Provisional state funding of off-label cancer medication as a right to life under ECHR Article 2

Şedinţa publică din data de 20 iunie 2023

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Obiectul acţiunii deduse judecăţii

Prin acţiunea înregistrată pe rolul Curţii deApel Alba Iulia la data de 10.11.2022, reclamanta A. a formulat cerere pe ordonanţă presedinţială, în contradictoriu cu pârâţii Agenţia Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii şi Guvernul României, solicitând obligarea pârâţilor de a-i asigura în mod provizoriu pe bază de prescripţie medicală, în regim de compensare 100%, a medicamentului PEMBROLIZUMAB (denumire comercială KEYTRUDA) pentru indicaţia CARCINOM MAMARINVAZIV NST (TRIPLU NEGATIV), până la soluţionarea definitivă a dosarului de fond.

2. Hotărârea primei instanţe

Prin sentinţa civilă nr. Sentinţei nr. 234 din 22 noiembrie 2022 a Curţii de Apel Alba Iulia, secţia de contencios administrativ şi fiscal s-a respins excepţia inadmisibilităţii acţiunii, invocată de pârâtul Guvernul României.

S-a respins excepţia lipsei calităţii procesuale pasive, invocată de pârâţii Ministerul Sănătăţii, Guvernul României, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi Agenţia Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale.

S-a admis cererea de ordonanţă preşedinţială formulată de reclamanta A. în contradictoriu cu pârâţii Agenţia Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii şi Guvernul României.

S-a dispus obligarea pârâţilor ca, până la soluţionarea definitivă a litigiului ce face obiectul dosarului nr. x/2022 aflat pe rolul Curţii de Apel Alba Iulia – secţia de contencios administrativ şi fiscal, să asigure reclamantei, pe bază de prescripţie medicală, în regim de compensare 100% (fără contribuţie personală), medicamentul PEMBROLIZUMAB (denumire comercială KEYTRUDA) pentru indicaţia "Carcinom Mamar Invaziv NST (triplu negativ)".

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei menţionate la pct. 2 au formulat recursuri recurenţii - pârâţi Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Agenţia Naţională a Medicamentelor şi a Dispozitivelor Medicale şi recurs incident Guvernul României.

3.1. Recurenta – pârâtă Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România a formulat recurs, arătând că hotărârea a fost dată cu greşita aplicare a normelor de drept material, fiind incidente dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 5, 6 şi 8 din C. proc. civ.

A arătat că dispoziţiile Legii nr. 134/2019 nu stabilesc în atribuţiile A.N.M.D.M.R. asigurarea tratamentului gratuit al unui asigurat, astfel că recurenta – pârâtă nu are calitatea procesuală pasivă.

Raportat la motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 din C. proc. civ. s-a arătat că hotărârea cuprinde motive contradictorii, existând o contracţie între textele de lege indicate şi soluţia pronunţată, cu trimitere la dispoziţiile Legii nr. 134/2009 şi ale Legii nr. 95/2006.

Pe fondul recursului, în esenţă, s-a arătat că medicamentul solicitat nu are indicaţie terapeutică pentru afecţiunea reclamantei – intimatei.

Prin urmare, s-a arătat că cererea de ordonanţă preşedinţială nu întruneşte condiţiile de admisibilitate, neexistând o aparenţă a dreptului, astfel că se impune admiterea recursului, casarea sentinţei şi respingerea cererii.

Totodată nu este îndeplinită nici condiţia neprejudecării fondului, instanţa făcând o greşită aplicare a dispoziţiilor art. 997 alin. (1) din C. proc. civ.

3.2. Prin recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ. s-a solicitat casarea sentinţei atacate şi, în rejudecare, respingerea ordonanţei preşedinţiale ca neîntemeiată.

S-a criticat hotărârea primei instanţe în ceea ce priveşte respingerea excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive raportat la atribuţiile recurentei astfel cum sunt acestea reglementate prin art. 280 din Titlul VIII din Legea nr. 95/2006.

Pe fondul cauzei s-a arătat că instanţa de fond a pronunţat o hotărâre nelegală, dată cu greşita aplicare a dispoziţiilor art. 997 din C. proc. civ.

