Clawback tax validity after CNAS self-correction of medical supply consumption errors

Şedinţa publică din data de 16 februarie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cadrul procesual

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată la data de 14.09.2015 pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, reclamanta S.C. A. S.R.L. a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, anularea notificării nr. x/29.01.2015 transmise prin e-mail la data de 30.01.2015 prin care au fost comunicate: (i) valoarea procentului "p" pentru trimestrul IV al anului 2014, care este de 25,23%, inclusiv elementele formulei de calcul ale acestuia şi (ii) valoarea consumului de medicamente pretins înregistrate în trimestrul IV al anului 2014, suportate din FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, pretins centralizate conform declaraţiilor fiecărui plătitor al contribuţiei.

În subsidiar, a solicitat obligarea la soluţionarea contestaţiei formulate împotriva notificării contestate.

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 1643 din 3 aprilie 2018, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, s-a admis cererea formulată de reclamanta S.C. A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, şi s-a anulat notificarea nr. x/29.01.2015, emisă de către pârâtă.

3. Cererea de recurs

Împotriva sentinţei civile nr. 1643 din 3 aprilie 2018, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a declarat recurs pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, întemeiat pe motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului şi casarea în parte a sentinţei atacate, iar pe fond respingerea acţiunii reclamantei.

În motivarea recursului consideră netemeinică şi nelegală sentinţa recurată, din perspectiva corectitudinii consumului de medicamente comunicat.

Astfel, arată că medicamentele prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, eliberate prin canalele menţionate la art. 5 alin. (4) lit. b) şi raportate lunar de către acestea, pot proveni din stocurile anterioare, motiv pentru care prezenţa lor în consumul trimestrial de medicamente nu este condiţionată de listarea medicamentului în CANAMED la nivelul trimestrului de referinţă la care se raportează consumul de medicamente. Mai mult, toate medicamentele contestate au fost declarate de DAPP prin reprezentantul legal A. S.R.L. în Lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţie trimestrială, depusă prin adresa reclamantei nr. x/15.10.2012, înregistrată la CNAS sub nr. DMS/SM/21S9/16-10.2012.

Precizează că, în acord cu prevederile art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, coroborate cu cele ale art. 3 alin. (1), art. 4 şi art. 5 alin. (4) din acelaşi act normativ, orice medicament pus de piaţă în baza unei autorizaţii de punere pe piaţă, care a fost listat în CANAMED şi se află în circuitul terapeutic, se poate regăsi printre medicamentele prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011 şi în consumul trimestrial de medicamente suportate din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii.

Consideră eronate reţinerile instanţei de fond cu privire la faptul că ar fi recunoscut faptul că valorile comunicate cuprind erori.

Astfel, în ceea ce priveşte codul CIM W10483001, arată că pentru valoarea totală de 360,13 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, unităţile sanitare cu paturi au selectat codul CIM W104B3001 în locul codului CIM W104B3002, aferent medicamentului cu aceeaşi denumire comercială Fortum 1 g, B., singura diferenţă constând în forma de ambalare, astfel încât, în raport cu dispoziţiile art. 3 alin. (3) şi art. 6 alin. (2) şi (4) din O.U.G. nr. 77/2011, poziţia şi valoarea aferenta codului CIM W10483001 a fost diminuată la suma de 319,69 RON, valoare suplimentară valorii de consum comunicate prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015 pentru codul CIM W10483002, fiind aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI - Ceftazidimum şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă C., medicament suportat din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii, aşa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011.

Referitor la codul CIM W12304001, arată că pentru valoarea totală de 8,54 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, unităţile sanitare cu paturi au selectat codul CIM W12304001 în locul codului CIM W12304010 aferent medicamentului cu aceeaşi denumire Lamictal 25 mg şi DCI - Lamotriginum, D., singura diferenţă fiind reprezentată de forma de ambalare. Astfel, valoarea de 8,54 RON este suplimentară valorii de consum comunicate pe codul CIM W12304010, fiind aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI-Lamotriginum şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă, medicament suportat din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii, conform art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011.

