Status of medical providers as insurance creditors and enforceability of judicially determined claims against the Insurance Guarantee Fund

Şedinţa publică din data de 30 septembrie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul litigiului dedus judecăţii

Prin cererea înregistrată la data de 19.07.2018 sub nr. x/2018 pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenta Craiova a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare al Asiguraţilor anularea Deciziei nr. 15603/02.07.2018 emisa de F.G.A si obligarea pârâtului la plata sumei de 17475,04 RON actualizata, reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate pârtilor vătămate, A. si B., suma stabilita in dosarul nr. x/2015.

2. Hotărârea primei instanţe

Prin sentinţa civilă nr. 1674 pronunţată la 8 mai 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis cererea formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat Decizia nr. 15663/02.07.2018 şi a obligat pe pârât la plata către reclamant a sumei de 17475,04 RON.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civilă nr. 1674 pronunţată la 8 mai 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, care invocând prevederile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ. a solicitat admiterea recursului, casarea sentinţei şi pe fond respingerea acţiunii ca netemeinică şi nelegală.

Recurentul-pârât a susţinut că prima instanţă a soluţionat cauza cu încălcarea dispoziţiilor legale incidente în cauză.

A susţinut că Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiara, falimentul, dizolvarea si lichidarea voluntara in activitatea de asigurari, republicata, cu modificarile ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cât si art. 4 alin. (1) lit. a) defineste creanta de asigurare ca fiind creanta creditorului de asigurare rezultata dintr-un contract de asigurare.

Aşadar, în opinia sa, pentru a îndeplini condiţiile prevazute de lege si a-si putea recupera sumele solicitate din disponibilitatile Fondului de Garantare a Asiguratilor, este absolut necesar ca suma solicitata sa rezulte dintr-un contract de asigurare, conditie neindeplinita de spitale. Fondul garanteaza plata despagubirilor in baza unei obligatii izvorate din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului prevazut de Legea nr. 213/2015, Fondul de Garantare a Asiguratilor procedeaza la plata indemnizatiilor/despagubirilor cuvenite creditorilor de asigurari ai asiguratorului in faliment, cu respectarea conditiilor de asigurare generale si specifice prevazute in contractele de asigurare si cu normele aplicabile in materie, in vigoare la data producerii evenimentului asigurat.

Cu privire la susţinerile reclamantului în sensul ca, potrivit acestor dispozitii legale, precum si situatia de fapt retinuta care a stat la baza formularii de catre reclamant a cererii de acordare a despagubirilor, sunt întrunite conditiile prevazute de aceste dispozitii pentru a fi acordate despagubirile în cuantumul solicitat recurentul a susţinut că nu exista o sentinta (penala civila) prin care asiguratorul sa fie obligat la plata vreunei sume din care sa rezulta ca suma solicitata cu titlu de despagubiri a fost stabilita in mod definitiv prin pronuntarea unei hotarari judecatoresti prin care sa fi fost admisa actiunea civila formulata de reclamant in contradictoriu cu persoana asigurata, retinandu-se în esenta ca sunt întrunite elementele raspunderii civile delictuale in privinta faptei asiguratului RCA, iar potrivit art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 persoanele care prin faptele lot aduc daune sanatatii altei persoane raspund potrivit legii şi au obligatia sa repare prejudiciul cauza furnizorului de servicii medicale reprezentand cheltuielile efective ocazionate de asistenta medicala acordata, astfel încat proportional cu cota de culpa atribuita în sarcina asiguratului, se impune admiterea actiunii civile în parte prin obligarea asiguratorului la plata acestor sume catre reclamant.

Referitor la invocarea de către reclamantul a prevederilor art. 2223 alin. (1) C. civ., recurentul a făcut trimitere la creanta de asigurare, care a fost definita prin Legea nr. 503/2004, art. 3 alin. (1) lit. i) si ulterior prin art. 4 alin. (1) lit. a) din L 213/2015 si creditorii de asigurare au fost definiti prin art. 3 alin. (1), lit. h) din L 503/202 si ulterior prin art. 4, alin. (1) lit. b), punctele (i), (ii) şi (iii) din L 213/2015.

