Reimbursement of cross-border stem cell transplant costs based on unjustified refusal of prior authorization and application of national tariff limits under Directive 2011/24/EU.

Şedinţa publică din data de 15 decembrie 2022

Asupra recursurilor de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată, iniţial, la data de 24.04.2020, sub nr. x/2020, pe rolul Tribunalului Gorj, secţia de contencios administrativ şi fiscal, reclamantul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâţii Ministerul Sănătăţii, Direcţia de Sănătate Publică Gorj şi Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Gorj, obligarea pârâţilor la plata sumei de 47.033,42 euro reprezentând cheltuieli cu tratament medical transfrontalier, la plata sumei de 2.834,41 euro reprezentând medicaţie prescrisă, precum şi la plata sumei de 57.576,30 euro reprezentând cheltuieli aferente transplantului autolog de celule stem, toate aceste sume urmând să fie plătite în moneda naţională la cursul valutar din ziua plăţii efective şi obligarea pârâţilor la plata cheltuielilor de judecată.

Prin sentinţa civilă nr. 448 din 9 septembrie 2020, Tribunalul a admis excepţia necompetenţei materiale, invocată prin întâmpinare, şi a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Curţii de Apel Craiova, secţia de contencios administrativ şi fiscal.

2. Cauza a fost înregistrată pe rolul Curţii de Apel Craiova la data de 09.10.2020, sub nr. x/2020.

Prin sentinţa civilă nr. 27 din 29 ianuarie 2021, Curtea a respins excepţia inadmisibilităţii.

A admis excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a Direcţiei de Sănătate Publică Gorj şi a respins acţiunea faţă de aceasta.

A respins excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a Ministerului Sănătăţii şi a Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate Gorj.

A admis în parte acţiunea reclamantului în contradictoriu cu pârâţii MS şi CJAS Gorj.

A obligat pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Gorj să deconteze reclamantului echivalentul în RON la data plăţii a sumei de 47.033,42 euro şi a sumei de 88.499 RON cheltuieli aferente transplant la costul mediu din România.

A respins în rest acţiunea.

A obligat pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa de Asigurări de Sănătate Gorj la cheltuieli de judecată de 3.400 RON în favoarea reclamantului.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva acestei hotărâri, reclamantul A. şi pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Gorj au formulat recursuri.

3.1. Recurentul-reclamant A. a invocat motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând casarea în parte a sentinţei recurate în sensul admiterii în totalitate a cererii de chemare în judecată astfel cum a fost formulată, cu cheltuieli de judecată.

Recurentul-reclamant susţine că prima instanţă a obligat, în mod greşit, doar pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Gorj la plata sumei de 88.499 RON cheltuieli aferente transplantului la costul mediu din România din moment ce, în considerente, s-a reţinut calitatea procesuală pasivă a Ministerului Sănătăţii, aplicându-se greşit disp. art. 58 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH) face parte din Programul naţional de sănătate publică pentru anii 2017-2019, potrivit art. 1 pct. 3 a cărui finanţare este suportată din bugetul Ministerului Sănătăţii, în consens cu disp. art. 58 din Legea nr. 95/2006, program ce se desfăşoară prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică, astfel că şi această pârâtă are calitate procesuală pasivă.

Recurentul-reclamant invocă şi aplicarea greşită a prevederilor H.G. nr. 304/2014 şi Directivei 2011/27/UE cu privire la decontarea transplantului de celule stem şi a medicaţiei aferente.

Aceste medicamente aferente transplantului autolog de celule stem nu au fost avute în vedere de Ministerul Sănătăţii când a formulat răspunsul la solicitarea instanţei de judecată, costul mediu referindu-se doar la procedura în sine, ce presupune prelevare, procesare, stocare, transplant.

Se mai reţine că, în acelaşi sens sunt dispoziţiile art. 905 alin. (5), art. 911 şi art. 912 din Legea nr. 95/2006, art. 3 din H.G. nr. 304/2014, Cap. III, art. 7 şi urm. din Directiva 2011/24/UE, statutul având obligaţia rambursării în totalitate a cheltuielilor cu asistenţa medicală transfrontalieră.

3.2. Recurentul-pârât Ministerul Sănătăţii şi-a întemeiat recursul pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., solicitând casarea hotărârii atacate în ceea ce priveşte calitatea procesuală pasivă a Ministerului Sănătăţii şi, respectiv, plata cheltuielilor de judecată către reclamant.

Recurentul-pârât arată că, deşi toate argumentele instanţei de fond conduc la obligarea Casei Judeţene Gorj la plata sumelor pretinse de reclamant, excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a Ministerului Sănătăţii a fost respinsă.