În ceea ce priveşte codul CIM W12650002, arată că pentru valoarea totală de 1353,90 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, unităţile sanitare cu paturi au selectat codul CIM W12650D02 în locul codului CIM W12650001, aferent medicamentului cu aceeaşi denumire Ventolin (R), B., singura diferenţă fiind legată de forma de ambalare. Pentru suma de 47,09 RON s-a constatat că în evidenţa cantitativ - valorică şi în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, unitatea sanitară cu paturi a selectat corect codul CIM W12650002, cu descrierea: VENTOUN® CFC-FREE SUSP. INHAL. 100 MCG/DOZA FLAC. 200 DOZA, lot. F5732, Producător: F., aşa cum reiese din factura nr. x/05X36.2014 emisă de distribuitorul angro G.. Prin urmare, arată că valoarea de 1353,90 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015 este aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI - Salbutamglum şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă C., medicament suportat din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii.

Mai arată că în privinţa codului CIM W41915001, pentru valoarea totală de 639,91 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, unităţile sanitare cu paturi au selectat codul CIM W41915001 în locul codului CIM W41916001, aferent medicamentului cu denumirea comercială Ultiva 2 mg, B. - MAREA BRITANIE singura diferenţă constând în concentraţia medicamentului. Astfel, valoarea de 639,91 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015 este aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI - Remifentamilum şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă A., medicament suportat din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii, conform art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011.

În raport cu aceste aspecte, recurenta-pârâtă susţine că nu a recunoscut o eventuală eroare a raportărilor furnizorilor de servicii medicale/medicamente, apreciind că diferenţele legate de forma de ambalare a medicamentului sau de concentraţia substanţei active nu pot fi interpretate ca erori de raportare.

Menţionează faptul că subiectul plătitor al contribuţiei trimestriale are obligaţia plăţii acesteia cu privire la codurile CIM mai sus menţionate, atâta timp cât toate medicamentele contestate au fost declarate de DAPP prin reprezentantul legal A. S.R.L. în Lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţie trimestrială, depusă de reclamant prin adresa nr. x/15.10.2012 şi înregistrată la CNAS sub nr. x/16.10.2012.

Referitor la considerentul instanţei conform căruia aceste erori conduc la o valoare eronată a consumului de medicamente al fiecărui deţinător de APP în parte, respectiv la o valoare eronată a elementului CTt din formula de calcul a procentului "p" şi, în final, la stabilirea eronată a cuantumului taxei clawback datorată de reclamantă, susţine că reţinerile instanţei de fond au caracter general, fără a arăta în mod concret, în raport cu sumele reţinute, în ce fel a fost influenţat CTt.

Totodată, susţine că instanţa de fond nu a arătat în cuprinsul considerentelor modul în care aceste erori conduc la o valoare eronată a consumului de medicamente al fiecărui deţinător de APP în parte.

Precizează că solicită casarea în parte a sentinţei atacate, deoarece instanţa de fond a respins celelalte capete de cerere formulate de reclamantă, anulând în tot notificarea contestată, deşi aceasta a fost sancţionată doar cu privire la corectitudinea consumului de medicamente.

4. Apărările intimatei-reclamante

Intimata-reclamantă S.C. A. S.R.L. a formulat întâmpinare, prin care invocă excepţia nulităţii recursului, apreciind că recurenta-pârâtă nu a formulat critici de nelegalitate la adresa hotărârii recurate, în condiţiile în care recursul nu are caracter devolutiv.

Pe fond, consideră că sentinţa recurată este legală, motiv pentru care solicită respingerea recursului, ca nefondat.

II. Soluţia instanţei de recurs

2.1. Cu privire la excepţia nulităţii recursului, invocată de intimata-reclamantă S.C. A. S.R.L. prin întâmpinare, Înalta Curte constată că aceasta este neîntemeiată, având în vedere că prin cererea de recurs recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a criticat sentinţa recurată din perspectiva corectitudinii consumului de medicamente comunicat, respectiv a indicării eronate a valorii consumului de medicamente, indicând inclusiv textele de lege pe care le-a apreciat a fi incidente în cauză şi pe care instanţa de fond le-a interpretat în mod eronat, critică ce se circumscrie motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Astfel, nu se poate reţine o lipsă a motivării recursului, instanţa de control judiciar putând analiza criticile invocate în cererea de recurs care vizează casarea sentinţei recurate.

