H.G. 304/2014 eligibility conditions for cross-border medical reimbursement: no illegality despite additional documentary requirements under Law 95/2006

Şedinţa publică din data de 17 iunie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cadrul procesual

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Oradea la data de 06 octombrie 2021, reclamanta A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâţii Guvernul României şi Casa de Asigurări de Sănătate Bihor, anularea în parte, ca nelegale, a dispoziţiilor din H.G. nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor Metodologice din 2014 privind asistenţa medicală transfrontalieră respectiv dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i).

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa nr. 3/CA/2022 pronunţetă la data de 17 ianuarie 2022, Curtea de Apel Oradea, secţia de contencios administrativ şi fiscal a respins cererea ca neîntemeiată.

3. Cererea de recurs

3.1. Împotriva hotărârii pronunţate de instanţa de fond a formulat recurs reclamanta A., întemeiat pe motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., prin care a solicitat admiterea recursului, casarea hotărârii atacate şi rejudecarea în fond a litigiului cu consecinţa admiterii cererii în anulare în parte, ca nelegale a dispoziţiilor H.G. nr. 304/2014 privind aprobarea Normelor Metodologice din 2014 privind asistenţa medicală transfrontaliere, respectiv dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. b) pct. i).

În motivarea recursului, a arătat că dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. b) pct. i) din H.G. nr. 304/2014 sunt nelegale în raport cu norma de nivel superior, respectiv art. 909 din Legea nr. 95/2006, întrucât prin act normativ cu caracter inferior se adaugă la lege, fiind încălcat astfel dreptul reclamantei la rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere de care aceasta a beneficiat în Austria.

După prezentarea situaţiei de fapt, susţine reclamanta că în raport de înscrisurile depuse în susţinerea cererii, serviciile medicale spitaliceşti acordate în Austria au fost precedate de mai multe evaluări medicale ale unor cadre medicale din România, şi s-a emis şi un bilet de internare, bilet în baza căruia s-au efectuat alte investigaţii medicale, tot de cadre medicale din România.

Afirmă recurenta că în temeiul dispoziţiilor art. 3 alin. (2) din H.G. nr. 304/2014 reprezintă acte justificative, nu doar biletul de internare, fiind redate dispoziţiile normei juridice menţionate.

Susţine recurenta că în cuprinsul aceleiaşi norme există dispoziţii contradictorii - art. 3 alin. (1) menţionează necesitatea existenţei biletului de internare, iar art. 3 alin. (2) precizează că reprezintă documente justificative orice documente medicale, inclusiv biletul de internare.

Biletul de trimitere/internare nu poate fi utilizat în afara sistemului medical din România, şi de altfel nici nu a fost solicitat un asemenea bilet în Austria.

Se arată de către recurentă că norma juridică adaugă la legea organică fiind încălcat astfel principiul potrivit căruia un act normativ de caracter inferior nu poate dispune peste sau împotriva unui act normativ superior.

Interpretarea CAS Bihor este deficitară încălcând astfel dispoziţiile art. 909 alin. (5) din Legea nr. 95/2006.

Prin sentinţa atacată se reţine faptul că norma din legea organică are un caracter general, iar includerea, prin hotărâre de Guvern a unei cerinţe precum cea din speţă nu duce la încălcarea dreptului la rambursare "ştiut fiind faptul că un drept chiar dacă este prevăzut de legea organică nu poate fi exercitat de orice persoană, oricând, în orice condiţii şi fără îndeplinirea unor formalităţi stabilite prin norme juridice".

Prin această normă se aduce o încălcare însuşi dreptului fundamental la sănătate.

3.2. Pârâtul Guvernul României a formulat recurs incident împotriva încheierii de şedinţă din data de 10 ianuarie 2022 şi a sentinţei civile nr. 3 din 17 ianuarie 2022 pronunţate de Curtea de Apel Oradea, secţia de contencios administrativ şi fiscal, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., prin care a solicitat admiterea recursului incident cu consecinţa admiterii excepţiei inadmisibilităţii acţiunii pentru lipsa plângerii prealabile.

