Hospital as insurance creditor: standing of medical providers to claim from the Guarantee Fund after insurer bankruptcy

Şedinţa publică din data de 30 martie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul acţiunii deduse judecăţii

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti la data de 22.05.2017, sub nr. x/2017, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Dr. Constantin Opriş" Baia Mare a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anularea deciziei nr. 6778/26.06.2017 şi obligarea FGA la plata sumei de 3042,47 RON.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 4455 din data de 21 noiembrie 2017, Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal a admis contestaţia formulată de reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă Dr. Constantin Opriş-Baia Mare, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

A anulat Decizia nr. 6778/26.06.2017.

A obligat pârâtul la plata către reclamantă a sumei de 3042,47 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile recurate a formulat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, criticând-o pentru nelegalitate.

Recurentul a arătat că, Fondul de Garantare acoperă creanţele de asigurări, în virtutea principiului protecţiei consumatorilor produselor si serviciilor de asigurări, iar nu ca obligaţii proprii ale FGA, obligaţia fiind născuta din raportul contractual al asiguratului sau beneficiarul asigurării cu asigurătorul.

Tocmai caracterul independent si statutul juridic de autoritate distinctă ale FGA conferă acestuia legitimitate procesuala activa in dosarul de faliment al asigurătorului sa solicite acoperirea, din averea societăţii de asigurare debitoare, a creanţelor pe care le-a plătit creditorilor de asigurări, în urma parcurgerii procedurii administrative necontencioase prevăzuta de Legea nr. 213/2015 şi a Normei 16/2015 a ASF, procedura obligatorie si nu opţionala.

Având in vedere ca principalul scop al Fondului este acela de garantare a creditorilor de asigurări FGA, este obligat sa acţioneze ca un profesionist, fiind in cunoştinţa de cauza in ceea ce priveşte riscurile diminuării nejustificate a resurselor FGA, prin acordarea fara analiza a cererilor depuse de petenti la FGA, aceasta fiind si raţiunea introducerii in textul de lege a obligativităţii intrumentarii distincte a dosarelor de dauna de către FGA.

Recurentul susţine că instanţa de fond nu a apreciat întocmai si corespunzător dispoziţiile legale in materie si anume, nu a analizat definiţia data de legiuitor atât creanţei de asigurare, cat si calităţii de creditor de asigurare.

Astfel, creanţa de asigurare a fost definita prima data prin Legea nr. 503/2004, art. 3, alin. (1) lit. i) şi ulterior prin art. 4, alin. (1), lit. a) din Legea nr. 213/2015 si creditorii de asigurare au fost definiţi prima data prin art. 3 alin. (1), lit. h) din Legea nr. 503/202 şi ulterior prin art. 4, alin. (1), lit. b), punctele (i), (ii) şi (iii) din Legea nr. 213/2015.

A susţinut recurentul că atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiara, falimentul, dizolvarea si lichidarea voluntara activitatea de asigurări republicata, cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cat si art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, definesc creanţa de asigurare ca fiind creanţa creditorilor de asigure rezultata dintr-un contract de asigurare.

A apreciat recurentul că, in cazul dedus judecaţii spitalul, in raport cu FGA-uI nu deţine o creanţa de asigurare si nu este creditor de asigurare în baza dispoziţiilor Legii nr. 213/2015.

Asa-zisa creanţa pe care o are spitalul nu rezulta dintr-un raport de asigurare si nici nu este beneficiar al asigurării si aceasta asa-zisa creanţa de asigurare rezulta numai in baza unei poliţe de asigurare de răspundere civila RCA, in cazul dedus judecaţii.

In asigurările de răspundere civila spre deosebire de celelalte asigurări (de bunuri si persoane) pe lingă asigurător si asigurat, in cazul in care se produce riscul acoperit prin asigurare, mai intervine si o a treia persoana, terţul păgubit, terţ păgubit pe care legiuitorul a înţeles sa-l incadreze la art. 4, alin. (1), lit. b), pct. (iii) din Legea nr. 213/2015: "(iii)persoană păgubită (în cazul asigurării de răspundere civilă) - persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

In asigurările de răspundere civila, susţine recurentul-pârât, in calitate de beneficiari pot apărea numai terţe persoane necunoscute in momentul incheierii asigurării. Aceste persoane cu toate ca, de cele mai multe ori primesc despăgubirea sau suma asigurata direct de la societatea de asigurare ele n-au dreptul de a acţiona in justiţie (facand excepţie unele situaţii) decât pe asigurat. Din contractul de asigurare incheiat in cazul asigurării de răspundere civila nu rezulta raporturi juridice intre societatea de asigurare si terţele persoane păgubite.

