Hospital's appeal annulled; arbitral award denying RON 3,785,479.94 overspend payment stands.

Şedinţa publică din data de 16 noiembrie 2022

Asupra recursului de faţă:

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Prin Hotărârea arbitrală nr. 82 din 06.05.2021, pronunţată în dosarul nr. x/2020 al Comisiei Centrale de Arbitraj, a fost respinsă cererea de arbitrare formulată de către reclamantul SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENŢĂ CRAIOVA în contradictoriu cu pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE DOLJ, ca neîntemeiată.

Pentru a pronunţa această soluţie, Comisia Centrală de Arbitraj a reţinut, în esenţă, că au fost respectate prevederile legale şi contractuale de către parata Casa de Asigurări de Sănătate Dolj, care şi-a îndeplinit integral obligaţiile contractuale cu privire la plata serviciilor contractate potrivit cărora se angaja să deconteze contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentă, în limita valorii de contract. Mai mult, în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, însuşite şi semnate de fiecare parte, la art. 7 alin. (3), respectiv art. 8 era stabilită clar suma aferentă anului 2018 pentru serviciile spitaliceşti încă de la data încheierii contractelor şi ulterior prin fiecare act adiţional în parte. Astfel că, reclamantul, de la data semnării contractului, era în cunoştinţa de cauză asupra valorii contractuale, defalcată pe luni şi trimestre. Comisia a observat faptul că pârâta a decontat reclamantului serviciile medicale spitaliceşti în limita valorii de contract în care erau stipulate clar termenele, condiţiile şi modalitatea de decontare a serviciilor medicale prestate asiguraţilor.

Împotriva hotărârii arbitrale, la 15 septembrie 2021, a formulat acţiune în anulare reclamantul SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENŢĂ CRAIOVA, cererea fiind înregistrată pe rolul Curţii de Apel Craiova – secţia a II-a Civilă, sub nr. x/2021, care prin Hotărârea nr. 53/17.11.2021 a declinat competenţa de soluţionare a cererii în favoarea Curţii de Apel Bucureşti.

La data de 23.11.2021 cererea în anulare a fost înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII a de contencios administrativ şi fiscal sub nr. de dosar x/2021, iar prin sentinţa civilă nr. 297 din 18.02.2022 a fost admisă excepţia necompetentei funcţionale a secţiei şi a fost declinată competenta de soluţionare a cauzei în favoarea unei secţii civile - litigii cu profesioniştii din cadrul Curţii de Apel Bucureşti.

Pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VI-a Civilă dosarul a fost înregistrat sub nr. x/2022.

Prin acţiunea în anulare împotriva hotărârii arbitrale nr. 82 din data de 06.05.2021, pronunţată în dosarul nr. x/2020 al Comisiei Centrale de Arbitraj, reclamantul SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENŢĂ CRAIOVA în contradictoriu cu pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE DOLJ a solicitat admiterea acţiunii în anulare.

Prin sentinţa civilă nr. 46 F din 13 mai 2022, Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VI-a Civilă a respins acţiunea în anulare, ca neîntemeiată.

Împotriva acestei decizii, recurentul SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ CRAIOVA a declarat recurs, fără a indica vreunul din motivele de nelegalitate prevăzute de art. 488 alin. (1) C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, rejudecând cauza pe fond, admiterea cererii formulate.

Recurentul-reclamant a susţinut că recursul este întemeiat, întrucât instanţa nu a analizat în profunzime şi nu a ţinut seama de faptul că spitalul, în calitate de furnizor de servicii medicale, acordă servicii medicale tuturor pacienţilor din regiunea Oltenia, fapt dovedit prin adresabilitatea ridicată către această unitate.

A mai arătat că prin cererea iniţială a solicitat obligarea Casei de Asigurări de Sănătate Dolj la plata sumei de 3.785.479,94 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale realizate peste valoarea de contract aferentă anului 2018 conform facturilor enumerate.

În fapt, între recurentă şi Casa de Asigurări de Sănătate Dolj au fost încheiate contractele nr. x/2018, nr. y/2018 şi nr. 239/2018, furnizorul de servicii medicale conformându-se legislaţiei în vigoare precum şi clauzelor contractuale, acordând asistenţă medicală în mod nediscriminatoriu tuturor pacienţilor, folosind formele cele mai eficiente de tratament.