Astfel, prima instanţa a ignorat cadrul normativ invocat în cuprinsul întâmpinării din care rezultă că nu există aparenţă de drept în favoarea intimatei reclamante, conform art. 241 din Legea nr. 95/2006.

Medicamentul PEMBROLIZUMAB (denumire comercială KEYTRUDA) este inclus în lisa medicamentelor aprobată prin H.G. nr. 720/2008, însă afecţiunea de care suferă reclamanta nu se încadrează, ca şi diagnostic, în criteriile de eligibilitate.

În raport de această situaţie, nu se poate constata un refuz din partea autorităţilor pârâte, la baza acestuia aflându-se sunt indicaţii terapeutice, care nu pot fi substituite de instanţa de judecată.

Cu privire la neprejudecarea fondului, s-a arătat că această cerinţă nu este îndeplinită în cauză, întrucât instanţa nu ar putea să constate aparenţa de drept, fără a analizat dacă există temei legal pentru decontarea medicamentului.

Pe cale de consecinţa, s-a arătat că nu sunt îndeplinite în cauză condiţiile prevăzute de art. 997 din C. proc. civ. cu privire la ordonanţa preşedinţială.

3.3. Recurentul – pârât Ministerul Sănătăţii, prin recursul formulat, a solicitat în temeiul art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 din C. proc. civ., admiterea căii de atac şi respingerea acţiunii.

S-a susţinut că instanţa a pronunţat hotărârea cu încălcarea prevederilor art. 32 lit. b) din C. proc. civ., raportat la art. 161 din Legea nr. 95/2016, din care rezultă că Ministerul Sănătăţii poate să efectueze plăţi legale din bugetul propriu doar pentru medicamentele prevăzute în acest text de lege.

Contrar aprecierilor sentinţei Ministerul Sănătăţii nu are atribuţii în gestionarea FNUASS şi, pe cale de consecinţă, nici calitate procesuală pasivă în cauză.

S-a arătat că hotărârea primei instanţe nu întruneşte condiţiile prevăzute de art. 425 alin. (1) lit. b) din C. proc. civ., motivarea sentinţei fiind insuficientă şi străină de natura cauzei

S-a arătat prin motivele de recurs, că în mod greşit prima instanţă a apreciat asupra admisibilităţii cererii de ordonanţă preşedinţială, prin prisma dispoziţiilor art. 997 alin. (1) din C. proc. civ., în ceea ce priveşte existenţa condiţiei aparenţei de drept, incălcând dispoziţiile art. 8 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 şi 56 lit. d) din Legea nr. 95/2006

În acest sens, s-a precizat că intimata – reclamantă nu are dreptul de a beneficia de compensarea medicamentului solicitat, întrucât acesta nu figurează, la data solicitării potrivit H.G. nr. 720/2008, pe lista anexă a corespunzătoare medicamentelor compensate pentru afecţiunea respectivă şi nu are protocol terapeutic aprobat pentru diagnosticul carcinom mamar invaziv stâng.

Totodată, s-a arătat că, analizând calitatea procesuală pasivă a ministerului, sentinţa prejudecă fondul cauzei, stabilind obligaţii în sarcina acestui pârât.

3.4. Recurentul – pârât Guvernul României a formulat întâmpinare şi recurs incident prin care a arătat că nu sunt întrunite condiţiile răspunderii juridice administrative a Guvernului României, atribuţii în sensul celor solicitate prin acţiune revenindu-le organelor specializate din subordinea recurentului – pârât, Ministerului Sănătăţii şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Guvernul nu are calitate procesuală pasivă raportat la dispoziţiile 220 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, astfel că nu poate asigura plata medicamentelor către reclamantă.

S-a solicitat admiterea recursului, casarea sentinţei şi respingerea cererii de chemare în judecată pentru lipsa calităţii procesuale pasive a Guvernului României, pe cale de excepţie.

4. Apărările formulate în cauză

Intimata – reclamantă nu a formulat întâmpinare.