Acesta mai precizează că, spitalele se constituie ca parti civile in cauzele penale, in caz contrar acestea pierd dreptul de acţiona la instanţa civila asigurătorul spitalele având numai dreptul de a acţiona vinovatul de producere a accidentului, adică pe asiguratul RCA.

In cazul asigurării de răspundere civila, RCA in acest caz, asiguratul răspunde delictual si asigurătorul răspunde contractual pentru fapta delictuala a asiguratului de răspundere civila.

Art. 2208 C. civ., la alin. (1), dispune ca: "în cazul producerii riscului asigurat, asigurătorul trebuie să plătească indemnizaţia de asigurare în condiţiile prevăzute în contract. Atunci când există neînţelegere asupra cuantumului indemnizaţiei de asigurare, partea necontestată din aceasta se va plăti de asigurător anterior soluţionării neînţelegerii prin bună învoială sau de către instanţa judecătorească".

Or, in cazul dedus judecaţii FGA nu plăteşte indemnizaţii, ci creanţe de asigurare. Se va afirma ca, de fapt FGA, prin lege este obligat sa achite aceste indemnizaţii pe care asigurătorul falit nu Ie-a achitat insa, L 213/2015 prevede foarte clar definiţia creanţei de asigurare si a creditorilor de asigurare si FGA este obligat, prin lege, a analiza daca petentul deţine o creanţa de asigurare si dobândeşte astfel calitate de creditor de asigurare.

În concluzie a susţinut recurentul că, in cazul dedus judecaţii, intimatul în raport cu recurentul, nu deţine o creanţa de asigurare si nu este creditor de asigurare in baza Legii nr. 213/2015, iar în susţinerea recursului a invocat motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

4. Apărările formulate în cauză

Intimatul-reclamant a formulat concluzii scrise prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat.

5. Cu privire la examinarea recursului

În cauză, au fost avute în vedere modificările aduse prin Legea nr. 212/2018 dispoziţiilor art. 20 din Legea nr. 554/2004 privind contenciosul administrativ în sensul că procedura de filtrare a recursurilor, reglementată prin dispoziţiile art. 493 C. proc. civ., este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal, precum şi măsurile luate prin Hotărârea Colegiului de Conducere nr. 106 din data de 20 septembrie 2018 prin care s-a luat act de hotărârea Plenului judecătorilor secţiei de contencios administrativ şi fiscal a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie adoptată la data de 13 septembrie 2018 în sensul că procedura de filtrare a recursurilor, reglementată prin dispoziţiile art. 493 C. proc. civ., este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal.

Faţă de aceste aspecte, în temeiul art. 494, raportat la art. 475 alin. (2) şi art. 201 din C. proc. civ., astfel cum au fost completate prin dispoziţiile XVII alin. (3), raportat la art. XV din Legea nr. 2/2013 privind unele măsuri pentru degrevarea instanţelor judecătoreşti, precum şi pentru pregătirea punerii în aplicare a Legii nr. 134/2010 privind C. proc. civ. şi dispoziţiile art. 109 din Regulamentul de ordine interioară al instanţelor judecătoreşti, prin rezoluţia din 07.01.2019 s-a fixat termen de judecată pe fond a recursului la data de la data de 22 noiembrie 2018, iar ulterior prin încheierea din 17 aprilie 2019 s-a preschimbat din oficiu termenul de judecată la data de 22 septembrie 2020.

II. Soluţia instanţei de recurs

Examinând sentinţa recurată prin prisma criticilor invocate prin cererea de recurs, a apărărilor invocate prin întâmpinare şi a dispoziţiilor legale incidente în materia suspusă verificării, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

1. Argumente de fapt şi de drept relevante

În ceea ce priveşte situaţia de fapt, Înalta Curte reţine că prin decizia nr. 6778/26.06.2017 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor a fost respinsă cererea de plată formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Dr. Constantin Opriş" Baia Mare privind suma de 3042,47 RON reţinându-se că acesta nu are calitatea de creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta nu izvorăşte dintr-un contract de asigurare.

Faţă de împrejurarea că A. S.A. a intrat în procedura falimentului, prin cererea de plată formulată de Spitalul judeţean de urgenţă Dr. Constantin Opris Baia Mare, a solicitat sa fie despăgubit din disponibilităţile FGA cu suma de 3042,47 RON, reprezentând cheltuieli spitalizare acordate persoanei vatamate B., sumă stabilită prin decontul de cheltuieli emis de Spital ataşat la dosarul de fond.