Susţine recurentul pârât că în mod nelegal a fost respinsă excepţia inadmisibilităţii cererii de chemare în judecată pentru lipsa plângerii prealabile, cu încălcarea/aplicarea greşită a dispoziţiilor art. 7 din Legea nr. 554/2004.

Prin art. 7 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 legiuitorul a înţeles să stabilească, în sarcina persoanei care se consideră vătămată prin emiterea unui act administrativ, obligaţia de a formula plângere prealabilă anterior investirii instanţei cu soluţionarea cererii de anulare a actului contestat, îndeplinirea întocmai a acestei obligaţii fiind una dintre condiţiile sine qua non ale admisibilităţii acţiunii, condiţie cerută de altfel şi de normele generale în art. 193 C. proc. civ.

Fiind în discuţie un act administrativ cu caracter normativ, instanţa de fond a nesocotit dispoziţiile art. 193 C. proc. civ., art. 7, art. 8 alin. (1) -(12) din Legea nr. 554/2004 care nu exclud efectuarea procedurii administrative prealabile. Singurul beneficiau acordat de lege prin art. 7 alin. (1)1 persoanelor interesate este că, în cazul actului normativ, "plângerea prealabilă poate fi formulată oricând" şi nu că această plângere nu ar fi necesară.

Faţă de aceste prevederile legale imperative, apreciază recurentul că soluţia primei instanţe este nelegală întrucât a extins efectele dispoziţiilor art. 7 alin. (5) din Legea nr. 554/2004 şi asupra actelor administrative cu caracter normativ, or excepţia reglementată prin acest alineat vizează actele administrative cu caracter individual.

Efectuarea plângerii prealabile reprezintă o condiţie de admisibilitate a cererii în anulare a actului administrativ reprezentat, în speţă, de H.G. nr. 304/2014, art. 7 alin. (1), art. 8, art. 12, şi art. 18 din Legea nr. 554/2004 trebuind interpretate în mod corelat, aceasta prefigurând o procedură unitară.

Orice interpretare contrară ar lipsi de eficienţă textele legale menţionate, în condiţiile în care scopul procedurii prealabile este acela de a solicita autorităţii emitente revocarea actului pretins vătămător, recursul administrativ fiind un mijloc de remediere a eventuale nelegalităţi sau/şi neoportunităţi a actului administrativ atacat, prin reexaminarea lui de către organul emitent.

4. Apărările formulate

4.1. Casa de Asigurări de Sănătate Bihor a formulat întâmpinare la recursul declarat de reclamanta A. prin care a solicitat respingerea acestuia ca nefondat.

În esenţă, se susţine că prin art. 3 alin. (1) lit. b) pct. i) din H.G. nr. 304/2014, ca şi criteriu de eligibilitate, s-au impus aceleaşi criterii ca şi în cazul în care serviciul medical ar fi fost acordat în România, respectiv existenţa unui bilet de trimitere valabil (nu mai vechi de 30 de zile de la eliberare) acordat în urma unui consult medical de specialitate, respectându-se inclusiv dispoziţiile art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24/UE din 9 martie 2011. În această situaţie, condiţiile de eligibilitate stabilite prin hotărâre de Guvern nu îngrădesc dreptul de rambursare a contravalorii serviciilor medicale transfrontaliere acordate într-un alt stat membru UE.

4.2. Guvernul României a formulat întâmpinare solicitând respingerea recursului depus de reclamanta A. ca nelegal, susţinând în esenţă că în ce priveşte necesitatea respectării criteriilor de eligibilitate în vederea rambursării contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere, potrivit art. 3 alin. (1) lit. b) din H.G. nr. 304/2014 biletul de internare, respectiv prescripţia medicală pentru medicamente şi dispozitive medicale eliberate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România sunt documente obligatorii ce trebuie depuse în vederea rambursării asistenţei medicale transfrontaliere, în situaţia în care persoana asigurată se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene în scopul de a beneficia de servicii medicale spitaliceşti, respectiv de medicamentele sau dispozitivelor medicale recomandate de către cadrul medical din România.

