Guarantee Fund's appeal rejected: hospital entitled to compensation as injured third party despite insurer insolvency.

Şedinţa publică din data de 23 septembrie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul acţiunii deduse judecăţii

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 25.06.2019 sub nr. x/2019, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi a formulat contestaţie împotriva deciziei nr. 20045/29.05.2019 a Fondului de Garantare a Asiguraţilor prin care pârâtul F.G.A. a decis respingerea cererii de plată nr. x/11.01.2019 în sumă de 5258 RON, reprezentând contravaloarea cheltuielilor de spitalizare cu persona vătămată A..

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 802 din 18 noiembrie 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII – a contencios administrativ şi fiscal a admis contestaţia formulată de reclamantul SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ "SF. SPIRIDON IAŞI", în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR,

A anulat decizia nr. 20045 din data de 29.05.2019 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

A obligat pârâtul să plătească reclamantului suma de 5.258 RON, reprezentând despăgubiri materiale.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile a formulat recurs pârâtul, invocând cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Recurentul a solicitat admiterea recursului astfel cum este formulat, casarea sentinţei atacate si, pe cale de consecinţa, respingerea contestaţiei formulata de intimatul-reclamant Spitalul Judeţean de Urgenta "Sf. Spiridon Iaşi",împotriva Deciziei FGA nr. 20045/29.05.2019 şi obligarea intimatului-reclamant Ia cheltuieli de judecata.

Recurentul a criticat sentinţa atacată pentru nelegalitate arătând că instanţa de fond a soluţionat cauza cu aplicarea greşita a dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. a) si b din Legea 213/2015, art. 313 alin. (1) din Legea 95/2006, art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea 503/2004 si art. 222 alin. (1) lit. a) si art. 230 alin. (1) din Legea 95/2006, republicata.

A susţinut recurentul că Legea nr. 213/2015 prevede ca Fondul de garantare a asiguraţilor asigura efectuarea plaţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, potrivit condiţiilor si plafonului de garantare prevăzut de aceasta lege.

Legea condiţionează plata creditorului de asigurări de existenta unei creanţe de asigurare in patrimoniul acestuia.

Or, este evident ca unităţile spitaliceşti nu sunt deţinătoare de creanţe de asigurare, in condiţiile in care aceste creanţe sunt definite in mod expres de lege prin raportare directa la contractul de asigurare.

Atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiara, falimentul, dizolvarea si lichidarea voluntara in activitatea de asigurări republicata, cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cat si art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, defineşte creanţa de asigurare ca fiind creanţa creditorilor de asigurare rezultata dintr-un contract de asigurare.

Textul reprezintă o transpunere a directivei 2001/17/CE - privind reorganizarea si lichidarea societăţilor de asigurări, transpusa in legislaţia noastră care definea "creanţa de asigurare" ca fiind orice suma care este datorata de către societatea de asigurare unor asiguraţi, titulari de poliţe de asigurare, beneficiari sau oricărei parti vătămate având drept direct de acţiune împotriva societăţii de asigurare si care rezulta dintr-un contract de asigurare sau din orice operaţiune prevăzuta de Directiva 2002/83/EC din activitatea de asigurare directa, inclusiv sume rezervate pentru persoanele menţionate anterior, când unele elemente de datorie nu sunt cunoscute inca. Primele datorate de către societatea de asigurare rezultate din neincheierea sau anularea acestor contracte sau operaţiuni in conformitate cu legea aplicabila pentru astfel de contracte sau operaţiuni, inaintea deschiderii procedurilor de lichidare, se considera, de asemenea, ca fiind creanţe de asigurare. Acest text a fost preluat de asigurare si celelalte creanţe ale asigurătorului falit, F.G.A. neachitand indemnizaţii de asigurare ci creanţe de asigurare.