A opinat că aceste definitii, atat a creantei de asigurare cat si a calitatii de creditor de asigurare nu pot fi aplicate in litigiile de drept comun intre asigurati sau beneficiarii asigurarilor si asiguratori ci, numai in raporturile cu FGA, legiuitorul dorind sa faca o distinctie clara intre creantele pe care FGA le achita potentialilor creditori de asigurare si celelalte creante ale asiguratorului falit, FGA neachitand indemnizaţii de asigurare ci, creante de asigurare, apreciind ca, in cazul dedus judecăţii, spitalul, in raport cu FGA-ul nu detine o creanta de asigurare si nu este creditor de asigurare in baza dispoziţiilor Legii nr. 213/2015.

Reclamantul-intimat nu devine creditor de asigurare in absolut nici o situatie acesta avand posibilitatea ca in baza art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 sa deschida o actiune impotriva asiguratului RCA, acesta sa achite si atunci acesta devenea creditor de asigurare potrivit art. 2226 alin. (3) C. civ., în cazul dedus judecatii reclamantul-intimat nu a facut dovada ca a incasat de la asiguratul RCA aceasta suma pentru ca acesta sa devina creditor de asigurare, fiind acoperit de polita RCA.

Acesta este singurul caz in care asiguratul RCA devine creditor de asigurare astfel cum este definit de L 213/2015, art, 4, alin. (1), lit. b), punctele i, ii si iii si anume, daca este obligat sa achite spitalului suma respectiva dat fiind faptul ca spitalul nu are drept de regres ca urmare a subrogarii decat impotriva celui raspunzator de producerea daunelor.

A mai susţinut recurentul că în cazul dedus judecatii instanta care a solutionat cauza penala a stabilit existenta tuturor acestor conditii si a obligat asiguratorul sa achite aceste sume.

În contextual enunţării art. 2208 C. civ., alin. (1), recurentul a arătat că in cazul dedus judecatii FGA nu plateste indemnizatii de asigurare ci, creanţe de asigurare. Se va afima ca, de fapt FGA, prin lege este obligat sa achite aceste indemnizatii pe care asiguratorul falit nu le-a achitat inşa, L 213/2015 prevede foarte clar definitia creantei de asigurare si a creditorilor de asigurare si FGA este obligat, prin lege, a analiza daca petentul detine o creanta de asigurare si dobandeste astfel calitate de creditor de asigurare.

Spitalul are deschisa o actiune impotriva asiguratului RCA, vinovatul de producere a evenimentului care, raspunde delictual si, in urma achitarii de catre acesta a sumei, acesta devine creditor de asigurare si poate formula cerere de plata catre FGA, in termenul de 90 de zile de la data nasterii dreptului avand in vedere ca acesta se naste ulterior, conform art. 13, alin. (5) din L 213/2015.

Reclamantul nu face parte din categoria creditorilor de asigurări şi nici nu deţine o creanţă de asigurări aptă de valorificare din disponibilităţile FGA. Astfel, reclamantul nu este nici persoană asigurată (căci nu este parte în nici un contract de asigurare obligatorie sau facultativă), nici beneficiar al asigurării (căci nu este desemnată drept tertă persoană îndreptăţită la încasarea despăgubirii, desemnare legală sau convenţională şi nici persoana păgubită (nefiind persoana ce a suferit un prejudiciu ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă RCA).

Cat priveşte susţinerea reclamantului în sensul că potrivit art. 320, alin. (1) din L 95/2006 care prevede ca:

"Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii inedicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instantelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată", în imita sumelor plătite, nu prezintă relevanţă pentru soluţionarea cauzei, având în vedere că prin această subrogare reclamantul nu a obândit şi calitate de creditor de asigurare în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 13/2015.

Prin urmare, reclamantul deţine contra asigurătorului declarat in faliment cel mult o creanţă chirografară, iar nu creanţă de asigurare ce poate fi acoperită din disponibilităţile Fondului. Or, atunci reclamanta, în calitate de creditor chirografar, are optiunea înscrierii creanţei sale în tabelul creditorilor C. S.A., în cadrul procedurii de faliment a acestui asigurător.

4. Apărări formulate în cauză

Intimatul-reclamant a depus întâmpinare şi, fără a invoca excepţii, a solicitat respingerea recursului ca nefondat şi menţinerea ca legală a soluţiei instanţei de fond.

