Challenge to 21-day limit on recovery and balneology services appeal dismissed as unfounded

Şedinţa publică din data de 3 februarie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cadrul procesual

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată la data de 03.07.2019 pe rolul Curţii de Apel Constanţa, secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal, reclamanta S.C. A. S.R.L. a solicitat, în contradictoriu cu pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, anularea în parte a Anexei nr. 33 a Ordinului nr. 397/836/2018 al Ministrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a H.G. nr. 140/2018.

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 195/CA din 16.10.2019, pronunţată de Curtea de Apel Constanţa, secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal, s-au respins excepţiile lipsei calităţii procesuale active şi a lipsei de interes, invocate de pârâţi, ca nefondate; s-a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâţii Ministerul Sănătaţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, ca nefondată.

3. Cererea de recurs

Împotriva sentinţei civile nr. 195/CA din 16.10.2019 pronunţate de Curtea de Apel Constanţa, secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal a declarat recurs reclamanta S.C. A. S.R.L., întemeiat pe motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, admiterea cererii de chemare în judecată formulată de reclamantă, precum şi obligarea pârâţilor la plata cheltuielilor de judecată.

În motivarea recursului arată că între recurentă, în calitate de unitate sanitară furnizoare de servicii de medicină de recuperare şi balneologie, şi Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, a fost încheiat în data de 27.04.2018, Contractul de furnizare de servicii medicale în asistentă medicală de recuperare medicală şi recuperare, medicină fizică şi balneologie în sanatorii şi preventorii tir. ROS, înregistrat în evidenţele Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate Constanţa sub nr. x/27.04.2018, a cărui valabilitate viza perioada 01.05.2018 - 31.12.2018, contract în temeiul căruia, părţile au consimţit la furnizarea de servicii medicale specifice pacienţilor asiguraţi, în schimbul decontării de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a contravalorii acestora.

Invocă dispoziţiile H.G. nr. 140/2018, art. 1.1 din Anexa 33 din Ordinul nr. 397/36/2018, precum şi Normele metodologice de aplicare a H.G. nr. 140/1038 pentru anul 2018, precizând că, în speţă, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Constanţa a refuzat să deconteze 598 de zile de spitalizare, aferente anului 2018, cu motivarea că pacienţii asiguraţi nu pot beneficia de cele maxim 21 de zile de spitalizare decât dacă acestea sunt consecutive, acordate în temeiul aceluiaşi bilet de trimitere, respectiv într-un singur episod.

Consideră că acest raţionament este vădit discriminatoriu pentru pacienţi şi încalcă prevederile art. 141 lit. c) din H.G. nr. 140/2018, criticând considerentele instanţei de fond în sensul că un asemenea tratament nu este discriminatoriu, ci reprezintă o modalitate în care Statul prin Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a înţeles să condiţioneze decontul serviciilor de medicină de recuperare şi balneologie.

Susţine că sentinţa recurată a fost pronunţată cu aplicarea greşită a normelor de drept material, întrucât potrivit art. 1.1. din Anexa nr. 33, recurenta are obligaţia de a acorda servicii medicale în baza unui bilet de trimitere, emis de către medicul prescriptor, care trebuie să prevadă expres numai natura serviciilor medicale de care pacientul are nevoie, nu şi unitatea spitalicească care să-i furnizeze acele servicii. Deşi în temeiul art. 141 lit. h) şi j) din H.G. nr. 140/2018, furnizorul de servicii medicale are obligaţia de a utiliza platforma informatică din asigurările de sănătate pentru a raporta în timp real serviciile medicale acordate pacienţilor, acesta nu are acces la Sistemul Informatic Unic Integrat, care să îi permită accesul la istoricul medical şi terapeutic al pacientului şi nici nu are posibilitatea de a refuza acordarea de servicii medicale în baza prevederilor art. 1.1. din Anexa nr. 33, fără a încălca drepturile pacientului asigurat, prevăzute la art. 141 lit. c) din H.G. nr. 140/2018.