În respingerea cererii de plată, pârâtul a avut în vedere faptul că Spitalul nu are calitatea de creditor de asigurare întrucât creanţa invocată de acesta nu izvorăşte dintr-un contract de asigurare.

Înalta Curte reţine că, pentru a stabili dacă reclamantul este un creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este sau nu una de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare în cuantum de 3042,47 RON ce fac obiectul cererii de plată adresată FGA.

Înalta Curte apreciază ca relevantă şi procedura desfăşurată în dosarul penal nr. x/2013 în care prin sentinţa penală nr. 362/2014 pronunţată de Judecătoria Baia Mare, s-a dispus achitarea numitului C. pentru săvârşirea infracţiunii de vătămare corporală din culpă şi lăsată nesoluţionată acţiunea civilă promovată de reclamant, considerentul achitării fiind că potrivit art. 4 teza I C. pen., legea penală nu se aplică faptelor săvârşite sub legea veche, dacă nu mai sunt prevăzute de legea nouă.

Aşadar, rezultă că nesoluţionarea laturii civile în procesul penal nu s-a efectuat tocmai din cauza unei cauze exoneratoare de răspundere prevăzută de legea penală, şi nu în mod explicit datorită constatării unei lipse de vinovăţii a persoanei învinuite.

În fapt, îngrijirile medicale oferite victimei au fost necesare în urma unui accident rutier produs de numitul C., care la data de 02.09.2013 a accidentat-o pe numita B., în timp ce conducea autoturismul marca x cu nr. de înmatriculare x, autoturism ce deţinea poliţa de asigurare RCA deschisă la societatea de asigurare A. S.A.

Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare cu victimele accidentului, motiv pentru care Curtea constată că creanţa solicitată de acesta îndeplineşte condiţia de a reprezenta o creanţă de asigurare.

Înalta Curte are în vedere faptul că suma dedusă judecăţii rezultă dintr-un contract de asigurare, respectiv cel încheiat între S.C. A. S.A. pentru autoturismul cu nr. de înmatriculare x implicat în accidentul precizat mai sus, astfel că, intimatul are calitatea de persoană păgubită, conf. art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, respectiv "persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

Aceste prevederi se coroborează cu disp. art. 11 pct. 3 şi 4 din Legea nr. 136/1995, conform cărora persoana păgubită este persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă, iar prejudiciul este "efectul negativ suferit de persoana păgubită prin producerea unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

Astfel, intimatul este persoană păgubită, deoarece conform Legii nr. 213/2015 şi Legii nr. 136/1995 a suferit un prejudiciu ca urmare directă a accidentului rutier, respectiv a suportat contravaloarea serviciilor medicale acordate victimei. Acest prejudiciu este în strânsă legătură de cauzalitate cu accidentul produs.

Conform art. 2 alin. (1) şi (2) din Legea nr. 213/2015: "Fondul...are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecinţele insolvenţei unui asigurător", respectiv "Fondul garantează plata de despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător".

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte constată că prima instanţă a reţinut corect faptul că, referitor la calitatea reclamantului de creditor de asigurare, prin art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, creditorii de asigurări sunt definiţi ca reprezentând persoane asigurate, titulari de poliţe de asigurare, beneficiari ai contractelor de asigurare, precum şi oricare alte terţe persoane prejudiciate prin nerespectarea condiţiilor de asigurare ale contractelor, ale căror creanţe nu au fost plătite de societatea de asigurare/reasigurare.

Prevederile art. 2214 C. civ. stabilesc că "În cazul asigurării de bunuri, asigurătorul se obligă ca, la producerea riscului asigurat, să plătească o despăgubire asiguratului, beneficiarului asigurării sau altor persoane îndreptăţite".

Aşadar, despăgubirea ce decurge din contractul de asigurare nu este reprezentată doar de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de persoana asigurată sau a beneficiarului asigurării, ci este reprezentată şi de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de o terţă persoană îndreptăţită.

În mod corect instanţa de fond a avut în vedere şi dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, potrivit cărora creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Potrivit disp. art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului.

De asemenea, în speţă sunt incidente şi prevederile art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, forma în vigoare la data producerii accidentului, potrivit cărora "(1) Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată".

Pentru aceste motive, instanţa de fond a dat o corectă interpretare dispoziţiilor incidente în materie, apreciind corect că acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă, astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Prin urmare, prejudiciul suferit de către reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, acesta având calitatea de creditor de asigurare.

2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor invocate de recurent, Înalta Curte, în temeiul prevederilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 4455 din data de 21 noiembrie 2017 a Curţii de Apel Bucureşti –Secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 30 martie 2021.