Hospital qualifies as insurance creditor for medical costs incurred from insured risk under FGA Law

Şedinţa publică din data de 1 martie 2023

Deliberând asupra prezentului recurs, din examinarea actelor dosarului, constată următoarele:

1. Circumstanţele cauzei

1.1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin acţiunea/contestaţia înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 22. 10. 2020, reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias a solicitat, în contradictoriu cu Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anularea deciziei nr. 24245/25. 09. 2020 şi obligarea pârâtului la plata sumei de 37.763,86 RON, actualizată cu rata inflaţiei până la data plăţii efective, reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate, in urma accidentului din data de 20 noiembrie 2014.

1.2. Hotărârea instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţei nr. 539 din 7 aprilie 2021 a Curţii de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, a respins excepţia tardivităţii contestaţiei, ca nefondată şi, în consecinţă, a admis contestaţia formulată de către reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi a anulat Decizia nr. 24245/25.09.2020 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, cu consecinţa obligării pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraţilor la plata în favoarea părţii reclamante a sumei de 37.763,86 RON cu titlu de daune materiale (cheltuieli de spitalizare).

1.3. Calea de atac a recursului exercitată în cauză şi motivele înfăţişate

Împotriva hotărârii instanţei de fond a promovat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, în condiţiile art. 483 C. proc. civ.

Invocând ca temei al cererii de recurs dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 4 şi pct. 8 din C. proc. civ., prin argumentele prezentate în susţinerea motivelor de nelegalitate, recurentul a făcut trimitere la normele de drept prevăzute de art. 15 alin. (1), art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de Garantare a Asiguraţilor solicitând admiterea recursului, casarea în parte a sentinţei atacate şi, în rejudecare respingerea acţiunii formulate de reclamant, ca neîntemeiată.

Cu privire la argumentele ce se circumscriu motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 4 C. proc. civ., recurentul în esenţă, a susţinut, următoarele critici:

- instanţa a depăşit atribuţiile puterii judecătoreşti prin determinarea concreta a prejudiciului în lipsa evaluării prealabile a autorităţii administrative şi obligarea directa a FGA la plata sumei de 37.763,86 RON;

- chiar dacă dispoziţiile art. 18 din Legea nr. 554/2004 a contenciosului administrativ consacră caracterul de plină jurisdicţie pentru instanţa de contencios administrativ, conferindu-i posibilitatea să reformeze decizia administrativă", aceasta poate avea loc doar în măsura în care eventuala obligare a pârâtului la reevaluarea situaţiei ar prezenta caracter exclusiv formal, lipsind litigiul de finalitatea sa firească;

- în speţă, această situaţie nu se regăseşte, aceasta întrucât recurentul FGA nu a analizat fondul dreptului pretins de reclamant, rezumându-se la a emite decizia de respingere prin prisma reţinerii lipsei calităţii de creditor al reclamantului.

- a proceda altfel şi a obliga direct recurentul FGA la plata sumei pretinse implică imixtiunea instanţei de judecată în competenţa proprie a FGA, negându-ne posibilitatea de a evalua pe fond cererea de plată, deşi, art. 13 alin. (4) din Legea nr. 213/2015 a instituit competenta exclusiva a Comisiei Speciale din cadrul Fondului de Garantare a Asiguraţilor pentru aprobarea sau, după caz, respingerea sumelor pretinse de petenţi.

Cu privire la argumentele ce se circumscriu motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul a arătat:

-recurentul F.G.A. efectuează plaţi din disponibilităţile şale către creditorii de asigurări - deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, conform art. 4 alin. (1) lit a) si lit. b) din Legea nr. 213/2015;

- art. 15 alin. (1) din Legea nr. 213/2015 prevede ca lista creditorilor de asigurări ale căror creanţe certe, lichide si exigibile urmează a fi plătite din disponibilităţile F.G.A. conţine creanţele de asigurare solicitate;

- definiţiile de "creditorde asigurare"', respectiv "creanţa de asigurare" se raportează însă la o situaţioa premisă şi anume-falimentul asigurătorului şi intervenţia F.G.A. pentru protecţia acestei categorii speciale reglementa de lege, a creditorilor de asigurări;

