Incorporation of supplementary insurance restrictions limiting covered surgeries without express insured consent

Şedinţa publică din data de 19 octombrie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul acţiunii deduse judecăţii

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, la data de 02.08.2018, reclamantul A. a formulat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, contestaţie împotriva Deciziei nr. 15853/16.07.2018 emisă de către pârât, solicitând admiterea contestaţiei, anularea Deciziei nr. 15853/16.07.2018 şi obligarea pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraţilor la plata către contestator a sumei de 2.900 RON, cu titlu de despăgubire reprezentând costul intervenţiei chirurgicale oftalmologice.

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 49 din 9 ianuarie 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis contestaţia formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR şi a dispus anularea Deciziei nr. 15853/16.07.2018, obligând pârâtul la plata către contestator a sumei de 2900 RON, despăgubire reprezentând costul intervenţiei chirurgicale oftalmologice.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, respingerea cererii de chemare în judecată.

În motivarea recursului, recurentul a arătat că prin cererea de plată nr. x/14.12.2015 reclamantul a solicitat suma de 2.900 RON, cu titlu de despăgubire reprezentând cost intervenţie chirurgicală oftalmologică.

Reclamantul a solicitat suma menţionată ca urmare a intervenţiei chirurgicale de schimbare a cristalinului la clinica Oculus S.R.L., suferită la data de 02.11.2015, dată la care deţinea Poliţa de Asigurare Medicală B. nr. x emisă de Societatea de asigurări C. S.A.

Precizează că prin Decizia nr. 15853/16.07.2018 a respins cererea de plată a intimatului-reclamant, pe motiv că nu se justifică acordarea despăgubirii solicitate, având în vedere prevederile art. 3.3. din Condiţiile suplimentare de asigurare - Asigurare de Sănătate B., în care sunt detaliate în mod expres cazurile de intervenţii chirurgicale considerate riscuri asigurate, intervenţia chirurgicală oftalmologică neregăsindu-se printre riscurile asigurate în baza poliţei.

A mai susţinut recurentul că în mod greşit instanţa de fond a anulat decizia contestată şi a obligat recurentul - pârât la plata despăgubirilor, reţinând că nu s-a făcut dovada că aceste "condiţii suplimentare de asigurare" din 21.12.2012 au fost aduse la cunoştinţa asiguratului nici la data de 10. 06.2013 când reclamantul a încheiat cu C. S.A. contractul şi nici ulterior la data de 11.07.2014 când a fost încheiat Actul Adiţionat la contractul de asigurare de sănătate x.

Raţiunea instanţei de fond este greşită având în vedere că, condiţiile suplimentare de asigurare de sănătate B. fac parte integrantă din contractul de asigurare, astfel că în mod greşit instanţa de fond a ignorat dispoziţiile art. 3.3 din condiţiile suplimentare de asigurare de sănătate B..

De asemenea, recurentul-pârât a arătat că FGA instrumentează dosarele de daună, analizează cererile de plata si înscrisurile anexate acestora în conformitate cu dispoziţiile art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015, care prevăd că "în vederea efectuării plăţii sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea dosarelor de daună şi a creanţelor de asigurări înregistrate în evidenţele sale, ţinând seama de normele aplicabile în materie şi de condiţiile de asigurare generale şi specifice prevăzute în contractele de asigurare încheiate cu asigurătorul faţă de care s-a stabilit starea de insolvenţă."

Art. 21 alin. (2) din Norma ASF nr. 16/2015 reiterează acest aspect şi vine în completare, statuând că "în vederea efectuării plăţii sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea documentelor justificative anexate de petent în susţinerea cererii de plată, a dosarelor de daună şi a evidenţelor preluate de la asigurător, conform art. 23 alin. (1) din Legea nr. 503/2004, republicată, cu modificările ulterioare."

Pentru îndeplinirea scopului şi atribuţiilor sale legale, Fondul de garantare a asiguraţilor nu preia ope legis obligaţiile unui asigurător în faliment, nu este succesorul în drepturi şi obligaţii al unui asigurător în faliment, în acest caz C. S.A.

A arătat, totodată, că Fondul de garantare a asiguraţilor nu plăteşte despăgubiri pentru asigurătorul în faliment, aşa cum nici asigurătorul în faliment nu plăteşte prin Fondul de garantare a asiguraţilor.

Fondul de garantare a asiguraţilor acoperă creanţele de asigurări în virtutea principiului protecţiei consumatorilor produselor şi serviciilor de asigurări, iar nu ca obligaţii proprii, obligaţia fiind născută din raportul contractual al asiguratului sau beneficiarul asigurării cu asigurătorul şi de aceea plăţile făcute de către Fond reprezintă obligaţii ale asigurătorului în faliment, fiind deci achitate sau acoperite în numele şi pe seama acestuia exclusiv în cadrul îndeplinirii procedurii administrative necontencioase reglementată de dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Normei A.S.F. nr. 16/2015 cu denumire omonimă legii.

