Hospital's direct claim against insurer guarantee fund upheld after insolvent insurer leaves accident costs unpaid.

Şedinţa publică din data de 8 iunie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată, înregistrată la data de 11 decembrie 2019, pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal, reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor ("FGA", "Fondul"), a solicitat anularea Deciziei nr. 21613 din 18.11.2019, emisă de pârât şi obligarea pârâtului la plata sumei de 7433,73 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate A..

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 270 din 18 mai 2020, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat Decizia nr. 21613/18.11.2019 şi a obligat pârâtul la plata către reclamant a sumei de 7.433,73 RON.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 270 din 18 mai 2020, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal, a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, respingerea acţiunii.

În motivarea recursului, pârâtul susţine că, în raport de prevederile art. 3 alin. (1) lit. i) şi h), art. 4 alin. (1) lit. b) şi 15 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, art. 268 alin. (1) din Directiva 2001/17/CE, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi Legea nr. 503/2004, creanţele unităţilor spitaliceşti nu sunt creanţe de asigurare, această categorie fiind expres definită de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător, nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală/deces/avariere sau distrugere de bunuri. Cheltuielile de spitalizare nu reprezintă un prejudiciu direct cauzat prin accidentul de circulaţie, între fapta conducătorului auto şi prejudiciu neexistând o relaţie cauzală directă. Creanţa pretinsă de reclamant este consecinţa acordării asistenţei medicale către persoana vătămată în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat cu aceasta, iar nu urmarea directă a accidentului rutier, spitalul fiind un furnizor de servicii medicale.

Recurentul-pârât susţine că unităţile medicale nu pot acţiona direct împotriva asigurătorului, ci se constituie părţi vătămate în cauzele penale, acţionând împotriva vinovatului de producerea accidentului (asiguratul RCA), conform art. 320 din Legea nr. 95/2006. Solicită a fi avută în vedere, în acest sens, Decizia nr. 22 din 20.11.2017, pronunţată de Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie în soluţionarea unui recurs în interesul legii, cu privire la interpretarea şi aplicarea unitară a art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006.

Mai arată recurentul că plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., şi în niciun caz unităţii medicale.

În speţă, în aplicarea acestui text de lege, autorul vătămării este cel care poate fi chemat în judecată, pe cale civilă, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată. Autorul vătămării este asiguratul RCA, care, dacă dovedeşte plata despăgubirii, va putea solicita suma cuvenită din disponibilităţile FGA, conform art. 11-18 din Legea nr. 213/2015 şi art. 2226 alin. (3) C. civ.. Contractul de asigurare RCA acoperă cheltuielile prilejuite de accident, cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, a căror plată se face conform art. 2226 alin. (3) C. civ.

4. Apărările formulate în cauză

Prin întâmpinarea înregistrată în dosarul instanţei de recurs, intimatul-reclamant Spitalul Universitar de Urgenţă Elias a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor este nefondat, pentru următoarele considerente:

Prin criticile formulate în recurs, pârâtul a susţinut, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 din Legea nr. 213/2015, cât priveşte calitatea de creditor de asigurare a unităţii spitaliceşti.

Pentru a răspunde acestui motiv de nelegalitate, Înalta Curte reţine că, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare" (norme care transpun în dreptul naţional prevederile a Directivei 2009/138/CE).

Cât priveşte categoria creditorilor de asigurări, dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (iii) din Legea nr. 213/2015 stabilesc că în această categorie se include şi persoana păgubită, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte constată că, prin sentinţa penală nr. 275 din 19.04.2019, pronunţată de Judecătoria sectorului 1 Bucureşti în dosarul nr. x/2018 (definitivă prin neapelare), a fost recunoscută calitatea procesuală a Spitalului Universitar de Urgenţă Elias în raportul juridic de dezdăunare decurgând din angajarea de cheltuieli cu spitalizarea persoanei vătămate A., ca urmare a săvârşirii unui accident de circulaţie de către numitul B., asigurat de răspundere civilă la C. S.A. ("C."), constatându-se că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat - 7433,73 RON, pe care societatea de asigurare a fost obligată a le acoperi.

Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv a accidentului rutier amintit, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare pentru îngrijirea persoanei vătămate, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident valorizând, în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, pretenţiile acestuia în cuantum de 7433,73 RON, în contradictoriu cu asigurătorul persoanei vinovate de producere a accidentului.

În acord cu considerentele instanţei penale şi contrar susţinerilor recurentului-pârât, Înalta Curte constată că Spitalul Universitar de Urgenţă Elias are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (iii) din Legea nr. 213/2005, în acest temei deţinând o creanţă de asigurare şi fiind parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

Pentru a stabili dacă reclamantul este creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este o creanţă de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresate FGA. Or, despăgubirea solicitată prin cererea de plată reprezintă un prejudiciu pe care reclamantul l-a suportat ca urmare a producerii riscului asigurat (accidentul auto) şi a cărui reparare cădea în sarcina asigurătorului falit, conform deciziei definitive a instanţei penale. În temeiul obligaţiei de garanţie legală, în cazul falimentului unui asigurător, pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii încheiate în condiţiile legii, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie, în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Înalta Curte mai reţine că, deşi recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu a fost parte în litigiul penal, dezlegările instanţei îi sunt opozabile şi acestuia, în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului, în cazul falimentului asigurătorului C., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015. De asemenea, hotărârea pronunţată de ÎCCJ în soluţionarea recursului în interesul legii, cu privire la interpretarea prevederilor art. 320 din Legea nr. 95/2006, invocată de către recurentul-pârât, nu este relevantă în cauză, decizia nr. 22/2017 dezlegând o problemă de drept diferită de cea care constituie esenţa raportului juridic litigios de faţă. Astfel, prin recursul în interesul legii s-a stabilit că FGA nu este parte responsabilă civilmente în procesul penal. În cauza de faţă, plata despăgubirii nu are la bază o astfel de calitate a FGA, ci dreptul unităţilor spitaliceşti de a-şi vedea satisfăcute creanţele în baza calităţii de creditori de asigurări.

Recurentul-pârât a mai susţinut că plata despăgubirii nu se poate face către unitatea medicală, ci, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., se realizează în mod direct către terţa persoană prejudiciată, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat sau către asigurat, în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată. Însă, acest argument al recurentului porneşte de la ipoteza inexactă că unitatea medicală nu are calitatea de terţă persoană păgubită, contrar celor anterior reţinute de instanţa de recurs, care a constatat că reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi este persoana prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate ca urmare a faptei ilicite, care reprezintă un risc asigurat, nu a fost făcută.

Prin urmare, Înalta Curte constată că refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraţilor de a aproba cererea de plată formulată de reclamant pentru suma de 7433,73 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare, este nelegal, astfel încât hotărârea instanţei de fond este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material incidente cauzei, creanţa pretinsă de reclamant fiind o creanţă de asigurare, iar acesta având calitatea de creditor de asigurare.

Pentru aceste considerente, constatând că nu este incident cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 Cod, Înalta Curte, în condiţiile art. 20 din Legea nr. 554/2004 şi art. 496 C. proc. civ., va respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 270 din 18 mai 2020, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 8 iunie 2022.