Guarantee Fund liable to hospital for insurer's bankruptcy; appeal rejected, criminal damages award upheld.

Şedinţa publică din data de 6 mai 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1.1 Cererea de chemare în judecată

Prin cererea înregistrat pe rolul Curţii de Apel Bucureşti – secţia a VIII – a de contencios administrativ şi fiscal, reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă Elias a solicitat anularea DECIZIEI NR. 21686 din data de 18.11.2019, emisă de către FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR (F.G.A.) şi obligarea pârâtei la plata sumei de 6.258,67 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate A..

1.2. Hotărârea primei instanţe

Prin sentinţa civilă nr. 305 de la data de 20 mai 2020 Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, a admis cererea în contencios administrativ şi fiscal formulată de reclamantul SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENŢĂ ELIAS, în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR, şi a anulat Decizia atacată, obligând pârâtul să plătească reclamantului 6258,67 RON.

1.3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 305 de la data de 20 mai 2020 a formulat cerere de recurs pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR, în temeiul art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea căii de atac, cu casarea sentinţei civile recurate, iar pe fond, respingerea cererii de chemare în judecată.

În motivarea recursului, se arată că instanţa de judecata a interpretat greşit legislaţia aplicabilă respectiv prevederile din art. 4 al Legii nr. 213/2015, art. 313 şi art. 320 din Legea nr. 95/2006.

Legea nr. 213/2015 prevede că Fondul de garantare a asiguraţilor asigură efectuarea plaţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare prevăzut de aceasta lege.

Legea condiţionează plata creditorului de asigurări de existenţa unei creanţe de asigurare în patrimoniul acestuia. Unităţile spitaliceşti nu sunt deţinătoare de creanţe de asigurare, în condiţiile în care acestea sunt definite în mod expres de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Fondul garantează plata despăgubirilor în baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, şi nu din alte raporturi juridice.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoana păgubită prin vătămare corporala sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

A susţinut recurentul – pârât că intimatul – reclamant s-a prevalat de dispoziţiile sentinţei penale care a consfinţit că sunt întrunite condiţiile răspunderii civile delictuale în privinţa faptei asiguratului RCA pentru a solicita reparaţia.

Unitatea spitalicească a invocat la fond prev. art. 2223 C. civ., însă în raporturile cu Fondul De Garantare a Asiguraţilor, acesta nu deţine o creanţă de asigurare şi nu este creditor de asigurare în temeiul Legii nr. 213/2015.

Unităţile medicale se constituie ca părţi civile în cauzele penale, acestea neavând dreptul de a acţiona în instanţa civilă asigurătorul, ci numai dreptul de a acţiona vinovatul de producere a accidentului, adică pe asiguratul B., aşa cum rezultă în mod expres şi din textul prevederii art. 320 din Legea nr. 95/2006. Acestea nu sunt nici persoană asigurată, nici beneficiar al asigurării şi nici persoană păgubită.

În interpretarea a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, rezultă că reclamantul deţine împotriva asigurătorului B. cel puţin o creanţă chirografară, iar nu o creanţă de asigurare ce poate fi acoperită din disponibilităţile fondului.

Fondul De Garantare a Asiguraţilor este o persoană juridică de drept public, constituită în baza Legii nr. 213/2015, cu rol şi atribuţii stabilite de actul normativ de înfiinţare, distincte de cele ale unui asigurător, care nu preia ope legis obligaţiile vreunui asigurător în faliment, ci are ca scop protejarea creditorilor de asigurare de consecinţele insolvenţei unui asigurător, raportat la faptul că FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR este obligat să se comporte ca un profesionist în ceea ce priveşte utilizarea resurselor financiare de care dispune şi în considerarea faptului că legiuitorul a obligat fondul să analizeze şi să instrumenteze dosarele de daună şi cererile de plată, a precizat recurentul că a analizat şi a instrumentat cererea intimatului – reclamant emiţând o decizie legală şi temeinică.

1.4 Apărările formulate în cauză

În combaterea criticilor aduse în recurs, pârâtul Spitalul Clinic de Urgenţă Elias a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea cererii de recurs formulate în temeiul art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., cu menţinerea sentinţei civile atacate.

A arătat că furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată.

A susţinut faptul că subiectul activ al raportului juridic obligaţional este furnizorul de servicii medicale, care are un drept de acţiune directă pentru recuperarea acestor cheltuieli, subrogându-se în toate drepturile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate, în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa recurată prin prisma criticilor invocate prin cererea de recurs şi a dispoziţiilor legale incidente în materia supusă judecăţii, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

Argumente de fapt şi de drept relevante

La data de 27.02.2019 intimatul – reclamant a înregistrat la FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR cererea de plată cu nr. x, solicitând plata din disponibilităţile fondului a sumei de 6.258,67 RON cu titlu de daune materiale, actualizată cu indicele de inflaţie, conform sentinţei penale nr. 648/24.10.2018 a Judecătoriei Sectorului 1 definitive prin decizia penală nr. 136/05.02.2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a I Penală.

Urmare a avizării daunei, a fost constituit dosarul de daună nr. x.