În consecinţă, în temeiul art. 248 C. proc. civ. raportat la art. 486 C. proc. civ., Înalta Curte va respinge excepţia nulităţii recursului, invocată de către intimata-reclamantă S.C. A. S.R.L. prin întâmpinare.

2.2. Analizând actele şi lucrările dosarului, sentinţa recurată în raport cu criticile formulate prin cererea de recurs, Înalta Curte constată că recursul este fondat.

Reclamanta S.C. A. S.R.L. a învestit instanţa de contencios administrativ cu o acţiune prin care a solicitat anularea notificării nr. x/29.01.2015, emise de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, prin care au fost comunicate: (i) valoarea procentului "p" pentru trimestrul IV al anului 2014, de 25,23%, inclusiv elementele formulei de calcul ale acestuia şi (ii) valoarea consumului de medicamente pretins înregistrate în trimestrul IV al anului 2014, suportate din FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, pretins centralizate conform declaraţiilor fiecărui plătitor al contribuţiei.

În subsidiar, a solicitat obligarea la soluţionarea contestaţiei formulate împotriva notificării contestate.

Prin sentinţa atacată, instanţa de fond a reţinut că pârâta a recunoscut că:

- referitor la codul CIM W10483001, pentru valoarea totală de 360,13 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W10483001 în locul codului CIM W10483002, aferent medicamentului cu aceeaşi denumire comercială FORTUM lg, B., singura diferenţă fiind forma de ambalare;

- referitor la codul CIM W12304001, pentru valoarea totala de 8,84 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W12304001 în locul codului CIM W12304010 aferent medicamentului cu aceeaşi denumire LAMICTAL 25mg şi DCI - LAMOTRIGIMUM, D., singura diferenţă fiind legată de forma de ambalare;

- referitor la codul CIM W12650002, pentru valoarea totală de 1353,90 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W12650002 în locul codului CIM W12650001, aferent medicamentului cu aceeaşi denumire VENTOLIN(R), B., singura diferenţă fiind legată de forma de ambalare,

- referitor la codul CIM W41915001, învederează următoarele: pentru valoarea totală de 639,91 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W4191S001 în locul codului CIM W419I6001, aferent medicamentului cu denumirea comercială ULTIVA 2 mg, B., singura diferenţă fiind legată concentraţia medicamentului.

În aceste condiţii, a reţinut că pârâta a recunoscut existenţa unor erori în comunicările sale, în ceea ce priveşte consumul centralizat comunicat reclamantei, neconcordanţe care, astfel cum prevăd dispoziţiile art. 1 şi 3 din O.U.G. nr. 77/2011, conduc la o valoare eronată a consumului de medicamente al fiecărui deţinător de APP în parte, la o valoare eronată a elementului CTt din formula de calcul a procentului "p" şi, în final, la stabilirea eronată a cuantumului taxei clawback datorată de reclamantă, având drept consecinţă directă majorarea bazei de calcul a contribuţiei clawback.

Dată fiind soluţia de admitere a capătului de cerere formulat în principal, instanţa de fond a apreciat că în cauză nu se impune admiterea celui de-al doilea capăt de cerere, referitor la obligarea pârâtei să răspundă la contestaţia înaintată instituţiei recurente la data de 09.02.2015, conform notei de inventar şi facturii poştale de la filele x din vol. I al dosarului de fond.