De asemenea, precizează faptul că serviciile medicale se efectuează conform nevoilor pacientului (nevoi care nu pot fi planificate) furnizorul/în speţă spitalul nu poate refuza prestarea acestora pentru care este specializat niciunui asigurat, care este liber să-şi aleagă furnizorul de servicii medicale. Totodată menţionează că, în urma controlului Curţii de Conturi au fost înregistrate în contabilitate şi facturate distinct serviciile medicale prestate peste valoarea contractuală. Unitatea a înaintat facturile către C.A.S Dolj în vederea decontării acestora, iar, ulterior, acestea au fost returnate cu motivarea că obligaţia acesteia este să deconteze furnizorilor de servicii medicale la termenele prevăzute în contract (pe baza facturii însoţite de documente justificative transmise în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate), contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor, în limita valorii de contract. Atâta timp cât aceste servicii medicale au fost validate şi confirmate, consideră că C.A.S. Dolj nu poate fi exonerată de plata obligaţiilor ce îi revin, în ceea ce priveşte contravaloarea serviciilor medicale prestate pe seama pacienţilor peste valoarea contractelor.

Consideră că valoarea decontată de pârâta nu a fost suficientă în vederea realizării pe deplin a actului medical coroborat cu dispoziţiile pct. 6 alin. (1) din Ordinul ministerului sănătăţii nr. 1043/2010 privind aprobarea Normelor metodologice pentru elaborarea bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalului public, cu modificările şi completările ulterioare, conform cărora "Serviciile medicale realizate de spitale peste valoarea contractuala se facturează distinct. Contravaloarea acestor servicii se prevede în bugetul unităţii sanitare atât la venituri, cât şi la cheltuieli, în condiţiile suplimentarii, prin act adiţional, a valorii contractului încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate". Potrivit dispoziţiei legale enunţate mai sus contravaloarea serviciilor se poate prevedea în buget, doar după încheierea unui act adiţional cu valoare. În baza acestuia se întocmeşte Bugetul de venituri şi cheltuieli, care se înaintează spre aprobare Consiliului de Administraţie şi C.A.S Dolj după care se comunică Ministerului Sănătăţii pentru aprobare.

Dispoziţia legală enunţată instituie în sarcina Casei de Asigurări de Sănătate, de a suplimenta prin act adiţional valoarea insuficientă de contract în urma serviciilor realizate/prestate şi validate, principala sursă de venituri fiind contractele de servicii medicale încheiate cu aceasta. Unitatea în calitate de furnizor de servicii medicale este obligată potrivit art. 92 lit. d) din H.G. nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului - cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019 să respecte dreptul la liberă alegere de către asigurat a medicului şi a furnizorului, să acorde servicii prevăzute în pachetul minimal de servicii şi pachetul de servicii de baza fără nicio discriminare.

Totodată, art. 219, art. 229 şi art. 230 din Legea nr. 95/2006 prevăd că asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei care asigură accesul la un pachet de servicii de baza pentru asiguraţi, iar C.A.S Dolj, în calitatea ei de asigurător urmărind realizarea obiectivelor sistemului de asigurări sociale de sănătate, are obligaţia de a proteja egal, universal, echitabil şi nediscriminatoriu pe toţi asiguraţii faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală şi accident din prima zi şi până la vindecare.

Raportând activitatea desfăşurată la textele legale menţionate, se observa că legiuitorul nu a impus o limită în garantarea de către stat a asistenţei de sănătate publică, întrucât nu se poate cunoaşte cu exactitate numărul de asiguraţi care vor solicita serviciile furnizorului şi deci valoarea acestor servicii.

A mai arătat că Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie a hotărât că drepturile cetăţeanului asigurat la beneficiile ocrotirii sănătăţii sunt asigurate indiferent de momentul la care apare această nevoie şi independent de depăşirea sau nu al unui prag valoric stabilit de Statul Român cu distribuitorul de servicii medicale.

Clauza contractuală potrivit căreia furnizorul trebuie să se încadreze în valoarea contractului trebuie interpretată şi în concordanţă cu principiul reglementat de art. 1272 C. civ., potrivit căruia, contractul valabil încheiat obligă nu numai la ceea ce este expres stipulat, dar şi la toate urmările pe care practicile statornicite între părţi, uzanţele, legea sau echitatea le dau contractului după natura lui. Refuzul de a deconta serviciile medicale peste valoarea din contract, constituie în realitate o încălcare a dreptului la ocrotirea sănătăţii a asiguratului.

Menţionează faptul că C.A.S Dolj administrează şi gestionează Fondul naţional de asigurări sociale de sănătate, cu respectarea normelor elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, asigurând astfel funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel judeţean.

În drept, cererea a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 483-488 C. proc. civ.

Înalta Curte, luând în analiză cu prioritate, în temeiul art. 248 alin. (1) din C. proc. civ., excepţia nulităţii recursului în raport cu art. 489 alin. (2) C. proc. civ., soluţionarea acestui aspect făcând de prisos examinarea altor cereri sau excepţii, urmează a o admite şi, în consecinţă, va anula recursul, pentru considerentele ce se vor arăta în continuare:

Conform art. 483 alin. (3) C. proc. civ., recursul urmăreşte să supună Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie examinarea, în condiţiile legii, a conformităţii hotărârii atacate cu regulile de drept aplicabile.

