Cross-border healthcare reimbursement: nullity of cassation appeal for failure to articulate specific critiques of the appellate decision regarding mandatory administrative contestation

Şedinţa publică din data de 7 februarie 2024

asupra cauzei de faţă, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată iniţial la Judecătoria Râmnicu Vâlcea, secţia civilă în data de 06.07.2021, reclamanta A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Vâlcea, obligarea pârâtei să achite suma de 44.809,16 euro (sau echivalent în RON la data plăţii), contravaloare servicii medicale efectuate la B. S.A. Atena; obligarea pârâtei la plata dobânzii legale aferente sumei sus menţionate şi a inflaţiei aferente, de la data punerii în întârziere, 21.05.2021 şi până la data plăţii efective; obligarea la plata cheltuielilor de judecată.

Prin întâmpinare, pârâta a invocat excepţia nulităţii acţiunii pentru nesemnare, iar în subsidiar a solicitat respingerea acesteia, ca nefondată.

Prin sentinţa nr. 5940/23.11.2021, Judecătoria Râmnicu Vâlcea a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Vâlcea.

2. Sentinţa pronunţată de Tribunalul Vâlcea

Prin sentinţa nr. 1440/27.06.2020, Tribunalul Vâlcea, secţia I civilă a respins, ca nefondată, acţiunea.

3. Decizia pronunţată de Curtea de Apel Piteşti

Prin decizia nr. 1792/23.03.2023, Curtea de Apel Piteşti, secţia I civilă a respins, ca nefondat, apelul declarat de reclamantele C., D. (în calitate de moştenitoare ale reclamantei decedate A.) împotriva sentinţei.

4. Calea de atac a recursului exercitată în cauză

Împotriva acestei decizii au declarat recurs, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ., reclamantele C. şi D..

Recurentele au arătat că decizia recurată este nelegală, întrucât instanţa de apel a refuzat să analizeze fondul chestiunii deduse judecăţii, în condiţiile în care reclamantele au precizat expres că înţeleg să uzeze de procedura comună, în modalitatea prevăzută de art. 901 şi art. 909 din Legea nr. 95/2006.

Instanţa de apel nu a analizat refuzul primit din partea CAS Vâlcea, care nu a înteles să precizeze, în conţinutul acestuia, că petenta are deschisă calea sesizării instanţei de contencios administrativ.

Astfel, prin decizia atacată s-a negat recurentelor accesul la o instanţă de judecată, prin necercetarea fondului, de către instanţa de apel, hotărârea fiind dată cu încălcarea normelor de drept material.

Recurentele au învederat că din actele medicale aflate la dosar rezultă că diagnosticul medical purta menţiunea de "inoperabil" cu 6 luni înainte de efectuarea intervenţiei, singurele opţiuni aflate pe teritoriul României fiind de a urma tratament citostatic, care era dificil de suportat, iar eficienţa sa asupra bolii era inexistent.

Având în vedere starea de sănătate a mamei lor şi faptul că în perioada ianuarie- februarie 2021, spitalele funcţionau exclusiv pentru pacienţi Covid, este evident că recurentele nu puteau invoca dispoziţiile O.G. nr. 28/2003 şi ale Ordinului nr. 50/2004, reţinute de prima instanţă în cuprinsul sentinţei apelate.

O altă nelegalitate a sentinţei, rezidă din împrejurarea că instanţa reţine că reclamanta a formulat o cerere de drept comun, iar apoi că procedura instituită prin Legea nr. 95/2006 are un caracter special derogator de la dreptul comun, făcând trimitere la dispoziţiile art. 913 din Legea nr. 95/2006.

Prin urmare, instanţa de fond a apreciat că nu ar fi competentă să soluţioneze cererea, antamând o eventuală inadmisibilitate, însă a soluţionat cauza pe fond.

