Recovery of health insurance funds for day hospitalization services lacking justificatory documentation

Şedinţa publică din data de 15 septembrie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată la data de 10 februarie 2016, pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, sub nr. x/2016, reclamanta S.C. A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate - Direcţia Generală Monitorizare Control şi Antifraudă, a solicitat anularea parţială a Raportului de control nr. x/12.11.2015 emis de pârâtă şi revocarea măsurii stabilite la punctul 2 al cap. "Măsuri" din cadrul raportului, respectiv a măsurii privind recuperarea de la societate a sumei de 90.585,64 RON, cu accesoriile aferente.

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 4020 din 9 octombrie 2018, Curtea de Apel Bucureşti a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate - Direcţia Generală Monitorizare Control şi Antifraudă, ca neîntemeiată.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei anterior referite, a declarat recurs reclamanta A. S.R.L., întemeiat pe art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi trimiterea cauzei spre rejudecare instanţei de fond.

În opinia recurentei-reclamante, sentinţa este rezultatul unei greşite interpretări şi aplicări a legii de către instanţa de fond, dar şi a unei interpretări eronate a situaţiei de fapt şi a probelor administrate.

Prin sentinţă, instanţa de fond a reţinut, în esenţă, că documentele justificative invocate de reclamantă nu sunt complet şi legal întocmite pentru a putea fi decontate de către CAS Teleorman, că nerespectarea exactă a instrucţiunilor privind completarea FSZ nu conduce la nelegalitatea decontării câtă vreme există suficiente informaţii în fişe pentru a se putea stabili realitatea prestării serviciilor însă, din cuprinsul celor 443 de fişe nu reiese realitatea prestării serviciilor medicale, precum şi că pârâta nu poate fi acuzată de un formalism excesiv privind măsura dispusă, întrucât a invalidat doar 443 de fişe de spitalizare care nu conţineau minimul de informaţii care să poată duce la concluzia că serviciile medicale au fost efectiv prestate.

Prin procesele-verbale de constatare nr. x din 10.07.2015 şi nr. 9087 din 07.08.2015, intimata-pârâtă a reţinut că mai multe fişe prezintă o serie de lipsuri, astfel: 1) fişe în care nu sunt consemnate procedurile/analizele etc. prin care să se justifice serviciul de spitalizare de zi; 2) fişe în care nu este raportat biletul de trimitere; 3) fişe în care nu sunt ataşate buletinele de analize; 4) fişe ce prezintă erori materiale în datele înscrise în acestea (erori cu privire la data calendaristică, ora solicitării, ora internării, etc.).

În legătură cu lipsurile aferente fiecărei categorii de fişe dintre cele menţionate, recurenta-reclamantă a arătat pentru cele de la pct. 1, că în acest caz, tratamentul, procedurile şi analizele sunt consemnate în fişa ONC 2, care este ataşată fiecărei FSZ; pentru cele de la pct. 2 că la data întocmirii fişei nu se raporta în SIUI biletul de trimitere deci nu se pune problema de nerespectare în FSZ a menţiunilor minime obligatorii; pentru cele de la pct. 3 că pacienţii au prezentat buletin de analize de la alte laboratoare; iar pentru cele de la pct. 4 că existenţa acestor erori materiale nu sunt de natură să conducă la concluzia că serviciile medicale nu ar fi fost prestate în fapt.

Aşadar, s-a constatat că lipsa consemnărilor detaliate poate conduce la operaţiuni asupra fondurilor administrate de CAS Teleorman fără o justificare temeinică, nu că s-a şi întâmplat acest lucru. În aceste condiţii, a se dispune recuperarea sumelor de bani deja plătite recurentei-reclamante, doar pentru că s-ar fi putut cauza o prejudiciere a CAS Teleorman fără ca prejudicierea să se fi produs efectiv, nu are un temei de fapt sau de drept.

Este adevărat că, potrivit art. 260 şi art. 305 din Legea nr. 95/2006, CNAS controlează furnizorii de servicii medicale care se află în relaţii contractuale cu aceasta, însă, art. 255 din aceeaşi lege arată expres că relaţiile dintre funnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate sunt de natură civilă.

În opinia recurentei-reclamante, se confundă dreptul de control pe care CNAS îl are asupra societăţii, ca şi furnizor de servicii medicale, cu dreptul de a aprecia asupra activităţii societăţii, drept pe care nu îl poate avea decât în cadrul unei relaţii de subordonare care nu există în cadrul unui raport civil.