- în vederea protejării creditorilor de asigurări de consecinţele insolventei asigurătorilor si pentru plata despăgubirilor/indemnizaţiilor rezultate din contractele de asigurare facultative si obligatorii încheiate in condiţiile legii, in cazul insolventei unui asigurător, a fost înfiinţat Fondul de garantare a asigurărilor. Legea nr. 213/2015 prevede ca Fondul de garantare a asiguraţilor asigura efectuarea plaţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, potrivit condiţiilor si plafonului de garantare prevăzut de aceasta lege;

-având în vedere ca principalul scop al Fondului este acela de garantare a creditorilor de asigurări FGA, este obligat sa acţioneze ca un profesionist, fiind in cunoştinţa de cauza in ceea ce priveşte riscurile diminuării nejustificate a resurselor FGA, prin acordarea fara analiza a cererilor depuse de petenti la FGA, aceasta fiind si raţiunea introducerii in textul de lege a obligativităţii intrumentarii distincte a dosarelor de dauna de către FGA.

- recurentul a invocat dispoziţiile art. 2 alin. (1), art. 11 si art. 13 alin. (3), art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, Norma ASF nr. 16/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor;

- a susţinut recurentul că atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiara, falimentul, dizolvarea si lichidarea voluntara activitatea de asigurări republicata, cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cat si art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, definesc creanţa de asigurare ca fiind creanţa creditorilor de asigure rezultata dintr-un contract de asigurare;

- textul reprezintă o transpunere a directivei 2001/17/CE - privind reorganizarea si lichidarea societăţii de asigurări, transpusă în legislaţia noastră care definea "creanţa de asigurare" ca fiind orice suma care este datorata de către societatea de asigurare unor asiguraţi, titulari de poliţe de asigurare, beneficiari ai oricărei părţi vătămate având drept direct de actiune impotriva societăţii de asigurare si care rezultă dinţr-un contract de asigurare sau din orice operaţiune prevăzuta de Directiva 2002/83/EC din activitatea de asigurare directa, inclusiv sume rezervate pentru persoanele menţionate anterior, cănd unele elemente de datoriei nu sunt cunoscute;

- este mai mult decât evident ca instanţa de fond nu a apreciat întocmai si corespunzător dispoziţiilor legale în materie si anume, nu a analizat definiţia data de legiuitor atât creanţei de asigurare cât şi calităţii de creditor de asigurare;

- se poate observa ca aceste definiţii si stabilirea atât a creanţei de asigurare cat si a calităţii de creditor de asigurare nu pot fi aplicate in litigiile de drept comun intre asiguraţi sau beneficiarii asigurărilor si asigurători ci, numai in raporturile cu FGA, legiuitorul dorind sa facă o distincţie clara intre creanţele pe care FGA le achita potenţialilor creditori de asigurare si celelalte creanţe ale asigurătorului falit, FGA neachitand indemnizaţii de asigurare ci, creanţe de asigurare.

În concluzie a susţinut recurentul că, în cazul dedus judecăţii, intimatul în raport cu recurentul FGA nu deţine o creanţă de asigurare şi nu este creditor de asigurare în baza Legii nr. 213/2015.

1.4 Apărările formulate în cauză

Intimatul-reclamant a formulat întâmpinare în cauză prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

La rândul său, Fondul de Garantare a Asiguraţilor a formulat răspuns la întâmpinare şi concluzii scrise prin care a invocat excepţia lipsei de obiect, având în vedere că a fost emisă decizia pentru sumele solicitate de către reclamant cu titlu de daune materiale.

1.5. Procedura de soluţionare a recursului

În recurs, s-a derulat procedura de regularizare a cererii de recurs şi de comunicare a actelor de procedură între părţi, prin intermediul grefei instanţei, în conformitate cu dispoziţiile art. 486, art. 490 C. proc. civ.

Prin rezoluţia din 21 octombrie 2021 a completului învestit aleatoriu cu soluţionarea dosarului, a fost fixat termen de judecată pentru soluţionarea recursului în şedinţă publică, la data de 1 martie 2023, cu citarea părţilor.

În faza procesuală a recursului nu au fost administrate probe noi

II. Considerentele Înaltei Curţi asupra recursului declarat în cauză

Analizând sentinţa atacată prin prisma criticilor ce i-au fost aduse, raportat la prevederile legale incidente dar şi faţă de contextul factual al cauzei, Înalta Curte reţine că este nefondat recursul promovat de pârât, în considerarea celor ce urmează:

Prioritar, Înalta Curte reţine că nu poate fi primită excepţia lipsei de obiect a contestaţiei şi va fi respinsă ca atare.