Nu toate creanţele asigurătorului in faliment sunt creanţe de asigurări, ci numai cele expres reglementate de art. 4 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, celelate creanţe urmând a fi obţinute de către creditorii societăţii de asigurare in cadrul procedurii falimentului, prin formularea unei cereri de inscriere la masa credaia. Dovada ca legiuitorul a inteles sa reglementeze o categorie extrem de restrictiva a creditorilor de asigurări, F.G.A. fiind infintata ca instituţie de drept public ca ultim resort de a obţine despăgubiri, rezulta si din dispoziţiile art. 17 din Legea nr. 213/2015, potrivit cărora creditorii de asgurari pot urma, la alegere, fie procedura prevăzuta de legea speciala, fie procedura falimentului, aceasta din urma fiind calea de urmat si pentru creditorii de asigurări ale căror creanţe depăşesc plafonul de 450.000 RON prevăzut de art. 15 din Legea nr. 213/2015.

Unitatea medicala nu se incadreaza in categoria persoanelor îndrituite sa solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune in pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoana păgubita prin vătămare corporala sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Intre fapta conducătorului auto vinovat de producerea accidentului si cheltuielile efective făcute in asigurarea asistentei medicale a victimei accidentului nu exista o relaţie cauzala directa, cheltuielile pretinse de Spital fiind consecinţa acordării asistentei si a îngrijirilor medicale către persoana vătămata, in baza contractului de asigurare de sănătate incheiat de aceasta, si nu urmarea directa a accidentului rutier.

Tocmai de aceea art. 313 alin. (1) - art. 320 in forma actuala a legii- din Legea 95/2006 - citat de instanţa, dar fara a fi valorificat corect din punct de vedere juridic-, stipulează clar ca furnizorii de servicii medicale (Spitalul, in cauza de fata." se subroga in toate drepturile si obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate si dobândesc calitatea acestora in toate procesele si cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecata."

Prin urmare furnizorii de servicii medicale - Spitalul in cauza de fata - a furnizat asistenta medicala in temeiul contractului de asigurare medicala de sănătate pe care Casa de asigurare de sănătate îl are incheiat cu victima accidentului rutier, iar in temeiul acestui contract poate solicita, prin subrogare in locul Casei de santate, contravaloarea cheltuielilor efectuate si nu in temeiul contractului RCA al vinovatului de producerea accidentului.

Unitatea medicala nu este îndreptăţită sa solicite direct despăgubiri de la F.G.A., urmând procedura necontencioasa de plata in fata F.G.A.. decât daca are calitatea de asigurat.

Sub acest aspect, se disting doua situaţii:

- unitatea medicala urmează procedura administrativa de plata reglementata de art. 11-18 din Legea nr. 213/2015, procedura necontencioasa, fara a anexa la cererea de plata un titlu executoriu;

- unitatea medicala urmează procedura administrativa de plata reglementata de art. 11-18 din Legea nr. 213/2015, procedura necontencioasa, anexând la cererea de plata un titlu executoriu - reprezentat de o hotărâre judecătoreasca pronunţata in contradictoriu cu asigurătorul in faliment.

În prima situaţie, atâta timp cat unităţile medicale nu pot acţiona in mod direct asigurătorul (cerere de despăgubire/acţiune in pretenţii civile), acestea putandu-se constitui doar ca parte civila in procesele penale impotriva autorului prejudiciului - precum in cauza de fata-, este evident ca nu se pot adresa cu cerere de plata direct la F.G.A. sau o astfel de cerere de plata ar fi respinsa pentru ca petentul nu indeplineste cerinţele Legii nr. 213/2015 privitoare la calitatea de creditor de asigurare si a celei de creanţa de asigurare.

In cea de-a doua situaţie, si anume, cea in care unitatea medicala se adresează cu cerere de plata la F.G.A., ataşând un titlu executoriu obţinut contra asigurătorului in faliment, F.G.A. nu are/nu a avut calitatea de parte responsabila civilmente in dosarul penal, obligaţiile stabilite in sarcina asigurătorului nefiind opozabile F.G.A.

In acest sens face referire la Decizia nr. 26/2017 a Înaltei Curţi de Casaţie si Justiţie care, admiţând recursul in interesul legii, in vederea interpretării si aplicării unitare a dispoziţiilor art. 86 din C. proc. pen., a stabilit ca F.G.A. nu poate avea calitate de parte responsabila civilmente.

