Guarantee Fund Ordered to Pay €2,852 for Insured’s Acute Admission; Exclusion Clauses Inapplicable

Şedinţa publică din data de 17 martie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 28 noiembrie 2017, reclamantul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anularea deciziei nr. 10150/20.10.2017 şi obligarea pârâtului la plata sumei de 2852,44 euro reprezentând contravaloarea serviciilor medicale, conform cererii de plată înregistrate sub nr. x/22.02.2016, precum şi la plata cheltuielilor de judecată.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 2025 din data de 27 aprilie 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis cererea de chemare în judecată formulată de către reclamanta A. în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor ("FGA", "Fondul") şi a dispus anularea deciziei nr. 10150/20.10.2017 şi obligarea pârâtului la plata sumei de 2852,44 euro despăgubire în RON la cursul BNR, precum şi a sumei de 2200 RON cu titlu de cheltuieli de judecată.

3. Recursul exercitat în cauză

Împotriva sentinţei anterior menţionate, a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, criticând-o pentru nelegalitate şi în temeiul dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., a solicitat casarea sentinţei recurate şi rejudecarea cauzei, cu consecinţa respingerii cererii formulate de către reclamant ca nefondată şi a menţinerii deciziei nr. 10150/20.10.2017 emise de Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

În dezvoltarea recursului promovat, recurentul-pârât a susţinut, după o scurtă expunere a contextului factual, că potrivit Legii nr. 213/2015 şi Normei ASF nr. 16/2015, Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu preia obligaţiile asigurătorului intrat în faliment şi nu este succesorul în drepturi al acestuia. De asemenea, nu execută contractele de asigurare încheiate cu asigurătorul faţă de care se deschide procedura de faliment, ci doar acoperă creanţele de asigurări în virtutea principiului protecţiei consumatorilor produselor şi serviciilor de asigurări, obligaţia sa de plată luând naştere din raportul contractual al asigurătorului cu asiguratul sau beneficiarul asigurării. Astfel, plăţile făcute de către Fond reprezintă obligaţii ale asigurătorului în faliment, în acest caz Societatea Asigurare- Reasigurare S.A. şi sunt achitate sau acoperite în numele şi pe seama acestuia exclusiv în cadrul procedurii administrative necontencioase reglementate de dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Normei ASF nr. 16/2015.

Recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor a arătat că, prin decizia contestată, a fost respinsă în integralitate cererea de plată formulată de către reclamant întrucât din documentele medicale eliberate de unitatea medicală din străinatate a rezultat că acesta a suferit o criză hipertensivă, devenind incidente cazurile de excludere prevăzute la Capitolul VI - Excluderi din Condiţiile de asigurare. În acest sens, a invocat prevederile art. 6.6 lit. a) şi e) din Condiţiile de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate potrivit cărora " nu se acordă despăgubiri pentru: a) boli cronice sau afecţiuni preexistente începerii valabilităţii contractului de asigurare, inclusiv acutizarea sau recidiva acestora şi consecinţele unor astfel de boli/afecţiuni despre a căror existenţă/producere Asiguratul avea sau nu avea cunoştinţă la data intrării în vigoare a asigurării; (...) e) tratamente medicale şi/sau chirurgicale pentru următoarele boli: litiază renală, litiază biliară, hipertensiune arterială, diabet".

4. Apărările formulate de intimată

Prin întâmpinarea înregistrată la dosarul instanţei de recurs, intimatul-reclamant A. a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

În esenţă, intimatul-reclamant a arătat că, astfel cum rezultă din înscrisurile medicale depuse la dosar, acesta a fost internat, în regim de urgenţă, în urma unei neuropatii vestibulare stânga, iar hipertensiunea arterială a fost menţionată în scrisoarea medicală de externare ca boală adiţională cu care a fost diagnosticat în trecut şi pentru care urma deja un tratament, însă aceasta nu a constituit motivul internării. Consideră că nu pot fi reţinute susţinerile recurentului-pârât potrivit cărora ar deveni incidente prevederile art. 6.6 lit. a) şi e) din Condiţiile de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate, potrivit cărora nu se acordă despăgubiri pentru hipertensiune arterială.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivul de casare invocat şi normele legale incidente, Înalta Curte constată următoarele:

Din circumstanţele concrete ale cauzei, Înalta Curte reţine că reclamantul A. a supus controlului de legalitate exercitat de către instanţa de contencios administrativ şi fiscal Decizia nr. 10150/20.10.2017 emisă de către Fondul de Garantare a Asiguraţilor, prin care a fost respinsă cererea de plată înregistrată sub nr. x/22.02.2016. Prin această cerere, reclamantul a solicitat acordarea sumei de 2.852,44 euro, reprezentând costul serviciilor medicale în baza poliţei de asigurare B., servicii de care a beneficiat pentru tratarea unei neuropatii vestibulare ivite în timpul călătoriei sale în Austria.

Prima instanţă a admis cererea de chemare în judecată formulată de către reclamant şi a anulat Decizia nr. 10150/20.10.2017, obligând pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor la plata sumei de 2852,44 euro cu titlu de despăgubiri şi a sumei de 2200 RON reprezentând cheltuieli de judecată.

Hotărârea instanţei de fond a fost atacată de către pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor exclusiv din perspectiva reţinerii în sarcina sa a obligaţiei de plată, nu şi în ceea ce priveşte cuantumul despăgubirilor, acesta întemeiându-şi recursul pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ.

În esenţă, recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor a criticat sentinţa recurată sub aspectul reţinerii în mod eronat în sarcina sa a obligaţiei de plată a sumei de 2852,44 euro cu titlu de despăgubiri, deşi în speţă era incident unul dintre cazurile de excludere prevăzute la Capitolul VI Excluderi din Condiţiile de asigurare medicală pentru călătorii în străinatate, prin raportare la faptul că, din documentele medicale eliberate de unitatea medicală din Austria, a rezultat că reclamantul a suferit o criză hipertensivă. În acest sens, a făcut referire la prevederile art. 6.6 lit. a) şi e) din Condiţiile de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate, potrivit cărora nu se acordă despăgubiri pentru boli cronice sau afecţiuni preexistente începerii valabilităţii contractului de asigurare sau pentru tratamente medicale şi/sau chirurgicale pentru hipertensiune arterială.

Recurentul-pârât a mai arătat că, în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 213/2015, acesta nu se substituie şi nu preia funcţiile asigurătorului în faliment, ci doar asigură efectuarea plăţii indemnizaţiilor şi a despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări, potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare prevăzut de acest act normativ.

Faţă de invocarea de către recurentul-pârât, în cuprinsul recursului, a prevederilor Legii nr. 213/2015 şi ale Normei ASF nr. 16/2015, potrivit cărora Fondul de Garantare a Asiguraţilor funcţionează ca schemă de garantare în domeniul asigurărilor şi soluţionează cererile de plată în virtutea principiului protecţiei consumatorilor produselor şi serviciilor de asigurări, nepreluând obligaţiile asigurătorului intrat în faliment şi neavând niciun raport contractual cu creditorul de asigurări, Înalta Curte subliniază că, aspectul litigios al cauzei nu îl constituie stabilirea calităţii în care FGA este chemat să acorde despăgubiri, ci caracterul întemeiat sau neîntemeiat al cererii de plată formulate de către reclamant, prin raportare la clauzele de excludere prevăzute în Condiţiile de asigurare pentru călătorii în străinătate. Prin urmare, susţinerile formulate de către recurentul -pârât cu privire la calitatea în care procedează la soluţionarea cererilor de plată nu sunt relevante în soluţionarea prezentului litigiu şi nu pot fi considerate critici de nelegalitate a sentinţei recurate.

