Reimbursement of medical services beyond contractual caps: primacy of contractual limits over public healthcare funding obligations

Şedinţa publică din data de 20 octombrie 2022

Asupra cauzei, constată următoarele:

I. Circumstanţele litigiului:

1. Obiectul acţiunii în anulare înregistrate pe rolul Curţii de Apel Bucureşti:

Prin cererea înregistrată la 17 iunie 2021 pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a III-a civilă şi pentru cauze cu minori şi de familie, reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, a solicitat anularea şi desfiinţarea Hotărârii arbitrare nr. 85 din 21 iunie 2018 pronunţate de Comisia Centrala de Arbitraj din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, iar fondul cauzei şi să se admită cererea prin care a solicitat obligarea Casei de Asigurări de Sănătate Constanţa la plata următoarelor sume:

• 5.710.330,40 RON reprezentând contravaloare servicii medicale efectuate în anul 2015 şi facturate potrivit facturilor fiscale nr. x/01.22.2016, nr. y/02.11.2016, nr. z/02.11.2016;

• 16.170,24 RON reprezentând contravaloare servicii medicale efectuate în anul 2016 şi facturate potrivit facturii fiscal nr. x/24.05.2017;

• 2.713.487,20 RON reprezentând contravaloare servicii medicale efectuate în anul 2016 şi facturate potrivit facturilor fiscale nr. x/28.02.2017, nr. y/28.02.2017, nr. z/28.02.2017, nr. w/28.02.2017;

• 1.698.236,90 RON reprezentând contravaloare servicii medicale efectuate în anul 2017 şi facturate potrivit facturilor fiscale nr. x/28.02.2018, nr. y/28.02.2018, nr. z/28.02.2018, nr. w/28.02.2018 şi la cheltuieli de judecată.

În drept, cererea a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 608 C. proc. civ.

Prin Hotărârea arbitrală nr. 85/2018 a Comisiei Centrale de Arbitraj din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în mod greşit s-a respins cererea de arbitrare formulată de Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa, în contradictoriu cu Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa.

2. Hotărârea pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti:

Prin sentinţa nr. 172 F din 21 decembrie 2021, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a III-a civilă şi pentru cauze cu minori şi de familie a respins acţiunea în anulare formulată de reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa împotriva hotărârii arbitrale nr. 85/2018 a Comisiei Centrale de Arbitraj din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

3. Calea de atac formulată:

Împotriva hotărârii pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa a formulat recurs.

În cuprinsul cererii de recurs, recurentul-reclamant a arătat că instanţa a apreciat în mod greşit asupra susţinerii sale potrivit căreia "sumele de bani stabilite pentru serviciile medicale pe care le prestam sunt orientative, întrucât nu putem estima numărul de pacienţi care vor solicita aceste servicii şi nici nu putem refuza acordarea lor fără încălcarea drepturilor cetăţenilor prevăzute în Constituţie şi Legea nr. 95/2006 ", reţinând fără temei că aceste aspecte nu au nicio înrâurire asupra cauzei, fără să motiveze.

Instanţa ignoră cu desăvârşire împrejurarea că recurentul Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa, unitate sanitară de stat este obligată să rezolve în continuare cazurile medicale, nu are temei legal să refuze acordarea serviciilor medicale tuturor pacienţilor care necesită îngrijiri medicale pe motiv că s-au terminat fondurile alocate, aşa cum se practică în laboratoarele/clinicile private, deşi aceste cazuri medicale rezolvate peste valoarea de contract nu sunt decontate de intimată.

Legiuitorul nu a prevăzut expres care este conduita pe care trebuie să o adopte unitatea sanitară de stat în această situaţie, creând premisele ajungerii într-un colaps financiar, limitându-se să menţioneze în contractul cadru stabilit prin H.G. nr. 140/2018 ca realizarea serviciilor medicale să se facă cu încadrarea în valoarea de contract. Susţinerea instanţei nu poate fi primită fără a afecta în mod dramatic dreptul de sănătate al cetăţeanului.