S-a considerat în acest fel, că un asigurat care solicită rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere (în cazul serviciilor medicale spitaliceşti, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu sau dispozitivelor medicale în tratamentul ambulatoriu) trebuie să parcurgă aceleaşi etape şi să îndeplinească aceleaşi condiţii ce i-ar fi fost impuse dacă serviciile medicale spitaliceşti, respectiv medicamentele şi dispozitivele medicale ar fi fost acordate, respectiv ar fi fost furnizate în România. Biletul de internare, respectiv prescripţia medicală sunt consecinţe ale unui act medical în cadrul căruia medicul prescriptor evaluează circumstanţele medicale ale pacientului.

II. Soluţia instanţei de recurs

1. Argumente de fapt şi de drept relevante

Prin acţiunea formulată, reclamanta A. a solicitat instanţei de judecată anularea, în parte, a H.G. nr. 304/2014, respectiv a dispoziţiilor art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din acest act normativ.

Curtea de Apel Oradea a respins acţiunea ca neîntemeiată reţinând în esenţă că modul cum reclamanta a îndeplinit sau nu condiţia prevăzută de această normă juridică sau dacă trebuia să o îndeplinească este o chestiune ce ţine de aplicarea legii de către autoritatea investită cu cererea de rambursare, respectiv instanţa de judecată în situaţia contestării unui eventual refuz.

Soluţia Curţii de Apel Oradea este corectă, fiind adoptată şi de instanţa de control judiciar, în urma propriului demers de aplicare a dispoziţiilor legale, reţinând că în cauză motivul de casare prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. nu este incident.

Art. 488 alin. (1) C. proc. civ., prevede: "(1) Casarea unor hotărâri se poate cere numai pentru următoarele motive de nelegalitate: (…) 8. când hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material."

Totodată, potrivit art. 483 C. proc. civ. "(3) Recursul urmăreşte să supună Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie examinarea, în condiţiile legii, a conformităţii hotărârii atacate cu regulile de drept aplicabile. (4) În cazurile anume prevăzute de lege, recursul se soluţionează de către instanţa ierarhic superioară celei care a pronunţat hotărârea atacată. Dispoziţiile alin. (3) se aplică în mod corespunzător".

Din interpretarea dispoziţiilor precitate, Înalta Curte reţine că recursul reprezintă acea cale extraordinară de atac prin care hotărârea atacată este supusă controlului judiciar prin prisma conformităţii sale cu regulile de drept aplicabile, ceea ce implică recunoaşterea posibilităţii părţii interesate de a o critica doar pentru motive de nelegalitate, iar nu şi de netemeinicie.

Potrivit art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. constituie, deci, motiv de casare/nelegalitate încălcarea prin hotărâre sau aplicarea greşită a nomelor de drept material. Va fi incident acest motiv atunci când instanţa de fond, deşi a recurs la textele de lege aplicabile speţei, fie le-a încălcat, în litera sau spiritul lor, adăugând sau omiţând unele condiţii pe care textele nu le prevăd, fie le-a aplicat greşit.

Actul administrativ a cărui legalitate este criticată prin prezenta acţiune este H.G. nr. 304/2014, şi face parte din categoria actelor administrative cu caracter normativ, supuse exigenţei respectării principiului ierarhiei actelor normative care presupune obligativitatea conformităţii actelor administrative cu caracter normativ cu actele normative cu forţă juridică superioară în executarea cărora se emit/adoptă.

Acest principiu este consacrat de prevederile Legii nr. 24/2000 privind normele de tehnică legislativă pentru elaborarea actelor normative, care, la alin. (3) al art. 4 intitulat "Ierarhia actelor normative" prevede că "Actele normative date în executarea legilor, ordonanţelor sau a hotărârilor Guvernului se emit în limitele şi potrivit normelor care le ordonă."

Art. 77 din Legea nr. 24/2000, statuează că actele date în executarea unui act normativ se emit numai pe baza şi în executarea legilor, a hotărârilor şi a ordonanţelor Guvernului.