Prin adresa nr. x/29.01.2015, pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a comunicat reclamantei S.C. A. S.R.L.:

a) valoarea procentului "p" pentru trimestrul IV 2014 este de 25,23%, unde elementele CTt şi Bat din formula de calcul a procentului "p" prevăzută la art. 3 alin. (2) din O.U.G. nr. 77/2011 şi la art. 7 din O.G. nr. 17/2012 nu includ taxa pe valoarea adăugată, iar BAt este de 1.515 milioane de RON;

b) valoarea aferentă consumului de medicamente pentru trimestrul IV 2014, suportat din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii pentru medicamentele din lista depusă pentru care se datorează contribuţia trimestrială, este prevăzută în Anexă şi conţine TVA, urmând ca aceasta să fie dedusă de fiecare persoană obligată la plata contribuţiei trimestriale.

Prin adresa nr. x/19.03.2015, urmare adresei reclamantei înregistrate la CNAS cu nr. x/12.02.2015, prin care, în temeiul art. 6 alin. (1) din O.U.G. nr. 77/2011, reclamanta a sesizat includerea în mod eronat, în datele comunicate de CNAS prin adresa x/29.01.2015, a codurilor CIM: W10483001, W12304001, W12650002 şi W41915001, care nu ar fi fost vândute de societatea reclamantă sau care nu ar mai fi fost vândute, pârâta a comunicat reclamantei, următoarele:

"Referitor la medicamentul codificat W10483001, pentru care susţineţi că nu a fost vândut de GSK, vă comunicăm că acesta a fost raportat numai de furnizorii de servicii medicale (unităţi sanitare cu paturi/centre de dializă) la casele de asigurări de sănătate, ca medicament eliberat pacienţilor în trim. IV 2014 şi se regăseşte în Lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială depusă la CNAS prin adrese de înaintare în baza prevederilor art. 4 din O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările şi completările ulterioare, dintre care amintim: adresa A. nr. 415/15.10.2012 înregistrată la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate cu nr. RG11654/15.10.2012.

Medicamentul codificat W10483001 a avut preţ avizat de Ministerul Sănătăţii, aprobat prin ordin al Ministrului Sănătăţii, exemplificăm perioada trim. II 2009 - trim. I 2012, iar între data de achiziţie a medicamentului de către deţinătorii de autorizaţii de procurare/comercializare, deţinere (depozitare)/manipulare, livrare, facturare, import paralel (denumiţi în continuare distribuitori angro) pe de o parte şi, ulterior, de către furnizorii de servicii medicale/furnizorii de medicamente pe de altă parte şi data de eliberare către pacient (consum) poate exista un decalaj important de timp, iar în cadrul lanţului de distribuţie deţinătorii de autorizaţie de punere pe piaţă pe care îi reprezentaţi comercializează medicamente prin intermediul mai multor distribuitori angro de medicamente.

Menţionăm că la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nu există informaţii cu privire la motivele care stau la baza excluderii unor medicamente din CaNaMed (atribuţie a Ministerului Sănătăţii) sau cu privire la trasabilitatea medicamentelor puse pe piaţă.

Referitor la medicamentele codificate W41915001, W12650002, W12065001, W12304001, pentru care susţineţi că nu au mai fost vândute cu mult timp anterior intrării în vigoare a Ordonanţei, vă comunicăm că acestea au fost raportate numai de furnizori de servicii medicale (unităţi sanitare cu paturi/centre de dializă) la casele de asigurări de sănătate ca medicamente eliberate pacienţilor în trim. IV 2014 şi se regăsesc în Lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială depusă la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin adrese de înaintare în baza prevederilor art. 4 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare, dintre care amintim: adresa A. nr. 415/15.10.2012 înregistrată la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate cu nr. RG11654/15.10.2012.

Totodată, medicamentele codificate W41915001, W12650002, W12065001, W12304001 au avut preţ avizat de Ministerul Sănătăţii aprobat prin ordin al Ministrului Sănătăţii, exemplificăm perioadele:

- W41915001 trim. II 2009 - trim. IV 2011,

- W12650002 trim. IV 2008 - trim. I 2012,

- W12065001 trim. II 2009 - trim. 12012.

