Status of medical institutions as insurance creditors under the insurer guarantee fund legislation

Şedinţa publică din data de 8 iunie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată, înregistrată la data de 3 mai 2019, pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor ("FGA", "Fondul"), a solicitat anularea Deciziei nr. 19679 din 10.04.2019, emisă de pârât şi obligarea pârâtului la plata sumei de 354,85 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 511 din 1 octombrie 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca neîntemeiată.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 511 din 1 octombrie 2019, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, a declarat recurs reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, admiterea acţiunii.

În motivarea recursului, reclamantul susţine că a efectuat cheltuieli de spitalizare în beneficiul persoanei vătămate A., ca urmare a accidentului auto produs din culpa unei persoane asigurate RCA la B. S.A. ("B."). Acest aspect rezultă şi din sentinţa penală nr. 3527/2013, pronunţată de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2013, prin care instanţa a obligat asigurătorul B. la plata sumei de 354,85 RON către recurentul-reclamant.

Contrar celor reţinute de prima instanţă, recurentul-reclamant susţine că are calitatea de creditor de asigurare conform art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (iii) din Legea nr. 213/2015, fiind persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit, riscul acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă fiind un accident rutier, iar suma solicitată având temeiul într-un contract de asigurare. Invocă recurentul-reclamant şi dispoziţiile art. 49, art. 50 şi art. 55 din Legea nr. 136/1995, arătând că asigurătorul este obligat a acorda despăgubiri pentru prejudiciile de care asiguraţii răspund faţă de terţe persoane păgubite prin accidente de vehicule, precum şi dispoziţiile art. 13 alin. (1) şi art. 18 din Legea nr. 213/2015, referitoare la efectuarea de către FGA a plăţilor cuvenite creditorilor de asigurări şi subrogarea în drepturile acestor creditori până la concurenţa sumelor achitate.

În concluzie, recurentul-reclamant apreciază că îndeplineşte cerinţele legale pentru a avea calitatea de persoană păgubită şi, implicit, calitatea de creditor de asigurare, fiind îndreptăţit să primească despăgubiri din partea FGA pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc (accidentul rutier) acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

4. Apărările formulate în cauză

Prin întâmpinarea înregistrată în dosarul instanţei de recurs, intimatul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

Susţine intimatul-pârât că, în raport de prevederile art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, art. 3 alin. (1) lit. c) şi art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 503/2004, Directiva 2001/17/CE şi art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, Spitalul recurent nu se încadrează în categoria persoanelor păgubite prin vătămare corporală sau deces, fiind doar furnizor de servicii medicale. Acesta nu este îndreptăţit la plata de despăgubiri conform art. 50 alin. (1) din Legea nr. 36/1995, iar obligaţia stabilită prin sentinţa penală nr. 3527/2013 în sarcina inculpatului şi/sau a asigurătorului nu se încadrează în textul de lege amintit, fiind o răspundere prevăzută de legea specială, respectiv de art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006.

În concluzie, intimatul-pârât consideră că spitalul nu este creditor de asigurare în sensul prevăzut de art. 4 din Legea nr. 213/2015, nefiind întrunite condiţiile legale pentru ca acesta să beneficieze de plata despăgubirii de către Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. (în ale cărui prevederi se încadrează criticile din calea de atac), Înalta Curte constată că recursul declarat de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova este fondat, pentru următoarele considerente:

Prin criticile formulate în recurs, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova a susţinut că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (iii) din Legea nr. 213/2015, cât priveşte calitatea de creditor de asigurare a unităţii spitaliceşti.

Pentru a răspunde acestui motiv de nelegalitate, Înalta Curte reţine că, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare" (norme care transpun în dreptul naţional prevederile a Directivei 2009/138/CE).

Cât priveşte categoria creditorilor de asigurări, dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (iii) din Legea nr. 213/2015 stabilesc că în această categorie se include şi persoana păgubită, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte constată că, prin sentinţa penală nr. 3527 din 31.10.2013, pronunţată de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2013 (definitivă prin nerecurare), a fost recunoscută calitatea procesuală a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova în raportul juridic de dezdăunare decurgând din angajarea de cheltuieli cu spitalizarea persoanei vătămate A., ca urmare a săvârşirii unui accident de circulaţie de către numitul C., asigurat de răspundere civilă la B. S.A., constatându-se că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat - 354,85 RON, pe care societatea de asigurare a fost obligată a le acoperi.

