Hospital wins annulment of Guarantee Fund rejection; Fund ordered to pay 5,452.97 RON hospitalization claim

Şedinţa publică din data de 04 februarie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Circumstanţele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti la data de16.11.2017, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi a solicitat anularea deciziei nr. 10208/20.10.2017 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa nr. 1956 din data de 24 aprilie 2018 Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis cererea formulată de reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat decizia nr. 10208/20.10.2017 şi a obligat pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor să emită o decizie prin care să admită cererea de plată pentru suma de 5452,97 RON.

3. Recursul exercitat în cauză

Împotriva sentinţei a declarant recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, criticând-o pentru nelegalitate şi, în temeiul dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., a solicitat casarea hotărârii, rejudecarea acţiunii reclamantului şi respingerea acesteia ca neîntemeiată.

În esenţă, criticile recurentului au vizat soluţionarea cauzei de către prima instanţă cu încălcarea dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 503/2004.

În contextul unei succinte prezentări a situaţiei de fapt, recurentul-pârât a apreciat că au fost interpretate şi aplicate gresit dispoziţiile prin care sunt definite creanţa de asigurare şi creditorul de asigurare, arătând că suma pretinsă de spitalul reclamant nu este o creanţă de asigurare, nerezultând dintr-un contract de asigurare.

F.G.A. nu are calitatea de asigurator, nu este succesor în drepturi şi obligaţii al niciunei societăţi de asigurare aflată în faliment şi nici nu preia patrimoniul acestora, astfel cum rezultă din prevederile Legii nr. 213/2015 şi Norma A.S.F. nr. 16/2015, care reglementează scopul constituirii Fondului, modul de funcţionare şi procedura administrativă de urmat.

A mai apreciat recurentul-pârât că interpretarea dată de instanţa de fond prevederilor art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, privind definiţia creanţei de asigurări, adaugă nepermis la lege, în contextul în care acest articol nu face referire la cheltuieli de spitalizare/cheltuielile cu tratamentul medical, iar creditorul de asigurare şi creanţa de asigurare sunt definite expres în acelaşi art. 4, dar şi în art. 3 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 503/2004.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător, nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală sau deces, ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri. De asemenea, aceasta acordă asistenţă medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate şi, fiind un furnizor de servicii, are dreptul, potrivit legii, la recuperarea cheltuielilor de spitalizare, însă aceasta nu înseamnă că asigurarea de răspundere civilă auto încheiată de persoana asigurată se extinde şi asupra unor asemenea prejudicii, atât timp cât nu există prevederi legale în acest sens.

Nu în ultimul rând, recurentul a susţinut şi faptul că unităţile medicale nu pot acţiona direct asigurătorul, astfel cum rezultă din prevederile art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, la fel cum nici Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu are calitatea de pate responsabilă civilmente, conform dispoziţiilor art. 86 C. proc. pen. interpretate prin decizia nr. 26/2017 a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie - Completul pentru soluţionarea recursurilor în interesul legii.

4. Apărările formulate de intimat

Intimatul-reclamant Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi a depus întâmpinare şi, fără a invoca excepţii, a solicitat respingerea recursului ca nefondat şi menţinerea ca legală a hotărârii primei instanţe.

5. Considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa atacată prin prisma criticilor formulate şi a dispoziţiilor legale incidente, Înalta Curte constată următoarele:

Reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi a supus controlului de legalitate exercitat de instanţa de contencios administrativ decizia nr. 10208/20.10.2017, prin care pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a respins cererea de plată nr. x/2.11.2016, pentru suma de 5452,97 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate A., stabilite în cadrul dosarului penal nr. x/2013

Soluţia primei instanţe, de admitere a acţiunii în sensul solicitat de reclamant, este împărtăşită de către instanţa de control judiciar, care reţine că hotărârea atacată nu este rezultatul unei aplicări şi interpretări greşite a normelor de drept material şi nu poate fi reformată prin prisma cazului de casare reglementat de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. invocat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

Astfel, recurentul a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind neîntemeiate şi cărora le va răspunde prin considerente comune în raport de finalitatea concretă a acestora.

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, Înalta Curte constată că prin decizia penală nr. 82/11.02.2015 pronunţată de Curtea de Apel Iaşi în dosarul nr. x/2013 s-a recunoscut Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi, calitate procesuală în raportul juridic de dezdăunare, decurgând din angajarea de cheltuieli cu spitalizarea persoanei vătămate A., urmare a săvârşirii unui accident de circulaţie de către numitul B., asigurat de răspundere civilă societatea C. S.A., constatându-se că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat, pe care societatea de asigurare a fost obligată să le acopere.

În raport de aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că, în acest temei, este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident, valorizând în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi pretenţiile acestuia în cuantum de 5452,97 RON în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoanei vinovate de producere a accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu, încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, reclamantului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută şi sancţionată ca atare o acţiune directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

Instanţa de control judiciar aminteşte că, în materie penală, este consacrat dreptul de opţiune al persoanei vătămate, care poate alege între soluţionarea pretenţiilor sale civile pe calea acţiunii civile promovate la o instanţă civilă şi promovarea unei acţiuni civile în cadrul procesului penal, prin constituirea de parte civilă în termenele prevăzute de lege, ambele variante juridice conferind părţii vătămate posibilitatea de a acţiona în justiţie, în mod direct, asigurătorul pentru recuperarea prejudiciului cauzat prin producerea evenimentului stipulat în contractul de asigurare ca reprezentând riscul asigurat.

Este adevărat că decizia penală nr. 82/11.02.2015 pronunţată de Curtea de Apel Iaşi în dosarul nr. x/2013 nu are autoritate de lucru judecat faţă de litigiul de faţă, având un obiect diferit, însă aspectele dezlegate se impun cu putere de lucru judecat şi în această cauză.

Deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi ale Legii nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate, discutate şi soluţionate de Curtea de Apel Iaşi în dosarul nr. x/2013, care, în soluţionarea laturii civile cu care a fost învestită, a stabilit că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Înalta Curte constată că recurentul-pârât nu a fost parte în acest litigiu, însă aceste dezlegări sunt opozabile şi acestuia, în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condiţiile legii, de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii C. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

Astfel, în temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie, în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., însă Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

În concluzie, intimatul-reclamant deţine o creanţă certă, lichidă şi exigibilă, stabilită prin decizia penală nr. 82/11.02.2015 pronunţată de Curtea de Apel Iaşi în dosarul nr. x/2013, aceasta se încadrează în limita plafonului de 450.000 RON stabilit de dispoziţiile art. 15 din Legea nr. 213/2015, astfel încât Înalta Curte constată că refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraţilor de a aproba cererea de plată nr. x/2.11.2016, pentru suma de 5452,97 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare este nelegal, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

Pentru considerentele expuse, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei nr. 1956 din data de 24 aprilie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 04 februarie 2021.