Pârâta nu a invocat, prin întâmpinare, o eventuală inadmisibilitate a acţiunii, pentru efectuarea sau nu a unei anumite proceduri şi nici nu a invocat excepţia necompetenţei funcţionale a secţiei I a Tribunalului Vâlcea.

Mai mult, prima instanţa (Tribunalul Vâlcea), verificându-şi, din oficiu, competenţa, s-a declarat competentă sub toate aspectele, încheierea fiind definitivă, astfel că motivarea din cuprinsul sentinţei apare ca fiind contradictorie faţă de încheierea prin care s-a declarat competentă.

Sub aspectul competenţei, recurentele arată că instanţa a fost sesizată cu o cerere privind obligarea pârâtei la plata unei sume de bani, iar nu cu contestarea unor acte administrative unilaterale privind refuzul acesteia la restituirea sumei de bani, nefiind, astfel, incidente prevederile art. 1 şi ale art. 8 alin. (1) din Legea nr. 554/2004, la care face trimitere art. 913 alin. (2) din Legea nr. 95/2006.

Procedura prealabilă a fost concepută ca un mijloc de natură să ofere persoanei vătămate posibilitatea de a obţine recunoaşterea dreptului pretins sau a interesului legitim invocat mai rapid, iar nu ca un obstacol în exercitarea dreptului de acces liber la justiţie, ceea ce este contrar practicii CEDO, punctul de vedere al pârâtei fiind exprimat fără echivoc prin adresa nr. x/17.06.2021, care se află la dosar.

Cum reclamanta a promovat o acţiune în pretenţii împotriva pârâtei, este evident că aceasta are natură juridică civilă, nefiind identificabile prevederi care să califice raportul juridic existent între asigurat şi casa de asigurări sănătate ca fiind unul de drept administrativ.

Legea nr. 95/2006 recunoaşte că dreptul cetăţenilor români de a beneficia de servicii de asistenţă medicală în Uniunea Europeana (UE) şi de a li se deconta tratamentul în străinătate are o multiplă consacrare legală.

Pentru a-şi recupera cheltuielile efectuate, persoana asigurată trebuie să formuleze o cerere către casa de asigurări de sănătate la care este asigurată, însoţită de documentele justificative ale cheltuielilor efectuate şi solicitate.

Pe baza unei astfel de cereri asiguratului i se pot rambursa costurile serviciilor medicale.

Prevederile esenţiale ale Directivei UE nr. 24/2011 (transpuse în dreptul intern prin H.G. nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră - documentul ce asigură cadrul legal pentru a fi garantate drepturile cetăţenilor europeni de a beneficia de servicii medicale în toate ţările UE), se aplică în România.

Asiguraţii care se deplasează într-un stat din UE, cu scopul de a primi tratament medical, beneficiază de rambursarea contravalorii serviciilor medicale, în baza acestui act normativ.

În plus, CJUE a stabilit, în cauza C-268/13 - EP/Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Sibiu, că autorizaţia de rambursare a cheltuielilor medicale efectuate în străinătate nu poate fi refuzată atunci când o lipsă a medicamentelor şi a materialelor medicale de primă necesitate împiedică asiguratul social să beneficieze de tratamentul spitalicesc în timp util în statul membru de reşedinţă.

Această imposibilitate trebuie apreciată atât la nivelul ansamblului spitalelor din acest stat membru, apte să acorde tratamentul respectiv, cât şi în raport cu intervalul de timp în care tratamentul poate fi obţinut în timp util.

Instanţa de fond trebuia să aibă în vedere că, şi din această perspectivă, acţiunea reclamantei apare ca întemeiată, întrucât pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Vâlcea nu a invocat şi nu a dovedit faptul că în România, reclamanta putea fi tratată corespunzător.

Dacă procedura medicală suportată de mama recurentelor nu se efectuează în România, este evident că nu apărea menţionată în lista serviciilor decontate de fond, însă nu se poate nega unei persoane, care avea şi calitatea de asigurat, dreptul la sănătate şi dreptul la viată.