Arată că instanţa de fond a reţinut în considerente că, în măsura implementării unui sistem prin care reclamanta ar putea cunoaşte, la momentul cererii de furnizare a serviciilor medicale, faptul că pacientul nu este la primul episod de tratament aferent celor 21 de zile/an, reclamanta ar putea refuza prestarea serviciilor în regim decont către pacient, ceea ce, în opinia sa, conduce la concluzia că, în condiţiile în care nu poate cunoaşte, la momentul cererii de furnizare a serviciilor medicale, faptul că pacientul nu este la primul episod de tratament, nu poate refuza prestarea acestor servicii.

Pe de altă parte, arată că medicul prescriptor are posibilitatea consultării Sistemul Informatic Unic Integrat cu ocazia emiterii biletului de trimitere, pentru a stabili dacă pacientului i-au fost emise anterior şi alte astfel de bilete de trimitere.

Mai arată că posibilitatea ca un pacient să poată dispune de cele 21 de zile de spitalizare/internare fragmentat era posibilă anterior anului 2018.

Întrucât pacientul asigurat are dreptul de a se adresa oricărei unităţi sanitare care se află în relaţii contractuale de decontare cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, consideră că instanţa de fond a aplicat greşit textele de lege invocate prin cererea de chemare în judecată, interpretarea fiind restrictivă, fără a ţine cont de întregul cadrul legislativ.

4. Apărările formulate

4.1. Intimatul-pârât Ministerul Sănătăţii a formulat întâmpinare, prin care invocă excepţia netimbrării recursului şi excepţia nulităţii recursului, pentru motivul că argumentele formulate prin cerere nu se circumscriu motivelor de casare prevăzute de art. 488 din C. proc. civ.

Pe fond, solicită respingerea recursului şi menţinerea sentinţei recurate, ca temeinică şi legală, apreciind că prima instanţă a dat o corectă dezlegare cauzei în raport cu starea de fapt şi normele de drept incidente.

4.2. Intimata-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a formulat întâmpinare, prin care solicită respingerea recursului, ca neîntemeiat, şi menţinerea sentinţei recurate, ca temeinică şi legală, având în vedere că instanţa de fond în mod corect a constatat că prevederile contestate nu contravin niciunei dispoziţii legale, fiind edictate în scopul asigurării unui cadru juridic stabil şi sigur, pentru o bună desfăşurare a relaţiilor contractuale între furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate.

Mai arată că elaborarea dispoziţiilor actului normativ a cărui anulare se solicită a fost făcută cu respectarea dispoziţiilor legale în materie, atât cu privire la negociere, consultare, cât şi cu privire la publicarea anunţului, nefiind încălcat principiul transparenţei.

Precizează că episodul de 14-21 de zile de recuperare se referă la servicii medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie acordate în sanatorii balneare, asiguraţii putând beneficia de servicii de recuperare medicală atât în spitale/secţii de recuperare, precum şi în alte santorii decât cele balneare, cât şi în regim ambulatoriu.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, sentinţa recurată în raport cu motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul este nefondat.

2.1. Argumentele de fapt şi de drept relevante.

Reclamanta S.C. A. S.R.L. a învestit instanţa de contencios administrativ şi fiscal cu o acţiune prin care a solicitat, în contradictoriu cu pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, anularea în parte a Anexei nr. 33 a Ordinului nr. 397/836/2018 al Ministrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a H.G. nr. 140/2018, respectiv a art. 1.1. din această anexă, ce prevede că:

"Serviciile de medicină de recuperare şi balneologie pot fi acordate pe o perioadă maximă de 21 de zile anual, pentru fiecare asigurat, într-un singur episod, care cuprinde minim patru proceduri/zi pentru minim 5 zile/săptămână".

Singura critică concretă ce vizează considerentele sentinţei recurate se referă la faptul că instanţa de fond nu a ţinut cont de tot cadrul legislativ invocat de reclamantă, menţionând un singur articol.

Critica este nefondată, în condiţiile în care recurenta-reclamantă nu a arătat în concret ce anume nu a analizat prima instanţă şi ce înţelege prin sintagma tot cadrul legislativ.