Legea nr. 95/2006 prevede că: "acordarea asistentei medicale publice de urgenţă,(...) este o datorie a statului şi un drept al cetăţeanului". Ori, în condiţiile în care intimata-pârâtă nu alocă recurentului unitate sanitară publică sumele necesare, aceasta din urma este forţată să încalce dreptul cetăţeanului la asistenţă medicală.

Art. 100 din aceeaşi lege indică faptul că finanţarea acordării asistenţei medicale publice de urgenţă se face prin bugetul Ministerului Sănătăţii de la bugetul de stat, iar potrivit dispoziţiilor art. 195 "decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face pe baza de documente justificative în funcţie de realizarea acestora", ceea ce înseamnă că se decontează toate serviciile medicale realizate (prestate), aspecte ce nu au fost analizate de instanţa de fond şi nici avute în vedere la pronunţarea sentinţei recurate.

Raportând aceste prevederi la art. 246 din Legea nr. 95/2006, apreciază că prin acesta se prevede expres natura civilă a relaţiilor contractuale dintre furnizorii de servicii medicale şi Casele de Asigurări de Sănătate, ceea ce impune obligatoriu aplicarea prevederilor art. 1272 C. civ.

Pârâta nu a contestat prestarea serviciilor medicale de către unitatea sanitară în baza contractului încheiat între părţi şi nici nu a invocat lipsa disponibilului pentru a justifica refuzul la plata a acestor servicii prestate peste valoarea de contract.

În continuare, recurentul-reclamant a arătat că nu a fost avută în vedere şi nici analizată susţinerea recurentului cum că principala obligaţie convenţională a Casei de Asigurări de Sănătate este înscrisă în contract şi constă în decontarea "furnizorilor de servicii medicale paraclinice pentru întreagă activitate desfăşurata pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat in evidenta asiguratul".

Nici susţinerea recurentului în sensul că "obiectul contractului, constând în prestarea serviciilor medicale, evidenţiază natură deosebită, specială domeniului în care nu se s-a putut stabili şi nu se va putea stabili vreodată cu certitudine într-un asemenea contract, numărul pacienţilor asiguraţi care vor apela la serviciile medicale ale unui furnizor" nu a fost analizată de instanţa de fond, motiv pentru care hotărârea recurată nu cuprinde motivele pentru care această susţinere a fost înlăturată.

S-a reţinut în mod greşit de către instanţă că solicitarea reclamantei de a i se achita o sumă de bani peste cel convenit cu pârâta prin contract pentru prestarea de servicii medicale nu se justifică, motivat de faptul că, pe de o parte s-ar încălca înţelegerea contractuală a pârâţilor, iar pe de altă parte s-ar depăşi limitele fondului destinat furnizării de servicii medicale prevăzute de creditele de angajament şi creditele bugetare aprobate.

În speţă, nu s-a reclamat încălcarea vreunei condiţii legale de către furnizorul de servicii medicale ori de către asiguraţi, motivul refuzului de plată a sumelor de către pârâtă fiind doar depăşirea cuantumului valoric contractului încheiat de părţi.

Instanţa de fond a apreciat greşit că depăşirea valorii contractuale presupune încălcarea clauzelor stabilite de părţi şi a decis că pârâta nu poate fi obligată peste contractul încheiat cu reclamanta. Aparent, art. 969 C. civ. privind convenţia părţilor justifică sentinţa apelată, dar contractul încheiat de părţi nu poate fi analizat doar din perspectivă celor ce l-au încheiat având o natură juridică atipică.

4. Apărările formulate în cauză:

Intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa a depus întâmpinare, comunicată, solicitând respingerea recursului ca nefondat.

5. Procedura în faţa instanţei de recurs:

Recursul a fost înregistrat pe rolul Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie la 8 martie 2022.

Având în vedere data înregistrării cererii introductive (17 iunie 2021), procedura aplicabilă cauzei este cea reglementată de dispoziţiile Legii nr. 310/2018 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 134/2010 privind C. proc. civ., precum şi pentru modificarea şi completarea altor acte normative.