Recurenta-reclamantă arată că nu există dovezi în sensul că nu ar fi prestat serviciile medicale către asiguraţii persoane fizice; nu se poate concluziona că sumele ce i-au fost plătite de CAS Teleorman trebuie recuperate cu toate că serviciile au fost prestate, doar în baza constatării unei completări sumare a FSZ-urilor.

Mai arată că instanţa de fond a achiesat la ideea intimatei privind recuperarea sumelor plătite deja recurentei-reclamante doar pentru erori de completare a FSZ-urilor.

Fiind în prezenţa unui raport civil, apreciază recurenta-reclamantă că nu se poate cere ori dispune recuperarea sumelor ce i-au fost plătite de către CAS Teleorman decât în cazul constatării intervenirii în cauză a unei excepţii de neexecutare a serviciilor medicale pentru care a fost plătită, situaţie de fapt care nu s-a constatat nici de către CAS Teleorman şi nici de către CNAS.

Tot prin prisma faptului că relaţiile sale cu CAS Teleorman şi CNAS sunt de natură civilă, recurenta-reclamantă consideră că Instrucţiunile privind completarea FSZ-urilor - Anexa V la Ordinul nr. 1782/576/2006 şi Regulile de validare a cazurilor de spitalizare în regim de spitalizare de zi - Anexa 2 la Ordinul CNAS 463/2014 au caracter de recomandare în ceea ce o priveşte şi nu unul imperativ, întrucât o interpretare precum cea din urmă ar însemna că relaţia părţilor ar fi una de subordonare, una administrativă, şi nu civilă aşa cum este expres prevăzută de lege.

4. Apărările formulate în cauză

Intimata-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a depus întâmpinare, prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat, răspunzând punctual criticilor formulate de recurentă.

II. Considerentele şi soluţia instanţei de recurs

Analizând criticile formulate de recurenta-reclamantă, în raport cu motivul prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

În condiţiile în care circumstanţele litigiului dedus judecăţii au fost detaliat expuse în cuprinsul hotărârii ce formează obiectul recursului, reluarea acestora în cadrul prezentelor considerente ar avea caracter redundant, astfel că, în temeiul art. 499 C. proc. civ., Înalta Curte va analiza motivele de casare invocate în contextul factual prezentat în hotărârea atacată.

Un prim motiv de recurs se referă la greşita interpretare şi aplicare a dispoziţiilor Legii nr. 95/2006 (art. 260, art. 305 şi art. 255 din varianta republicată a legii), în raport de care recurenta-reclamantă susţine că deşi CNAS exercită controlul asupra modului în care furnizorii de servicii respectă clauzele contractuale, relaţia în care aceştia intră cu casele teritoriale de asigurări de sănătate sunt de natură civilă.

Recurenta-reclamantă susţine, astfel, că CNAS nu poate exercita un control administrativ asupra relaţiei sale contractuale cu CAS Teleorman.

Înalta Curte constată că aceste critici sunt nefondate având în vedere că, atât potrivit Legii nr. 95/2006, cât şi a H.G. nr. 972/2006, CNAS exercită controlul administrativ asupra modului de aplicare a dispoziţiilor legale de către casele de asigurări, asupra gestionării fondurilor pentru realizarea funcţionării sistemului de asigurări de sănatate, dar şi asupra modului în care furnizorii de servicii respectă clauzele contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate teritoriale.

Referindu-se şi la operaţiunile derulate cu fonduri publice, controlul CNAS urmăreşte legalitatea şi regularitatea desfăşurării acestor operaţiuni, iar împrejurarea că Legea nr. 95/2006 califică relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate ca fiind relaţii de natură civilă, este nerelevantă.

În concluzie, CNAS a exercitat controlul său în limitele competenţelor pe care cadrul normativ i le conferă.

În al doilea rând, prin argumentaţia cuprinsă în memoriul de recurs, recurenta-reclamantă tinde să demonstreze că şi-a îndeplinit obligaţiile contractuale asumate prin contractele de furnizare de servicii medicale încheiate cu CAS Teleorman şi că măsura stabilită de intimata-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la punctul 2 al cap. "Măsuri" din cadrul raportului, respectiv a măsurii privind recuperarea de la recurenta-reclamantă a sumei de 90.585,64 RON, este nejustificată.