- W12304001 trim. IV 2008 - trim. 12012, iar între data de achiziţie a medicamentului de către deţinătorii de autorizaţii de procurare/comercializare, deţinere (depozitare)/manipulare, livrare, facturare, import paralel pe de o parte şi, ulterior, de către furnizorii de servicii medicale/furnizorii de medicamente pe de altă parte şi data de eliberare către pacient (consum) poate exista un decalaj important de timp, iar în cadrul lanţului de distribuţie, deţinătorii de autorizaţie de punere pe piaţă pe care îi reprezentaţi comercializează medicamente prin intermediul mai multor distribuitori angro de medicamente. (...)"

Ulterior, prin Adresa nr. x/23.04.2015, în completarea adresei nr. x/29.01.2015 emise de CNAS, prin care a răspuns celor sesizate de reclamantă în contestaţia înregistrată la CNAS cu nr. x/12.02.2015, a adus la cunoştinţă rezultatul verificărilor întreprinse de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consum de medicamente pentru codurile sesizate de către intimata-reclamantă, după cum urmează:

"Referitor la codul CIM W10483001:

Astfel, pentru valoarea totală de 360,13 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, verificările efectuate au constatat că, pentru suma de 319,69 RON dintr-o eroare umană în evidenţa cantitativ - valorică şi implicit, în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W10483001 în locul codului CIM W10483002, aferent medicamentului cu aceeaşi denumire comercială FORTUM 1 g, B. - Marea Britanie singura diferenţă fiind legată de forma de ambalare.

Urmare a celor constatate, furnizorii de servicii medicale au fost atenţionaţi în ceea ce priveşte înregistrarea medicamentului la codul CIM corect, astfel încât raportările ulterioare să conţină date corecte.

Având în vedere menţiunile anterioare şi prevederile art. 3 alin. (3) şi art. 6 alin. (2) şi (4) din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare, vă aducem la cunoştinţă că poziţia şi valoarea aferentă codului CIM x, comunicată prin anexa la adresa x/29.01.2015, se diminuează şi va fi în suma de 319,69 RON, valoare ce se poate considera că este suplimentară valorii de consum comunicate prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015 pe codul CIM W10483002, fiind aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI-CEFTAZIDIMUM şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă C. - Marea Britanie, medicament suportat din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii, aşa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Referitor la codul CIM W12304001:

Astfel, pentru valoarea totală de 8,84 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, verificările efectuate au constatat că dintr-o eroare umană în evidenţa cantitativ valorică şi, implicit, în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W12304001 în locul codului CIM W12304010 aferent medicamentului cu aceeaşi denumire LAMICTAL 25mg şi DCI - LAMOTRIGINUM, D. - Marea Britanie, singura diferenţă fiind legată de forma de ambalare. (...)

Având în vedere menţiunile anterioare, chiar dacă codul CIM W12304001 a fost eronat selectat de furnizorii de servicii medicale, se poate considera că valoarea de 8,84 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015 este suplimentară valorii de consum comunicate pe codul CIM W12304010 fiind aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI - LAMOTRIGINUM şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă E. - Marea Britanie, medicament suportat din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii, aşa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Referitor la codul CIM W12650002:

Astfel, pentru valoarea totală de 1353,90 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, verificările efectuate au constatat că, pentru suma de 1306,81 RON, dintr-o eroare umană în evidenţa cantitativ - valorică şi, implicit, în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W12650002 în locul codului CIM W12650001 aferent medicamentului cu aceeaşi denumire VENTOLIN(R), B. - Marea Britanie, singura diferenţă fiind legată de forma de ambalare. (...)

Pentru suma de 47,09 RON s-a constatat că în evidenţa cantitativ - valorică şi, implicit, în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, unitatea sanitară cu paturi a utilizat (selectat) corect codul CIM W12650002, cu descrierea VENTOLIN® CFC-FREE SUSP. INHAL. 100MCG/DOZA FLAC. 200 DOZA, lot. F5732, Producător: F., asa cum reiese din factura nr. x/05.06.2014, emisă de distribuitorul angros G..