A mai precizat recurentul că despăgubirea nu poate depăşi cuantumul pagubei suferite, întrucât are caracter reparator şi nu este menită a aduce o îmbogăţire fără justă cauză asiguratului.

4. Apărările intimatului-reclamant

Intimatul - reclamant A. a formulat întâmpinare, prin care a invocat excepţia nulităţii recursului, iar pe fond, a solicitat respingerea acestuia ca nefondat.

5. Aspecte procesuale

Excepţia nulităţii recursului a fost respinsă de către instanţă, astfel cum rezultă din practicaua prezentei decizii.

II. Considerentele şi soluţia Înaltei Curţi asupra recursului

Analizând actele şi lucrările dosarului, sentinţa recurată în raport cu motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul este nefondat.

În ceea ce priveşte interpretarea şi aplicarea greşită de către instanţa de fond dispoziţiilor Legii nr. 213/2015 şi ale Normei ASF nr. 16/2015, Înalta Curte constată că această critică este nefondată, având în vedere că art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015, invocate prin cererea de recurs vizează procedura de soluţionare a cererii de plată, aspecte ce nu au fost contestate de partea adversă. De asemenea, nici critica vizând interpretarea eronată a art. 21 alin. (2) din Norma nr. 16/2015 a ASF nu este fondată, având în vedere că acest text se referă la verificarea documentelor justificative anexate de petent în susţinerea cererii de plată, a dosarelor de daună şi a evidenţelor preluate de la asigurător, chestiune ce nu a fost contestată în cauză.

Referitor la susţinerea recurentului că instanţa de fond nu a avut în vedere art. 3.3. din condiţiile suplimentare de asigurare de sănătate B., reţinând în mod greşit că nu s-a făcut dovada că acestea au fost aduse la cunoştinţa asiguratului, deşi condiţiile suplimentare de asigurare de sănătate B. fac parte integranta din contractul de asigurare, Înalta Curte reţine că aceasta nu poate fi primită.

Înalta Curte constată că prima instanţă a reţinut în mod corect că documentul intitulat "Condiţii suplimentare de asigurare Asigurarea de sănătate B." din data de 21.12.2012, care cuprinde un întreg capitol 2 Servicii medicale din Pachetul de bază, iar la Capitolul 3 denumit Clauze suplimentare la punctul 3.3. sunt menţionate intervenţiile chirurgicale în ambulatoriu sau cu spitalizare de o zi în număr de 3/an de asigurare, a fost adus la cunoştinţa asiguratului nici la data de 10.06.2013 când reclamantul a încheiat cu S.C. C. S.A. contractul şi nici ulterior la data de 11.07.2014, când fost încheiat Actul Adiţional la contractul de asigurare de sănătate x.

Potrivit art. 1.1 din Condiţiile suplimentare de asigurare din 21.12.2012 era necesar a se dovedi existenţa unei opţiuni din partea asiguratului în vederea ataşării clauzelor suplimentare de la pct. 3.3 care enumeră intervenţiile chirurgicale acoperite.

Ori, pârâtul nu a făcut dovada că reclamantul şi-ar fi manifestat voinţa de a beneficia doar de tipul de intervenţii chirurgicale menţionate la punctul 3.3 din Condiţiile asigurării suplimentare de sănătate, asigurare suplimentară care operează ca o limitare a Condiţiilor generale de asigurare.

Prin urmare, în mod corect a apreciat prima instanţă că aceste limitări din cadrul Condiţiilor suplimentare de asigurare din 21.12.2012 nu pot fi reprezenta o bază legală suficientă pentru respingerea solicitării reclamantului de a i se achita suma de 2900 RON contravaloarea intervenţiei chirurgicale oftalmologice, urmând a se raporta la prevederile din pachetul B. personalizat care stipulează că asiguratul poate beneficia de intervenţii chirurgicale în condiţiile rezultate din coroborarea punctului 8 lit. b) şi capitolele 5 şi 6 din Condiţiile generale de asigurare din data de 21.12.2012.

Prin urmare, aspectele invocate de către recurentul-pârât prin cererea de recurs nu sunt de natură să conducă la reformarea hotărârii recurate, legalitatea soluţiei pronunţate fiind confirmată de către instanţa de control judiciar, aceasta reflectând interpretarea şi aplicarea corectă a prevederilor legale incidente cauzei.

Pentru considerentele expuse, în temeiul art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 49 din 9 ianuarie 2019 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 19 octombrie 2021.