faptei, deciziile şi hotărârile cu caracter medical vor fi luate avându-se în vedere interesul şi drepturile pacientului, principiile medicale general acceptate, nediscriminarea între pacienţi, respectarea demnităţii umane, principiile eticii şi deontologiei medicale, grija faţă de sănătatea pacientului şi sănătatea publică.

Prin urmare, dispoziţiile Codului deontologic medical sunt obligatorii în luarea deciziei medicale, având natura unor măsuri de prevedere pentru exerciţiul unei profesii.

În speţa de faţă, instanţa de apel, respingând criticile inculpatei A., a reţinut în fapt că, aceasta la data de 11.11.2012, cu ocazia consultului efectuat asupra pacientului B. în cadrul Spitalului Regina Maria Băneasa, în calitate de medic chirurg pediatru, nu a respectat măsurile de prevedere pentru exercitarea profesiei de medic, prin aceea că nu a stabilit diagnosticul complet şi corect, specific afecţiunii de care suferea pacientul - suferinţă testiculară - tumefacţie la nivelul hemiscrotului bilateral, precum şi la data de 12.11.2012, având cunoştinţă că persoana vătămată prezenta tumefacţie discret dureroasă la nivelul hemiscrotului bilateral, mai accentuat pe dreapta, testicul drept nepalpabil, iar diagnosticul pus chiar de ea a fost de "scrot acut", nu a efectuat investigaţii suplimentare raportat la tabloul clinic al acestuia, inacţiuni care au determinat administrarea tardivă a tratamentului adecvat diagnosticului corect prezentat de pacient, ceea ce a condus la practicarea de necesitate de orhidectomie dreaptă, pentru necroză hemoragică testiculară consecutivă torsiunii testiculare, la data de 14.11.2012, în cadrul aceleiaşi unităţi medicale, pacientului generându-i-se o stare de infirmitate prin pierderea unui organ, întruneşte elementele constitutive ale infracţiunii de vătămare corporală din culpă, prev. de art. 196 alin. (2) şi (3) din C. pen., cu aplicarea art. 5 din C. pen.

Curtea de apel a constatat că elementul material al infracţiunii a fost reprezentat de omisiunea inculpatei de a lua măsuri în vederea efectuării unei ecografii testiculare pentru persoana vătămată, deşi a prezentat două diagnostice care reclamau investigaţia imagistică. S-a arătat că, urmarea imediată a fost reprezentată de torsiunea testiculară triplă la 180 de grade şi pierderea testiculului drept de către persoana vătămată. Totodată, s-a reţinut că legătura de cauzalitate a fost dovedită cu probele administrate în cauză.

Apărările recurentei expuse în faţa instanţei de recurs în casaţie vizează lipsa legăturii de cauzalitate între omisiunea efectuării unor investigaţii suplimentare şi producerea consecinţelor vătămătoare pentru partea civilă sau dacă, în situaţia în care ar fi fost efectuate investigaţiile suplimentare, s-ar fi putut interveni chirurgical cu succes, iar torsiunea testiculară nu ar fi produs consecinţe ireversibile.

În acest sens, recurenta a arătat că raportul de expertiză medico-legală efectuat în cauza nu a stabilit cu precizie care a fost debutul torsiunii testiculare şi suprimarea irigării testiculare sanguine, susţinând că sunt pur speculative concluziile acestui raport de expertiză medico-legală conform cărora partea vătămată nu a beneficiat de stabilirea unui diagnostic corect şi cât mai rapid de la debutul simptomatologiei şi, implicit, de o intervenţie chirurgicală realizată în timp util.

Înalta Curte constată că sunt nefondate criticile recurentei, întrucât potrivit situaţiei de fapt stabilită pe baza interpretării materialului probator administrat în cauză - atribuţie ce revine exclusiv primei instanţe şi instanţei de apel care au competenţa de a soluţiona fondul cauzei, Curtea de Apel Bucureşti a reţinut că imposibilitatea stabilirii cu precizie a momentului suprimării irigării testiculare a fost determinată chiar de conduita inculpatei, care era medicul curant al părţii civile în contextul în care a efectuat asupra acestuia o operaţie de apendicectomie pe cale laparoscopică, în data de 08.11.2012. Astfel, la data de 11.11.2012 când pacientul s-a prezentat cu dureri şi inflamaţie în zona scrotală, inculpata A. avea obligaţia de a efectua investigaţii suplimentare pentru a determina motivul simptomelor, inclusiv prin realizarea unei ecografii scrotale pentru a elucida cauzele tumefacţiei testiculare. Această obligaţie a fost ignorată de inculpată şi în următoarea zi, în data de 12.11.2012, când pacientul a revenit în unitatea medicală întrucât probleme medicale acuzate anterior s-au agravat, dată la care însăşi inculpata a operat modificarea în fişa de consultaţie a pacientului, în sensul menţionării diagnosticului "scrot acut", fără să aprofundeze, însă, investigaţiile medicale în vederea clarificării suferinţelor acuzate de pacient.

Ca atare, legătura de cauzalitate dintre elementul material şi urmarea imediată există, întrucât inacţiunile inculpatei menţionate anterior (ce constituie o încălcare a măsurilor de prevedere pentru exercitarea profesiei de medic), au determinat administrarea tardivă a unui tratament adecvat diagnosticului prezentat de pacient (torsiune testiculară) şi au condus, în final, la efectuarea unei intervenţii chirurgicale de urgenţă, în data de 14.11.2012, în cadrul căreia s-a procedat la orhidectomia testiculului drept având în vedere necroza hemoragică precedată de torsiunea testiculară.

În concluzie, pe baza situaţiei de fapt stabilită de instanţa de apel şi redată anterior, Înalta Curte constată că sunt întrunite elementele de tipicitate prevăzute de lege pentru infracţiunea prevăzută de art. 196 alin. (2) şi (3) C. pen., astfel încât criticile recurentei A., enunţate în susţinerea cererii de achitare în baza art. 16 alin. (1) lit. b) teza I C. proc. pen.., sunt nefondate.

În ceea ce priveşte cazul de casare prev. de art. 438 alin. (1) pct. 8 C. proc. pen.. Înalta Curte subliniază că acesta ar fi avut incidenţă, în contextul particular al cauzei, numai dacă devenea aplicabil cazul de casare prev. de art. 438 alin. (1) pct. 7 C. proc. pen.., în raport de infracţiunea de vătămare corporală din culpă. Altfel spus, numai dacă se justifica achitarea recurentei pe motivul neîntrunirii elementelor de tipicitate ale infracţiunii prevăzute de art. 196 alin. (2) şi (3) C. pen., atunci s-ar fi impus desfiinţarea soluţiei de încetare a procesului penal, dispusă în cauză pentru împlinirea termenului de prescripţie a răspunderii penale.

Pentru considerentele expuse, în temeiul dispoziţiilor art. 448 alin. (1) pct. 1 C. proc. pen.., Înalta Curte, va respinge, ca nefondat, recursul în casaţie formulat de inculpata A. împotriva deciziei penale nr. 82/A din 20 ianuarie 2023, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a II-a penală.

În temeiul art. 275 alin. (2) C. proc. pen.., va obliga recurenta inculpată la plata sumei de 200 RON, cu titlu de cheltuieli judiciare către stat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul în casaţie formulat de inculpata A. împotriva deciziei penale nr. 82/A din 20 ianuarie 2023, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a II-a penală.

Obligă recurenta inculpată la plata sumei de 200 RON, cu titlu de cheltuieli judiciare către stat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 21 iunie 2023.