După cum rezultă din raportul de control nr. x/12.11.2015 contestat în instanţă de către reclamantă, echipa de control a verificat fişele de spitalizare de zi (FSZ) corespunzătoare serviciilor raportate de furnizor pentru perioada mai 2013 - mai 2015. Disfuncţionalităţile/iregularităţile identificate au fost consemnate în procesele-verbale de constatare încheiate (Secţiunea C1, Anexa 2).

Din numărul total de 5120 de FSZ verificate au fost identificate un număr de 443 FSZ din al căror conţinut nu rezultă justificarea serviciilor de spitalizare de zi raportate (monitorizare oncologică) aşa cum s-a consemnat în procesele-verbale de constatare.

Faţă de constatările echipei de control, furnizorul a formulat observaţii şi a depus documentele pe care le-a considerat relevante (Secţiunea C1, Anexa 3).

În urma analizei documentaţiei depuse echipa de control a constatat că pentru FSZ-urile identificate ca fiind invalide, furnizorul a depus ca documente justificative în ceea ce priveşte serviciile raportate documente care aparţin furnizorului S.C. A. S.R.L..

În acest context, echipa de control şi-a menţinut constatările şi nu a acceptat justificarea formulată de furnizor pentru iregularităţile constatate.

În consecinţă, contravaloarea celor 443 de FZS reprezentând servicii de monitorizare oncologică, care potrivit datelor din SIUI se ridică la 90.584,64 RON, reprezintă sume plătite necuvenit de către CAS Teleorman către S.C. A. S.R.L. Alexandria întrucât potrivit documentelor de evidenţă de la nivelul furnizorului nu se justifică serviciile raportate şi decontate.

Din punctul de vedere al completării FSZ-urilor, s-a constatat că unele dintre documente au conţinut extrem de sumar şi nu demonstrează realitatea prestării serviciilor. Ţinând cont de faptul că respectivele înscrisuri reprezintă documente justificative pentru sumele decontate de către CAS Teleorman, s-a reţinut că modul de conducere a evidenţei serviciilor furnizate de către furnizor nu este adecvat.

Cât priveşte alegaţiile recurentei-reclamante, reluate prin recurs, cu privire la inexistenţa neregulilor, Înalta Curte constată că aceste alegaţii se dovedesc a fi nefondate. Aceasta, întrucât, prin raportul de expertiză de specialitate dispus de instanţa de fond, s-a constatat, conform anexei 3 la raport, că au fost centralizate 443 de FSZ-uri la care există disfuncţionalităţi şi completări eronate, calculate la o valoare de 204,48 RON/FSZ = 90.584 RON, iar conform anexei 2 la raport, au fost centralizate un număr de 739 de FSZ-uri - cu disfuncţionalităţi în completarea informaţiilor privind procedurile medicale şi documentele medicale acordate în cadrul spitalizării.

Mai reţine Înalta Curte, asemenea judecătorului fondului, că reclamanta nu a formulat obiecţiuni la raportul de expertiză întocmit în cauză, dar continuă să afirme în prezenta cale de atac fie că lipsurile FSZ-urilor sunt nerelevante, fie că nu există.

Contrar susţinerilor recurentei, Înalta Curte constată că nu au fost arătate argumente rezonabile care să fundamenteze concluzia că neregulile au fost greşit reţinute în raportul de control contestat şi că aceste nereguli sunt confirmate prin raportul de expertiză judiciară întocmit în cauză.

Pentru a se constata caracterul justificat al decontării nu este suficient, contrar susţinerilor recurentei, ca serviciile medicale prestate să fie înregistrate în programul SIUI, fiind necesar totodată ca această înregistrare să fie dublată de o corectă înregistrare a documentelor justificative ce atestă prestarea serviciilor respective.

În concluzie, în mod corect a reţinut prima instanţă că, în lipsa dovedirii îndeplinirii condiţiilor pentru decontarea serviciilor medicale prin corecta înregistrare a documentelor justificative, caselor de asigurări de sănătate le revine obligaţia de a recupera de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, neputându-se reţine, aşadar, că autoritatea publică ar fi acţionat cu exces de putere cu prilejul întocmirii actului administrativ contestat.

Pentru aceste considerente, reţinându-se că, prin motivele de recurs recurenta nu a făcut decât să reitereze susţinerile de la judecata în fond care au făcut obiectul analizei primei instanţe, neconfirmându-se încălcarea normelor de drept material incidente în cauză, în temeiul dispoziţiilor art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de reclamanta A. S.R.L. împotriva sentinţei civile nr. 4020 din 9 octombrie 2018, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 15 septembrie 2021.