De aceea reclamanta, care suferea de o afecţiune oncologică, a dorit să i se ofere şansa de a beneficia de aplicarea principiului liberei circulaţii a pacientului, prin neimpunerea unor condiţii sau criterii discriminatorii prin intermediul enumerării unor condiţii restrictive şi inutile prin raportare la scopul şi spiritul legislaţiei europene transpuse necorespunzător în România.

În egală măsură, transpunerea Directivei nr. 2011/24/UE privind aplicarea drepturilor pacienţilor în cadrul asistenţei medicale transfrontaliere în legislaţia română, prin intermediul metodologiei de punere în aplicare prin intermediul H.G. nr. 304/2014, a fost necorespunzătoare, în special, astfel cum au fost interpretate, de către CNAS, prevederile art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) ale H.G. nr. 304/2014, cu încălcarea prevederilor legislaţiei europene.

De asemenea, din economia prevederilor directivei mai sus menţionate, se poate concluziona în sensul că statele membre nu pot refuza rambursarea cheltuielilor privind serviciile medicale, efectuate de către particulari, decât în măsura în care se invocă un interes general justificat prin norme imperative.

Un astfel de interes nu a fost menţionat de către statul român la momentul transpunerii directivei, astfel încât toate cheltuielile cu serviciile medicale efectuate într-un stat membru al Uniunii Europene trebuie rambursate, în măsura în care persoana are calitate de asigurat şi nu se află într-una din situaţiile exceptate de către directivă (art. 1 alin. (3) din aceasta).

Referitor la aceste dispoziţii, instanţa de fond s-a limitat să reţină că procedura de radioembolizare nu se practică în România, în condiţiile în care nu s-a aplecat să identifice care sunt serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale folosite în cadrul acestei proceduri şi care sunt decontate pe fond, chestiune care ar fi dus cel puţin la o admitere parţială a pretenţiilor recurentelor.

Recurentele apreciază că recursul trebuie admis, întrucât nu se poate refuza unui pacient rambursarea cheltuielilor efectuate într-un alt stat numai pentru faptul că a urmat o procedură medicală care nu se regăseşte printre prestaţiile decontate de fond.

5. Apărările formulate în cauză

Prin întâmpinare, intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Vâlcea a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

Printr-o primă apărare, intimata a arătat că recurentele nu au formulat în concret niciun motiv de nelegalitate a deciziei atacate.

De asemenea, a arătat şi că este fără echivoc faptul că decizia recurată cuprinde toate motivele de fapt şi de drept pe care se întemeiază, neexistând motive contradictorii sau numai motive străine de natura cauzei, aşa cum în mod nefondat se susţine.

A precizat intimata şi că inclusiv susţinerea conform căreia hotărârea atacată ar fi fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material incidente este neîntemeiată, în condiţiile în care recurentele admit că au formulat o cerere de drept comun, în condiţiile în care dispoziţiile art. 913 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 instituiau o procedură specială de urmat.

De asemenea, a arătat şi că instanţa de apel s-a pronunţat asupra răspunsului nr. x/17.06.2021 al CAS Vâlcea, contrar susţinerilor recurentelor, fiind reţinut că susţinerea acestora legată de lipsa menţiunii de atacare a răspunsului în condiţiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 este neîntemeiată în virtutea principiului de drept nemo censetur ignorare legem.

Totodată, contrar susţinerilor recurentelor, a invocat şi că în mod judicios, instanţa de apel a statuat în sensul că instituirea unei proceduri speciale impune caracterul derogator de la dreptul comun al acesteia şi că toate susţinerile recurentelor în legătură cu legislaţia asigurărilor, pornind de la principiile trasate în jurisprudenţa CJUE, exced cadrului procesual, din moment ce a fost formulată o acţiune întemeiată pe dispoziţiile dreptului comun.