Faptul că hotărârile de Guvern, ca acte administrative cu caracter normativ, se adoptă exclusiv în vederea organizării executării legilor rezultă, indiscutabil, şi din prevederile art. 11 lit. c) şi art. 26 alin. (1), teza a doua din Legea nr. 90/2001.

Din analiza sistematică a prevederilor legale menţionate şi ţinând cont de principiul general al ierarhiei actelor normative, Înalta Curte reţine că hotărârile Guvernului, pot avea ca obiect de reglementare exclusiv modul de aplicare, de punere în executare, în concret, a legii, fără posibilitatea de a excede sfera de reglementare stabilită de legiuitor, în sensul adăugării la lege sau a modificării acesteia prin normele de aplicare.

Prin recursul formulat recurenta reclamanta a arătat că prin cerinţa deţinerii unui bilet de internare prevăzută de dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din H.G. nr. 304/2014 se adaugă la lege astfel că se încalcă un drept stabilit prin actul normativ cu caracter superior - art. 909 alin. (5) din Legea nr. 95/2006, respectiv dreptul la rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere de care a beneficiat recurenta în Austria.

Aceste susţineri, însă, reprezintă o situaţie de fapt, ce nu pot fi circumscrise unor motive de nelegalitate ale actului normativ atacat - H.G. nr. 304/2014.

Se impune a se preciza şi faptul că această critică, dar şi argumentarea ei, se situează la limita de a nu putea fi încadrată în motivul de casare invocat, respectiv art. 488 pct. 8 C. proc. civ. care sancţionează hotărârea ce a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material, încălcarea legii presupunând, fie refuzul aplicării normei juridice, fie interpretarea greşită a legii.

Înalta Curte aminteşte că, în doctrina şi jurisprudenţa conturate după intrarea în vigoare a noii legislaţii procesual civile, s-a arătat în mod constant că refuzul aplicării legii, la care se referă textul, constă în nesocotirea directă a textului clar şi precis, ce nu presupune o interpretare specială, în timp ce interpretarea greşită a legii presupune că textul legal incident speţei este susceptibil de interpretări contrarii iar, prin hotărârea atacată, instanţa a dat o interpretare neconformă sensului real al textului. Pe de altă parte, aplicarea greşită a legii presupune incongruenţa normei juridice raportată la situaţia de fapt reţinută de către instanţele de fond şi de apel. În acest caz, situaţia de fapt a fost greşit calificată, comparativ cu exigenţele normei de drept, ceea ce a condus judecătorii fondului sau ai apelului la a aplica o altă lege decât aceea incidentă raportului juridic dedus judecăţii.

În prezenta cauză, în legătură cu critica ce face obiectul analizei, recurenta expune în faţa instanţei de reformare că nelegalitatea H.G. nr. 304/2014 este dată de faptul că prin art. art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) se adaugă la lege, respectiv la Legea nr. 95/2006 fără a arăta în mod clar, concret şi convingător care este greşeala judecătorului de primă instanţă în interpretarea ori aplicarea textelor legale incidente şi pe care acesta din urmă şi-a întemeiat soluţia.

Dispoziţiile din Legea nr. 95/2006 în raport de care s-a invocat nelegalitate dispoziţiilor regulamentare au următorul conţinut:

"Art. 909

(5) Persoanele asigurate au dreptul la rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere indiferent de locul de pe teritoriul UE al acordării asistenţei medicale respective."

Dispoziţiile art. 3 din H.G. nr. 314/2014 au următorul conţinut:

"(1) La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la art. 4, dacă:

(. . . . . . . . . .)

b) sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate:

(i) serviciile medicale spitaliceşti au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 1 nr. crt. 2 şi a situaţiilor care se încadrează în criteriile care permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;"

Prin art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din anexa la H.G. nr. 304/2014 s-a stabilit că unul dintre criteriile de eligibilitate pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere este reprezentat de necesitatea ca serviciile medicale spitaliceşti ce au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, să fi fost precedate de o evaluare medicală efectuată de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 1 nr. crt. 2 şi a situaţiilor care se încadrează în criteriile care permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Din aceste dispoziţii rezultă că regula o constituie obţinerea prealabilă a biletului de trimitere.