Având în vedere menţiunile anterioare, chiar dacă codul CIM W12650002 a fost eronat selectat de furnizorii de servicii medicale, se poate considera că valoarea de 1353,90 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, este aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI - SALBUTAMOLUM şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă C. - Marea Britanie, medicament suportat din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii, aşa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Referitor la codul CIM W41915001:

Astfel, pentru valoarea totală de 639,91 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, verificările efectuate au constatat că dintr-o eroare umană în evidenţa cantitativ - valorică şi, implicit, în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, unitatea sanitară cu paturi a utilizat (selectat) corect codul CIM W41915001, în locul codului CIM W41916001, aferent medicamentului cu denumirea comercială ULTIVA 2 mg., B. - Marea Britanie, singura diferenţă fiind legată de concentraţia medicamentului.

Având în vedere menţiunile anterioare, chiar dacă codul CIM W41915001 a fost eronat selectat de furnizorii de servicii medicale, se poate considera că valoarea de 639,91 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/29.01.2015, este aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI - REMIFENTANILUM şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă A. - Marea Britanie, medicament suportat din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii, aşa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare."

În aceste condiţii, prima instanţă a reţinut că pârâta C.N.A.S. a recunoscut existenţa unor erori în comunicări, aceasta incluzând în consumul centralizat comunicat reclamantei unele medicamente care nu au fost comercializate de către aceasta, apreciind că erorile în discuţie au condus la o valoare eronată a consumului de medicamente al fiecărui deţinător de APP în parte, la o valoare eronată a elementului CTt din formula de calcul a procentului "p" şi, în final, la stabilirea eronată a cuantumului taxei clawback datorate de reclamantă, având drept consecinţă directă majorarea bazei de calcul al contribuţiei clawback, ceea ce este de natură a prejudicia patrimoniul reclamantei.

Înalta Curte apreciază că raţionamentul primei instanţe este eronat.

Astfel, prima instanţă nu a ţinut cont de faptul că, ulterior, prin Adresa nr. x/23.04.2015, emisă în completarea adresei nr. x/29.01.2015, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a îndreptat erorile strecurate în adresa nr. x/29.01.2015, inclusiv în ceea ce priveşte calcularea contribuţiilor datorate în raport cu noile date de consum comunicate.

Astfel, în ceea ce priveşte codul CIM W10483001 a precizat că suma de 319,69 RON provine dintr-o eroare umană constând în faptul că unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W10483001 în locul codului CIM W10483002, aferent medicamentului cu aceeaşi denumire, dar cu formă de ambalare diferită, astfel că valoarea aferentă codului CIM x a fost diminuată cu suma de 319,69 RON, valoare ce a fost atribuită codului CIM W10483002; în ceea ce priveşte codul CIM W12304001, a precizat că suma de 8,84 RON provine dintr-o eroare umană constând în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, întrucât unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W12304001 în locul codului CIM W12304010 aferent medicamentului cu aceeaşi denumire, dar cu formă de ambalare diferită, motiv pentru care suma de 8,84 RON a fost adăugată valorii de consum comunicate pe codul CIM W12304010; în ceea ce priveşte codul CIM W12650002, suma de 1353,90 RON provine dintr-o eroare umană constând în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, dat fiind faptul că unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul CIM W12650002 în locul codului CIM W12650001 aferent medicamentului cu aceeaşi denumire, dar cu formă de ambalare diferită, motiv pentru care, chiar dacă codul CIM W12650002 a fost eronat selectat de furnizorii de servicii medicale, valoarea de 1353,90 RON este aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă; în ceea ce priveşte codul CIM W41915001, pentru valoarea totală de 639,91 RON, comunicată iniţial prin adresa nr. x/29.01.2015, verificările efectuate au constatat că dintr-o eroare umană în evidenţa cantitativ - valorică unitatea sanitară cu paturi a utilizat (selectat) corect codul CIM W41915001, în locul codului CIM W41916001, singura diferenţă fiind legată de concentraţia medicamentului, motiv pentru care a considerat că valoarea de 639,91 RON, comunicată iniţial este aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI şi acelaşi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă.