A mai arătat şi că, în acord cu prevederile art. 3 alin. (1) lit. a) din Anexa la H.G. nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră, casele de asigurări de sănătate au obligaţia rambursării contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere acordate unui asigurat român pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene şi plătite de acesta numai în ipoteza în care aceste servicii medicale se regăsesc printre prestaţiile la care are dreptul persoana asigurată, conform legislaţiei asigurărilor sociale de sănătate din România, şi sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

Intimata a arătat, cu privire la susţinerea recurentelor în sensul că nu s-ar fi dovedit faptul că autoarea recurentelor putea fi tratată corespunzător în România, că acest lucru nu putea fi dovedit, din moment ce procedura de radioembolizare nu se regăseşte în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii din România.

Conchizând, a precizat şi că era posibilă restituirea contravalorii asistenţei medicale de care a beneficiat autoarea recurentelor doar în ipoteza în care aceasta ar fi urmat procedura instituită de O.G. nr. 28/2003 privind trimiterea bolnavilor la tratament în străinătate şi de Ordinul nr. 50/2004 privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate.

Recurenta-reclamantă D. a depus răspuns la întâmpinare, în termenul legal, prin care a solicitat respingerea apărărilor formulate de către intimata-pârâtă, invocând, în esenţă, că dispoziţiile O.G. nr. 28/2003 nu sunt aplicabile, întrucât, pe de o parte, acest act normativ a fost adoptat anterior aderării României la Uniunea Europeană, iar, pe de altă parte, că are ca obiect de reglementare procedura de trimitere în străinătate, la tratament, a asiguraţilor, în timp ce pretenţia dedusă judecăţii se referă la restituirea, în temeiul dispoziţiilor Legii nr. 95/2006 (care conţine un capitol distinct pentru procedurile medicale din cadrul Uniunii Europene), a cheltuielilor suportate de autoarea sa cu tratamentul şi procedurile medicale efectuate la spitalul din Atena.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

Analizând cu prioritate, potrivit art. 248 alin. (1) C. proc. civ., aspectul încadrării criticilor formulate în motivele de casare prevăzute de lege, Înalta Curte constată că recursul este nul pentru considerentele ce urmează să fie expuse.

În esenţă, prin criticile formulate, subsumate de către recurente motivelor de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ., acestea au invocat, pe de o parte, că instanţa de apel nu ar fi analizat răspunsul primit din partea intimatei-pârâte, în care nu se arăta faptul că autoarea lor avea deschisă calea sesizării instanţei de contencios administrativ, fiindu-le, astfel, negat dreptul la o instanţă, ca urmare a necercetării fondului, iar, pe de altă parte, că decizia atacată a fost pronunţată cu încălcarea normelor de drept material incidente.

Criticile nu pot face obiect de analiză în recurs, din moment ce recurentele au reluat susţinerile expuse în cadrul motivelor de apel, care au primit deja dezlegare jurisdicţională din partea instanţei de apel.

Astfel, sub un prim aspect, se observă că recurentele înţeleg să conteste, prin memoriul de recurs, sentinţa primei instanţe, iar nu decizia instanţei de apel, sens în care fac referire, în mod repetat, la actul jurisdicţional al primei instanţe, respectiv: "prin sentinţa a cărei recurare o solicităm (...)" (par. 3 pag. 1), "acestea sunt considerentele pentru care este evident că nu puteam invoca dispoziţiile O.G. nr. 28/2003 şi Ordinului nr. 50/2004, reţinute de instanţa de fond în cuprinsul sentinţei apelate" (par. 8 pag. 2), "o altă nelegalitate a sentinţei (...)" (par. 9 pag. 2), "se poate deduce din aceste menţiuni inserate în cuprinsul sentinţei (...)" (par. 10 pag. 2), "(...) motivarea dată în cuprinsul sentinţei apare contradictorie faţă de încheierea prin care s-a declarat competentă" (par. 11 pag. 2), formulând, în această manieră, critici în raport cu dezlegările date prin acest act jurisdicţional.