La solicitarea instanţei de recurs, reprezentantul recurentei - reclamante a precizat că instanţa de fond nu a avut în vedere dispoziţiile art. 1.1 din Anexa nr. 33, critică dezvoltată în pagina 2 a motivelor de recurs, precum şi dispoziţiile art. 141 din H.G. nr. 140/2018.

Examinând cererea de recurs, Înalta Curte constată că recurenta-reclamantă susţine că aspectul reţinut de către prima instanţă în sensul că pacienţii asiguraţi nu pot beneficia de cele maxim 21 de zile de spitalizare decât dacă acestea sunt consecutive, acordate în temeiul aceluiaşi bilet de trimitere şi într-un singur episod, încalcă prevederile art. 141 lit. c) din H.G. nr. 140/2018.

Potrivit art. 141 lit. c) din H.G. nr. 140/2018, invocat prin cererea de recurs:

"În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii: (...)

c) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului şi a furnizorului şi să asigure acordarea serviciilor medicale din pachetul de bază asiguraţilor fără nicio discriminare".

De asemenea, potrivit art. 1.1 din Anexa 33 a Ordinului nr. 397/836/2018 din 27 martie 2018, privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 - 2019, serviciile de medicină de recuperare şi balneologie se acordă pentru o durată maximă 14 - 21 zile/an/asigurat, acordate într-un singur episod care cuprinde minim 4 proceduri/zi pentru minim 5 zile/săptămână.

În preambulul Ordinului comun nr. 397/836/2018 din 27 martie 2018 al Ministrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate s-a menţionat că la emiterea acestuia s-a ţinut cont de Referatul de aprobare nr. S.P. 2.827 din 27 martie 2018 al Ministerului Sănătăţii şi nr. D.G. 1.087 din 27 martie 2018 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, ordinul fiind emis în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 - 2019.

Din interpretarea coroborată a textelor de lege de mai sus, contrar celor susţinute de către recurenta-reclamantă, nu reiese că cele două texte, respectiv art. 1.1 din Anexa nr. 33 a Ordinului nr. 397/836/2018 din 27 martie 2018 şi art. 141 lit. c) din H.G. nr. 140/2018, ar fi contradictorii, întrucât, în concret, 141 lit. c) din H.G. nr. 140/2018 vizează respectarea dreptului la libera alegere de către asigurat a medicului şi a furnizorului de servicii medicale, iar art. 1.1 din Anexa nr. 33 a Ordinului nr. 397/836/2018 se referă la numărul de zile de servicii de medicină de recuperare şi balneologie ce se acordă, precum şi modalitatea în care acestea se acordă, respectiv într-un singur episod care cuprinde minim 4 proceduri/zi pentru minim 5 zile/săptămână, fiind stipulat în acest din urmă articol că serviciile medicale se acordă şi pentru durate mai mici de 14 zile.

Astfel fiind, Înalta Curte constată că prima instanţă a reţinut în mod corect că dispoziţiile criticate din Ordinul nr. 397/836/2018 al Ministrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a H.G. nr. 140/2018 sunt cele care stabilesc că serviciile de medicină recuperare şi balneologie pot fi acordate pe o durată de maxim 21 de zile anual, pentru fiecare asigurat, într-un singur episod, care cuprinde minim patru proceduri pe zi pentru minim 5 zile pe săptămână.

Prin urmare, întrucât în cauză nu au fost identificate împrejurări vădite, de fapt sau/şi de drept care să fie de natură a produce o îndoială serioasă în privinţa legalităţii actului administrativ, legalitatea soluţiei pronunţate de prima instanţă urmează a fi confirmată de către instanţa de control judiciar.

2.2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs.

Pentru considerentele expuse, în temeiul art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de S.C. A. S.R.L. împotriva sentinţei civile nr. 195/CA din 16.10.2019 pronunţate de Curtea de Apel Constanţa, secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de S.C. A. S.R.L. împotriva sentinţei civile nr. 195/CA din 16.10.2019 pronunţate de Curtea de Apel Constanţa, secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Soluţia va fi pusă la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.

Pronunţată astăzi, 3 februarie 2022.