5. Soluţia instanţei de recurs

Verificând sentinţa recurată prin prisma motivelor de recurs invocate, a apărărilor din întâmpinare şi a dispoziţiilor legale incidente în cauză, Înalta Curte constată că recursurile sunt nefondate, faţă de următoarele considerente:

5.1. Recurenţii pârâţi Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România şi Ministerul Sănătăţii au invocat, drept temei de casare, prevederile art. 488 alin. (1) pct. 6 din C. proc. civ., susţinând că hotărârea atacată nu cuprinde motivele pe care se întemeiază ori cuprinde motive contradictorii.

Din perspectiva acestor critici, reţine Înalta Curte că cerinţa motivării adecvate a unei hotărâri judecătoreşti nu trebuie confundată cu obligaţia de a răspunde tuturor argumentelor prezentate de părţi în vederea susţinerii temeiurilor de fapt şi de drept pe care se întemeiază solicitările părţilor litigante, fiind suficient ca aceste argumente să fie tratate grupat, în analiza aspectelor relevante care fundamentează poziţia procesuală a părţilor.

O hotărâre motivată corespunzător, astfel încât să fie posibilă exercitarea controlului judiciar asupra sa şi să ofere toate garanţiile unui proces echitabil, cu respectarea prevederilor art. 21 alin. (3) din Constituţia României şi ale art. 6 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, nu poate fi atinsă de un viciu de nelegalitate rezultat din lipsa unui răspuns la fiecare argument cuprins în cererile părţilor, cât timp raţionamentul logico-juridic s-a format cu luarea în considerare a acestor argumente, chiar şi în condiţiile în care nu s-a referit expres la fiecare dintre ele.

În privinţa lipsei motivelor pe care se întemeiază sentinţa recurată, este evident că o astfel de critică are un caracter neîntemeiat, hotărârea primei instanţe fiind motivată prin prisma cerinţelor art. 997 şi următoarele din C. proc. civ., răspunzând chestiunilor de fapt şi de drept care au fost supuse judecăţii în faţa sa.

Totodată, criticile recurenţilor sub aspectul existenţei unor motive contradictorii sunt pur formale, nefiind arătate, în concret, aspectele contradictorii existente în considerentele hotărârii atacate.

Prin urmare, Înalta Curte reţine caracterul nefondat al recursurilor în privinţa criticilor întemeiate pe motivul de casare reglementat de art. 488 pct. 6 din C. proc. civ.

5.2. Referitor la modalitatea de soluţionare a excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a recurenţilor - pârâţi, motiv de recurs comun, Înalta Curte reţine bogata jurisprudenţă a instanţei supreme în acest tip de cauze.

În derularea procedurii în vederea includerii în listă a unui medicament solicitantul trebuie să depună o cerere la această instituţie pentru evaluarea tehnologiilor, cerere însoţită de documentaţia prevăzută în anexa 3 la OMS 861/2014 inclusiv preţul aprobat şi exprimarea intenţiei deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă de a se asigura într-un mecanism post volum.

Având în vedere că reclamanta urmăreşte recunoaşterea dreptului de a beneficia de un medicament care nu se află pe lista la care face referire textul de lege, rezultă că toate autorităţile cu drept de decizie în parcurgerea acestei proceduri au calitate procesuală pasivă.

Din lectura textelor legale menţionate, Înalta Curte constată că în procedura de introducere pe listă a medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală sunt implicate mai multe autorităţi publice, competenţa fiind astfel partajată între Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cărora le revine dreptul şi obligaţia de a elabora lista. Totodată, pe baza listei aprobate, revine structurilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate competenţa în legătură cu decontarea medicamentelor respective.

Astfel, în opinia instanţei de control judiciar, se impune ca hotărârea pronunţată, prin finalitatea urmărită, să fie opozabilă tuturor "actorilor" implicaţi în demararea, executarea şi finalizarea procedurilor de actualizare a Listei medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, justificând aşadar calitatea procesuală în cauză.

Pe cale de consecinţa, Înalta Curte constată că sub acest aspect, hotărârea primei instanţe este legală.

5.3. Nefondate sunt şi criticile prin care recurenţii susţin că nu sunt îndeplinite condiţiile de admisibilitate prevăzute de art. 997 C. proc. civ., respectiv, în favoarea reclamantei nu există aparenţa de drept şi nici condiţia neprejudecării fondului nu este îndeplinită.