Or, obiectul recursului îl constituie decizia instanţei de apel, conform prevederilor art. 483 alin. (1) C. proc. civ., a cărei conformitate cu regulile de drept aplicabile trebuie verificate numai prin prisma motivelor de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) C. proc. civ.

Mai mult, se observă, de plano, şi că cele expuse la paginile 1-6 din memoriul de recurs reprezintă simple reiterări ale criticilor expuse în cadrul cererii de apel, care au fost avute în vedere de către instanţa devolutivă de control judiciar în pronunţarea deciziei din apel, cu o argumentare identică, ce nu este aptă să răspundă cerinţelor art. 488 alin. (1) C. proc. civ., nefiind în prezenţa unor veritabile critici ale considerentelor prezentate de instanţa de apel în susţinerea soluţiei pronunţate.

Prin urmare, în raport cu scopul recursului, instituit de art. 483 alin. (3) C. proc. civ., potrivit căruia în această etapă procesuală se verifică, în condiţiile legii, conformitatea hotărârii recurate cu regulile de drept aplicabile, se constată că, fără să combată în vreun fel argumentele instanţei de apel, astfel cum au fost menţionate în decizia atacată, şi fără a formula critici susceptibile de cenzură în recurs, recurentele au nesocotit existenţa judecăţii anterioare şi natura căii extraordinare de atac a recursului.

Aceasta întrucât a motiva recursul înseamnă, potrivit celor anterior arătate, atât indicarea motivului de recurs, prin identificarea unuia dintre cazurile de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) C. proc. civ., cât mai ales, dezvoltarea acestuia, în sensul formulării unor critici concrete privind dezlegările date de către instanţa de apel.

Este fără dubiu că această din urmă cerinţă legală nu poate fi considerată îndeplinită din moment ce recurentele au omis să indice punctual în ce au constat eventualele greşeli de judecată săvârşite de instanţa de apel în legătură cu aspectele deduse judecăţii în calea ordinară de atac, limitându-se a prelua şi reitera întocmai motivele cuprinse în cererea de apel, care şi-au primit deja dezlegare jurisdicţională.

Reiterarea situaţiei particulare a litigiului şi prezentarea argumentelor expuse în cererea de apel nu răspund exigenţelor legale, care impun invocarea unor critici care să poată fi încadrate în motivele de nelegalitate prevăzute de art. 488 alin. (1) C. proc. civ., iar acest mod de redactare a recursului nu îngăduie determinarea limitelor sesizării Înaltei Curţi.

În consecinţă, cum recurentele nu au tins la infirmarea considerentelor regăsite în hotărârea atacată, simplele susţineri formulate prin cererea de apel şi reiterate, ca atare, integral, prin memoriul de recurs, nu pot fi deduse spre examinare instanţei de recurs, ca fiind critici de nelegalitate.

Totodată, nici simpla susţinere în sensul că instanţa de apel nu ar fi analizat un înscris - răspunsul primit de autoarea lor din partea intimatei-pârâte la solicitarea de decontare a contravalorii tratamentului medical efectuat în străinătate (şi care nu ar fi conţinut menţiunea cu privire la calea de atac de urmat) - nu poate constitui o critică aptă a declanşa un control de legalitate a hotărârii atacate, din moment ce aceasta este indicată doar formal, nefiind în măsură să conducă la verificarea legalităţii deciziei instanţei de apel.

Aceasta întrucât, din considerentele deciziei atacate, rezultă că instanţa de apel s-a raportat, în mod expres, la respectivul înscris, respingând criticile reclamantelor în acord cu principiul nemo censetur ignorare legem, dezlegare jurisdicţională în legătură cu care acestea nu au înţeles să formuleze critici, pe care să le deducă analizei în prezenta cale extraordinară de atac.