În ceea ce priveşte criticile recurentului-pârât referitoare la încadrarea afecţiunii reclamantului în rândul celor pentru care contractul de asigurare produce efecte, Înalta Curte reţine că, potrivit art. 2 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, "Fondul, ca schemă de garantare în domeniul asigurărilor, are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecinţele insolvenţei de asigurări de consecinţele insolvenţei unui asigurător", iar potrivit art. 13 alin. (3), "în vederea efectuării plăţii sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea dosarelor de daună şi a creanţelor de asigurări înregistrate în evidenţele sale, ţinând seama de nromele aplicabile în materie şi de condiţiile de asigurare generale şi specifice prevăzute în contractele de asigurare încheiate cu asigurătorul faţă de care s-a stabilit starea de insolvenţă".

Astfel, îi revine Fondului de Garantare a Asigurărilor sarcina de a verifica, la momentul soluţionării cererii de plată, dacă sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege şi de contractul de asigurare încheiat, inclusiv din perspectiva existenţei vreunui caz de excludere prevăzut în cuprinsul Capitolului VI Excluderi din Condiţiile generale de asigurare medicală pentru călătorii de sănătate.

Înalta Curte reţine că, la momentul producerii riscului asigurat, reclamantul avea încheiat un contract de asigurare valabil, conform Poliţei de Asigurare B. nr. x emisă de C. S.A., valabilă în perioada 17.04.2014-26.04.2014 şi că acesta a beneficiat de servicii medicale într-o unitate sanitară din Austria în urma diagnosticării sale cu "neuropatie vestibulară stânga".

Din înscrisurile depuse la dosar reprezentând extrase de pe site-uri de specialitate rezultă că "Neuropatia vestibulară" reprezintă o infecţie a nervului vestibular în urechea internă care aduce probleme de echilibru, vertij, respectiv o afecţiune acută ivită intempestiv, cu care reclamantul nu a mai fost anterior diagnosticat şi despre care nu avea cunoştinţă, astfel că nu intră sub incidenţa prevederilor art. 6.6 lit. a) din Condiţiile de asigurare medicală, potrivit cărora nu se acordă despăgubiri pentru boli cronice sau afecţiuni preexistente începerii valabilităţii contractului de asigurare.

Este adevărat că în cuprinsul actelor medicale ataşate la dosar au fost menţionate şi alte afecţiuni preexistente, printre care şi hipertensiunea arterială, însă nu aceasta a constituit motivul internării în regim de urgenţă a reclamantului. Aceasta a fost menţionată ca boală adiţională, de care suferea reclamantul şi pentru care urma tratament medicamentos zilnic.

Prin urmare, nu pot fi reţinute în speţa de faţă nici prevederile art. 6.6 lit. e) din Condiţiile de asigurare, care exclud hipertensiunea arterială din rândul afecţiunilor pentru care se pot acorda despăgubiri, având în vedere că nu aceasta a constituit motivul pentru care reclamantul a beneficiat de servicii medicale în regim de urgenţă.

Concluzionând, Înalta Curte constată că susţinerile recurentului-pârât sunt lipsite de temei juridic, iar faptul că reclamantul suferea şi de alte afecţiuni preexistente, printre care se număra şi hipertensiunea arterială, nu poate constitui un motiv justificat de a refuza achitarea contravalorii serviciilor medicale solicitate prin cererea de plată formulată de către reclamant.

De asemenea, Înalta Curte observă că, în timpul şedinţei de judecată, reprezentantul convenţional al recurentului-pârât a susţinut că instanţa de judecată nu se poate subroga atribuţiilor Comisiei Speciale prevăzute Legea nr. 213/2015, dat fiind faptul că Fondul de Garantare a Asiguraţilor trebuie să analizeze şi să supună aprobării Comisiei Speciale, toate aspectele raportate la înscrisurile depuse de petent. Având în vedere că aceste critici nu se regăsesc în cuprinsul cererii de recurs, fiind invocate pentru prima oară în cursul şedinţei de judecată, acestea nu vor fi analizate de către instanţa de control judiciar.

Pentru considerentele expuse, constatând că soluţia primei instanţe reflectă o corectă aplicare şi interpretare a normelor legale, în temeiul dispoziţiilor art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 2025 din 27 aprilie 2018, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 17 martie 2021.