În evaluarea excepţiei lipsei de obiect se va avea în vedere faptul că obiectul acţiunii de faţă este reprezentat de pretenţia intimatului Spitalul Universitar de Urgenţă Elias de a-i fi recunoscute şi achitate daunele materiale reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate în urma accidentului produs în data de 20. 11. 2014, în conformitate cu textele de lege indicate.

Prin urmare, obiectul acţiunii exista atât la data introducerii contestaţiei, cât şi la data pronunţării hotărârii de fond, iar plata sumei solicitate după soluţionarea cauzei în primă instanţă, nu reprezintă o împrejurare de natură a lipsi de obiect acţiunea, ci reprezintă o punere în executare a dispoziţiilor instanţei de fond.

Motivul de recurs prevăzut de pct. 4 din art. 488 C. proc. civ., prevede că se poate cere casarea unei hotărâri dacă instanţa a depăşit atribuţiile puterii judecătoreşti.

Susţinerea recurentului potrivit căreia instanţa de fond face un abuz de putere atunci când prin judecarea litigiului, prin determinarea concreta a prejudiciului în lipsa evaluării prealabile a autorităţii administrative şi obligarea directa a FGA la plata sumei de 37. 763,86 RON, nu poate fi primită.

Este de observat în acest sens, că instanţa, în analiza sa, a făcut aprecieri strict juridice. A considera altfel – a aprecia că în cadrul căii de atac exercitate împotriva deciziei comisiei instanţa nu poate face o atare apreciere astfel cum s-a arătat anterior şi că nu este abilitată a verifica conţinutul juridic, înseamnă a statua implicit că de fapt, nu există o cale de atac efectivă împotriva deciziei comisiei (aceasta împotriva reglementărilor legale care permit acest drept), ceea ce nu poate fi acceptat.

Înalta Curte constată că nu se impune casarea hotărârii recurate prin prisma motivului de nelegalitate prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., republicat, reţinând că, în funcţie de circumstanţele concrete ale cauzei, instanţa de fond nu a interpretat greşit dispoziţiile incidente în cauză.

Este de necontestat că, aşa cum reiese din actele şi lucrările dosarului, reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă Elias s-a adresat pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraţilor (FGA) cu cerere în plata de despăgubiri în temeiul Legii nr. 213/2015, având în vedere prejudiciul cauzat acestuia în urma accidentului de circulaţie produs de conducătorul unui autovehicul asigurat RCA la A. S.A., care a cauzat vătămarea corporală a unei persoane, costul tratamentului şi îngrijirilor medicale fiind suportat de reclamant.

Prin sentinţa penală nr. 102/23.02.2018, astfel cum a fost îndreptată, rămasă definitivă prin decizia penală nr. 967/A/26.06.2018 pronunţată în dosarul nr. x/2017 de Curtea de Apel Bucureşti – secţia I Penală, asiguratorul RCA al persoanei vinovate de producerea accidentului, respectiv societatea S.C. A. S.A., a fost obligat la plata către partea reclamantă a sumei de 37.763,86 RON, cu titlu de daune materiale (a fost admisă acţiunea civilă formulată de partea civilă Spitalul Clinic de Urgenţă Elias şi obligate, în solidar, în cote egale, părţile responsabile civilmente B. S.A. prin lichidator judiciar C. şi A.. S.A. prin lichidator judiciar D., la plata către partea civilă a sumei de 75.527,72 RON, actualizată cu rata inflaţiei, cu titlu de daune materiale.).

Prin Decizia nr. 24245/25.09.2020 a fost respinsă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, reţinându-se în esenţă, pe de o parte că petentul a depus cererea de plată după expirarea termenului legal prevăzut la art. 14 din Legea nr. 213/2015iar, pe d ealtă parte că nu are calitate de creditor de asigurare în sensul Legii nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor.

Înalta Curte reţine că, pentru a stabili dacă reclamantul este un creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este sau nu una de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare în cuantum de 37.763,86 RON ce fac obiectul cererii de plată adresată FGA.

Înalta Curte mai reţine că producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare, motiv pentru care creanţa solicitată îndeplineşte condiţia de a fi considerată o creanţă de asigurare, contrar celor reţinute în Decizia nr. 24245/25.09.2020.