În alţi termeni, întinderea controlului judiciar al instanţei de recurs este condiţionată de cuprinsul criticilor formulate prin cererea de recurs şi de limitele conferite de dispoziţiile legale, astfel încât simpla nemulţumire a părţii cu privire la soluţia pronunţată nu poate constitui obiectul analizei instanţei de recurs.

Nici susţinerea în sensul că, prin decizia recurată, s-ar fi negat dreptul recurentelor la o instanţă, ca urmare a necercetării fondului, nu reprezintă o veritabilă critică de nelegalitate, în condiţiile în care aceasta nu este însoţită de o argumentaţie juridică propriu-zisă, care să combată considerentele deciziei potrivit cărora, cu trimitere la prevederile art. 913 din Legea nr. 95/2006, se arată că există o procedură specială, derogatorie de la dreptul comun, prin intermediul căreia puteau fi valorificate, în concret, pretenţiile (respectiv, contestaţie împotriva răspunsului casei de asigurări de sănătate, în condiţiile Legii nr. 554/2004).

În egală măsură, nici susţinerea recurentelor conform căreia, la momentul emiterii O.G. nr. 28/2003 şi a Ordinului ministrului sănătăţii nr. 50/2004, România nu era stat membru al Uniunii Europene, în timp ce Legea nr. 95/2006 reglementează "situaţii speciale pentru asiguraţii care beneficiază de tratamente în UE", nu este în măsură să răspundă exigenţelor art. 486 alin. (1) lit. d) C. proc. civ., de vreme ce vizează aspecte de valorificat în judecata de fond, care nu a fost efectuată în speţă din cauza impedimentelor de ordin procedural.

Aceste critici nu se grefează pe considerentele care au justificat soluţia instanţei de apel, ele regăsindu-se, în realitate, în sentinţa de primă instanţă (care, în mod inadecvat reţinerii inadmisibilităţii acţiunii, a realizat, în mod subsidiar, şi o analiză pe fondul cauzei), fiind o dovadă în plus că recursul nu a fost motivat şi îndreptat împotriva deciziei din apel, ci împotriva sentinţei tribunalului.

Totodată, nici aspectul că, prin răspunsul la întâmpinare depus de recurenta D., au fost formulate noi critici faţă de cele deduse judecăţii prin memoriul de recurs nu este în măsură să acopere viciul nemotivării corespunzătoare a prezentei căi extraordinare de atac, având în vedere că, potrivit dispoziţiilor imperative ale art. 487 C. proc. civ., recursul se va motiva prin însăşi cererea de recurs (în afară de cazurile prevăzute la art. 470 alin. (5), aplicabile şi în recurs - neincidente în speţă), în interiorul termenului de formulare a recursului, prevăzut de art. 485 alin. (1) din acelaşi cod, scopul acestui act procedural fiind doar de a înlătura susţinerile părţii adverse, iar nu de a deduce, spre examinare, alte motive decât cele indicate în cuprinsul memoriului de recurs.

Prin urmare, Înalta Curte constată că recurenta nu a indicat, în mod efectiv, în ce constă nelegalitatea hotărârii recurate din perspectiva dispoziţiilor art. 488 alin. (1) C. proc. civ. şi nici nu au fost identificate motive de casare de ordine publică, motiv pentru care se impune a fi aplicată sancţiunea nulităţii recursului, în conformitate cu prevederile art. 489 alin. (2) din acelaşi cod.

Pentru aceste considerente, Înalta Curte va constata ca fiind nul recursul declarat de reclamantele C. şi D. împotriva deciziei nr. 1792/2023 din 23 martie 2023 a Curţii de Apel Piteşti, secţia I civilă.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Constată nul recursul declarat de reclamantele C. şi D. împotriva deciziei nr. 1792/2023 din 23 martie 2023 a Curţii de Apel Piteşti, secţia I civilă.

Definitivă.

Pronunţată astăzi, 7 februarie 2024, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor, prin mijlocirea grefei, conform art. 402 C. proc. civ.