Reţine Înalta Curte că H.G. nr. 304/2014 reglementează normele metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră, rolul acestora fiind acela de a detalia legea şi de a asigura o interpretare şi aplicare unitară a acesteia, precum şi un suport legal pentru toate instituţiile/autorităţile implicate în desfăşurarea operaţiunilor tehnico-administrative în aplicarea efectivă a dispoziţiilor legii.

Prin acest act normativ se asigură cadrul legal necesar aplicării integrate şi unitare a prevederilor referitoare la asistenţa medicală transfrontalieră şi asigură premisele unei aplicări corecte a dreptului stabilit de legea organică, respectiv rambursarea cheltuielilor medicale transfrontaliere.

Constată Înalta Curte că în mod corect a reţinut judecătorul fondului caracterul general al normei juridice superioare reprezentat de art. 909 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 care instituie un drept de rambursare a contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere şi prin care se creează astfel premisele pentru decontarea unor cheltuieli de asistenţă medicală.

Reţine Înalta Curte că pentru exercitarea în concret a acestor norme trebuie să existe "un cadru legal care să definească asistenţa medicală transfrontalieră, să stabilească categoriile de beneficiari şi să stabilească procedura care trebuie urmată pentru rambursare", acesta fiind scopul adoptării H.G. nr. 304/2014.

În raport de aceste considerente, constată Înalta Curte că ceea ce a supus analizei recurenta reclamantă a fost de fapt aplicarea legii în concret la starea de fapt a reclamantei de către autoritatea învestită cu cererea de rambursare şi nu contrarietatea între două norme juridice cu putere diferită, aşa cum în mod judicios a reţinut şi instanţa de fond.

În raport de considerentele ce preced, văzând că recursul are un caracter nefondat, iar hotărârea recurată este la adăpost de critică, neputându-se reţine incidenţa motivului de casare invocat, prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte, în temeiul art. 496 C. proc. civ., va respinge recursul şi va menţine hotărârea pronunţată ca fiind legală.

În ce priveşte recursul incident formulat de pârâtul Guvernul României, Înalta Curte constată că acesta este lipsit de interes, în condiţiile în care acţiunea reclamantei A. a fost respinsă pe fond ca neîntemeiată.

O astfel de soluţie este mai favorabilă pârâtului Guvernul României, iar în condiţiile constatării că recursul reclamantei este nefondat, interesul său în modificarea sentinţei atacate nu mai este actual.

Orice demers în justiţie, indiferent de forma pe care acesta o îmbracă sau de partea procesuală de la care el provine, trebuie să fie util, să urmărească aşadar un profit, deci, trebuie să se sprijine pe un interes, căci neexistând interes nu poate exista acţiune.

Prin urmare, Înalta Curte constată că excepţia lipsei de interes invocată din oficiu este întemeiată, astfel că, în temeiul art. 248 alin. (1) C. proc. civ. va respinge recursul incident declarat de recurentul- pârât Guvernul României, ca lipsit de interes.

2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru toate considerentele expuse, în temeiul dispoziţiilor art. 496 alin. (1) C. proc. civ., coroborat cu art. 33 C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul principal, ca nefondat, şi recursul incident, ca lipsit de interes.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite excepţia lipsei de interes a recursului incident invocată din oficiu.

Respinge ca fiind lipsit de interes recursul incident declarat de recurentul-pârât Guvernul României împotriva încheierii din 10 ianuarie 2022 şi a sentinţei nr. 3/CA/2022 din 17 ianuarie 2022 pronunţată de Curtea de Apel Oradea, secţia contencios administrativ şi fiscal.

Respinge ca nefondat recursul principal declarat de recurenta-reclamantă A. împotriva sentinţei nr. 3/CA/2022 din 17 ianuarie 2022 pronunţată de Curtea de Apel Oradea, secţia contencios administrativ şi fiscal.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 17 iunie 2022.