Recurentul-pârât indică prevederile Ordinului Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 592/2008, potrivit cărora această autoritate primeşte cererea de emitere a formularului E112, iar Legea nr. 95/2006 stipulează competenţa caselor de asigurări de sănătate pentru rambursarea costurilor asistenţei medicale transfrontaliere, aceleaşi dispoziţii existând şi în cuprinsul H.G. nr. 304/2014.

Cu privire la obligarea recurentului-pârât la plata cheltuielilor de judecată către reclamant se arată că nu sunt îndeplinite prevederile art. 453 C. proc. civ., deoarece nu are calitate procesuală pasivă în cauză.

3.3. Recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Gorj a invocat motivele de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 4 şi 8 C. proc. civ., solicitând casarea hotărârii recurate şi, pe fondul cauzei, respingerea acţiunii, ca nefondată.

Recurenta-pârâtă susţine aplicarea greşită a dispoziţiilor art. 4 din H.G. nr. 304/2014, procedura în discuţie se derulează prin Ministerul Sănătăţii şi nu prin Casele judeţene de sănătate, iar suma plătită nu poate fi rambursată, deoarece serviciile nu au fost autorizate, transplantul putându-se efectua şi în România.

În speţă nu este vorba despre un refuz de autorizare prealabilă a formularului F-112/S2, iar jurisprudenţa CJUE din cauza C-173/09ELCHINOV susţine interzicerea rambursării sumelor în absenţa acestui refuz.

Ordinul nr. 50/2004 privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate nu este aplicabil recurentei-pârâte, ci doar Ministerului Sănătăţii, acesta având obligaţia rambursării cheltuielilor.

4. Apărările formulate în cauză

Recurentul-reclamant A. a formulat întâmpinare faţă de recursurile pârâţilor, solicitând respingerea acestora, ca neîntemeiate.

Recurentul-pârât Ministerul Sănătăţii a formulat întâmpinare faţă de recursul pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate Gorj, prin care a reiterat aspectele învederate prin întâmpinarea formulată în faţa instanţei de fond, solicitând respingerea acţiunii.

Recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Gorj a formulat întâmpinare faţă de recursul pârâtului Ministerul Sănătăţii, apreciind că Ministerul Sănătăţii trebuie să deconteze transplantul autolog de celule stem de care a beneficiat recurentul-reclamant, şi nu CASJ Gorj, cum eronat s-a reţinut în sentinţa recurată.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi asupra recursurilor

Analiza motivelor de casare.

1. Cu privire la recursul formulat de recurentul-reclamant A.

Recurentul-reclamant critică sentinţa de fond din perspectiva greşitei aplicări a normelor de drept material în ceea ce priveşte calitatea procesuală pasivă a pârâtei Direcţia de Sănătate Publică Gorj, în privinţa cheltuielilor cu medicaţia după efectuarea transplantului, precum şi a respingerii cererii de obligare a pârâtului Ministerul Sănătăţii la rambursarea cheltuielilor, deşi excepţia lipsei caliltăţii procesuale pasive a acestui pârât a fost respinsă prin sentinţa recurată.

Prima instanţă respinge excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtului Ministerul Sănătăţii în raport de obiectul acţiunii, refuzul nejustificat de soluţionare a cererii şi de conţinutul adresei nr. x/01.02.2019, din care rezultă că pârâtul a respins cererea reclamantului, susţinând că tratamentul poate fi efectuat în România.

Înalta Curte constată că, faţă de cele sus-menţionate, nu există niciun motiv pentru ca judecătorul fondului să oblige numai pârâta Casa Judeţeană de Asigurări Gorj să deconteze reclamantului cheltuielile aferente transplantului din străinătate, la costul mediu din Româna, deşi s-a dispus respingerea excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtului Ministerul Sănătăţii.

Referitor la greşita admitere a excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Direcţia de Sănătate Publică Gorj.

Instanţa de fond admite excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei DSP Gorj, reţinând obiectul acţiunii, refuzul nejustificat de soluţionare a cererii ce aparţine pârâtului Ministerul Sănătăţii.

De asemenea, este evidenţiat rolul Caselor de asigurări de sănătate pentru rambursarea costurilor cu asistenţa medicală transfrontalieră.

Recurentul-reclamant indică, prin dezvoltarea motivelor de casare, aplicarea greşită a prevederilor art. 3 din Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 377/2017 privind aprobarea normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2017 şi 2018, cu valabilitate şi în anul 2019.