În acord cu considerentele şi soluţia instanţei penale, Înalta Curte constată că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (iii) din Legea nr. 213/2005, în acest temei deţinând o creanţă de asigurare şi fiind parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor. Producerea riscului asigurat, respectiv a accidentului rutier amintit, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare pentru îngrijirea persoanei vătămate, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident valorizând, în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, pretenţiile acestuia în cuantum de 354,85 RON, în contradictoriu cu asigurătorul persoanei vinovate de producere a accidentului.

Pentru a stabili dacă reclamantul este creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este o creanţă de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresate FGA. Or, despăgubirea solicitată prin cererea de plată reprezintă un prejudiciu pe care reclamantul l-a suportat ca urmare a producerii riscului asigurat (accidentul auto) şi a cărui reparare cădea în sarcina asigurătorului falit, conform hotărârii definitive a instanţei penale. În temeiul obligaţiei de garanţie legală, în cazul falimentului unui asigurător, pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii încheiate în condiţiile legii, intimatul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie, în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Înalta Curte mai reţine că, deşi intimatul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu a fost parte în litigiul penal, dezlegările instanţei îi sunt opozabile şi acestuia, în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii B. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

Intimatul-pârât a mai susţinut, în cuprinsul deciziei atacate, că plata despăgubirii nu se poate face către unitatea medicală, ci, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., se realizează în mod direct către terţa persoană prejudiciată, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat sau către asigurat, în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată. Însă, acest argument al intimatului porneşte de la ipoteza inexactă că unitatea medicală nu are calitatea de terţă persoană păgubită, contrar celor anterior reţinute de instanţa de recurs, care a constatat că reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova este persoana prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate ca urmare a faptei ilicite, care reprezintă un risc asigurat, nu a fost făcută.

Totodată, în justificarea refuzului de plată, FGA a invocat prevederile art. 320 din Legea nr. 95/2006, precum şi hotărârea pronunţată de ÎCCJ în soluţionarea recursului în interesul legii cu privire la interpretarea acestui text de lege. Înalta Curte constată că această hotărâre nu este relevantă în cauză, decizia nr. 22/2017 dezlegând o problemă de drept diferită de cea care constituie esenţa raportului juridic litigios de faţă. Astfel, prin recursul în interesul legii s-a stabilit că FGA nu este parte responsabilă civilmente în procesul penal. În cauza de faţă, plata despăgubirii nu are la bază o astfel de calitate a FGA, ci dreptul unităţilor spitaliceşti de a-şi vedea satisfăcute creanţele în baza calităţii lor de creditori de asigurări.

Prin urmare, Înalta Curte constată că refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraţilor de a aproba cererea de plată formulată de reclamant pentru suma de 354,85 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare, este nelegal, astfel încât hotărârea instanţei de fond este dată cu greşita interpretare şi aplicare a normelor de drept material incidente cauzei, creanţa pretinsă de reclamant fiind o creanţă de asigurare, iar acesta având calitatea de creditor de asigurare.

Înalta Curte mai reţine că pârâtul, în procedura administrativă, a analizat cererea de plată formulată de reclamant pe fondul pretenţiilor, respingerea cererii de plată datorându-se nerecunoaşterii calităţii reclamantului de creditor de asigurare. În aceste condiţii, fiind epuizată procedura administrativă prin analizarea creanţei de către FGA sub toate aspectele, şi creanţa rezultând dintr-o hotărâre judecătorească definitivă, Înalta Curte constată că nu mai este necesară reluarea acestei proceduri, instanţa putând tranşa cauza atât sub aspectul legalităţii deciziei contestate, cât şi sub aspectul obligării pârâtului la plata creanţei.

Drept consecinţă, ca urmare a constatării calităţii de creditor de asigurare a reclamantului, Înalta Curte, în rejudecarea cauzei, va obliga pârâtul la plata despăgubirilor solicitate de reclamant, existenţa şi cuantumul acestora fiind stabilite prin sentinţa penală definitivă nr. 3527 din 31.10.2013, pronunţată de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2013, creanţa având un caracter cert, lichid şi exigibil.

Pentru aceste considerente, constatând incidenţa cazului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 Cod, Înalta Curte, în condiţiile art. 20 din Legea nr. 554/2004 şi art. 496 C. proc. civ., va admite recursul declarat de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, va casa sentinţa recurată şi, în rejudecare, va admite cererea de chemare în judecată, va anula Decizia nr. 19679 din 10.04.2019, emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, emisă de pârât şi va obliga pârâtul la plata sumei 354,85 RON RON către reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova împotriva sentinţei civile nr. 511 din 1 octombrie 2019, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal.

Casează sentinţa recurată şi, rejudecând:

Admite cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

Anulează Decizia nr. 19679 din 10.04.2019, emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

Obligă pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor la plata sumei de 354,85 RON către reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 8 iunie 2022.