5. Procedura de soluţionare a recursului

În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererilor de recurs şi de efectuare a comunicării actelor de procedură între părţile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2), art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., cu aplicarea şi a dispoziţiilor O.U.G. nr. 80/2013.

În temeiul art. 490 alin. (2), coroborat cu art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., prin rezoluţia din data de 9 septembrie 2019, s-a fixat termen de judecată la data de 30 septembrie 2021, în şedinţă publică, cu citarea părţilor.

II. Considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa recurată prin prisma criticilor invocate prin cererea de recurs, a apărărilor formulate prin întâmpinare şi a dispoziţiilor legale incidente în materia supusă verificării, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

Prin decizia nr. 15603/02.07.2018, pârâtul a respins cererea de plată formulată de reclamant pentru suma de 17475,04 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare, la care a fost obligat asigurătorul falit prin sentinţa penală nr. 2242/09.06.2016 pronunţată de Judecătoria Craiova, definitivă prin decizia penală nr. 1791/20.11.2017 pronunţată de Curtea de Apel Craiova în dosarul nr. x/2015, reţinându-se, în esenţă, că reclamantul nu are calitatea de creditor de asigurare.

Prin sentinţa recurată a fost anulată Decizia nr. 15603/02.07.2018 emisă de pârât.

Prin criticile formulate în susţinerea recursului, recurentul-pârât a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind nefondate, urmând să le analizeze în mod unitar şi să le răspundă prin argumente comune în raport de finalitatea concretă a acestora.

Astfel, potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, Înalta Curte constată că prin sentinţa penală nr. 2242/09.06.2016 pronunţată de Judecătoria Craiova, rămasă definitivă prin decizia penală prin decizia penală nr. 1791/20.11.2017 pronunţată de Curtea de Apel Craiova în dosarul nr. x/2015, s-a stabilit în mod definitiv că spitalul are de încasat de la societatea de asigurări falită C. S.A. suma de 17475,04 RON, instanţa constatând că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat, pe care societatea de asigurare a fost obligată a le acoperi.

În raport de aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic de Urgenţă Craiova are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută ca atare acţiunea directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

Totodată, deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi ale Legii nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate, discutate şi soluţionate de Curtea de Apel Craiova în dosarul nr. x/2015, care a stabilit că Spitalul Clinic de Urgenţă Craiova este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Aşa fiind, în temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., însă Spitalul Clinic de Urgenţă Craiova este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

Potrivit art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (forma în vigoare la data producerii accidentului - 10.08.2012), "Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată.", iar potrivit art. 49 din Legea nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările în România, "asigurătorul acordă despăgubiri, în baza contractului de asigurare, pentru prejudiciile de care asiguraţii răspund faţă de terţe persoane păgubite prin accidente de vehicule, precum şi tramvaie şi pentru cheltuielile făcute de asiguraţi în procesul civil".

Din formularea art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 şi a art. 49 din Legea nr. 136/1995 nu reiese că existenţa unui raport cauzal direct între fapta asiguratului şi prejudiciul produs reprezintă o condiţie pentru angajarea răspunderii contractuale a asigurătorului şi, subsecvent, pentru obligarea Fondului de Garantare a Asiguraţilor la plata creanţei.

Este adevărat că pârâtul nu se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile asigurătorului intrat în faliment, fiind ţinut să efectueze plăţi doar în cazurile în care sunt îndeplinite condiţiile reglementate de Legea nr. 213/2015, însă în cauză aceste condiţii sunt întrunite, reclamantul având calitatea de creditor de asigurare - persoană păgubită, iar suma pretinsă de acesta fiind o creanţă de asigurare.

Prin urmare, Înalta Curte constată că sentinţa recurată este legală, fiind dată cu corecta interpretare şi aplicare a normelor de drept incidente circumstanţelor de fapt reţinute în cauză, motivele invocate prin cererea de recurs nefiind în măsură să conducă la reformarea acesteia.

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul formulat de Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 1674 din 8 mai 2019 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Soluţia va fi pusă la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.

Pronunţată astăzi, 30 septembrie 2021.