Cu alte cuvinte, titlul executoriu poate fi transmis Fondului, in vederea verificării acestuia si după caz, a valorificării acestuia, daca sumele sunt datorate de F.G.A., prin îndeplinirea cerinţelor din legislaţia specifica activităţii F.G.A., conform art. 29 din Norma ASF nr. 16/2015 si nicidecum doar pentru ca asigurătorul a fost obligat la plata in favoarea unui prestator si/sau furnizor de servicii (in cazul de faţă unitatea medicala).

A mai arătat recurentul că instanţa de judecata a incalcat dispoziţiile art. 222 alin. (1) lit. a) si art. 230 din Legea 95/2006, republicata, stabilind fara nicio dovada, ca in cauza nu exista asigurare sociala de sănătate, in temeiul căreia victima ar fi fost tratata de către intimata-reclamanta, deşi textul legal invocat stabileşte prezumţia legala de asigurat pentru toţi cetăţenii romani, cu domiciliul in tara si fac dovada plaţii contribuţiei la fond.

Astfel, potrivit art. 222 alin. (1) din Legea nr. 95/2006,: "Sunt asiguraţi, potrivit prezentei legi: a) toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară şi care fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile prezentei legi; b) cetăţenii străini şi apatrizii care au solicitat şi au obţinut prelungirea dreptului de şedere temporară ori au domiciliul în România şi care fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile prezentei legi; c) cetăţenii statelor membre ale UE, SEE şi Confederaţiei Elveţiene care nu deţin o asigurare încheiată pe teritoriul altui stat membru care produce efecte pe teritoriul României, care au solicitat şi au obţinut dreptul de rezidenţă în România, pentru o perioadă de peste 3 luni, şi care fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile prezentei legi; d) persoanele din statele membre ale UE, SEE şi Confederaţiei Elveţiene care îndeplinesc condiţiile de lucrător frontalier şi anume desfăşoară o activitate salariată sau independentă în România şi care rezidă în alt stat membru în care se întoarce de regulă zilnic ori cel puţin o dată pe săptămână şi care fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile prezentei legi; e) pensionarii din sistemul public de pensii care nu mai au domiciliul în România şi care îşi stabilesc reşedinţa pe teritoriul unui stat membru al UE, al unui stat aparţinând SEE sau al Confederaţiei Elveţiene, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat cu care România aplică un acord bilateral de securitate socială cu prevederi pentru asigurarea de boală-maternitate şi fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile prezentei legi."

Prin urmare legea stabileşte criteriile in funcţie de care o persoana are calitatea de asigurat pentru asigurările sociale de sănătate si acestea sunt- in cauza de fata-cetatenia romana, domiciliul în ţară şi dovada plăţii contribuţiei la fond. Or, asa cum se constata din cuprinsul motivării mai sus citat, instanţa de fond a stabilit, neîntemeiat si nelegal, faptul ca victima, respectiv B., nu are calitatea de asigurat de asigurări sociale de sănătate- in exprimarea instanţei "in lipsa unei asigurări sociale de sănătate"-, respectiv ca nu ar exista In interpretarea si aplicarea aceloraşi dispoziţii legale, autorul vătămării poate fi chemat in judecata, pe cale civila separata, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare si tratament medical de care a beneficiat persoana vătămata, in limitele pachetului de baza ori minimal, in situaţia in care acesta nu răspunde penal, intrucat a intervenit impacarea părtilor.

Răspunderea asigurătorului este una contractuala, in baza contractului de asigurare al cărui conţinut (obiect, valabilitate.drepturi si obligaţii ale părtilor) este reglement de Normele aprobate prin ordinul CSA 5/2010. Prin art. 49 pct. 1 lit. d) se dispune asupra cheltuielilor prilejuite de accident si care au legătura cu starea de sănătate a victimei accidentului, astfel asigurătorul in calitate de contractant despăgubeşte "eventualele cheltuieli prilejuite de accident (cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, de tratament, de spitalizare, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentaţie suplimentara conform prescripţiilor medicale) probate cu documente justificative si care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările in vigoare.

Dispoziţia este menţinută de Norma ASFnr. 23/2014, la art. 50 alin. (1) pct. d), dispoziţiile legale menţionate având incidenţa in functe de data producerii evenimentului rutier.