După efectuarea procedurilor de comunicare, în aplicarea art. 490 coroborat cu art. 494 C. proc. civ., s-a stabilit termen în vederea soluţionării recursului.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie:

Recurentul-reclamant nu a procedat la încadrarea criticilor dezvoltate în cuprinsul cererii de recurs, însă, faţă de conţinutul acestora, se apreciază că pot fi analizate din perspectiva motivelor de nelegalitate prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 6 şi pct. 8 C. proc. civ., ansamblul susţinerilor vizând pretinsa nemotivare (faptul că hotărârea nu cuprinde motivele pentru care au fost înlăturate unele dintre susţinerile reclamantului) şi încălcarea sau greşita aplicare a normelor de drept material (cu referire la dispoziţiile Legii nr. 95/2006).

Examinând hotărârea recurată prin prisma criticilor formulate, precum şi prin raportare la actele şi lucrările dosarului şi la dispoziţiile legale aplicabile, Înalta Curte constată că recursul este nefondat.

În cauză, prin acţiunea în anulare formulată, reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa a invocat încălcarea de către Comisia Centrală de Arbitraj a prevederilor art. 16 şi art. 34 din Constituţia României, art. 7 din Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, art. 14 CEDO, art. 208 alin. (1)-(3), art. 218, art. 219 sau art. 231 - art. 232 din Legea nr. 95/2006 sau art. 969 C. civ.

Reclamantul a solicitat obligarea pârâtei la plata unor sume reprezentând contravaloarea serviciilor prestate peste valoarea menţionată în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. PDG2134/30.06.2014, astfel cum a fost modificat prin actele adiţionale încheiate pentru anii 2015-2017. În cuprinsul acestor contracte, părţile au stabilit obligaţia Casei de Asigurări de Sănătate de a deconta furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor medicale contractate efectuate, raportate şi validate conform Ordinului Ministrului Sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în limita valorii din contract.

Recurentul-reclamant susţine că instanţa de fond a apreciat greşit că cererea sa de a i se achita o sumă de bani peste cea convenită prin contract pentru prestarea de servicii medicale nu se justifică, motivat de faptul că, pe de o parte, s-ar încălca înţelegerea contractuală a părţilor, iar pe de altă parte, s-ar depăşi limitele fondului destinat furnizării de servicii medicale prevăzute de creditele de angajament şi creditele bugetare aprobate.

Criticile sunt nefondate.

Curtea de apel, verificând raporturile juridice dintre părţi, prin prisma dispoziţiilor legale pretins încălcate, a constatat că intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa avea obligaţia de a deconta în integralitate numai serviciile medicale care se încadrau în limita valorii finale din contract.

Drepturile şi obligaţiile părţilor au fost clar reglementate pe temei contractual, limitând prestarea serviciilor medicale şi, în mod corespunzător, plata acestora la valoarea stabilită prin convenţie. Instanţa a făcut în mod corect aplicarea principiului forţei obligatorii a contractului, orice modificare a acestuia neputându-se realiza decât prin acordul părţilor ori din cauze autorizate de lege, ceea ce nu se regăseşte în speţă.

Împrejurarea depăşirii limitelor contractului, respectiv a conţinutului acestuia care reglementează drepturile şi obligaţiile reciproce ale părţilor, prin prestarea de către recurent a unor servicii suplimentare, nu poate atrage obligaţia intimatei de decontare a sumelor peste valoarea contractului.

Acordul de voinţă al părţilor concretizat în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. PDG2134/30.06.2014, astfel cum a fost modificat prin actele adiţionale încheiate pentru anii 2015-2017, a limitat prestarea serviciilor şi, corelativ, decontarea acestora la valoarea prevăzută în contract, la art. 14 din contract menţionându-se expres că "efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul".

În mod asemănător, s-a prevăzut la art. 5 lit. b) din contract obligaţia Casei de Asigurări de Sănătate de a deconta furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate în limita valorii din contract. Furnizarea serviciilor medicale se realizează cu respectarea unui anumit cadru normativ care impune ca decontarea serviciilor medicale să se facă de către Casele de Asigurări de Sănătate doar cu încadrarea în sumele contractate.