Potrivit disp. art. 3 din OMS nr. 377/2017, direcţiile de specialitate din Ministerul Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică, furnizorii de servicii medicale, publici sau privaţi, precum şi instituţiile publice care derulează programe naţionale de sănătate publică aduc la îndeplinire prevederile ordinului.

Înalta Curte reţine că norma legală invocată de recurentul-reclamant nu conduce, în cauza de faţă, la respingerea excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Direcţia de Sănătate Publică Gorj, ci dimpotrivă, la admiterea excepţiei, cum în mod corect a stabilit judecătorul fondului.

Procedura transplantului în discuţie nu s-a derulat prin intermediul Direcţiei de Sănătate Publică Gorj, dat fiind refuzul pârâtului Ministerul Sănătăţii de a aproba efectuarea transplantului în străinătate, acesta fiind şi obiectul acţiunii introductive formulate de reclamant.

Cu privire la cheltuielile cu medicaţia fără de care transplantul nu ar fi avut finalitate, respectiv: 17.176 euro terapie Thiolepa; 2.360,33 euro posaconazol tablete şi 1.059,03 euro concentrate de trombocite, recurentul-reclamant susţine că în suma de 88.499 RON, cuprinsă în răspunsul Ministerului Sănătăţii ce reprezintă costul mediu al transplantului din România, acestea nu au fost incluse, deşi reclamantul are dreptul la rambursarea întregii sume.

Prima instanţă a admis în parte acţiunea reclamantului, pentru suma de 88.499 RON cheltuieli aferente transplantului la costul mediu din România, potrivit art. 7 alin. (4) din Directiva 2011/27/UE a Parchetului European şi a Consiliului care prevede că rambursarea cheltuielilor, în această situaţie, se realizează la nivelul tarifelor practicate pe teritoriul naţional, fără a depăşi costurile efective ale asistenţei medicale primite.

În calea de atac a recursului, Înalta Curte a emis o adresă către recurentul-pârât Ministerul Sănătăţii pentru a se comunica dacă în preţul mediu de 88.499 RON stabilit pentru transplantul de celule stem hematopoietice - autolog a fost inclus şi preţul medicamentelor constând în cheltuieli cu medicaţia, iar în cazul în care contravaloarea acestor medicamente nu a fost inclusă în suma acordată, să se precizeze modalitatea în care se decontează aceste medicamente şi cuantumul care se poate acorda pentru acestea.

Din cuprinsul răspunsului depus la dosar de către recurentul-pârât Ministerul Sănătăţii, rezultă că suma de 88.499 RON este un indicator estimat, reprezentând costul mediu în România al acestui tip de transplant, neputându-se stabili un cost mediu şi pentru medicaţia realizată în Germania.

Prin urmare, instanţa de recurs va constata că sunt nefondate criticile aduse sentinţei de fond în privinţa cuantumului cheltuielilor rambursate, în acest sens fiind şi normele legale incidente, respectiv art. 7 alin. (4) din Directiva 2011/27/UE şi art. 4 din H.G. nr. 304/2014, conform cărora rambursarea cheltuielilor medicale efectuate într-un stat membru UE, se realizează la nivelul tarifelor din România şi nu la tarifele plătite în statul membru UE, astfel că nu se rambursează costul total efectuat.

2. Cu privire la recursul formulat de pârâtul Ministerul Sănătăţii

Recurentul-pârât invocă motivele de nelegalitate întemeiate pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., când hotărârea nu cuprinde motivele pe care se întemeiază sau când cuprinde motive contradictorii ori numai motive străine de natura pricinii, fără să arate în concret care anume ipoteză este incidentă în cauză.

Din dezvoltarea motivelor de recurs reiese că recurentul-pârât este nemulţumit de soluţia de respingere a excepţiei lipsei calităţii sale procesuale pasive, deşi instanţa de fond a reţinut că numai pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a judeţului Gorj are obligaţia să ramburseze costurile procedurii efectuate în străinătate, precum şi de obligare la suportarea cheltuielilor de judecată efectuate de reclamantă, ceea ce ar conduce la existenţa în cuprinsul sentinţei a unor motive contradictorii.

Calitatea procesuală pasivă a recurentului-pârât Ministerul Sănătăţii a fost antamată cu ocazia analizării recursului formulat de reclamant, stabilindu-se că respingerea excepţiei a fost corect dispusă de către judecătorul fondului, nemaifiind necesar a se relua considerentele deja expuse.