Temeiul de drept al cererii îl constituie dispoziţiile art. 997 C. proc. civ. conform cărora instanţa de judecată, stabilind că în favoarea reclamantei există aparenţa de drept, va putea să ordone măsuri provizorii în cazuri grabnice, pentru păstrarea unui drept care s-ar păgubi prin întârziere, pentru prevenirea unei pagube iminente şi care nu s-ar putea repara, precum şi pentru înlăturarea piedicilor ce s-ar ivi cu prilejul unei executări.

Condiţiile de admisibilitate prevăzute de acest text de lege, care trebuie îndeplinite cumulativ, sunt: aparenţa dreptului, caracterul provizoriu (vremelnic) al măsurii, urgenţa şi neprejudecarea fondului.

Referitor la condiţia vizând aparenţa dreptului în favoarea reclamantei, recurenţii invocă ignorarea de către prima instanţă a cadrului normativ menţionat de CNAS în cuprinsul întâmpinării depuse la dosarul cauzei, din care rezultă că în favoarea reclamantei nu există această aparenţă, întrucât indicaţia pentru care a solicitat tratamentul nu se regăseşte în protocolul terapeutic corespunzător administrării şi monitorizării tratamentului. Totodată, şi potrivit prospectului deţinătorului de autorizaţie de punere pe piaţă, diagnosticul reclamantei nu este prevăzut pentru tratamentul cu acest medicament.

Prima instanţă a constatat că medicamentul în discuţie nu are indicaţie terapeutică pentru afecţiunea de care suferă reclamanta, potrivit reglementărilor în vigoare, dar a reţinut în raport de gravitatea bolii, ineficienţa, tratamentelor deja administrate, preţul extrem de mare al medicamentului prescris off-label, că dreptul invocat de reclamantă este chiar dreptul la viaţă, drept care poate fi respectat şi apărat doar prin urmarea tratamentului cu medicamentul medicamentul PEMBROLIZUMAB (denumire comercială KEYTRUDA) pentru indicaţia "Carcinom Mamar Invaziv NST (triplu negativ)". Înalta Curte constată că în cererile de recurs, recurenţii nu fac nicio referire la acest argument pe care instanţa l-a reţinut în sprijinul existenţei aparenţei de drept în favoarea reclamantei, nu combat în niciun fel acest argument, critica adusă sentinţei întemeindu-se exclusiv pe cadrul normativ aplicabil care, aşa cum s-a arătat, a fost avut în vedere la judecata în primă instanţă.

Reţine Înalta Curte că nu este vorba în cauză despre un tratament preferenţial acordat unui cetăţean în defavoarea altui cetăţean, cu încălcarea dispoziţiilor legale care reglementează egalitatea cetăţenilor în faţa legii, fără discriminări şi fără privilegii, respectiv drepturi egale pentru toţi asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate, ci despre îndeplinirea obligaţiei de asigurare a unei asistenţe medicale adecvate pacienţilor, obligaţie la care face referire şi jurisprudenţa CEDO citată în considerentele sentinţei recurate.

În condiţiile în care aparenţa dreptului este în favoarea reclamantei, dispunerea măsurii provizorii de asigurare a medicamentului care a avut efecte pozitive, pe bază de prescripţie medicală, în regim de compensare 100% (fără contribuţie personală) până la data pronunţării asupra fondului litigiului este de natură să contribuie la protejarea dreptului la viaţă al reclamantei, drept consacrat atât de art. 22 din Constituţia României, cât şi de art. 2 din Convenţia europeană privind drepturile şi libertăţile fundamentale ale omului, căruia îi corespunde obligaţia corelativă a statului de a asigura respectarea acest drept prin luarea măsurilor necesare în acest sens.

Recurenţii susţin că nici condiţia neprejudecării fondului nu este îndeplinită pentru că analiza necesară în vederea soluţionării cauzei presupune un probatoriu complex, care nu se poate administra decât în cadrul acţiunii de fond.

Condiţia neprejudecării fondului raportului juridic litigios decurge atât din caracterul provizoriu al măsurii ce urmează a fi dispusă, cât şi din prevederea legală conform căreia ordonanţa va putea fi dată chiar şi atunci când există judecată asupra fondului.

