Hospital claims as insurance creditor against guarantor fund following insurer insolvency

Şedinţa publică din data de 20 ianuarie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin contestaţia înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 21.06.2018, astfel cum a fost precizată prin cererea depusă la dosar în data de 21.12.2018, respectiv la 04.01.2019, reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti a solicitat în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anularea Deciziei nr. 14871/25.05.2018, cu consecinţa obligării pârâtului la emiterea unei noi decizii de soluţionare a cererii de plată înregistrată sub nr. x/11.12.2017, cu cheltuieli de judecată.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa nr. 447 din 08 februarie 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENŢĂ ELIAS în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR, a anulat Decizia nr. 16222/03.08.2018 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a obligat pârâtul să emită o nouă decizie prin care să dispună plata sumei de 4.356,53 RON reprezentând contravaloarea cheltuielilor de spitalizare.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 447 din 08 februarie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, în temeiul dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, respingerea în tot a cererii de chemare în judecată.

În dezvoltarea recursului, recurentul-pârât a învederat, în esenţă, că sentinţa recurată a fost pronunţată cu interpretarea şi aplicarea greşită a dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. a) şi b), ale art. 1, art. 2 şi art. 12 din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor, a dispoziţiilor art. 3 alin. (1) lit. h) şi i) din Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea şi lichidarea voluntară în activitatea de asigurări republicată, cu modificările ulterioare, a dispoziţiilor art. 320 din Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, precum şi a prevederilor art. 9 alin. (2) din Norma ASF nr. 16/2015 şi a art. 49 pct. 1 lit. d) din Ordinul CSA nr. 14/2011.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa recurată prin prisma criticilor invocate prin cererea de recurs, a apărărilor formulate prin întâmpinare şi a dispoziţiilor legale incidente în materia supusă verificării, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare:

Prin criticile formulate în susţinerea motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b), ale art. 1, art. 2 şi art. 12 din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor, a dispoziţiilor art. 3 alin. (1) lit. h) şi i) din Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea şi lichidarea voluntară în activitatea de asigurări republicată, cu modificările ulterioare, a dispoziţiilor art. 320 din Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, precum şi a prevederilor art. 9 alin. (2) din Norma ASF nr. 16/2015 şi a art. 49 pct. 1 lit. d) din Ordinul CSA nr. 14/2011, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind nefondate, urmând să le analizeze în mod unitar şi să le răspundă prin argumente comune în raport de finalitatea concretă a acestora.

Astfel, potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, Înalta Curte constată că prin sentinţa penală nr. 267/14.04.2017 pronunţată de Judecătoria Sectorului 1 Bucureşti, în dosarul nr. x/2016 definitivă prin decizia penală nr. 761/A/30.05.2018 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, persoana rsponsabilă civilmente S.C. A. S.A., prin lichidator judiciar B. a fost obligată la plata către unitatea medicală Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, a sumei de 4.356,53 RON cu titlu de despăgubiri materiale),

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE şi ţinând cont că pentru a se stabili dacă reclamantul este un creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este sau nu una de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresată Fondului de Garantare a Asiguraţilor, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului.

În acest context normativ rezultă, aşadar, că despăgubirea ce decurge din contractul de asigurare nu este reprezentată doar de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de persoana asigurată sau a beneficiarului asigurării, ci este reprezentată şi de contravaloarea pierderii suferite de o terţă persoană îndreptăţită prin producerea riscului asigurat.

În raport de aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic de Urgenţă Elias are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, iar în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută ca atare acţiunea directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

Totodată, deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi ale Legii nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate, discutate şi soluţionate de Judecătoria Sectorului 1 Bucureşti în dosarul nr. x/2018, care a stabilit că Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Aşa fiind, în temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., însă Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

Potrivit art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (fost art. 313), "Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată", iar potrivit art. 49 din Legea nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările în România, în forma în vigoare în perioada de referinţă, "asigurătorul acordă despăgubiri, în baza contractului de asigurare, pentru prejudiciile de care asiguraţii răspund faţă de terţe persoane păgubite prin accidente de vehicule, precum şi tramvaie şi pentru cheltuielile făcute de asiguraţi în procesul civil".

Din formularea art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 şi a art. 49 din Legea nr. 136/1995 nu reiese că existenţa unui raport cauzal direct între fapta asiguratului şi prejudiciul produs reprezintă o condiţie pentru angajarea răspunderii contractuale a asigurătorului şi, subsecvent, pentru obligarea Fondului de Garantare a Asiguraţilor la plata creanţei.

Este adevărat că pârâtul nu se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile asigurătorului intrat în faliment, fiind ţinut să efectueze plăţi doar în cazurile în care sunt îndeplinite condiţiile reglementate de Legea nr. 213/2015, însă în cauză aceste condiţii sunt întrunite, reclamantul având calitatea de creditor de asigurare - persoană păgubită, iar suma pretinsă de acesta fiind o creanţă de asigurare.

Cu privire la dispoziţiile art. 49 pct. 1 lit. d) din Ordinul CSA nr. 14/2011, reiterate prin memoriul de recurs, Înalta Curte reţine că acestea pot fi interpretate numai în sensul în care doar persoana vătămată, îndreptăţită la despăgubire, nu poate să obţină eventualele cheltuieli prilejuite de accident - cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, cu tratamentul, cu spitalizarea, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentaţie suplimentară, conform prescripţiilor medicale, probate cu documente justificative - care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările în vigoare, evitându-se astfel o eventuală îmbogăţire fără justă cauză a acesteia.

Această prevedere nu îi este însă aplicabilă unităţii spitaliceşti care a prestat serviciile şi care are obligaţia legală - prevăzută de art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii de a recupera aceste cheltuieli de la persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane şi care răspund potrivit legii.

Prin urmare, Înalta Curte constată că sentinţa recurată este legală, fiind dată cu corecta interpretare şi aplicare a normelor de drept incidente circumstanţelor de fapt reţinute în cauză, motivele invocate prin cererea de recurs nefiind în măsură să conducă la reformarea acesteia.

Pentru considerentele expuse, constatând că nu este incident motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (3) din Legea nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 447 din 08 februarie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 20 ianuarie 2022.