Este important de menţionat ca plata despăgubirii se face in mod direct terţei persoane prejudiciate, in măsura in care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat si asiguratului numai in cazul in care acesta dovedeşte ca a despăgubit terţa persoana prejudiciata, in conformitate cu art. 2226 din noul C. civ., si in niciun caz unităţii medicale.

Astfel din lectura textului reiese faptul ca legiuitorul a creat o exceptie de despăgubire in ceea ce priveşte societatea de asigurare fara sa excludă instituţia răspunderii delictuale care se aplica in continuare pentru persoana răspunzătoare de producerea prejudiciului.

Prin urmare, contractul de asigurare de răspundere civila auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, plata acestora facandu-se insa in condiţiile art. 2226 noul C. civ., asa cums-a menţionat mai sus.

Aşadar, pentru a indeplini condiţiile prevăzute de lege si a-si putea recupera sumele solicitate din disponibilităţile Fondului de Garantare a Asiguraţilor, este absolut necesar ca suma solicitata sa rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neindeplinita de spitale. Fondul garantează plata despăgubirilor in baza unei obligaţii izvorâte direct si nu indirect, precum in cauza de fata, din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului expres prevăzut de Legea nr. 213/2015.

4. Apărările formulate în cauză

Intimata-pârâtă a depus întâmpinare, solicitând, în esenţă, respingerea recursului ca nefondat şi menţinerea sentinţei atacate ca temeinică şi legală.

II. Soluţia instanţei de recurs

1. Argumente de fapt şi de drept relevante

Analizând criticile invocate în recurs, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru următoarele considerente:

În fapt, prin sentinţa penală nr. 526/20.06.2017 pronunţată de Judecătoria Oneşti s-a admis acţiunea civilă formulată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi şi a fost obligată S.C. C. S.A. la plata sumei de 5258 RON, daune materiale.

Sentinţa a rămas definitivă prin decizia penală nr. 1142/12.10.2018 pronunţată de Curtea de Apel Bacău – secţia penală şi pentru cauze cu minori şi de familie în dosarul nr. x/2016, prin care au fost menţinute dispoziţiile sentinţei atacate ce nu sunt contrare deciziei.

Suma de 5258 RON reprezintă contravaloarea cheltuielilor cu spitalizarea persoanei vătămate A., ca urmare a accidentului de circulaţie provocat din culpa conducătorului auto D., asigurat RCA la S.C. C. S.A. la data producerii evenimentului.

Ca urmare a intrării în faliment a asigurătorului, prin cererea de plata înregistrată sub nr. x/11.01.2019, reclamantul a solicitat plata din disponibilităţile F.G.A. a sumei de 5.258 RON reprezentând cheltuieli spitalizare pentru A., victima accidentului rutier petrecut la data de 07.08.2015, stabilite prin sentinţa penală anterior menţionată.

Prin decizia nr. 20045 din data de 29.05.2019 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, cererea a fost respinsă pentru lipsa calităţii de creditor de asigurare a reclamantului.

Prin criticile formulate în susţinerea motivului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 313 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind neîntemeiate.

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

În raport de aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi, are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului.

Despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută ca atare o acţiune directă împotriva asigurătorului, întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

Deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ.

Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate, discutate şi soluţionate de Judecătoria Oneşti şi Curte de Apel Bacău în dosarul nr. x/2016, care, în soluţionarea laturii civile cu care au fost învestite, au stabilit că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi, este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Recurentul- pârât nu a fost parte în acest litigiu, însă despăgubirea rezultă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condiţiile legii, de autorul prejudiciului, iar ca urmare a falimentului societăţii C. S.A., este incident art. 2 din Legea nr. 213/2015.

În temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din noul C. civ., însă Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi, este terţă persoană prejudiciată, a cărei despăgubire, pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

În acest context, refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraţilor de a aproba cererea de plată în sumă de 5258 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare, este nelegal, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

Prin urmare, Înalta Curte constată că susţinerile şi criticile recurentului- pârât sunt nefondate şi nu pot fi primite, iar instanţa de fond a pronunţat o hotărâre legală, fiind dată cu corecta interpretare şi aplicare a normelor de drept incidente în cauză, motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. nefiind fondat.

2. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate aceste considerente, în temeiul art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 802 din 18 noiembrie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII – a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată astăzi, 23 septembrie 2021, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.