Într-adevăr, măsura solicitată de reclamantă este o măsură provizorie, limitată în timp până la rezolvarea fondului litigiului, şi constă în recunoaşterea de către pârâţi a dreptului său de a beneficia de decontare integrală pentru medicamentul utilizat în tratarea bolii de care suferă. Sub aspectul caracterului provizoriu, se reţine că, fiind o obligaţie pecuniară, evaluabilă în bani, nu are caracter definitiv, existând posibilitatea întoarcerii executării în cazul unor astfel de obligaţii, în condiţiile legii.

Nu se poate considera că prima instanţă a prejudecat fondul dreptului câtă vreme a analizat strict condiţiile de admisibilitate a ordonanţei preşedinţiale şi a dispus o măsură provizorie, asupra fondului urmând să decidă instanţa învestită cu cererea de obligare a pârâtelor la includerea medicamentului pe lista medicamentelor decontate integral pentru afecţiunea de care suferă.

5.4. Înalta Curte constată că, potrivit dispoziţiilor art. 491 din C. proc. civ. raportat la art. 472 din C. proc. civ.: "Intimatul este în drept, după împlinirea termenului de apel, să formuleze apel în scris, în cadrul procesului în care se judecă apelul făcut de partea potrivnică, printr-o cerere proprie care să tindă la schimbarea hotărârii primei instanţe".

Faţă de aceste dispoziţii legale, Înalta Curte constată că recursul incident se poate exercita numai de către intimatul care tinde la schimbarea hotărârii atacate şi numai în cadrul procesului în care se judecă recursul făcut de partea potrivnică, în speţă, recursul reclamantului.

Or, motivele care vizează modul în care instanţa de fond a admis cererea de chemare în judecată, respingând excepţia lipsei calităţii procesuale pasive, nu se încadrează in textul de lege ci se constituie într-un recurs principal, urmând a fi calificat ca atare şi analizat în consecinţă.

Devin astfel incidente dispoziţiile art. 1000 din C. proc. civ. ordonanţa preşedinţială este supusă apelului în termen de 5 zile de la pronunţare, dacă s-a dat cu citarea părţilor.

În cauză, hotărârea a fost pronunţată la data de 22 noiembrie 2022, iar termenul până la care recurentul – pârât putea să declarare recurs principal s-a împlinit la data de 28.11.2022.

Potrivit dispoziţiilor art. 185 alin. (1) din C. proc. civ., nerespectarea termenului în care trebuie exercitat un drept procesual atrage decăderea din exercitarea dreptului, în afară de cazul în care legea dispune altfel. Actul de procedură făcut peste termen este lovit de nulitate.

Termenele au caracter imperativ şi sunt sancţionate cu decăderea şi cum reucrnetul a sesizat instanţa de contencios administrativ la data de 10 ianuarie 2023, mult după împlinirea termenului prevăzut de lege, astfel cum s-a reţinut anterior, sancţiunea decăderii nu poate fi evitată, astfel încât Înalta Curte va face aplicarea prevederilor exprese ale art. 185 alin. (1) teza finală din C. proc. civ. şi, în temeiul dispoziţiilor art. 496 alin. (1) teza finală coroborat cu art. 185 alin. (1) din C. proc. civ., republicat, Înalta Curte va respinge recursul declarat ca tardiv formulat.

6. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Faţă de aceste considerente, constatând că sentinţa este legală, nefiind incidente motivele de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 5,6 şi 8 C. proc. civ., invocate de recurenţi, Înalta Curte, în temeiul art. 496 C. proc. civ., va respinge recursurile declarate de recurenţii-pârâţi Ministerul Sănătăţii, Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ca nefondate, iar recursul declarat de pârâtul Guvernul României, ca tardiv formulat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursurile principale declarate de recurenţii-pârâţi Ministerul Sănătăţii, Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei nr. 234 din 22 noiembrie 2022 a Cuţrii de Apel Alba Iulia, secţia de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondate.

Dispune calificarea recursului incident formulat de recurentul-pârât Guvernul României, ca recurs principal.

Respinge recursul formulat de recurentul –pârât Guvernul României, împotriva aceleiaşi sentinţe, ca tardiv formulat.

Definitivă.

Pronunţată prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor de către grefa instanţei, conform art. 402 din C. proc. civ., astăzi, 20 iunie 2023.