Cu alte cuvinte, deşi prima instanţă a reţinut că Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015 cuprinde erori din cauza unor raportări necorespunzătoare efectuate de către furnizorii de servicii/medicale sau de medicamente, nu a ţinut cont de faptul că aceste comunicări eronate au fost remediate, inclusiv în ceea ce priveşte valoarea consumului de medicamente pentru fiecare cod CIM, ca urmare a contestaţiei formulate de către reclamantă, pârâta CNAS comunicându-i acest aspect prin adresa nr. x/23.04.2015.

Din analiza Adresei nr. x/29.01.2015, a Adresei nr. x/19.03.2015 - prin care recurenta-pârâtă a răspuns contestaţiei administrative a intimatei-reclamante şi a Adresei nr. x/23.04.2015 - prin care recurenta-pârâtă rectificat consumul de medicamente, după verificările întreprinse de casele de asigurări de sănătate la furnizării de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consumul de medicamente pentru codurile CIM contestate, din punct de vedere al valorilor consumului, de către intimata-reclamantă, rezultă cu certitudine că dintr-o eroare unii furnizori de servicii medicale/medicamente au raportat consum de medicamente pentru codurile CIM contestate, recurenta-pârâtă, aducând, însă, la cunoştinţa subiectului plătitor al contribuţiei trimestriale, valorile corecte de consum.

Or, prin controlul efectuat de către recurenta-pârâtă, ca urmare a contestaţiei formulate de către reclamantă şi înregistrate sub nr. x/12.02.2015, prin emiterea adreselor CNAS nr. x/19.03.2015 şi nr. y/23.04.2015, recurenta CNAS a rectificat erorile descoperite în evidenţa cantitativ-valorică şi, implicit, în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, stabilind poziţia şi valoarea corectă a produselor aferente codurilor CIM comercializate de către reclamantă.

Astfel, recurenta-pârâtă CNAS a restabilit atât menţionarea corectă a medicamentelor, respectiv a codurilor CIM corecte, cât şi calculul şi valoarea contribuţiei trimestriale pentru trimestrul 4 al anului 2014 în ceea ce o priveşte pe reclamanta S.C. A. S.R.L., în calitate de reprezentant al deţinătorilor de autorizaţii de punere pe piaţă H., I., C., A. S.A., A., J., E., K., L., A. şi A..

Prin urmare, CNAS, prin emiterea adreselor în discuţie, a comunicat direct către subiectul-plătitor poziţia sa oficială, ca urmare a controlului efectuat în tot sistemul SIUI, transmiţând reclamantei rezultatul valoric stabilit, aferent codurilor CIM W10483001, W12304001, W12650002 şi CIM W41915001, prin anexa la adresa x/29.01.2015.

Având în vedere această analiză a înscrisurilor existente la dosarul cauzei, Înalta Curte apreciază că în mod greşit a reţinut instanţa de fond că, deşi recunoscute în mod expres de către pârâtă, aceasta din urmă nu a procedat la îndreptarea datelor cuprinse în Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015, în sensul eliminării codurilor CIM care nu aparţin medicamentelor comercializate în perioada de referinţă.

Prin urmare, este greşită aprecierea instanţei de fond în sensul că motivul de nelegalitate referitor la caracterul eronat al datelor comunicate de către pârâtă reclamantei prin adresele contestate este întemeiat, probatoriul existent la dosarul cauzei contrazicând întru totul soluţia instanţei de fond, motiv pentru care Înalta Curte apreciază că este incident motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

2.3. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs.

Pentru considerentele expuse, în temeiul art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursul declarat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei civile nr. 1643 din 03.04.2018 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal; va casa sentinţa şi, rejudecând: va respinge acţiunea formulată de reclamanta S.C. A. S.R.L., ca neîntemeiată.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge excepţia nulităţii recursului.

Admite recursul declarat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei civile nr. 1643 din 03.04.2018 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal.

Casează sentinţa şi, rejudecând:

Respinge acţiunea formulată de reclamanta S.C. A. S.R.L., ca neîntemeiată.

Definitivă.

Soluţia va fi pusă la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.

Pronunţată astăzi, 16 februarie 2022.