Din acest motiv, criticile întemeiate pe disp. art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., existenţa unor motive contradictorii, sunt nefondate, iar obligarea părţii la plata cheltuielilor de judecată fiind dispusă în mod corect, în sensul prevederilor art. 453 C. proc. civ.

3. Referitor la recursul formulat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a judeţului Gorj

Recurenta-pârâtă invocă motivele de nelegalitate prevăzute de disp. art. 488 alin. (1) pct. 4 şi 8 C. proc. civ., însă în privinţa pct. 4, partea nu a înţeles să dezvolte critici specifice, nu a arătat modul în care instanţa de fond şi-a depăşit atribuţiile puterii judecătoreşti, astfel că instanţa de recurs nu poate proceda la o analiză a acestora.

În ceea ce priveşte criticile întemeiate pe disp. art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurenta-pârâtă susţine aplicarea greşită a dispoziţiilor H.G. nr. 304/2014, OMS nr. 377/2017, OMS nr. 50/2004, arătând că procedura transplantului nu se derulează prin casele de sănătate, iar pârâta nu a refuzat eliberarea formularului E112/S2 pentru serviciile medicale acordate în Germania.

Înalta Curte reţine că, potrivit disp. Cap. IV art. 1 şi art. 4 - Rambursarea cheltuielilor - contravalorii serviciilor medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale se face de către casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidenţă persoana asigurată.

Potrivit dispoziţiilor H.G. nr. 304/2014, casa de asigurări de sănătate întocmeşte nota de calcul privind rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere şi solicită CNAS, alocarea de prevederi bugetare, conform modelului solicitării prevăzute în ANEXA 4.

La rândul său, pârâtul Ministerul Sănătăţii este ţinut să răspundă în urma refuzului nejustificat de aprobare a efectuării transferului în străinătate, astfel că serviciul medical nu s-a mai derulat în conformitate cu prevederile OMS nr. 50/2004.

Prin urmare, ambele autorităţi publice rămân obligate să restituie reclamantului sumele în cuantum de 47.033,42 euro şi 88.499 RON.

În ceea ce priveşte jurisprudenţa CJUE invocată prin motivele de recurs în cauza C-173/09 ELCHINOV, Înalta Curte constată că aceasta nu este aplicabilă în speţă, întrucât se referă la interpretarea art. 49 CE şi art. 22 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii care desfăşoară activităţi independente şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, art. 22 având în vedere şederea în afara statului competent, reintroducerea sau transferul de reşedinţă în alt stat membru pe durata bolii sau a maternităţii, securitatea socială a lucrătorilor migranţi, situaţie neîndeplinită în cauză.

Instanţa de fond a ţinut seama de jurisprudenţa CJUE din cauza C-177/18WO, conform căreia nu poate fi negat dreptul persoanei de a i se rambursa costul tratamentului, în lipsa unei autorizări prealabile.

Faţă de acestea, în temeiul disp. art. 496 C. proc. civ., coroborat cu disp. art. 20 din Legea nr. 554/2004, modificată şi completată, se va admite recursul declarat de reclamant, se va casa în parte sentinţa recurată şi, în rejudecare, urmează să se dispună obligarea pârâţilor Ministerul Sănătăţii şi Casa de Asigurări de Sănătate a judeţului Gorj la plata către reclamant a sumei de 47.033,42 euro, în echivalent în RON la data plăţii şi la 88.499 RON, cheltuieli aferente costului mediu al transplantului în România.

Se vor menţine celelalte dispoziţii ale sentinţei ce nu sunt contrare prezentei decizii.

În temeiul disp. art. 496 C. proc. civ. coroborat cu disp. art. 20 din Legea nr. 554/2004, modificată şi completată, se vor respinge ca nefondate recursurile formulate de pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa de Asigurări de Sănătate a judeţului Gorj, împotriva aceleiaşi sentinţe.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul formulat de recurentul-reclamant A. împotriva sentinţei nr. 27 din 29 ianuarie 2021 a Curţii de Apel Craiova, secţia contencios administrativ şi fiscal.

Casează în parte sentinţa recurată şi, în rejudecare:

Obligă pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Gorj să plătească reclamantului A. echivalentul în RON la data plăţii a sumei de 47.033,42 euro şi suma de 88.499 RON cheltuieli aferente costului mediu al transplantului în Romania.

Menţine celelalte dispoziţii ale sentinţei.

Respinge recursurile formulate de recurenţii-pârâţi Ministerul Sănătăţii şi Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Gorj împotriva aceleiaşi sentinţe, ca nefondate.

Definitivă.

Pronunţată astăzi, 15 decembrie 2022, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.