Ca atare, este corectă reţinerea curţii de apel potrivit căreia decontarea de servicii medicale peste valoarea prevăzută în contract este de natură a eluda atât dispoziţiile normative ale H.G. nr. 400/2014 şi H.G. nr. 161/2016, cât şi convenţiile civile încheiate între părţi aferent perioadei litigioase, contracte care potrivit art. 1270 C. civ., fiind valabil încheiate, au putere de lege între părţile contractante.

Invocarea unor argumente de ordin moral în legătură cu fundamentul pretenţiei de restituire (faptul că recurentul este unitate sanitară de stat obligată să rezolve în continuare cazurile medicale) sau de ordin legislativ (faptul că recurentul nu are temei legal să refuze acordarea serviciilor medicale) nu pot sprijini criticile din recurs, nefiind apte să modifice raporturile juridice dintre părţi. Existenţa unor astfel de prestaţii nu dau dreptul la contraprestaţii patrimoniale peste limita stabilită prin acordul de voinţă al părţilor.

Atribuţiile Caselor de Asigurări de sănătate privind contractarea şi decontarea de servicii medicale sunt clar definite prin Legea nr. 95/2006 şi se realizează doar în limitele şi condiţiile contractului cadru, cu atât mai mult cu cât posibilitatea majorării valorii contractate prin acte adiţionale se poate face în limita fondurilor aprobate cu destinaţia de servicii medicale spitaliceşti, inclusiv medicaţie.

Prin urmare, în mod legal, curtea de apel a constatat că hotărârea arbitrală respectă dispoziţiile legale incidente cauzei deduse judecăţii şi nu încalcă prevederile art. 608 alin. (1) lit. h) C. proc. civ.

În ceea ce priveşte criticile din cererea de recurs subsumate dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., cu referire la faptul că hotărârea nu cuprinde motivele pentru care unele dintre susţinerile reclamantului au fost înlăturate, se constată că acestea sunt, de asemenea, nefondate.

Dispoziţiile art. 425 C. proc. civ. reglementează obligativitatea motivării hotărârii judecătoreşti, care trebuie realizată într-o manieră clară şi coerentă, fiind indispensabilă pentru controlul exercitat de jurisdicţia ierarhic superioară şi constituind, printre altele, o garanţie împotriva arbitrariului pentru părţile litigante, întrucât le furnizează dovada că cererile şi mijloacele lor de apărare au fost analizate.

Motivarea hotărârii judecătoreşti, în sensul prevăzut de lege, nu presupune existenţa unui răspuns detaliat la fiecare susţinere a părţilor, ci implică examinarea reală a problemelor esenţiale ce au fost supuse analizei judiciare şi redarea, în considerente, a argumentelor ce au condus la pronunţarea soluţiei respective.

Or, considerentele hotărârii curţii de apel sunt clare şi concise, examinând şi punctând argumentele pentru care instanţa a concluzionat că hotărârea arbitrală respectă dispoziţiile legale incidente cauzei deduse judecăţii.

Reproşul adus instanţei de apel, în sensul că nu a analizat susţinerea recurentului referitoare la faptul că principala obligaţie convenţională a Casei de Asigurări de Sănătate este înscrisă în contract şi constă în decontarea "furnizorilor de servicii medicale paraclinice pentru întreaga activitate desfăşurată pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul" şi nici susţinerea potrivit căreia "obiectul contractului, constând în prestarea serviciilor medicale, evidenţiază natură deosebită, specială domeniului în care nu se s-a putut stabili şi nu se va putea stabili vreodată cu certitudine într-un asemenea contract, numărul pacienţilor asiguraţi care vor apela la serviciile medicale ale unui furnizor", nu poate fi catalogat drept o critică de natură să justifice nelegalitatea deciziei recurate, fiind simple consideraţii ale părţii.

Pentru considerentele expuse, constatând legalitatea deciziei recurate, reţinând că aspectele de nelegalitate deduse judecăţii pe calea prezentului recurs sunt lipsite de temei, nefiind întrunite condiţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi pct. 8 C. proc. civ. pentru casarea hotărârii, în temeiul dispoziţiilor art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte urmează a respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa împotriva deciziei nr. 172 F din 21 decembrie 2021 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a III-a civilă şi pentru cauze cu minori şi de familie.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 20 octombrie 2022.