Potrivit prevederilor art. 486 alin. (1) lit. d) din C. proc. civ., cererea de recurs va cuprinde motivele de nelegalitate pe care se întemeiază recursul şi dezvoltarea lor sau, după caz, menţiunea că motivele vor fi depuse printr-un memoriu separat. Alin. (3) al aceluiaşi articol stipulează că menţiunile prevăzute la alin. (1) lit. a) şi c) - e), precum şi cerinţele menţionate la alin. (2) sunt prevăzute sub sancţiunea nulităţii.

În conformitate cu prevederile art. 489 alin. (2) din C. proc. civ., sancţiunea nulităţii intervine în cazul în care motivele invocate nu se încadrează în motivele de casare prevăzute la art. 488.

Prin urmare, controlul judiciar nu se poate realiza decât dacă recurentul formulează critici de nelegalitate ale hotărârii atacate şi arată în ce constau greşelile de judecată săvârşite de instanţă, cu referire la motivele de nelegalitate expres prevăzute de art. 488 C. proc. civ.. Aceasta întrucât recursul nu este o cale de atac devolutivă, autorul acestuia trebuind să invoce motivele în tiparele fixate de lege.

Soluţia la care s-a oprit legiuitorul se explică prin aceea că recursul este o cale extraordinară de atac de reformare în care se analizează strict conformitatea hotărârii atacate cu normele de drept aplicabile.

Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie constată că susţinerile recurentului prezentate de acesta drept motive de recurs nu conţin critici, în sens propriu, împotriva sentinţei recurate, din moment ce nu sunt altceva decât afirmaţiile aceleiaşi părţi exprimate în acţiunea în anulare, dar care şi-au primit deja o rezolvare prin hotărârea atacată.

Se observă că, în privinţa recursului dedus judecăţii, ne aflăm în faţa unei duplicări a susţinerilor din etapa procesuală anterioară; în fapt, aceleaşi motive au fost deduse curţii de apel spre judecată şi sunt acum readuse în discuţie în faţa Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, cu ignorarea instituţiei recursului, trecând peste faptul că instanţa de casaţie nu poate fi, în mod legal, învestită cu soluţionarea unor astfel de aspecte.

Astfel, simpla reiterare în cererea de recurs a criticilor din acţiunea în anulare, fără a se arăta în concret în ce constă nelegalitatea sentinţei recurate, nu întruneşte cerinţa ce se cere a fi îndeplinită.

Prezentarea din nou a argumentelor expuse în acţiunea în anulare nu răspunde exigenţelor cerute de art. 486 alin. (1) lit. d) C. proc. civ., care impun invocarea unor critici ce pot fi încadrate în motivele de nelegalitate prevăzute de art. 488 din acelaşi cod, iar modul de redactare a cererii de recurs nu permite determinarea limitelor sesizării Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, învestite cu verificarea legalităţii hotărârii recurate.

Se reţine ca dezvoltarea motivelor de recurs la care se referă art. 486 alin. (1) lit. d) C. proc. civ. vizează formularea unor critici de nelegalitate care să fie îndreptate împotriva considerentelor hotărârii recurate, or criticile recurentei care vizează fondul litigiului arbitral nu vor putea fi analizate, acestea vizând aspecte de netemeinicie.

Întinderea controlului judiciar este condiţionată de cuprinsul criticilor formulate prin cererea de recurs şi de limitele conferite de dispoziţiile legale, iar simpla nemulţumire a părţii cu privire la soluţia pronunţată, la modalitatea în care au fost administrate şi analizate probele, precum şi succinta relatare a situaţiei de fapt nu pot constitui obiectul analizei instanţei de recurs în raport de dispoziţiile art. 488 C. proc. civ.

Recursul este o cale nedevolutivă de atac, în cadrul căreia nu pot fi analizate critici privind temeinicia hotărârii pronunţate în acţiunea în anulare indiferent de gradul de nemulţumire al recurentului cu privire la modalitatea de analiză a probatoriului.

Din expunerea argumentelor evocate de recurent rezultă cu evidenţă că s-au readus în discuţie chestiuni de fond care depăşesc sfera de analiză a motivelor de nelegalitate prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 1 - 8 C. proc. civ.

În considerarea celor ce preced, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie va anula recursul, constatând că recurentul-reclamant nu s-a conformat obligaţiei reglementată de dispoziţiile art. 488 alin. (1) coroborate cu cele ale art. 489 alin. (2) C. proc. civ., având în vedere, totodată, şi inexistenţa motivelor de ordine publică care să inducă aplicarea art. 489 alin. (3) C. proc. civ.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Anulează recursul declarat de recurentul-reclamant SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ CRAIOVA împotriva sentinţei civile nr. 46 F din 13 mai 2022 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VI-a Civilă.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 16 noiembrie 2022.