Mai mult decât atât, reclamantul are calitatea de creditor de asigurare, întrucât este o persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit, urmare producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă, aspect reţinut şi în cadrul procesului penal, acesta fiind motivul pentru care asigurătorul S.C. A. S.A. a fost obligat să plătească părţii civile despăgubirile rezultate în urma accidentului rutier, reprezentând despăgubiri materiale (cheltuieli de spitalizare pentru victima accidentului).

Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare cu victimele accidentului, motiv pentru care Curtea constată că creanţa solicitată de acesta îndeplineşte condiţia de a reprezenta o creanţă de asigurare.

Înalta Curte are în vedere faptul că suma dedusă judecăţii rezultă dintr-un contract de asigurare astfel că, intimatul are calitatea de persoană păgubită, conf. art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, respectiv "persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

Aceste prevederi se coroborează cu disp. art. 11 pct. 3 şi 4 din Legea nr. 136/1995, conform cărora persoana păgubită este persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă, iar prejudiciul este "efectul negativ suferit de persoana păgubită prin producerea unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

Astfel, intimatul este persoană păgubită, deoarece conform Legii nr. 213/2015 şi Legii nr. 136/1995 a suferit un prejudiciu ca urmare directă a accidentului rutier, respectiv a suportat contravaloarea serviciilor medicale acordate victimei. Acest prejudiciu este în strânsă legătură de cauzalitate cu accidentul produs.

Conform art. 2 alin. (1) şi (2) din Legea nr. 213/2015: "Fondul...are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecinţele insolvenţei unui asigurător", respectiv "Fondul garantează plata de despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător".

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte constată că prima instanţă a reţinut corect faptul că, referitor la calitatea reclamantului de creditor de asigurare, prin art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, creditorii de asigurări sunt definiţi ca reprezentând persoane asigurate, titulari de poliţe de asigurare, beneficiari ai contractelor de asigurare, precum şi oricare alte terţe persoane prejudiciate prin nerespectarea condiţiilor de asigurare ale contractelor, ale căror creanţe nu au fost plătite de societatea de asigurare/reasigurare.

Prevederile art. 2214 C. civ. stabilesc că "În cazul asigurării de bunuri, asigurătorul se obligă ca, la producerea riscului asigurat, să plătească o despăgubire asiguratului, beneficiarului asigurării sau altor persoane îndreptăţite".

Aşadar, despăgubirea ce decurge din contractul de asigurare nu este reprezentată doar de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de persoana asigurată sau a beneficiarului asigurării, ci este reprezentată şi de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de o terţă persoană îndreptăţită.

În mod corect instanţa de fond a avut în vedere şi dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, potrivit cărora creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Potrivit disp. art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului.

De asemenea, în speţă sunt incidente şi prevederile art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, forma în vigoare la data producerii accidentului, potrivit cărora "(1) Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată".

Pentru aceste motive, instanţa de fond a dat o corectă interpretare dispoziţiilor incidente în materie, apreciind corect că acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă, astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Prin urmare, prejudiciul suferit de către reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, acesta având calitatea de creditor de asigurare.

Nu în ultimul rând, în ceea ce priveşte soluţia instanţei cu privire la respingere a excepţiei tardivităţii cererii de plată, Curtea reţine că în mod corect judecătorul fondului a reţinut că acesta poate fi analizat şi cenzurat de către instanţă, câtă vreme reclamantul a contestat Decizia nr. 24245/25.09.2020 în integralitate şi a solicitat anularea acesteia, fiind evident nefondat acest motiv invocat de către pârât.

Astfel, aşa cum reiese din actele şi lucrările dosarului, intimata- reclamantă a depus cererea de plată înregistrată la pârâtul FGA sub nr. x, la data de 17.07.2018, cu respectarea termenului stabilit de art. 14 alin. (1), teza a II-a din Legea nr. 213/2015, fiind vădit nefondat acest motiv de respingere a cererii de plată.

III. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor invocate de recurent, Înalta Curte, în temeiul prevederilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge excepţia lipsei de obiect invocată de pârât.

Respinge recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 539 din 7 aprilie 2021 a Curţii de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată astăzi, 1 martie 2023, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor prin intermediul grefei instanţei.