Prin Decizia nr. 21686/18.11.2019, Fondul de Garantare a Asiguraţilor a respins cererea de plată, cu următoarea motivare: " (…) Pentru a îndeplini condiţiile prevăzute de lege şi pentru a recupera sumele solicitate din disponibilităţile FGA, este absolut necesar ca suma solicitată să rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neîndeplinită de spitale. (…) FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR garantează plata despăgubirilor în baza uneu ibligaşii izvorâte din contracte de asigurare, facultative şi obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015."

Analizând sentinţa atacată prin prisma motivelor de casare ce privesc greşita aplicare a normelor de drept material (art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ.), Înalta Curte constată netemeinicia acestora, având în vedere următoarele considerente:

Prin criticile formulate în susţinerea motivului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat şi aplicat greşit dispoziţiile art. 4 din Legea nr. 213/2015, art. 313, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind neîntemeiate.

Astfel, potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, Înalta Curte constată că prin sentinţa penală nr. 648/24.10.2018 a Judecătoriei Sectorului 1, rămasă definitivă prin decizia penală nr. 136/05.02.2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a I Penală, a fost admisă acţiunea civilă formulată de SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENŢĂ ELIAS şi obligată partea responsabilă civilmente S.C. B. S.A., la plata sumei de 6258,67 de RON către Spitalul Universitar de Urgenţă Elias cu titlu de daune materiale, sumă actualizată cu indicele de inflaţie.

În raport cu aspectele relevate, Înalta Curte reţine că Spitalul Clinic de Urgenţă Elias are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport cu aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa penală valorizând acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic de Urgenţă Elias în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoanei vinovate de producerea accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, intimatului-reclamant din prezenta cauză, în calitate de parte civilă, fiindu-i recunoscută ca atare o acţiune directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractului de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

În materie penală este consacrat dreptul de opţiune al persoanei vătămate, care poate alege între soluţionarea pretenţiilor sale civile pe calea acţiunii civile promovate la o instanţă civilă şi promovarea unei acţiuni civile în cadrul procesului penal, prin constituirea de parte civilă în termenele prevăzute de lege. Ambele posibilităţi juridice conferă părţii vătămate posibilitatea de a acţiona în justiţie în mod direct asigurătorul pentru recuperarea prejudiciului cauzat prin producerea evenimentului stipulat în contractul de asigurare ca reprezentând riscul asigurat.

Prin urmare, deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi de Legea nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate de instanţa penală, care a stabilit că intimatul –reclamant este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Înalta Curte constată că, într-adevăr, recurentul-pârât nu a fost parte în acel litigiu, însă dezlegările îi sunt opozabile şi acestuia în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condiţiile legii, de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii S.C. B. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

Aşa fiind, în temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine intimatul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat, sau asiguratului, în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., însă Spitalul Clinic de Urgenţă Elias este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

Astfel, în mod corect judecătorul fondului a reţinut că, de vreme ce prejudiciul suferit de reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, rezultă că acesta are calitatea de creditor de asigurare, în cazul asigurării de răspundere civilă, neavând calitatea de creditor de asigurare doar persoana asigurată sau beneficiarul asigurării.

Înalta Curte reţine ca fiind relevante şi prevederile art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, forma în vigoare la data producerii accidentului (20.10.2015), text potrivit căruia "Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată."

Prin urmare, faţă de cele stabilite prin sentinţa penala nr. 648/24.10.2018 a Judecătoriei Sectorului 1 definitivă prin decizia penală nr. 136/05.02.2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a I Penală, instanţa de fond în mod corect a constatat că efectuarea de reclamant a cheltuielilor de spitalizare în cuantum de 6258,67 RON a fost cauzată de vătămarea corporală produsă victimei accidentului rutier din culpa conducătorului autoturismului asigurat RCA la B. S.A., astfel că, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinată în efectuarea de către partea reclamantă a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului rutier.

Aşadar, această creanţă litigioasă îndeplineşte condiţia de a reprezenta o creanţă de asigurare.

Prin urmare, Înalta Curte constată că refuzul recurentului – pârât Fondul de Garantare al Asiguraţilor de a aproba cererea de plată nr. x/2019 în sumă de 6258,67 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare, este nelegal, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

Ca atare, toate criticile recurentului sunt nefondate, dezlegarea dată litigiului cu care a fost învestită prima instanţă reflectă interpretarea şi aplicarea corectă a prevederilor legale incidente.

În ceea ce priveşte soluţia de obligare directă a intimatului – pârât la plata sumei de bani cu titlu de despăgubire, Înalta Curte reţine că dispoziţiile art. 18 din Legea nr. 554/2004 instituie un contencios administrativ de plină jurisdicţie, în care instanţa de contencios administrativ poate impune autorităţii publice să înlăture vătămarea produsă reclamantului printr-un act administrativ nelegal şi să recunoască pretenţia dedusă judecăţii. În cauza de faţă, certitudinea şi intinderea despăgubirii au fost stabilite printr-o hotărâre judecătorească definitivă, intrată în puterea lucrului judecat, de natură să restrângă marja de apreciere pe care ar mai avea-o autoritatea publică în ipoteza unei reevaluări a cererii pe cale administrativă.

Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul – pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 305 din 22 mai 2020, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 6 mai 2022.